Диссекция (расслоение) внутренней сонной (ВСА) и позвоночной (ПА) артерий представляет собой проникновение крови из просвета артерии через разрыв интимы в ее стенку, что приводит к формированию интрамуральной гематомы (ИМГ). Если ИМГ располагается преимущественно субинтимально, она вызывает сужение или окклюзию просвета артерии, что может стать причиной нарушения мозгового кровообращения (НМК) по механизму гемодинамической недостаточности. В случае распространения ИМГ в сторону адвентиции формируется аневризма [1]. Некоторые авторы обозначают ее как ложную [2, 3].

Благодаря широкому применению в последние годы нейровизуализации, достигнуты значительные успехи в изучении клиники, диагностики, предрасполагающих и провоцирующих факторов, прогноза, а также в лечении больных с диссекцией ВСА и ПА [4—8]. Несмотря на это, некоторые аспекты проблемы остаются малоизученными и вызывают у клиницистов определенные трудности. Одним из таких аспектов являются аневризмы ВСА/ПА, развившиеся в результате их диссекции, подходы к их лечению, прогноз и взаимоотношение с патологической извитостью, которая обнаруживается у части больных с диссекцией ВСА/ПА и рассматривается как фактор риска ее развития [3, 9—14].

Цель работы — изучить частоту, ангиографическую картину и клиническое значение аневризм и патологической извитости ВСА/ПА у больных с диссекцией этих артерий по данным длительного динамического наблюдения.

Материал и методы

В период с 1998 по 2021 г. в ФГБНУ «Научный центр неврологии» (Москва) обследованы 327 пациентов с диссекцией ВСА и ПА. Средний возраст больных 37,8±9,1 года, 57% женщины. Во всех случаях диссекция была верифицирована с помощью ангиографии: КТ ангиографии (47 больных), дигитальной ангиографии (13), МР ангиографии (85), а у 182 больных — с помощью МР ангиографии и МРТ артерий шеи в режиме T1fs (выявление ИМГ). Диссекция локализовалась во ВСА (159 больных), ПА (151) или вовлекала обе сосудистые системы (17). Повторная ангиография (1—12 исследований) через 1 мес — 20 лет (ср. 2,4±3,3) проведена 254 больным (МР ангиография — 244, КТ ангиография — 73). В течение первых 3 мес обследованы 206 больных, через 4—12 мес — 101, в срок от 1 года до 5 лет — 49, через 5—10 лет — 29, более чем через 10 лет — 23. Анализ ангиограмм проводился нейрорадиологом, оценивались наличие и локализация аневризм, их размер (<10 мм — небольшие, >10 мм — большие), динамика аневризм при повторных исследованиях, а также наличие патологической извитости (перегиб — кинкинг, петля — койлинг). У больных с аневризмами ВСА/ПА оценено клиническое течение заболевания на фоне проводившегося лечения.

Проведено сравнение демографических показателей, ангиографических и клинических проявлений диссекции, клинических признаков дисплазии соединительной ткани у больных с аневризмами и без них, а также у больных с патологической извитостью и без нее. Дисплазия соединительной ткани оценивалась по 48 клиническим признакам, входящим в Вилльфраншские критерии (сосудистый вариант синдрома Элерса—Данло), Гентские критерии (синдром Марфана), Бейтонские критерии (гипермобильность суставов) [15].

В 1 наблюдении с диссекцией ВСА, развившейся после операции ее редрессации, проведено морфологическое исследование резецированного фрагмента ВСА.

Статистический анализ проводился с помощью программного обеспечения SPSS Statistics 25.0 (IBM). Количественные переменные были представлены в виде среднего и стандартного отклонения, качественные и порядковые переменные — в виде абсолютной частоты и доли в процентах. Во всех случаях использовались двусторонние варианты статистических критериев. Статистически значимыми считались результаты при p<0,05. Для сравнения качественных переменных использовался критерий χ² или точный критерий Фишера. Для проверки нормальности распределения количественного признака использовался критерий Шапиро—Уилка. Количественные показатели с нормальным типом распределения сравнивались при помощи t-критерия для несвязанных совокупностей. Количественные показатели с ненормальным типом распределения сравнивались при помощи критерия Краскела—Уоллиса, апостериорные попарные сравнения проводились с помощью критерия Манна—Уитни с введением поправки Бонферрони на множественность сравнений. Для выявления связи между множественной диссекцией (поражение нескольких сосудов), развитием аневризм и патологической извитостью ВСА/ПА был проведен статистический анализ с применением обобщенной логистической линейной модели с бинарным откликом.

Результаты

Аневризмы при ангиографическом исследовании обнаружены у 46 (14%) из 327 пациентов с диссекцией ВСА/ПА. Все, кроме 2 аневризм, были обнаружены при первом исследовании. Средний возраст больных составил 38,9±9,5 года, доля женщин — 61%. У 30 (9%) пациентов аневризмы локализовались во ВСА, у 16 (5%) — в ПА. Размер аневризм был небольшим у 26 (55%) пациентов, большим — у 20 (45%). При повторной ангиографии, проведенной 37 больным в срок от 1 мес до 12 лет (ср. — 2,4±3,3 года), размер аневризм оставался прежним (14 пациентов, 38%), увеличился на 7,3±8,7 мм (4 пациента, 11%) или уменьшился на 4,9±4,1 мм (3 пациента, 8%). Две аневризмы (5%), не выявлявшиеся при первом исследовании, были обнаружены через 3 и 16 мес соответственно, 14 (38%) небольших аневризм при повторной ангиографии не были выявлены. Клиническое течение заболевания на протяжении 0,5—15 лет (ср. — 4,8±3,6 года) было оценено у всех 46 больных с аневризмами. В течение этого времени 28 больных принимали антиагреганты, 11 — антикоагулянты, 7 — не получали профилактического лечения. За это время преходящее НМК (ПНМК) (через 16 мес после дебюта) развилось у 1 (2%) больного, получавшего антиагреганты. Стентирование было выполнено 6 больным с аневризмами. Показанием к нему явились ПНМК (1 больной, упомянутый выше), длительная (>1 года) шейно-затылочная боль у больного с фузиформной аневризмой правой ПА в сегменте V3 размером 20×9×5 мм; боль в шее в течение 1,5 мес у больной с прекраниальной аневризмой ВСА размером 16,3×7,9×7,5 мм, мешотчатая аневризма ПА в сегменте V1 размером до 8 мм на стадии уже регрессировавшей шейной боли. После стентирования ПНМК не повторялись, боль в проекции расслоенной артерии регрессировала. Кроме того, полностью (1 больная) или на 3 мес (1 больная) прошли мигренозные головные боли, которыми больные страдали с детства.

Сравнение пациентов с диссекцией ВСА/ПА, имевших аневризмы и без них, показало, что у первых чаще обнаруживались множественные диссекции (44% против 20%, p=0,001), патологическая извитость артерий шеи (35% против 13%, p=0,001), но реже в остром периоде выявлялась окклюзия просвета артерии (15% против 40%, p=0,001) (табл. 1). Клинические проявления диссекции, частота реканализации окклюзии, вызванной ИМГ, а также выраженность системных признаков слабости соединительной ткани у больных с аневризмами и без них не отличались (7,89±3,6 балла против 7,65±3,3 балла, p=0,923).

Таблица 1. Сравнительная характеристика больных с аневризмами и без них

Примечание. * — использовался критерий χ² или точный критерий Фишера; ** — использовался t-критерий для двух несвязанных совокупностей.

Патологическая извитость была выявлена у 53 (16%) пациентов (средний возраст 40,6±8,1 года, 31 (62%) женщина). У 17 (32%) больных имелась патологическая извитость одной артерии, у 36 (68%) — 2 или более, общее количество извитых сосудов составило 97. Патологическая извитость была представлена кинкингом (70 (72%) артерий), койлингом (25 (26%)) или их сочетанием (2 (2%)). Патологическая извитость чаще выявлялась во ВСА, чем в ПА (69% против 31%, p=0,001). Патологическая извитость чаще всего выявлялась во ВСА (35 больных), реже в ПА (10) или в обеих (8%) артериях. Диссекция чаще развивалась в извитой, чем в неизвитой артерии (79% против 21%, p=0,001).

Сравнение больных с патологической извитостью и без нее выявило следующие статистически значимые отличия: возраст больных с патологической извитостью был выше, чем без нее (40,6±8,1 года против 37,3±9,3 года, p=0,015), у них чаще выявлялись аневризмы (30% против 11%, p=0,001) и чаще происходила реканализация окклюзии, вызванной ИМГ (89% против 54%, p=0,006) (табл. 2). Пол больных, клинические проявления диссекции и выраженность системных проявлений слабости соединительной ткани у больных с патологической извитостью и без нее не отличались (7,8±3,5 балла против 7,8±3,6 балла, p=0,949).

Таблица 2. Сравнительная характеристика больных с патологической извитостью и без нее

Примечание. * — использовался t-критерий для двух несвязанных совокупностей; ** — использовался критерий χ² или точный критерий Фишера.

Обобщенная логистическая линейная модель с бинарным откликом выявила связь между аневризмами и патологической извитостью (p=0,001), а также между аневризмами и множественной диссекцией (p=0,0001).

Биопсия удаленного участка левой ВСА. При макроскопическом исследовании фрагмента левой ВСА, удаленного при реконструктивной операции по поводу патологической извитости, обнаружены его изгиб, аневризматическое расширение диаметром 0,2 см, а также 2 отходящих от нее мелких сосуда. При микроскопическом исследовании обнаружены выпрямление, разволокнение, неравномерная толщина внутренней эластической мембраны, ее полное отсутствие на отдельных участках, локальное утолщение интимы с пролиферацией коллагеновых и эластических волокон. Средняя оболочка местами была резко истончена и склерозирована, количество миоцитов уменьшено с их неправильной ориентировкой на отдельных участках (см. рисунок на цв. вклейке).

Морфологические изменения резецированного при операции фрагмента левой ВСА.

а — фрагмент ВСА с ее изгибом под прямым углом (стрелка). Макрофото; б — неравномерная толщина стенки ВСА с ее локальной эктазией (1) и двумя сосудами, отходящими от противоположных стенок ВСА (2). Макрофото; в — утолщение и разволокнение внутренней эластической мембраны (стрелка). Окраска фукселином по методу Вейгерта, ×200; г — отсутствие внутренней эластической мембраны (1), локальное утолщение и гиперэластоз интимы (2). Окраска фукселином по методу Вейгерта, ×200; д — резко выраженный склероз средней оболочки (стрелки), уменьшение количества миоцитов и их неправильная ориентировка. Окраска по методу Ван-Гизона, ×200; е — артерия, отходящая от ВСА, с дисплазией ее стенки и организованным тромбом (стрелка) с явлениями реканализации. Окраска фукселином по методу Вейгерта, ×40.

Обсуждение

Частота аневризм, вызванных диссекцией ВСА/ПА, в настоящем исследовании составила 14%, что соответствует данным других авторов (9—14%), проанализировавших ангиограммы 93—946 больных с диссекцией ВСА/ПА [4, 9, 12, 16]. Вместе с тем это меньше, чем в исследовании B. Daou и соавт. [2] и E. Touzé и соавт. [17], которые проанализировали ангиограммы 370 и 71 больного с диссекцией ВСА/ПА и обнаружили аневризмы в 30 и 49,3% соответственно. Неоднородность представленных данных может быть связана с особенностями серий обследованных больных, типом применявшейся ангиографии и ее разрешающими способностями, а также с трудностью интерпретации ангиограмм при наличии сопутствующей патологической извитости артерии, которая может имитировать аневризматическое расширение.

Аневризмы несколько чаще обнаруживались во ВСА (9%), чем в ПА (5%), что согласуется с данными других авторов [2, 4]. Они формируются при распространении ИМГ в сторону адвентиции, что предполагает разрыв или истончение не только внутренней эластической мембраны, но и медии. С этим согласуется тот факт, что у больных с аневризмами вследствие диссекции ВСА/ПА в остром периоде реже выявлялась окклюзия просвета расслоенной артерии, чем у больных без аневризм (15% против 40%, p<0,001). Таким образом, развитие аневризмы при диссекции ВСА/ПА может служить маркером большей слабости артериальной стенки. На это указывает и ассоциация аневризм с патологической извитостью. Так, аневризмы чаще выявлялись у больных с патологической извитостью, чем без нее (30% против 11%, p<0,001). Отражением большей слабости артериальной стенки у больных с аневризмами ВСА/ПА является и более частое обнаружение множественных диссекций по сравнению с больными с диссекцией ВСА/ПА без аневризм (44% против 20%, p=0,001).

Размер аневризм с течением времени может меняться. Повторное ангиографическое исследование, проведенное в среднем через 2,4±3,3 года после развития диссекции, выявило увеличение, уменьшение, появление, исчезновение или отсутствие динамики аневризм у 11, 11, 5, 38 и 38% больных соответственно. Сходные данные приводят и другие исследователи: увеличение размера аневризм отмечается у 3—14% больных [2, 11], уменьшение — у 18—40% [17—20], исчезновение у 5—36% [2, 11, 17—20], появление аневризм в ходе динамического наблюдения — у 5% [20]. Исчезновение или уменьшение размера, выявленное при длительном динамическом исследовании, касалось аневризм небольшого размера (до 1 см) и, по-видимому, было связано с репаративными процессами в артериальной стенке. Увеличение размера аневризм могло быть обусловлено гемодинамическими изменениями, а именно усиленной ударной пульсовой волной, что оказывало повреждающее действие на артериальную стенку. Редкость обнаружения новых аневризм (5%) согласуется с данными о редком возникновении рецидивов диссекции в отдаленном периоде [1, 21, 22].

Важным с практической точки зрения является вопрос выбора лечебной тактики при аневризмах ВСА/ПА вследствие диссекции: консервативное или хирургическое лечение. Динамическое наблюдение за нашими больными в среднем на протяжении 4,8±3,6 года показало, что только у 1 (2%) из 46 пациентов с аневризмой через 16 мес развилось ПНМК. В остальных случаях (96%) на фоне антитромботической терапии (85%) или даже без нее (15%) ишемические эпизоды не возникали. Это свидетельствует о низком эмбологенном потенциале аневризм и их благоприятном течении, на что указывают и большинство других исследователей, считающих оптимальным консервативное лечение, обычно назначение антиагрегантов [2, 12, 16, 17, 19, 22, 23]. Показанием к хирургическому лечению, как и в наших наблюдениях, являются ПНМК/ишемические инсульты, шейные или головные боли, увеличение размера аневризмы [2].

У больных с аневризмами вследствие диссекции ВСА/ПА, чаще, чем у больных без них, обнаруживалась извитость ВСА/ПА (30% против 11% p=0,001). Это косвенно указывает на большую слабость артериальной стенки у больных с аневризмами и на наличие общих, лежащих в их основе причин. Данные литературы об ассоциации аневризм и патологической извитости у больных с диссекцией ВСА/ПА нам не встретились, хотя имеются сведения о более выраженной извитости ВСА у больных с аневризмами ВСА и больных с аневризмами аорты [24, 25]. В целом частота патологической извитости, выявленная у наших больных с диссекцией ВСА/ПА, составила 16%, что значительно меньше, чем отмечают другие исследователи: 53—62% [13, 14]. Выявленные отличия, предположительно, отчасти связаны с тем, что мы учитывали только патологическую извитость и не принимали во внимание плавную извитость артерий.

Причиной патологической извитости и аневризм являются диспластические изменения артериальной стенки. Они были найдены у 1 нашего больного при гистологическом исследовании фрагмента ВСА, удаленного при реконструктивной операции на ВСА по поводу ее патологической извитости, после которой развилась диссекция [26]. Сходные изменения при гистологическом исследовании патологически извитых артерий, выявили G. La Barbera и соавт. [27]: уменьшение эластичных и мышечных волокон, замещение их соединительной тканью в средней оболочке артерий. Важно отметить, что дисплазия стенки артерий, кровоснабжающих головной мозг, была найдена нами при патоморфологическом исследовании всех секционных случаев диссекции ВСА [1].

Наряду с диспластическими изменениями артериальной стенки, основной причиной патологической извитости, по-видимому, являются и возрастные изменения, поскольку возраст больных с патологической извитостью был выше такового у больных без нее (40,6±8,1 против 37,4±9,3, p=0,015). Влияние возрастных изменений на биомеханические свойства общей сонной артерии (снижение эластичности и повышение жесткости) у больных с диссекцией ВСА/ПА ранее была показана нами при ультразвуковом исследовании [28]. Патологическая извитость у обследованных нами больных чаще всего выявлялась во ВСА, чем в ПА (69% против 31%, p=0,001), что, по-видимому, было связано с особенностями их анатомического хода: ВСА расположена среди мягких тканей шеи, тогда как ПА проходит в костном канале, к стенкам которого она фиксирована.

Еще одна обнаруженная нами особенность касалась того, что у больных с диссекцией ВСА/ПА, имевших патологическую извитость, чаще происходила реканализация окклюзии, отмечавшейся в остром периоде, чем у больных без нее (89% против 54%, p=0,006). Возможно, что факторы, вызывающие деградацию экстраклеточного матрикса артериальной стенки, в частности металлопротеиназа-9, уровень которой у больных с диссекцией ВСА/ПА повышен [21], в большем количестве вырабатываются при наличии патологической извитости и могут участвовать в лизисе ИМГ.

Выраженность слабости соединительной ткани, оцененной по стигмам ее дисплазии у пациентов с аневризмами и патологической извитостью, не превышала таковую у больных с диссекцией ВСА/ПА без патологической извитости и аневризм. Это согласуется с нашей концепцией митохондриальных нарушений как причиной дисплазии стенки ВСА/ПА [29.] Особенностями митохондриального наследования являются гетероплазмия (наличие в клетке как нормальной, так и измененной ДНК) и сегрегация (неравномерное распределение мутантной ДНК при делении клеток), что лежит в основе разной степени загрузки мутантной митохондриальной ДНК в разных органах и тканях [30].

В заключение еще раз следует отметить, что частота аневризм и патологической извитости у больных с диссекцией ВСА/ПА составляет 14 и 16% соответственно. Их развитие отражает большую слабость сосудистой стенки по сравнению с больными с диссекцией, но без аневризм и патологической извитости. Аневризмы при диссекции ВСА/ПА имеют доброкачественное течение и редко приводят к ПНМК и шейно-головной боли, что обосновывает консервативное, а не хирургическое лечение с целью вторичной профилактики ишемических эпизодов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.