Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мадаева И.М.

ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Протопопова Н.В.

ФБГНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Сахьянова Н.Л.

ФБГНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Бердина О.Н.

ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Семенова Н.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.М. Бехтерева» Минздрава России

Ухинов Э.Б.

ФБГНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Рычкова Л.В.

ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Колесникова Л.И.

ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Синдром обструктивного апноэ сна, беременность и состояние плода

Авторы:

Мадаева И.М., Протопопова Н.В., Сахьянова Н.Л., Бердина О.Н., Семенова Н.В., Ухинов Э.Б., Рычкова Л.В., Колесникова Л.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 3287

Загрузок: 76


Как цитировать:

Мадаева И.М., Протопопова Н.В., Сахьянова Н.Л., и др. Синдром обструктивного апноэ сна, беременность и состояние плода. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2021;121(4‑2):103‑109.
Madaeva IM, Protopopova NV, Sakhyanova NL, et al. Sleep apnea syndrome, pregnancy and fetal condition. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2021;121(4‑2):103‑109. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro2021121402103

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ме­ла­то­нин в ре­гу­ля­ции сна и би­оло­ги­чес­ких рит­мов. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):8-13
Ге­мор­ра­ги­чес­кий ин­сульт во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти в ре­зуль­та­те раз­ры­ва ка­вер­ноз­ной маль­фор­ма­ции: кли­ни­чес­кий слу­чай. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(2):90-95
Па­то­ге­не­ти­чес­кие ос­но­вы сов­ре­мен­ных под­хо­дов в те­ра­пии на­ру­ше­ний сна в кли­ни­ке деп­рес­сий. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(4):69-74
Па­то­ге­не­ти­чес­кие ос­но­вы раз­ви­тия ат­ро­фии зри­тель­но­го нер­ва при ток­си­чес­ком по­ра­же­нии ме­та­но­лом. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(2):91-96
Осо­бен­нос­ти ло­каль­ной экспрес­сии ге­нов мРНК про- и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных ци­то­ки­нов при до­но­шен­ной бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):6-13
Проб­ле­ма са­хар­но­го ди­абе­та в аку­шерстве. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):25-29
Вза­имос­вязь меж­ду бе­ре­мен­нос­тью и рис­ком раз­ви­тия зло­ка­чес­твен­ных но­во­об­ра­зо­ва­ний жен­ской реп­ро­дук­тив­ной сис­те­мы. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):48-54
Оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти ком­прес­си­он­ной те­ра­пии у бе­ре­мен­ных с ва­ри­коз­ной бо­лез­нью по­ло­вых ор­га­нов. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):60-65
Опыт ком­би­ни­ро­ван­но­го ле­че­ния па­ци­ен­ток с бес­пло­ди­ем, опе­ри­ро­ван­ных по по­во­ду на­руж­но­го ге­ни­таль­но­го эн­до­мет­ри­оза. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):77-81
Кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние ус­пеш­ной бе­ре­мен­нос­ти и ро­дов при ги­гантской хо­риоан­ги­оме пла­цен­ты. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):103-107

Беременность предъявляет организму женщины большие требования. Для обеспечения жизнедеятельности, роста и развития плода в организме женщины происходят существенные изменения, которые касаются практически всех систем организма. Известно, что гормональные, поведенческие и физиологические изменения (например, вынужденное положение на спине во время сна, снижение функционального остаточного объема легких в III триместре), происходящие во время беременности, влияют на качество ночного сна и могут предрасполагать к развитию или усилению существующего синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [1—3]. Однако одними из основных факторов, приводящих к СОАС при беременности, являются избыточная масса тела и ожирение у женщины до беременности и чрезмерная гестационная прибавка в весе. Данный фактор широко обсуждается в литературе, обосновывая уязвимость беременных с экстрагенитальной патологией к факту возникновения СОАС [4, 5]. Таким образом, интерес к проблеме нарушений дыхания во время сна при беременности является неоспоримым, однако имеющаяся сложность методических подходов не позволяет широко внедрять некоторые аспекты медицины сна в практическое акушерство и перинатологию.

Широкое распространение как метод субъективной оценки сна во время беременности получило анкетирование [6—11]. Для скрининга нарушений дыхания во время сна широко используется Берлинский опросник сна, который имеет доказанную специфичность 86% и чувствительность 77% [12, 13]. Однако полисомнография (ПСГ) как основной объективный метод исследования сна не так широко распространена. Встречаются единичные исследования [14—16], в которых с высокой степенью достоверности доказана взаимосвязь СОАС с осложнениями во время беременности. Нами ранее были описаны особенности сна беременных с артериальной гипертензией и ожирением в сочетании с нарушениями сна [17].

Цель настоящего исследования — оценка сердечной деятельности плода по КТГ с одновременным проведением ПСГ у беременных с СОАС.

Материал и методы

Проведено кросс-секционное (одномоментное) исследование 65 беременных на сроке гестации 30—34 нед. Критерии включения в исследование: возраст 18—30 лет, избыточная масса тела до беременности (индекс массы тела (ИМТ) 27—30 кг/м2), первая беременность, жалобы на храп до беременности, высокий риск СОАС по результатам Берлинского опросника сна: положительная оценка в 2 или 3 разделах. Таким образом, 49 беременных соответствовали критериям включения. Критерии невключения: наличие обострений хронических заболеваний, острые респираторные и воспалительные заболевания, сахарный диабет, заболевания почек, костно-мышечной системы, акушерские осложнения, которые могли бы способствовать неблагоприятным исходам, отказ от участия в исследовании. Шестнадцать беременных составили контрольную группу, соответствующую по возрасту и сроку гестации на момент обследования, с отсутствием или одной положительной оценкой по трем разделам Берлинского опросника сна. Наличие хронического гастрита и холецистита вне обострения не являлось критерием исключения, поэтому данные заболевания присутствовали в обеих группах. Все участники исследования находились под наблюдением в Перинатальном центре Иркутска. Обязательным условием для включения в данное исследование явилось подписание добровольного информированного согласия после ознакомления с протоколом исследования. Исследование было одобрено Комитетом по биомедицинской этике ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (Протокол №3 от 2017 г.). Демографические и анамнестические данные представлены в табл. 1.

Таблица 1. Демографические и клинико-анамнестические данные беременных, включенных в исследование, M±SD или абс.(%)

Характеристика

Беременные с СОАС (n=49)

Беременные без СОАС (n=16)

Возраст, годы

28,2±5,1

29,3±3,2

Раса, n (%)

азиаты/монголоиды

12 (24,5%)

4 (25%)

европеоиды/русские

37 (75,5%)

12 (75%)

Курение до беременности, n (%)

15 (23,07%)**

4 (20%)

Употребление алкоголя, n (%):

до беременности (>3 доз в 1 нед)

12 (18%)**

2 (12,5%)

во время беременности (>3 доз в 1 нед)

Гестационный возраст, нед

38,7±1,3*

37,6±2,2

ИМТ, кг/м2:

до беременности

29,6±3,2*

24,1±3,2

во время обследования

31,6±5,7*

27,2±2,8

Хронические заболевания ЖКТ, n (%)

23 (35,38%)

5 (31,25%)

Артериальная гипертензия, n (%)

11 (16,9%)**

1 (6,25%)

Берлинский опросник сна:

высокий риск (положительная оценка в 2 категориях и более)

49 (100%)**

0 (0%)

низкий риск (положительная оценка в 1 категории или полное отсутствие)

0 (0%)**

16 (100%)

Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; p-уровень значимости: * — p<0,05 (t-критерий Стьюдента); ** — p<0,05 (U-критерий Манна—Уитни).

Полисомнографический мониторинг проводили в специально оборудованной комнате, максимально приближенной к домашним условиям, с использованием системы GRASS-TELEFACTOR Twin PSG («Comet») с усилителем As 40 с интегрированным модулем для сна SPM-1 (США). Исследование проводилось в течение 7—8 ч ночного сна специально обученным персоналом в присутствии акушера-гинеколога. ПСГ включало регистрацию электроэнцефалограммы (ЭЭГ, центральная и окципитальная локация), электроокулограммы (ЭОГ) правого и левого глаза, подбородочной миограммы, электрокардиограммы (ЭКГ) в 1 стандартном отведении, пульсоксиметрии, грудного и брюшного мышечных усилий, ороназального воздушного потока, храпа [18]. Анализ полученной информации проводился по принятым стандартным критериям [19]. Нарушения дыхания во время сна оценивались по индексу апноэ/гипопноэ (ИАГ) — количество полных остановок и/или снижение дыхательного потока на 50%, длительностью не менее 10 с за 1 ч сна [20]. Одновременно с ПСГ проводилась кардиотокография (КТГ) плода в течение 3—4 ч сна матери с использованием кардиотокографа Fetal Monitor AM66 (Германия). Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и отображаются в виде графического изображения. Оценивались базальная частота ритма, амплитуда и частота осцилляций, наличие и амплитуда акселераций, двигательная активность плода.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета статистических и прикладных программ Statistica 6.1 Stat-Soft Inc, США. В зависимости от вида распределения данных применяли различные алгоритмы статистического анализа. Для представления количественных данных приводили описательные статистики: среднее и стандартное отклонение (M±SD), медиану и 25-й и 75-й процентили (Me (25%; 75%)) в случае ненормального распределения величин. Качественные признаки представлялись в виде абсолютных величин и частоты событий (процента наблюдений), их сравнение проводили с помощью критерия χ2 (для двух независимых переменных). Для проверки статистической гипотезы о равенстве средних двух независимых выборок использовали параметрический критерий Стьдента (t-критерий). В качестве непараметрических альтернатив t-критерия Стьюдента для независимых выборок использовали U-критерий Манна—Уитни. Различия расценивали как значимые при p<0,05.

Результаты

Сравнительный анализ макроструктуры и основных характеристик сна 2 групп беременных представлены в табл. 2. Результаты, полученные с помощью инструментального исследования сна — ПСГ, демонстрируют значительные изменения паттерна сна у беременных с манифестным СОАС по сравнению с беременными без клинических проявлений заболевания. Следует отметить высокую достоверность Берлинского опросника сна, так как наличие субъективных проявлений СОАС по данным анкетирования было подтверждено объективно с помощью ПСГ. В соответствии с полученными данными, сон беременных с клиническими проявлениями СОАС отличался значительной редукцией 3-й стадии медленноволнового сна (МВС) и фазы быстрого сна (ФБС), высоким ИАГ, сопровождаемым десатурацией и появлением активационных ЭЭГ-паттернов, что объективно подтверждает течение беременности с СОАС в III триместре.

Таблица 2. Структура и основные характеристики ночного сна по данным ПСГ-мониторинга, Me (25%; 75%), min—max

Показатель

Беременные с СОАС (n=49)

Беременные без СОАС (n=16)

МВС 1—2, мин

227,5 (205; 267)*

180—306

145,4 (141; 153)

138—156

МВС 3, мин

73,5 (68,5; 82)*

59,5—97

114 (105; 121)

99—130

ФБС, мин

57 (55; 60)*

50,5—80,5

137,2 (126; 144)

121—150

Латенция ко сну, мин

8,5 (5,9; 10,2)*

5,0—14,5

15,9 (14; 18,5)

13,2—20,5

WASO, мин

13,7 (11; 15,2)*

7,2—20,4

5,2 (1,9; 8,5)

0,5—10,5

Реакции ЭЭГ-активаций, событий/ч

45 (37,2; 51)*

30—72

21,1 (19,3; 23)

18—25,2

ИАГ, событий/ч

18 (12,8; 24)*

9,9—30

1,8 (1,2; 2,3)

0,9—2,7

Индекс храпа, событий/ч

65 (41; 87,9)*

38—112

33 (31,2; 37)

30—38

Средняя SaO2, %

89 (87; 92)*

85—93

96,4 (95,4; 97,3)

94—98,2

Примечание. МВС 1—2 — 1—2-я стадия медленноволнового сна; МВС 3 — 3-я стадия медленноволнового сна; WASO — общее время бодрствования в течение ночи после пробуждений; SaO2 — сатурация (% насыщения крови кислородом); уровень значимости — *p<0,05 (U-критерий Манна—Уитни).

Одновременно с ПСГ-исследованием проводилась КТГ плода, результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты КТГ у беременных с СОАС в сравнении с контролем, M±SD

Показатель

Беременные с СОАС (n=49)

Беременные без СОАС (n=16)

БЧСС, уд. в 1 мин

154,20±1,27*

143,61±1,11

АМо, мин. уд. в 1 мин

6,91±0,51*

9,24±0,44

Частота осцилляций, ед.

7,1±0,11*

8,13±0,35

Количество акцелераций (за 30 мин), ед.

6,12±0,32

6,72±0,44

Количество децелераций (за 30 мин), ед.

0,22±0,01

0,12±0,01

Количество шевелений (за 30 мин), ед.

14,6±1,3*

11,8±1,1

Примечание. БЧСС — базальная частота сердечных сокращений; АМо — амплитуда моды; уровень значимости — *p<0,05 (t-критерий Стьюдента).

При оценке КТГ во время ночного сна матери мы также учитывали все стандартные данные: базальный ритм, вариабельность, наличие акцелераций и любых децелераций.

Сравнительный анализ полученных результатов КТГ плода в 34—38 нед у беременных во время ночного сна показал, что средние значения базального ритма были статистически выше у женщин с СОАС, чем в группе беременных без нарушений дыхания во время ночного сна. Также статистически достоверно отличаются показатели амплитуды осцилляций, частота осцилляций и количество шевелений за 30 мин. Отмечена реакция со стороны плода на эпизоды апноэ и гипопноэ матери в виде активного шевеления, а также изменение ЧСС в виде брадикардии (до 105—110 уд/мин) или тахикардии (до 155—160 уд/мин) относительно базального ритма (140 уд/мин).

Нами представлен клинический случай, где был установлен факт учащения ЧСС плода в ответ на каждый эпизод апноэ и гипопноэ беременной (рис. 1) максимально до 165 уд/мин (рис. 2), который сопровождался снижением SaO2 до 86%, у пациентки N. с СОАС (ИАГ 27 событий/ч) в сроке 34 нед гестации.

Рис. 1. Фрагмент гипнограммы сна беременной в III триместре. Зарегистрирован эпизод остановки дыхания во время сна — апноэ.

Рис. 2. Фрагмент записи КТГ. Выявлены изменения ЧСС плода в момент эпизодов апноэ у матери.

Обсуждение

Известно, что интермиттирующая ночная гипоксия является одним из основных патофизиологических механизмов при СОАС [21]. Данный фактор становится особенно важным во время беременности. Со снижением жизненного объема легких в III триместре у матери уменьшается и оксигенация, составляя увеличенный артериальный/кислородный градиент [22]. При вступлении в беременность с сопутствующим ожирением и нарушением дыхания во время сна следует ожидать риск развития и/или ухудшения течения СОАС [23]. В нашем исследовании получены результаты ПСГ беременных в III триместре с избыточной массой тела и жалобами на храп до беременности. Выявленные значимо высокие значения ИАГ, сопровождаемые десатурацией, с изменением структуры сна и увеличением реакций ЭЭГ-активаций вполне согласуются с результатами ряда авторов [24—27]. Следует отметить, что в проведенном C. Garbazza и соавт. [28] метаанализе 199 источников с 1995 по 2018 г. изменение макроструктуры сна отмечено и при динамике физиологической беременности, причем данные изменения имеют расовую и этническую составляющую. Мы не выявили этнических особенностей в изменении сна у беременных как в контроле, так и при беременности с СОАС, что может объясняться некоторыми лимитирующими «чертами» данного исследования и необходимостью более значимого числа наблюдаемых.

Однако определенной целью нашего исследования явилось выявление изменений сердечного ритма у плода посредством КТГ при одновременной ПСГ беременной в III триместре с СОАС. Актуальность данного исследования также определялась дискутабельностью и некоторой спорностью научных результатов ряда авторов. Так, проведенное исследование группы авторов [29] в 2010 г. не выявило взаимосвязи между изменениями показателей КТГ и эпизодов апноэ сна. Причем единственными изменениями на КТГ являлись вариабельные децелерации плода некоторых участниц исследования. Неоднозначность полученных результатов связана с небольшим количеством исследований (20 беременных) с различным ИМТ и гестационным сроком. В то же время в 2007 г. была опубликована работа, в которой показаны исходы родов при беременности с СОАС в виде сниженного балла по шкале Апгар у новорожденных. Однако следует отметить, что в исследовании участвовали только 4 женщины с СОАС и 31 — без апноэ сна [30].

В нашем исследовании были выявлены достоверные изменения в сердечной деятельности плода при эпизодах апноэ сна у матери. В соответствии с полученными результатами мы пришли к заключению о существующей ассоциативной связи между гипоксией во время беременности и изменением сердечной деятельности плода на модели СОАС во время беременности.

Заключение

В результате проведенных нами исследований установлено, что эпизоды апноэ/гипопноэ во время ночного сна у беременных со снижением показателей сатурации крови сопровождаются изменениями состояния плода, в частности двигательной активности и сердечной деятельности, в виде учащения ЧСС, что свидетельствует о гипоксемии плода в данный период.

Полученные данные подтверждают то, что плод реагирует на гипоксемию матери во время ночного сна, и можно предположить, что он тоже находится в состоянии гипоксемии. Данное состояние может привести к срыву адаптационных возможностей плода и развитию хронической внутриутробной гипоксии, а также задержке внутриутробного развития плода, что в свою очередь повышает риск перинатальной заболеваемости и смертности, и в дальнейшем может увеличивать частоту данных показателей в последующие возрастные периоды.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.