Сердечно-сосудистые заболевания на протяжении последних десятилетий занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности среди неинфекционных болезней, при этом цереброваскулярные болезни являются вторыми по частоте [1—3]. Хронические нарушения мозгового кровообращения (ХНМК) имеют большую распространенность [4—7]. На поздних стадиях ХНМК наблюдаются выраженные изменения когнитивных функций вплоть до деменции и социальной дезадаптации, аффективные и эмоциональные расстройства [8, 9].
Современные методы нейровизуализации позволяют объективизировать различные структурные изменения головного мозга при ХНМК: лейкоареоз, преимущественно в перивентрикулярных областях, как следствие гипоксически-ишемического поражения мозга при патологии перфорантных артерий, при атеросклеротическом поражении магистральных артерий головы также наблюдаются диффузные и очаговые поражения [10, 11].
Терапия больных ХНМК направлена на профилактику инсульта, предупреждение прогрессирования цереброваскулярной патологии и когнитивных нарушений [12, 13]. Одним из направлений является нейропротективная терапия, причем одним из наиболее перспективных направлений является воздействие на токсическое действие глутамата. В процесс эксайтотоксичности глутамата включена активация ионотропных рецепторов и каналов, включая рецептор α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовой кислоты (AMPA-рецептор) [14—16].
Применение прямых антагонистов NMDA-рецепторов в лечении инсульта и нейродегенеративных заболеваний не оправдалось вследствие выраженных побочных эффектов, в настоящее время применяется мемантин, который слабее необратимых антагонистов NMDA-рецепторов блокирует ионный канал [17]. Следующее поколение антагонистов глутамата, антагонисты AMPA-рецепторов, не прошли клинические испытания в результате нефротоксичности и низкой растворимости в воде [18, 19]. Для преодоления этих недостатков была синтезирована кальциевая соль N-(5-гидроксиникотиноил)-L-глутаминовой кислоты (ампассе), эффективность и безопасность которой были исходно доказаны на биологических моделях, а далее подтверждены при ее применении у пациентов с ХНМК. В эксперименте было показано, что антагонист AMPA-рецепторов 6,7-динитроквиноксалин-2,3-дион (DNQX) устранял антиамнестические эффекты ампассе, а индуцированная блокатором ионных каналов NMDA дизолципином (МК-801) амнезия под действием ампассе не изменялась, что позволило предполагать, что механизм действия препарата основан на взаимодействии с AMPA-глутаматными рецепторами [20, 21]. В результате рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования эффективности и безопасности препарата ампассе было показано, что в дозе 25 мг он имел преимущества у пациентов с хронической ишемией мозга (ХИМ) вследствие артериальной гипертензии (АГ) и (или) атеросклероза магистральных артерий головы (АСМАГ) по сравнению с плацебо и другими исследуемыми дозами (5 и 10 мг), что выражалось в наличии положительного действия в отношении когнитивных функций, эмоционального состояния и качества сна, причем эти эффекты препарата сохранялись через 90 дней [22].
Цель исследования — подтверждение эффективности и безопасности лекарственного препарата ампассе в дозе 25 мг при внутривенном введении у пациентов с ХНМК по сравнению с плацебо по влиянию на когнитивные функции. Вторичными целями были оценка влияния ампассе на общее самочувствие пациента через 4 нед от начала терапии и подтверждение приемлемой безопасности лекарственного препарата по сравнению с плацебо.
Материал и методы
Было выполнено рандомизированное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности лекарственного препарата ампассе при его внутривенном введении (клиническое исследование III фазы). Набор и лечение пациентов проводились на базе 3 исследовательских центров РФ.
Критерии включения: наличие письменного информированного согласия, пациенты обоих полов в возрасте от 50 до 75 лет, отрицательный тест мочи на беременность у женщин с сохраненным репродуктивным потенциалом, наличие АГ и (или) АСМАГ, подтверждение АСМАГ результатами дуплексного сканирования, наличие признаков поражения вещества головного мозга по данным МРТ («немые» лакунарные инфаркты, лейкоареоз), общий балл по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA) на скрининге и первом визите — не менее 19 и не более 23. Критериями невключения были наличие острого нарушения мозгового кровообращения или инфаркта миокарда в анамнезе, лейкоареоз и/или «немые» лакунарные инсульты без АГ или АСМАГ, наследственные и генетические заболевания (церебральная амилоидная ангиопатия, CADASIL, CARASIL, MELAS, болезнь Фабри, нейродегенеративные заболевания и др.), фибрилляция предсердий, сахарный диабет, алкоголизм, применение препаратов психотропного и нейропротективного действия, тяжелые соматические заболевания.
Для определения размера выборки, необходимого для получения достоверных результатов сравнения препарата ампассе и плацебо использовали уровень значимости α=2,5%, мощность исследования не менее 80%, ожидаемая частота достижения эффекта в группе препарата 65%, в группе плацебо не более 35%. В соответствии с перечисленными показателями для гипотезы эквивалентности в параллельных группах при условии равной рандомизации [23] необходимо было включить 112 пациентов, с учетом 10% выбывания — 124. Процесс рандомизации осуществлялся по телефону с помощью специальной таблицы, хранящейся у спонсора. Всего были рандомизированы в исследование 124 пациента обоих полов в возрасте от 50 до 75 лет, 62 — в основную группу (ОГ), 62 — в группу сравнения (ГС).
Выбранные в рамках исследования для препарата ампассе путь введения (внутривенно струйно медленно), доза активного вещества (25 мг), длительность лечения (15 дней) полностью соответствовали данным, полученным в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании эффективности и безопасности препарата ампассе II фазы при ХИМ [22]. Пациенты ГС получали внутривенные инъекции 0,9% раствора натрия хлорида.
Для оценки когнитивных функций использовали MoCA, учитывая механизм действия препарата, предполагающий постепенное развитие и сохранение эффекта на протяжении определенного времени, оценку проводили несколько раз — до начала терапии, в середине курса, по окончании лечения, через 4 нед после начала терапии, спустя 3 мес после окончания терапии (исходно (скрининг/визит 1) и на 8 (визит 2), 16 (визит 3), 31 (визит 4) и 106-й (визит 5) дни наблюдения).
Эффективность терапии оценивалась по достижении больными первичной конечной точки — доля пациентов, у которых через 4 нед после начала терапии было достигнуто увеличение на 2 балла и более оценки по MoCA по сравнению с исходными значениями. Вторичной конечной точкой эффективности являлась оценка изменения общего балла по опроснику здоровья SF-36V2 (оценка качества жизни, КЖ) по сравнению с исходным значением (до начала терапии) через 4 нед после начала терапии [24, 25].
Для оценки безопасности проводили контроль жизненно важных показателей: артериальное давление (АД), число сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД) и температуры тела, лабораторных показателей и ЭКГ на всех визитах. Оценка безопасности включала показатель частоты нежелательных явлений (НЯ) и серьезных НЯ, в том числе НЯ 3—4-й степени тяжести, определение частоты случаев досрочного прекращения участия в исследовании из-за их развития.
Статистический анализ был проведен в соответствии с требованиями ICH, с использованием соответствующего программного обеспечения. Сравнение групп по частоте достижения клинического эффекта терапии проводили с помощью критерия χ2 или точного критерия Фишера, с расчетом двустороннего 95% доверительного интервала для разницы между группами.
Все документы клинического исследования были рассмотрены и одобрены Советом по этике и локальными этическими комитетами всех исследовательских центров.
Исследование было проведено в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, требованиями Федерального законодательства (№61-ФЗ от 12.04.10) и правилами Национального стандарта РФ «Надлежащая клиническая практика» (ГОСТ Р 52379-2005), ICH GCP и другими нормативными требованиями [26, 27].
Результаты
Все 124 пациента, включенные в исследование, полностью выполнили все предписанные протоколом исследования процедуры и визиты, выбывших из исследования не было. Первичной конечной точкой эффективности являлась доля пациентов, достигших увеличения оценки по MoCA на 2 балла на визите 4 по сравнению с исходными значениями. Динамика этого показателя у больных ОГ и ГС представлена в табл. 1.
Таблица 1. Результаты оценки состояния пациентов по шкале MoCA
| Показатель | Визит 1 | Визит 2 | Визит 3 | Визит 4 | Визит 5 | |||||
| ОГ (n=62) | ГС (n=62) | ОГ (n=62) | ГС (n=62) | ОГ (n=62) | ГС (n=62) | ОГ (n=62) | ГС (n=62) | ОГ (n=62) | ГС (n=62) | |
| М | 20,71 | 20,89 | 21,74 | 21,42 | 22,77 | 21,87 | 23,37 | 22,02 | 22,06 | 20,98 |
| σ | 1,12 | 1,20 | 1,27 | 1,37 | 1,32 | 1,52 | 1,45 | 1,60 | 1,38 | 1,35 |
| Ме | 20,00 | 21,00 | 22,00 | 21,00 | 23,00 | 22,00 | 24,00 | 22,0 | 22,0 | 21,00 |
| 95% ДИ | 20,42—20,99 | 20,54—21,20 | 21,42—22,06 | 21,07—21,77 | 22,44—23,11 | 21,48—22,26 | 23.00—23,74 | 21,61—22,42 | 21,71—22,41 | 20,64—21,33 |
| p1 | 0,474 | 0,09 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | |||||
| p2 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | <0,001 | 0,113 | ||
Примечание. p1 — уровень значимости различия показателей ОГ и ГС (критерий Вилкоксона—Манна—Уитни), p2 — уровень значимости различия показателей с Визитом 1.
Отсутствовали статистически значимые отличия между группами по показателю MoCA на скрининговом визите. Уже на визите 2 выявлено статистически значимое увеличение этого показателя по сравнению с исходным в обеих группах, но лишь на визите 3 выявлено различие между группами, которое сохранялось на визитах 4 и 5. Следует отметить, что к визиту 4, спустя 2 нед после окончания введения препарата, было зарегистрировано продолжающееся увеличение оценки по MoCA в ОГ. Эффект от курса терапии препаратом ампассе у больных ОГ сохранялся в течение 3 мес после окончания терапии, в то время как у пациентов из ГС временное улучшение в этот срок уже нивелировало.
Доля пациентов, для которых лечение было успешным по MoCA (увеличение оценки на 2 балла и более), в ОГ составила 83,87%, в ГС — 22,58%, т.е. эффективность терапии в ОГ была на 61,29% выше, чем в ГС (p<0,001 по χ2). Оценивая негативные результаты лечения, отметим, что негативный результат был выявлен у 10 из 62 (16,13%) пациентов ОГ и у 48 (77,42%) — ГС.
Вторичной конечной точкой эффективности являлось изменение оценки по опроснику здоровья SF-36V2 по сравнению с исходным значением (до начала терапии) на визите 4. Были изучены 8 показателей, определяющих КЖ: «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «боль», «общее здоровье», «жизненная активность», «социальное функционирование», «эмоциональное функционирование», «психическое здоровье». Исходно показатели в ОГ и ГС статистически не различались, за исключением показателя социального функционирования, который был выше в ГС. На визите 2 у больных ОГ было достигнуто статистически значимое улучшение по шкалам «ролевое физическое функционирование», «боль», «социальное функционирование» и «эмоциональное функционирование», у больных КГ — только «боль» и «эмоциональное функционирование». На визите 3 у пациентов ОГ зарегистрировано улучшение по всем позициям шкалы SF-36V2, у пациентов ГС не выявлено сдвигов по показателям «жизненная активность», «социальное функционирование», «психическое здоровье». На визите 4 у больных ОГ зафиксировано статистически значимое улучшение всех показателей КЖ по сравнению с исходными, в ГС не отмечено изменений по показателям «жизненная активность», «социальное функционирование» и «психическое здоровье». Статистически значимых межгрупповых различий не наблюдали (p=0,325), но поскольку при этом нижняя граница двустороннего 95% ДИ для разности частот превысила 0, можно сделать вывод о превосходстве препарата ампассе над плацебо. При обследовании больных на визите 5 (90 дней после окончания курса лечения) в ОГ зарегистрировано стойко сохраняющееся улучшение всех показателей КЖ, в то время как у пациентов ГС отмечен регресс показателей «общее здоровье», «жизненная активность», «социальное функционирование» и «психическое здоровье». Для анализа КЖ использовали расчетные показатели физического и психического компонентов здоровья по шкале SF-36V2 (табл. 2).
Таблица 2. Результаты оценки физического и психического компонентов здоровья по шкале SF-36V2, баллы, (>М±σ)
| Визит | Физический компонент здоровья | p1 | Психический компонент здоровья | p1 | ||
| ОГ (n=62) | ГС (n=62) | ОГ (n=62) | ГС (n=62) | |||
| 1 | 38,81±18,31 | 38,37±19,45 | >0,05 | 58,36±25,65 | 57,27±27,12 | >0,05 |
| 2 | 39,97±17,82 | 39,23±18,10 | >0,05 | 57,37±25,15 | 56,19±23,74 | >0,05 |
| p2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | >0,05 | ||
| 3 | 40,46±19,34 | 40,24±15,69 | >0,05 | 56,80±27,42 | 55,68±25,79 | >0,05 |
| p2 | 0,045 | 0,028 | 0,038 | 0,048 | ||
| 4 | 41,12±21,11 | 41,09±19,98 | >0,05 | 55,70±23,67 | 56,10±24,03 | >0,05 |
| p2 | 0,002 | 0,007 | 0,017 | 0,06 | ||
| 5 | 41,39±18,23 | 40,27±17,43 | 0,039 | 56,33±24,01 | 50,00±23,54 | <0,001 |
| p2 | <0,001 | 0,037 | 0,019 | <0,001 | ||
Примечание. p1 — уровень значимости различия показателей ОГ и ГС (критерий Вилкоксона—Манна—Уитни), p2 — уровень значимости различия показателей с визитом 1 (критерий Вилкоксона—Манна—Уитни).
Как видно из приведенных данных, в обеих группах на визите 3 были получены статистически значимые изменения обоих параметров, которые сохранялись на визитах 4 и 5. Но статистически значимое различие между группами было зафиксировано лишь на визите 5, когда в ГС было отмечено снижение, а в ОГ — дальнейшее повышение показателей.
Для оценки безопасности использованы данные всех 124 пациентов, включенных и закончивших исследование. За весь период наблюдения в ОГ было зарегистрировано 9 случаев НЯ (у 9 пациентов [14,52%, 95% ДИ: 6,86—25,78%]), в ГС — 5 случаев НЯ (у 5 пациентов [8,06%, 95% ДИ: 2,67—17,83%]). У пациентов из ОГ зарегистрировали следующие НЯ: инфекцию верхних дыхательных путей (3 случая, 4,8%), хронический бронхит (2 случая, 3,2%), а также по 1 случаю (у 1,6%) возникновения пирексии, головокружения во время процедуры, состояния сонливости. У пациентов из ГС зарегистрировали 4 (6,5%) случая инфекции верхних дыхательных путей и 1 (1,6%) случай возникновения состояния сонливости. Все зарегистрированные НЯ были легкой степени тяжести и не требовали отмены или изменения параметров терапии.
Случаев возникновения серьезных НЯ не зарегистрировали. Связь НЯ с исследуемым препаратом оценили как возможную в 2 случаях (головокружение во время процедуры и состояние сонливости). Клинически значимых отклонений от нормы результатов общего анализа крови, результатов биохимического анализа крови, результатов общего анализа мочи, результатов оценки жизненно важных показателей, объективных исследований и других наблюдений, затрагивающих безопасность, не зарегистрировали ни у одного из участников исследования.
Доля пациентов, у которых не зарегистрировано НЯ, в ОГ составила 85,48%, в ГС — 91,94%, доля лиц, у которых были выявлены НЯ, в ОГ была 14,52%, в ГС — 8,06% (p=0,395 по χ2). Таким образом, пациенты хорошо переносили назначенную терапию, частота возникновения нежелательных явлений у пациентов из ОГ статистически значимо не отличалась от показателя, зарегистрированного у пациентов ГС.
Обсуждение
Механизм действия лекарственного препарата ампассе определяется взаимодействием с AMPA-подтипом глутаматных рецепторов, что in vitro подтвердила способность препарата ингибировать связывание специфических лигандов, in vivo — антиамнестическое действие ампассе в экспериментах [20, 21]. Высокая кинетика AMPA-рецепторов, активирующихся в субмиллисекундном диапазоне времени, обеспечивает быструю деполяризацию постсинаптической мембраны, позволяя с высокой точностью передавать импульсы между нейронами коры головного мозга. AMPA-рецепторы модулируют NMDA-зависимую нейропластичность, освобождая контролируемые NMDA-рецепторами ионные каналы от потенциал-зависимого блока ионами Mg2+ [28, 29].
Избыточная активация NMDA- и AMPA-рецепторов вследствие нарушения гомеостаза глутамата имеет важное значение в возникновении и развитии неврологических заболеваний. Опосредованная AMPA-рецепторами активация NMDA-рецепторов открывает каналы для Ca2+, которые, попадая в митохондрии, стимулируют генерацию активных форм кислорода, что запускает окислительный стресс и нарушает функционирование макромолекул. Окислительный стресс и митохондриальная дисфункция ведут к гибели нейронов [30—32].
Полученные в эксперименте данные позволили рассматривать лекарственные препараты, взаимодействующие с глутаматными рецепторами, как одно из перспективных направлений в нейропротекции. Однако многие препараты, блокирующие всю глутаматную активность, имеют неприемлемые побочные эффекты и не нашли применения в клинике [33]. В настоящее время изучается широкий спектр и других нейропротективных стратегий, причем наиболее активно идут исследования в областях острой ишемии мозга и нейродегенерации [34, 35].
Умеренное когнитивное расстройство (УКР), возникающее при ХНМК, характеризуется различными группами симптомов, связанных с изменениями головного мозга [36, 37]. Тест MoCA является одним из наиболее применяемых, что и легло в основу использования оценки по MoCA в качестве первичной конечной точки предпринятого исследования. В результате получено статистически значимое увеличение оценки по MoCA на 2 балла или более на визите 4 у больных ОГ, получавших ампассе. Отметим, что спустя 90 дней после окончания курса терапии у пациентов ОГ оценка по MoCA превышала исходную, в то время как в ГС происходил «откат» к исходным показателям. Эти данные демонстрируют длительное сохранение положительного эффекта терапии препаратом ампассе.
В литературе большое внимание в терапии УКР сосудистого или альцгеймеровского типа отводится неконкурентному антагонисту глутаматных рецепторов мемантину, обратимо блокирующему NMDA-рецепторы. Отмечено существенно большее действие препарата по сравнению с пирацетамом и экстрактом гинкго билоба [38, 39]. Среди нейропротективных стратегий антиэксайтотоксическая терапия, направленная на предупреждение чрезмерной активации NMDA-рецепторов, вызывающей деполяризацию клеточных мембран, открытие ионных каналов, повреждение митохондрий и развитие оксидантного стресса, является наиболее патогенетически обоснованной. Но приемлемым подходом при этом может быть блокада чрезмерной активации NMDA-рецепторов, оставляющая относительно сохранной рецепторную функцию. Ампассе, воздействующий на AMPA-рецепторы, предотвращает активацию, но не блокирует NMDA-рецепторы, что представляется перспективным для предупреждения нейродегенерации при ХНМК.
Заключение
Таким образом, эффективность лечения пациентов с ХНМК по MoCA в ОГ по сравнению с ГС на визите 4 была выше на 61,29% (95% ДИ: 45,087—72,478%; p<0,001). Наступление положительного эффекта к визиту 4 указывало на необходимость курсового применения препарата, а сохранение эффекта до 15-й недели от начала лечения свидетельствовало о наличии пролонгированного эффекта. Возможно, целесообразно рассмотреть вопрос о повторных курсах терапии для пролонгации действия препарата.
Хотя статистически значимых различий в изменении оценки КЖ по опроснику SF-36V2 при сравнении пациентов ОГ и ГС к визиту 4 не получено, в обеих группах получено увеличение показателей, при этом уровень значимости был выше в ОГ. Отметим, что статистически значимые отличия КЖ между ОГ и ГС были отмечены на визите 5 (90 дней после окончания терапии), что совпадает с сохранением к этому времени эффекта препарата по тесту MoCA.
Частота возникновения НЯ у пациентов ОГ не отличалась от показателя, зарегистрированного у пациентов ГС, а случаев возникновения серьезных НЯ не зарегистрировано. Также не было выявлено существенных изменений в клинико-лабораторных показателях у пациентов ОГ и ГС.
В результате проведенного исследования обнаружено, что применение препарата ампассе оказывало положительное действие на когнитивные функции и КЖ при курсовом лечении и не сопровождалось тяжелыми НЯ у данной категории пациентов по сравнению с плацебо, не вызывало значимых побочных эффектов, хорошо переносилось пациентами. Наличие пролонгированного эффекта позволяет рассматривать ампассе как препарат, перспективный для применения у пациентов с ХНМК.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.