По оценкам ВОЗ, ситуация по заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) на 14 мая 2021 г. составляет >160 млн случаев заражения, а количество подтвержденных смертей перевалило за 3,3 млн, несмотря на то, что к настоящему моменту уже введено около 1,264 млрд доз вакцин. Клинические характеристики заболевания в острую стадию, его патогенез, осложнения в настоящее время активно изучаются. Наименее изученными остаются вопросы об отдаленных последствиях инфекции SARS-CoV-2, что вполне закономерно и связано с множеством факторов, основным и неоспоримым из которых является время. По мере накопления сведений выявляются все новые отголоски перенесенного заболевания, проведено и проводится в настоящий момент множество исследований по выявлению отсроченных проявлений перенесенной инфекции COVID-19.

Цель настоящей работы — анализ информации о влиянии перенесенной инфекции COVID-19 на состояние сна пациентов.

Расстройства сна в условиях пандемии COVID-19

Сон — это физиологическое состояние, играющее ключевую роль в поддержании гомеостаза, функционировании иммунной системы, энергетического обмена, когнитивных функций, нейрональной пластичности [1]. В современном мире режим сна претерпел существенные изменения, особенно когда профессия предполагает ночной график работы, что в значительной мере инвертирует циркадные ритмы [2].

В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции возникли новые глобальные факторы, негативно влияющие на сон. В большинстве стран были введены режимы самоизоляции. Страх и неуверенность, связанные как с самой инфекцией, так и с мыслями о своем социальном благополучии на фоне ограничений, безусловно, оказывают влияние на психическое состояние людей. Недостаточная социализация, ограничение контактов с родными и близкими во время пандемии инициируют развитие депрессии и тревоги [3, 4], оказывают негативное влияние на качественные и количественные характеристики сна.

При изучении баз Google Scholar, PubMed представляют интерес несколько исследований о влиянии ряда социо-демографических характеристик у пациентов, перенесших COVID-19, на качество сна. Так, в исследование T. Akinci и H. Basar [5], включены 189 пациентов (78 женщин, 111 мужчин), разделенных на группы в зависимости от балла по Питтсбургскому опроснику оценки качества сна (PSQI). При оценке результатов установлено, что наличие расстройств сна сопряжено с более продолжительной госпитализацией пациентов, перенесших COVID-19, и большей частотой встречаемости депрессии. В когортном исследовании Ch. Huang и соавт. [6] (1733 пациента) изучены все возможные последствия COVID-19. Разделение пациентов, перенесших COVID-19, на группы в зависимости от тяжести острого периода заболевания по данным Ordinal Scale for Clinical Improvement (OSCI), рекомендованной ВОЗ, позволило установить корреляционную зависимость тяжести состояния пациентов в остром периоде заболевания с продолжительностью сохранения отдельных симптомокомплексов в постковидный период. Выявлено, что наиболее закономерным проявлением постковидного периода является утомляемость или мышечная слабость (63%). Наличие тревоги и депрессии выявлено у 23% пациентов, расстройства сна — у 26% пациентов, перенесших COVID-19. Отмечено, что длительное персистирование выявленных симптомов характерно для пациентов с тяжестью клинических проявлений острого периода 5—6 баллов по OSCI и не характерно в группе пациентов с баллом, равным 3 по OSCI. Аналогичные закономерности установлены M. Lam и соавт. [7] в группе пациентов, перенесших SARS-CoV-1 инфекции, среди которых 40% испытывали хроническую усталость и утомляемость.

Метаанализ, проведенный H. Jahrami и соавт. [8], позволил установить, что во время пандемии нарушения сна выявлены у 35,7% населения, а среди пациентов с диссомниями COVID-19 диагностирован в 74,8% наблюдений. Авторы отметили, что среди используемых методик исследования сна самым чувствительным является PSQI. Оценивая распространенность расстройств сна у медицинских работников, авторы установили, что она сопоставима с уровнем в общей популяции — 36%. В современных публикациях представлено в настоящее время достаточно много результатов небольших исследований и клинических случаев [9—13], также подтверждающих факт наличия нарушений сна в постковидном периоде.

Помимо инсомнии, у пациентов, перенесших инфекцию SARS-CoV-2, столь же часто выявлены нарушения дыхания во время сна (НДВС). Структура НДВС охватывает довольно широкий спектр патологических состояний [14], но наиболее распространенным представителем этой группы расстройств является обструктивное апноэ сна (ОАС). ОАС встречается по приблизительным подсчетам почти у 1 млрд взрослого населения в возрасте 30—69 лет [15] и характеризуется повторяющейся частичной или полной обструкцией дыхательных путей в процессе сна, ведущей к нарушению биомеханизма дыхания, снижению концентрации кислорода в крови и пробуждению от сна. В обширном систематическом обзоре M. Miller и F. Cappuccio [16] выявлено, что множество факторов риска, связанных с ОАС, ассоциировано с неблагоприятными исходами COVID-19. В исследовании B. Cariou и соавт. CORONADO [17] установлено, что наличие ОАС может быть независимым фактором риска смерти от COVID-19. Однако для подтверждения полученных данных исследования необходимо продолжить.

Патогенетические звенья влияния расстройств сна на организм

Депривация сна имеет различные негативные последствия: снижение уровня физической и психической деятельности, повышение риска сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний, заболеваний эндокринных органов [18]. Описано, что в то время как стресс может оказывать негативное влияние на качество сна [19], последнее в свою очередь может привести к нарушению иммунитета [20, 21]. Активируемая стрессом симпатико-адреналовая система (САС) оказывает пагубное влияние на сон. Расстройства сна в свою очередь начинают стимулировать САС, запуская порочный круг [22]. Активированная САС оказывает супрессию на провоспалительный и противовирусный иммунный ответ [23].

Здоровый сон поддерживает регулярную экспрессию моноцитов, макрофагов, дендритных клеток иммунной системы в течение суток. При диссомниях данная стабильность может быть нарушена. Например, интерлейкин-6 в норме вырабатывается в пиковых количествах в 5 ч и в 19 ч. Однако депривация сна может сместить данные показатели [24, 25].

Хроническая диссомния способна влиять на относительное распределение фенотипов иммунных клеток со снижением уровня CD3+, CD4+, и CD8+ [26]. Частичная или полная депривация сна в течение 1 ночи снижает продукцию интерлейкина-2 T-клетками [27—29], тогда как продолжительная депривация была ассоциирована со сдвигом в балансе в сторону активности цитокинов Th-2 над цитокинами Th-1, изменяя иммунный ответ в сторону преобладания B-клеточного иммунитета [30—34]. Данный сдвиг может иметь пагубные последствия в случае инфицирования организма или же при вакцинации. Последнее было выявлено в одном из исследований: даже 1 ночь с депривацией сна в эксперименте снизила иммунный ответ при вакцинации от вируса гриппа A и вируса гепатита A [35].

Подходы к коррекции расстройств сна в период пандемии COVID-19

За время пандемии создано множество оперативных групп для решения различных стратегических проблем, продиктованных эпидемиологической обстановкой. Нарушения сна, признанные серьезными последствиями инфекции SARS-CoV-2, также поставили задачи перед специалистами. Оперативная группа Европейской академии когнитивно-поведенческой терапии разработала практические рекомендации по профилактике и борьбе с расстройствами сна: Cognitive behavioural therapy for insomnia — когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (CBT-I) [36]. Авторами предложены методики как для популяции в целом, так и направленные на определенные социальные группы, такие как матери с детьми и медицинские работники. Существенным недостатком рекомендаций является отсутствие указаний на уровень доказательности предложенной медикаментозной терапии. Рекомендуется использовать CBT-I как терапию первой линии, так как данный метод имеет наибольшую доказательную базу. При отсутствии эффекта от CBT-I может быть эффективно краткосрочное применение бензодиазепинов. Седативные антидепрессанты могут быть применимы в краткосрочной перспективе, преимущественно если среди коморбидных состояний имеются тревожные и депрессивные психические расстройства.

Стоит отметить, что CBT-I признана и рекомендована для применения такими организациями, как Британская фармакологическая ассоциация, Американский колледж врачей [37—41]. K. Liu и соавт. [42] предложен альтернативный метод лечения инсомнии: прогрессивная мышечная релаксация. Релаксирующая техника Якобсона, примененная пациентам с подтвержденным COVID-19, в течение 5 дней позволила улучшить качество сна и снизить уровень тревоги.

Заключение

Результаты исследований, обобщающих наблюдения, проводимых в период пандемии SARS-CoV-2 и опубликованных в зарубежной печати, указывают на связь диссомний как с острой стадией COVID-19, так и с периодом отдаленных последствий. В то же время общеизвестные сведения о негативном влиянии депривации сна на иммунную систему приобретают особое звучание в контексте новой коронавирусной инфекции, патогенез которой требует дальнейшего углубленного изучения. Поднятая проблема — нарушения сна при коронавирусной инфекции — заслуживает внимания и в научном плане, и в плане практической неврологии. На настоящий момент существует необходимость в создании благоприятных условий для реабилитации пациентов, перенесших COVID-19. В то же время изучение патогенетических основ нарушений, связанных с SARS-CoV-2, позволит создать предпосылки для своевременной диагностики и патогенетически обоснованной терапии этого тяжелого недостаточно изученного инфекционного заболевания, ставшего реальной угрозой человечеству.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.