Определение, основные этапы изучения

Фибромышечная дисплазия (ФМД) является идиопатическим сегментарным неатеросклеротическим и невоспалительным заболеванием средних и небольших артерий, приводящим к их стенозу [1, 2]. Хотя в современном определении ФМД указывается средний и небольшой калибр пораженных артерий, в действительности, по нашему мнению, они должны обозначаться как крупные и средние, так как сонные, позвоночные (ПА) и почечные артерии, чаще всего страдающие при ФМД, относятся, согласно международному соглашению, к крупным артериям, а их ветви — к средним. Хотя данное соглашение по номенклатуре было достигнуто для унификации терминологии при васкулитах, принцип оценки калибра сосудов должен быть общим вне зависимости от этиологии заболевания [3]. Более того, мелкие (небольшие) артерии, интенсивное изучаемые неврологами в последние годы, относятся к интрапаренхиматозным [4], тогда как ни сонные, ни ПА таковыми не являются.

Впервые ФМД была описана в 1938 г. W. Leadbetter и C. Burkland [5] у больного с вторичной артериальной гипертензией, вызванной стенозом почечной артерии. Термин ФМД был предложен в 1958 г. L. McCormac и соавт. [6], которые описали патологические изменения в артериальной стенке. В 1960-е и 1970-е годы прошлого века были предложены классификации ФМД, основанные на ангиографических и гистологических данных. Наибольшие успехи в изучении патофизиологии и природы ФМД были достигнуты в последнее десятилетие [7, 8]. В 2019 г. было опубликовано первое международное соглашение по диагностике и лечению ФМД. В его основу были положены документы по стандартизированному мультидисциплинарному подходу к ФМД, разработанные независимо друг от друга в Европе и США (2014), а также материалы международных симпозиумов 2017—2018 гг. [2].

Гистологические изменения

Патологические изменения могут обнаруживаться во всех 3 слоях артериальной стенки, в соответствии с чем выделяют интимальный, медиальный и адвентициальный типы ФМД [8, 9]. Интимальный тип встречается в 1—2% ФМД и характеризуется аккумуляцией в интиме фиброзной ткани с умеренным количеством клеток. Внутренняя эластическая мембрана сохранена, но часто расщеплена. Медиальный тип ФМД является наиболее частым (60—90%) и представлен участками дегенерации эластических волокон в медии с их замещением рыхлым коллагеном, что чередуется с зонами потери мышечных волокон и расширением просвета артерии, в области которых отмечается повреждение внутренней эластической мембраны. При преимущественном повреждении наружных слоев медии отмечается повреждение и наружной эластической мембраны. В редких случаях отмечается гиперплазия миоцитов медии без выраженного отложения коллагена. Адвентициальный тип ФМД встречается редко и характеризуется отложением коллагена вокруг адвентиции с распространением в периартериальную ткань и часто с сопутствующей инфильтрацией лимфоцитами.

Гистопатологическая классификация, выделяющая 3 типа гистологических изменений артериальной стенки, в настоящее время согласно международному соглашению 2019 г. [2] не применяется в клинической практике. Это связано с тем, что образцы артериальной стенки очень редко доступны для гистологического исследования, так как благодаря успехам эндоваскулярной хирургии открытые операции на сосудах проводятся очень редко. Кроме того, основным прижизненным способом верификации ФМД в клинике является ангиография, тогда как корреляции между ее данными и результатами гистологического исследования отмечаются не всегда [9]. Наконец, в одном и том же сегменте артерии могут встречаться разные типы ФМД, ровно как они могут обнаруживаться в разных артериях у одного больного [1].

Ангиографическая классификация

Выделяют 2 типа ангиографических изменений, характерных для ФМД: 1) фокальная ФМД, которая может локализоваться в любой части артерии и представлена концентрическим (<1 см в длину) или тубулярным (≥1 см в длину) гладким сужением просвета артерии; 2) мультифокальная ФМД, которая характеризуется чередованием участков сужения и расширения артерий (синдром «нитки бус»), которые обычно наблюдаются в средней и дистальной части артерий, чаще всего почечной и сонной [2, 7, 9, 10]. До принятия единого международного соглашения в европейской классификации применялся термин «унифокальная ФМД», в американской — «фокальная ФМД» [9, 10]. Международное соглашение приняло термины «фокальная ФМД» и «мультифокальная ФМД» [2].

Характерные для ФМД ангиографические изменения часто сочетаются с извитостью артерий, аневризмами и диссекцией. Эти изменения неспецифичны и могут встречаться при других сосудистых заболеваниях, в связи с чем их изолированное обнаружение не является основанием для диагностики ФМД. Вместе с тем наличие характерных для ФМД фокальных или мультифокальных изменений хотя бы в одной артерии при их сочетании с аневризмой, диссекцией или извитостью в других артериях рассматривается как множественное поражение, обусловленное ФМД [2].

Эпидемиологические данные

Распространенность ФМД в популяции неизвестна. По данным патоморфологических исследований, проведенных в клинике Мэйо, ФМД внутренней сонной артерии (ВСА) отмечается в 0,02% случаев [11]. Чаще всего (62—75%) поражаются почечные артерии, в ¹/₃ случаев вовлекаются сонные или ПА. Некоторые исследователи отмечают, что частота поражения магистральных артерий головы (МАГ) в настоящее время такая же, как и почечных артерий [8, 12]. В 95% случаев церебральной формы ФМД поражается ВСА (чаще с 2 сторон), в 60—85% случаев — ПА, как правило, при совместном вовлечении сонных артерий [13]. Согласно американскому регистру ФМД, у 64% пациентов с церебральной формой ФМД отмечается поражение почечной артерии, а у 65% пациентов с ФМД почечных артерий выявляется поражение МАГ [1, 8]. По данным европейского регистра ARCADIA (Assessment of Renal and Cervical Artery Dysplasia), у 54% пациентов с цереброваскулярными проявлениями ФМД выявляется множественное поражение. Среди пациентов с ФМД и цереброваскулярными нарушениями поражение почечных артерий в 3 раза чаще наблюдается у пациентов с гипертонией [7]. Данные о распространенности поражения других артерий (чревного ствола, плечевой, подвздошной и коронарной артерий) у пациентов с церебральной формой ФМД немногочисленны [9, 12, 13]. Спонтанная диссекция коронарных артерий у пациентов с церебральными проявлениями ФМД встречается редко, тогда как у пациентов со спонтанной диссекцией коронарных артерий ФМД МАГ была обнаружена в 52% случаев, а внутричерепные аневризмы — в 14% [14].

ФМД чаще (80—90%) встречается у женщин [7, 15], однако у мужчин заболевание может иметь более тяжелое течение с развитием аневризм и диссекций [15]. Обычно заболевание проявляется на 5-м десятилетии жизни.

Семейная отягощенность ФМД отмечается у от 1,9 до 7,3% больных [7, 8, 13]. Эти данные, по-видимому, не являются точными из-за относительной редкости изучения родословных, неполной пенетрантности (~0,5) и трудности диагностики ФМД, особенно ее субклинических вариантов [16—18].

Этиология и наследственная предрасположенность

Предполагается, что в развитии ФМД имеет значение сочетание генетических, экзо- и эндогенных факторов [19]. Оценка наследственной отягощенности ФМД, как уже отмечалось, затруднена из-за частоты асимптомных фенотипов и отсутствия точной характеристики семейных случаев. Исследования генов-кандидатов ФМД неоднозначны: в одних исследованиях получены отрицательные результаты, в других — положительные в отдельных случаях [20—22]. Хотя ФМД имеет некоторые общие фенотипические признаки с моногенными заболеваниями соединительной ткани, такими как синдромы Марфана, Элерса—Данло и Лоис—Дитца, систематический скрининг генов-кандидатов этих синдромов не выявил ассоциации с ФМД [21, 22]. Анализ секвенирования экзома у 16 пациентов с ФМД из 7 семей не обнаружил вариантов генов, общих для всех пораженных пар сибсов [23]. Широкогеномное исследование ассоциаций (GWAS) выявило общий генетический вариант риска: однонуклеотидный полиморфизм (SNP) rs9349379-A, в локусе 6p24 гена PHACTR1, повышающий риск развития заболевания примерно на 40% среди носителей аллеля [24]. Локус находится в интроне гена PHACTR1, ассоциируется с уровнями его экспрессии в фибробластах кожи и может, как это показано в эксперименте, оказывать непосредственное влияние на развитие сосудов [24]. Более того, этот же полиморфизм регулирует экспрессию эндотелина-1, влияющего на сосудистый тонус и ремоделирование артерий [24]. Важно отметить, что аллель rs9349379-A в гене PHACTR1 ассоциируется также с диссекцией артерий шеи (ВСА/ПА), артериальной гипертонией и мигренозной головной болью — клиническими проявлениями, характерными для ФМД [25, 26]. Он же обеспечивает защиту от атеросклеротического поражения коронарных артерий [1, 2]. Необходимы дальнейшие генетические исследования, так как к настоящему времени не найдены маркеры, характерные только для ФМД.

Недавние исследования обнаружили повышение секреции трансформирующего фактора роста (TGF)-β1 и TGF-β2 клеточными линиями фибробластов кожи у больных с ФМД по сравнению с контролем [22]. Уровень TGF-β1 и TGF-β2 был повышен также и в плазме больных с ФМД. Потенциальное участие путей TGF-β в патогенезе ФМД является областью для будущих исследований. Недавно было высказано предположение, что накопление лизофосфатидилхолина (lysoPC), провоспалительного и проапоптотического липидного медиатора в висцеральных артериях, может отражать предрасположенность к развитию аневризм у пациентов с ФМД [27]. При этом паттерн распределения молекул липидов, включая эфиры холестерина и лизофосфатидилхолин в аневризмах висцеральных артерий у больных с ФМД и атеросклерозом, различен.

Поскольку ФМД рассматривается в рамках дисплазии соединительной ткани преимущественно сосудистого характера, S. O'Connor и соавт. [28] провели системный поиск признаков дисплазии соединительной ткани у женщин с ФМД, которые могли бы быть ее потенциальными маркерами. Авторы показали, что у пациентов с ФМД статистически значимо чаще встречались миопия средней тяжести, арковидное небо, скученность зубов и ранний суставной синдром (остеоартрит). Однако фенотип, характерный для дифференцированных синдромов дисплазии соединительной ткани, обнаружен не был. Некоторые признаки дисплазии соединительной ткани, такие как арковидное небо, широкие атрофические рубцы и пневмоторакс, чаще встречались у пациентов с ФМД, имевших высокий профиль сосудистого риска: аневризмы или диссекции МАГ в анамнезе. Ранее Л.А. Калашниковой и соавт. [29—31] в секционных случаях диссекции артерий, кровоснабжающих головной мозг, были обнаружены диспластические изменения артериальной стенки, сходные с таковыми при ФМД. Исследование биоптатов кожи и мышц у больных с диссекцией ВСА/ПА выявило системный характер диспластических изменений соединительной ткани. Оценка клинических признаков дисплазии соединительной ткани у больных с диссекцией ВСА и ПА, проявившейся ишемическим инсультом (ИИ) или изолированным цервико-цефалгическим синдромом, выявила их у 54% больных [32].

Факторы риска

Курение является потенциальным патогенным фактором, ассоциирующимся с ФМД. Исследование по схеме «случай—контроль» показало связь между текущим курением (ОШ, 2,5—4,05) или имевшимся ранее курением (ОШ, 1,8—4,1) и почечной формой ФМД [33]. По данным американского регистра ФМД, у ранее куривших пациентов частота выявления аневризм значительно выше, чем у никогда не куривших пациентов, кроме того, у них наблюдается тенденция к большей частоте сосудистых эпизодов [28]. Несмотря на эти данные, курение нельзя рассматривать как необходимое условие для развития ФМД.

Экспозиция к эндогенным или экзогенным женским половым гормонам также ассоциируется с ФМД. Хотя заболевание чаще встречается у женщин, не установлена четкая причинная связь развития ФМД или ее осложнения у больных, принимавших контрацептивы или другие женские половые гормоны [2, 15, 33]. Недавно было показано, что у больных ФМД имеется дисбаланс между рецепторами эстрогена и прогестерона, с интенсивной экспрессией последних в ядрах гладкомышечных клеток образцов почечной артерии, полученных у пациентов, оперированных по поводу почечной формы ФМД. В контрольной группе указанный дисбаланс отсутствовал [34]. Полученные результаты предполагают, что прогестерон также может играть роль в патогенезе ФМД, что нуждается в дальнейших исследованиях.

Локализация ФМД в артериях каротидной и вертебрально-базилярной систем

ФМД чаще всего поражает шейную часть ВСА и ПА, вовлекая среднюю и дистальную части ВСА и V_III—V_IV сегменты ПА на уровне C_I—II позвонков. Интракраниальные отделы у взрослых поражаются редко, тогда как их вовлечение характерно для детей. У взрослых интракраниальное поражение, как правило, является следствием распространения ФМД с экстракраниальных артерий [1, 13]. Изолированное поражение интракраниальных артерий (дистальная часть ВСА, средняя мозговая артерия, основная артерия) с типичным ангиографическим признаком «нити бус» встречается редко [1, 2, 13]. Не исключено, что интракраниальное поражение при ФМД в действительности встречается чаще. Это предположение основывается на сообщениях о выявлении ФМД только при гистологическом исследовании артерий в случаях с летальным исходом [13, 35]. Гистологические изменения артерий, характерные для ФМД, наблюдались и в наших случаях интракраниальной диссекции ВСА, завершившихся летальным исходом, тогда как макроскопически типичные для ФМД изменения отсутствовали. Гистологические признаки ФМД описаны и при фузиформном или долихоэктопическом изменении интракраниальных артерий, особенно основной артерии [36, 37], синдроме моямоя и каротидно-кавернозном соустье [13]. Эти наблюдения поднимают вопрос об облигатности ангиографического признака «нити бус» в диагностике ФМД.

Клинические проявления

Наиболее частыми проявлениями ФМД являются головная боль и шум в ушах [1, 2, 7, 8]. Значительно реже встречаются преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), ИИ и геморрагические инсульты, субарахоноидалные кровоизлияния. Часто ФМД протекает клинически асимптомно и является случайной находкой при ангиографии, проводимой по другому поводу.

Головная боль отмечается у 70% пациентов с церебральной формой ФМД, причем в 30% случаев она представлена мигренью [1, 7, 8, 12]. Несмотря на высокую распространенность головной боли, ее патофизиологические механизмы остаются невыясненными. Предполагаются роль турбулентного изменения кровотока в артериях, кровоснабжающих головной мозг, повышенная болевая чувствительность твердой мозговой оболочки, повышение артериального давления [38]. Почти у ¹/₂ больных со спонтанной диссекцией ВСА и ПА, в основе которой, согласно нашим данным, лежит дисплазия артериальной стенки, в анамнезе имеется указание на головную боль. В ²/₃ случаев она не соответствует критериям мигрени, и согласно нейрофизиологическому исследованию не связана с гиперсенситивностью нейронов коры головного мозга, характерной для мигрени как самостоятельного заболевания [39]. Предполагается, что в ее в генезе имеют значение диспластические изменения кранио-церебральных артерий [39].

Шум в ушах и другие клинические проявления

Пульсирующий шум в ушах, часто описываемый пациентами как «свист» в ушах, наблюдается у 40% пациентов с ФМД МАГ [8]. Его происхождение, по-видимому, связано с нарушением ламинарного тока крови в условиях измененного артериального просвета, представленного участками стенозов и расширения, обусловленных изменением стенки артерий. Шум может выслушиваться при аускультации в проекции ВСА на шее. Менее частые симптомы включают боль в шее или каротидинию, нечеткость зрения, головокружение, предобморочные состояния. В их основе может лежать гипоперфузия головного мозга, обусловленная морфологическими изменениями артериальной стенки и нарушением реакции ауторегуляции мозгового кровотока [1, 2].

ИИ и ПНМК являются одним из осложнений ФМД артерий шеи. Частота ИИ составляет 10%, а ПНМК — 20% [8].

Основной причиной нарушений мозгового кровообращения служит диссекция ВСА или ПА, причем у больных с ФМД она встречается чаще, чем в популяции. По данным регистра ФМД США, частота диссекции ВСА среди больных ФМД составляет 16%, а диссекции ПА — 5%.Среди пациентов с ФМД, у которых развилась диссекция, она чаще всего происходит в ВСА (64%), реже — в ПА (21%), частота множественных диссекций достигает 37% [8].

По данным европейского регистра ARCADIA (Assessment of Renal and Cervical Artery Dysplasia), частота диссекции МАГ у пациентов с ФМД и неврологическими проявлениями составляет 27%. Частота ФМД среди больных с диссекцией МАГ может достигать 15—20%, повышаясь при наличии множественных диссекций артерий шеи [7].

Среди наших почти 300 больных с диссекцией ВСА/ПА, верифицированных МР и/или КТ-ангиографией, реже субтракционной ангиографией, четкообразные изменения их стенок, характерные для ФМД, отсутствовали у всех пациентов, а четкообразные изменения почечной артерии были найдены у 1 больного с повторными диссекциями, которому ангиография почечных артерий проводилась в связи с инфарктом почки. Несмотря на отсутствие характерных для ФМД изменений ВСА/ПА при ангиографии, мы полагаем, что ФМД является основной причиной спонтанной диссекции ВСА/ПА, поскольку при морфологическом исследовании в случаях с летальным исходом от тяжелого ишемического инсульта были найдены диспластические изменения артериальной стенки, сходные с таковыми при ФМД [30, 31, 40].

Клинические проявления ИИ при ФМД не отличаются от таковых при спонтанной диссекции ВСА/ПА, которые подробно описаны в отечественной литературе [31, 41].

Помимо диссекции, другими причинами ПНМК или ИИ у пациентов с ФМД могут быть стенозы или окклюзии МАГ, которые приводят к ишемии головного мозга по гемодинамическому механизму; артерио-артериальные эмболии тромбами, сформировавшимися в области стеноза или дилатации артерий; окклюзия перфорантных артерий, вторичная по отношению к артериальной гипертонии, которой страдают многие больные ФМД из-за поражения почечных артерий (лакунарные инфаркты) [1, 8].

Кровоизлияния в мозг и субарахноидальные кровоизлияния

Кровоизлияния в мозг редко развиваются у больных с ФМД. Их причиной является микроангиопатия, обусловленная артериальной гипертонией, разрыв интракраниальных аневризм или расслаивающие интакраниальные аневризмы. Субарахноидальные кровоизлияния также обусловлены разрывом аневризм, реже — диссекцией интракраниального сегмента позвоночной артерии. Частота субарахноидальных кровоизлияний среди больных с ФМД составляет 3%, среди больных с остро резвившимися неврологическими нарушениями — 20% [1]. Некоторые авторы рекомендуют проводить интракраниальную КТ или МР-ангиографию для исключения аневризм у пациентов с подтвержденной ФМД хотя бы на одном артериальном бассейне, поскольку их частота у данной категории пациентов выше, чем в общей популяции [2, 9, 10]. В отличие от этого метаанализ, опубликованный в 1998 г. и включавший 498 пациентов с церебральной формой ФМД, обнаружил неразорвавшиеся внутричерепные аневризмы в 7% случаев, что незначительно выше, чем в общей популяции (<5%) [42] и значительно меньше, чем сообщалось в 70—80-е годы прошлого столетия (22—51%) [8]. По данным американского регистра ФМД [8], у 13% женщин с этим заболеванием имелась хотя бы 1 интракраниальная аневризма, а у 4% их количество было более 1. Почти в ¹/₂ случаев размер аневризм превышал 5 мм, что ассоциируется с высоким риском их разрыва [43].

Диафрагма луковицы сонной артерии как форма ФМД

Заболевание, описываемое под названием «каротидная паутина», или «диафрагма луковицы сонной артерии», некоторыми авторами классифицируется как атипичная форма ФМД. Заболевание встречается редко, преимущественно у представителей негроидной расы и жителей карибского бассейна [1, 13, 44, 45]. Чаще заболевают женщины среднего возраста. Диафрагмы представляют собой тонкие полупрозрачные внутрисосудистые мембраны, расположенные в просвете ВСА (преимущественно по заднебоковой стенке луковицы сонной артерии), реже — в ПА (устье или сегмент V_III), которые при МР/КТ ангиографии визуализируются в виде дефекта линейной формы, не меняющегося и не исчезающего при изменении положения головы пациента [46—48]. Описания морфологических изменений диафрагм немногочисленны. При гистологическом исследовании обнаруживается отечная ткань с рыхлым матриксом и отдельными веретенообразными клетками, особенно в области выроста, что приводит к гиперплазии интимы [1, 13, 44, 45]. Взаимоотношение этого образования с классической формой ФМД не ясно, тем более, что аналогичные дефекты в других артериях не описаны [13]. Кроме того, гистологическое исследование диафрагм в некоторых случаях выявляет признаки атеромы [49].

Основными клиническими проявлениями являются ПНМК или ИИ. Предполагается, что они развиваются по механизму артерио-артериальной эмболии. Эмболы могут формироваться выше диафрагмы из-за замедления кровотока или преддиафрагмально, в аневризматически расширенной луковице [45, 50]. Другим механизмом может быть диссекция стенки артерии. При наличии ПНМК или ИИ частота их рецидивов даже у пациентов, получающих антиагрегантную терапию, достигает 30% в год [44], что обосновывает проведение эндартерэктомии [44] или стентирования [51].

ФМД в детском возрасте

Цереброваскулярная форма ФМД у детей (<18 лет) отличается от таковой у взрослых как по клиническим проявлениями, так и по гистологическим характеристикам [52, 53]. С одинаковой частотой заболевание встречается у мальчиков и девочек, и в большинстве случаев диагностируется в раннем детстве (средний возраст 7 лет), причем в ¹/₃ случаев — на 1-м году жизни. Преобладающей формой является фокальная ФМД, которой гистологически соответствует фиброплазия интимы, тогда как типичная для взрослых мультифокальная ФМД, которая гистологически обычно характеризуется медиальной фиброплазией, встречается редко [52]. Описано сочетание ФМД с синдромом моямоя и внутричерепной аневризмой. Церебральная форма ФМД у 63% детей сочетается с поражением почечных артерий, а у 72% — с вовлечением дополнительных артериальных систем. Основным клиническим проявлением является ИИ (63%), который чаще всего связан со стенозом интракраниальных артерий и может происходить в нескольких бассейнах (40%). Прогноз неблагоприятный с высокой ежегодной частотой повторного инсульта (10%) и смертностью (13%) [1].

Инструментальная верификация ФМД

Цифровая субтракционная ангиография остается «золотым стандартом» диагностики ФМД, так как имеет более высокую чувствительность, чем КТ или МР-ангиография, по выявлению характерных для ФМД изменений — симптом «нити бус» [10, 54, 55]. Субтракционная ангиография обычно используется в случаях ФМД, требующих эндоваскулярного лечения, поскольку проведение этого исследования при ФМД сопряжено с повышенным по сравнению с общей популяцией риском развития ятрогенной диссекции. Именно поэтому основным методом визуализации в большинстве диагностических центров является КТ или МР-ангиография с введением контраста.

Дуплексное сканирование имеет меньшую информативность, чем КТ или МР-ангиография [1, 5, 6, 10]. Оно может использоваться для диагностики и мониторинга пациентов с ФМД в специализированных центрах, имеющих опыт ультразвукового исследования при данной патологии. Кроме того, ультразвуковое исследование не позволяет оценить состояние интракраниальных артерий [56].

Лечение и ведение пациентов с ФМД

Общие рекомендации включают отказ от курения, так как оно ассоциируется с повышенной частотой внутричерепных аневризм; ограничение физических нагрузок и резких поворотов головы, отказ от мануальной терапии, которая повышает риск развития диссекции ВСА и ПА [2, 57]. Вопрос приема женщинами гормональных препаратов остается открытым, так как отсутствуют данные в пользу как их безопасности, так и развития осложнений [2].

Медикаментозное лечение в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях при ФМД не оценивалось. Подходы к лечению основываются на описании отдельных клинических случаев, мнении экспертов (эмпирические рекомендации) с учетом известных морфологических изменений артерий и патофизиологических механизмов. Характерное для ФМД сочетание участков сужения и расширения артерий, создающее благоприятные условия для тромбообразования, обосновывает применение антиагрегантов, показания к которым возрастают в пожилом возрасте и при наличии сопутствующих факторов риска [1, 2, 7, 8]. При повышенном риске кровотечений антиагреганты не назначаются.

При неосложненной ФМД (без ПНМК/ИИ), а также при бессимптомной диссекции МАГ рекомендуется ежедневный прием низких (75—100 мг/сут) доз аспирина. Целесообразность дополнительного назначения альтернативных антитромбоцитарных препаратов или их комбинации с целью первичной профилактики инсульта не доказана [9]. Наличие небольших клинически асимптомных внутричерепных аневризм, характерных для ФМД, не является противопоказанием для назначения аспирина. В целом отсутствуют достаточные данные о связи между приемом антиагрегантов и риском разрыва интракраниальных аневризм [1, 43].

Необходимо контролировать артериальную гипертензию, которая часто наблюдается у пациентов с ФМД вследствие сопутствующего поражения почечных артерий [58].

Статины не показаны больным с ФМД, так как, согласно исследованию пациентов с диссекцией МАГ, одной из причин которой является ФМД, имеется обратная связь между дислипидемией и риском диссекции [59]. Назначение статинов может рассматриваться только при наличии сопутствующего атеросклеротического поражения артерий.

Хирургическое или эндоваскулярное лечение не рекомендуется пациентам с бессимптомной церебральной формой ФМД независимо от степени выраженности стеноза [1, 2].

Специальные исследования по лечению головной боли, одного из основных неврологических проявлений ФМД, которая часто трактуется как мигрень, не проводились. Для прерывания приступа головной боли и ее профилактики рекомендуются такие же подходы, как и при мигрени в целом. Триптаны, эрготамин и другие симпатомиметические средства следует использовать с осторожностью из-за возможности вазоконстрикции [38]. Кроме того, рекомендуются устранение факторов, провоцирующих приступ головной боли, и модификация образа жизни [2].

Опыт лечения пульсирующего шума при ФМД ограничен. Рекомендуется консультация оториноларинголога и аудиолога. Проводятся психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия, звукотерапия [2, 60].

Подходы к лечению неразорвавшихся внутричерепных аневризм при ФМД такие же, как в общей популяции [1]. Рекомендуется отказ от курения и алкоголя [1, 43]. Предикторы роста и разрыва аневризм неизвестны, в связи чем необходимо их мониторирование с помощью нейровизуализации, периодичность проведения которой не определена [61].

Лечение при ПНМК и/или ИИ у пациентов с ФМД аналогично таковому у пациентов без ФМД [1, 2]. В остром периоде инсульта в соответствии с общими показаниями могут проводиться внутривенный системный тромболизис и/или механическая тромбоэстракция. Больным, «вышедшим» за пределы терапевтического окна, назначаются антитромботические препараты [62, 63]. Вторичная профилактика ПНМК и/или ИИ включает длительную антитромботическую терапию [1, 2].

Эндоваскулярное лечение показано больным с повторными эпизодами ишемии головного мозга, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию [63—65]. Расслаивающие аневризмы МАГ как осложнение ФМД имеют низкий риск развития церебральной ишемии и редко требуют эндоваскулярного лечения [66, 67]. Сведения об эндоваскулярном или хирургическом лечении при интракраниальной диссекции [68] или синдроме моямоя у больных с церебральной формой ФМД ограниченны [69]. При проведении эндоваскулярного вмешательства у больных с ФМД следует соблюдать осторожность в связи с опасностью развития диссекции при повреждении сосудистой стенки.

Прогноз

Согласно длительным наблюдениям за больными с церебральной формой ФМД, большинство из которых переносили ПНМК и/или ИИ, риск их рецидива составляет 0,6—3,7% в год, а внутримозгового кровоизлияния — <1% в год [70—76]. Последние исследования прогноза при ФМД с поражением МАГ показали, что ежегодная частота рецидивов инсульта или ПНМК составляет менее 0,5% [70, 76]. По данным американского регистра ФМД, ПНМК и ИИ в основном происходят у пациентов с сопутствующей диссекцией МАГ [8]. Риск прогрессирования ФМД на экстра- или интракраниальном уровне составляет <1% в год, однако систематический нейровизуализационный скрининг в исследованиях, представивших эти данные, не проводился [70, 74, 76].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.