Мадаева И.М.

ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Протопопова Н.В.

ФБГНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Сахьянова Н.Л.

ФБГНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Бердина О.Н.

ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Семенова Н.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.М. Бехтерева» Минздрава России

Ухинов Э.Б.

ФБГНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Рычкова Л.В.

ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Колесникова Л.И.

ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Синдром обструктивного апноэ сна, беременность и состояние плода

Авторы:

Мадаева И.М., Протопопова Н.В., Сахьянова Н.Л., Бердина О.Н., Семенова Н.В., Ухинов Э.Б., Рычкова Л.В., Колесникова Л.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 3319

Загрузок: 76


Как цитировать:

Мадаева И.М., Протопопова Н.В., Сахьянова Н.Л., и др. Синдром обструктивного апноэ сна, беременность и состояние плода. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2021;121(4‑2):103‑109.
Madaeva IM, Protopopova NV, Sakhyanova NL, et al. Sleep apnea syndrome, pregnancy and fetal condition. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2021;121(4‑2):103‑109. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro2021121402103

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ме­ла­то­нин в ре­гу­ля­ции сна и би­оло­ги­чес­ких рит­мов. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):8-13
Вли­яние фраг­мен­та­ции 3-й ста­дии сна и па­ра­док­саль­ной фа­зы сна на сек­ре­цию ме­ла­то­ни­на. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):26-32
Ве­де­ние па­ци­ен­тов с ин­сом­ни­ей при по­ли­мор­бид­ной па­то­ло­гии. Про­ект кли­ни­чес­ких ре­ко­мен­да­ций. Об­ще­рос­сий­ская об­щес­твен­ная ор­га­ни­за­ция «Рос­сий­ское об­щес­тво сом­но­ло­гов». Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):39-52
Моз­го­вой ней­рот­ро­фи­чес­кий фак­тор при ише­ми­чес­ком ин­суль­те в ос­тром и ран­нем вос­ста­но­ви­тель­ном пе­ри­одах: роль ноч­ной ги­пок­се­мии. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(5-2):72-78
Осо­бен­нос­ти ло­каль­ной экспрес­сии ге­нов мРНК про- и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных ци­то­ки­нов при до­но­шен­ной бе­ре­мен­нос­ти. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):6-13
Проб­ле­ма са­хар­но­го ди­абе­та в аку­шерстве. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):25-29
Вза­имос­вязь меж­ду бе­ре­мен­нос­тью и рис­ком раз­ви­тия зло­ка­чес­твен­ных но­во­об­ра­зо­ва­ний жен­ской реп­ро­дук­тив­ной сис­те­мы. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):48-54
Оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти ком­прес­си­он­ной те­ра­пии у бе­ре­мен­ных с ва­ри­коз­ной бо­лез­нью по­ло­вых ор­га­нов. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):60-65
Опыт ком­би­ни­ро­ван­но­го ле­че­ния па­ци­ен­ток с бес­пло­ди­ем, опе­ри­ро­ван­ных по по­во­ду на­руж­но­го ге­ни­таль­но­го эн­до­мет­ри­оза. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):77-81
Кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние ус­пеш­ной бе­ре­мен­нос­ти и ро­дов при ги­гантской хо­риоан­ги­оме пла­цен­ты. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):103-107

Беременность предъявляет организму женщины большие требования. Для обеспечения жизнедеятельности, роста и развития плода в организме женщины происходят существенные изменения, которые касаются практически всех систем организма. Известно, что гормональные, поведенческие и физиологические изменения (например, вынужденное положение на спине во время сна, снижение функционального остаточного объема легких в III триместре), происходящие во время беременности, влияют на качество ночного сна и могут предрасполагать к развитию или усилению существующего синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [1—3]. Однако одними из основных факторов, приводящих к СОАС при беременности, являются избыточная масса тела и ожирение у женщины до беременности и чрезмерная гестационная прибавка в весе. Данный фактор широко обсуждается в литературе, обосновывая уязвимость беременных с экстрагенитальной патологией к факту возникновения СОАС [4, 5]. Таким образом, интерес к проблеме нарушений дыхания во время сна при беременности является неоспоримым, однако имеющаяся сложность методических подходов не позволяет широко внедрять некоторые аспекты медицины сна в практическое акушерство и перинатологию.

Широкое распространение как метод субъективной оценки сна во время беременности получило анкетирование [6—11]. Для скрининга нарушений дыхания во время сна широко используется Берлинский опросник сна, который имеет доказанную специфичность 86% и чувствительность 77% [12, 13]. Однако полисомнография (ПСГ) как основной объективный метод исследования сна не так широко распространена. Встречаются единичные исследования [14—16], в которых с высокой степенью достоверности доказана взаимосвязь СОАС с осложнениями во время беременности. Нами ранее были описаны особенности сна беременных с артериальной гипертензией и ожирением в сочетании с нарушениями сна [17].

Цель настоящего исследования — оценка сердечной деятельности плода по КТГ с одновременным проведением ПСГ у беременных с СОАС.

Материал и методы

Проведено кросс-секционное (одномоментное) исследование 65 беременных на сроке гестации 30—34 нед. Критерии включения в исследование: возраст 18—30 лет, избыточная масса тела до беременности (индекс массы тела (ИМТ) 27—30 кг/м2), первая беременность, жалобы на храп до беременности, высокий риск СОАС по результатам Берлинского опросника сна: положительная оценка в 2 или 3 разделах. Таким образом, 49 беременных соответствовали критериям включения. Критерии невключения: наличие обострений хронических заболеваний, острые респираторные и воспалительные заболевания, сахарный диабет, заболевания почек, костно-мышечной системы, акушерские осложнения, которые могли бы способствовать неблагоприятным исходам, отказ от участия в исследовании. Шестнадцать беременных составили контрольную группу, соответствующую по возрасту и сроку гестации на момент обследования, с отсутствием или одной положительной оценкой по трем разделам Берлинского опросника сна. Наличие хронического гастрита и холецистита вне обострения не являлось критерием исключения, поэтому данные заболевания присутствовали в обеих группах. Все участники исследования находились под наблюдением в Перинатальном центре Иркутска. Обязательным условием для включения в данное исследование явилось подписание добровольного информированного согласия после ознакомления с протоколом исследования. Исследование было одобрено Комитетом по биомедицинской этике ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» (Протокол №3 от 2017 г.). Демографические и анамнестические данные представлены в табл. 1.

Таблица 1. Демографические и клинико-анамнестические данные беременных, включенных в исследование, M±SD или абс.(%)

Характеристика

Беременные с СОАС (n=49)

Беременные без СОАС (n=16)

Возраст, годы

28,2±5,1

29,3±3,2

Раса, n (%)

азиаты/монголоиды

12 (24,5%)

4 (25%)

европеоиды/русские

37 (75,5%)

12 (75%)

Курение до беременности, n (%)

15 (23,07%)**

4 (20%)

Употребление алкоголя, n (%):

до беременности (>3 доз в 1 нед)

12 (18%)**

2 (12,5%)

во время беременности (>3 доз в 1 нед)

Гестационный возраст, нед

38,7±1,3*

37,6±2,2

ИМТ, кг/м2:

до беременности

29,6±3,2*

24,1±3,2

во время обследования

31,6±5,7*

27,2±2,8

Хронические заболевания ЖКТ, n (%)

23 (35,38%)

5 (31,25%)

Артериальная гипертензия, n (%)

11 (16,9%)**

1 (6,25%)

Берлинский опросник сна:

высокий риск (положительная оценка в 2 категориях и более)

49 (100%)**

0 (0%)

низкий риск (положительная оценка в 1 категории или полное отсутствие)

0 (0%)**

16 (100%)

Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; p-уровень значимости: * — p<0,05 (t-критерий Стьюдента); ** — p<0,05 (U-критерий Манна—Уитни).

Полисомнографический мониторинг проводили в специально оборудованной комнате, максимально приближенной к домашним условиям, с использованием системы GRASS-TELEFACTOR Twin PSG («Comet») с усилителем As 40 с интегрированным модулем для сна SPM-1 (США). Исследование проводилось в течение 7—8 ч ночного сна специально обученным персоналом в присутствии акушера-гинеколога. ПСГ включало регистрацию электроэнцефалограммы (ЭЭГ, центральная и окципитальная локация), электроокулограммы (ЭОГ) правого и левого глаза, подбородочной миограммы, электрокардиограммы (ЭКГ) в 1 стандартном отведении, пульсоксиметрии, грудного и брюшного мышечных усилий, ороназального воздушного потока, храпа [18]. Анализ полученной информации проводился по принятым стандартным критериям [19]. Нарушения дыхания во время сна оценивались по индексу апноэ/гипопноэ (ИАГ) — количество полных остановок и/или снижение дыхательного потока на 50%, длительностью не менее 10 с за 1 ч сна [20]. Одновременно с ПСГ проводилась кардиотокография (КТГ) плода в течение 3—4 ч сна матери с использованием кардиотокографа Fetal Monitor AM66 (Германия). Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, использование которого позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и отображаются в виде графического изображения. Оценивались базальная частота ритма, амплитуда и частота осцилляций, наличие и амплитуда акселераций, двигательная активность плода.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета статистических и прикладных программ Statistica 6.1 Stat-Soft Inc, США. В зависимости от вида распределения данных применяли различные алгоритмы статистического анализа. Для представления количественных данных приводили описательные статистики: среднее и стандартное отклонение (M±SD), медиану и 25-й и 75-й процентили (Me (25%; 75%)) в случае ненормального распределения величин. Качественные признаки представлялись в виде абсолютных величин и частоты событий (процента наблюдений), их сравнение проводили с помощью критерия χ2 (для двух независимых переменных). Для проверки статистической гипотезы о равенстве средних двух независимых выборок использовали параметрический критерий Стьдента (t-критерий). В качестве непараметрических альтернатив t-критерия Стьюдента для независимых выборок использовали U-критерий Манна—Уитни. Различия расценивали как значимые при p<0,05.

Результаты

Сравнительный анализ макроструктуры и основных характеристик сна 2 групп беременных представлены в табл. 2. Результаты, полученные с помощью инструментального исследования сна — ПСГ, демонстрируют значительные изменения паттерна сна у беременных с манифестным СОАС по сравнению с беременными без клинических проявлений заболевания. Следует отметить высокую достоверность Берлинского опросника сна, так как наличие субъективных проявлений СОАС по данным анкетирования было подтверждено объективно с помощью ПСГ. В соответствии с полученными данными, сон беременных с клиническими проявлениями СОАС отличался значительной редукцией 3-й стадии медленноволнового сна (МВС) и фазы быстрого сна (ФБС), высоким ИАГ, сопровождаемым десатурацией и появлением активационных ЭЭГ-паттернов, что объективно подтверждает течение беременности с СОАС в III триместре.

Таблица 2. Структура и основные характеристики ночного сна по данным ПСГ-мониторинга, Me (25%; 75%), min—max

Показатель

Беременные с СОАС (n=49)

Беременные без СОАС (n=16)

МВС 1—2, мин

227,5 (205; 267)*

180—306

145,4 (141; 153)

138—156

МВС 3, мин

73,5 (68,5; 82)*

59,5—97

114 (105; 121)

99—130

ФБС, мин

57 (55; 60)*

50,5—80,5

137,2 (126; 144)

121—150

Латенция ко сну, мин

8,5 (5,9; 10,2)*

5,0—14,5

15,9 (14; 18,5)

13,2—20,5

WASO, мин

13,7 (11; 15,2)*

7,2—20,4

5,2 (1,9; 8,5)

0,5—10,5

Реакции ЭЭГ-активаций, событий/ч

45 (37,2; 51)*

30—72

21,1 (19,3; 23)

18—25,2

ИАГ, событий/ч

18 (12,8; 24)*

9,9—30

1,8 (1,2; 2,3)

0,9—2,7

Индекс храпа, событий/ч

65 (41; 87,9)*

38—112

33 (31,2; 37)

30—38

Средняя SaO2, %

89 (87; 92)*

85—93

96,4 (95,4; 97,3)

94—98,2

Примечание. МВС 1—2 — 1—2-я стадия медленноволнового сна; МВС 3 — 3-я стадия медленноволнового сна; WASO — общее время бодрствования в течение ночи после пробуждений; SaO2 — сатурация (% насыщения крови кислородом); уровень значимости — *p<0,05 (U-критерий Манна—Уитни).

Одновременно с ПСГ-исследованием проводилась КТГ плода, результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты КТГ у беременных с СОАС в сравнении с контролем, M±SD

Показатель

Беременные с СОАС (n=49)

Беременные без СОАС (n=16)

БЧСС, уд. в 1 мин

154,20±1,27*

143,61±1,11

АМо, мин. уд. в 1 мин

6,91±0,51*

9,24±0,44

Частота осцилляций, ед.

7,1±0,11*

8,13±0,35

Количество акцелераций (за 30 мин), ед.

6,12±0,32

6,72±0,44

Количество децелераций (за 30 мин), ед.

0,22±0,01

0,12±0,01

Количество шевелений (за 30 мин), ед.

14,6±1,3*

11,8±1,1

Примечание. БЧСС — базальная частота сердечных сокращений; АМо — амплитуда моды; уровень значимости — *p<0,05 (t-критерий Стьюдента).

При оценке КТГ во время ночного сна матери мы также учитывали все стандартные данные: базальный ритм, вариабельность, наличие акцелераций и любых децелераций.

Сравнительный анализ полученных результатов КТГ плода в 34—38 нед у беременных во время ночного сна показал, что средние значения базального ритма были статистически выше у женщин с СОАС, чем в группе беременных без нарушений дыхания во время ночного сна. Также статистически достоверно отличаются показатели амплитуды осцилляций, частота осцилляций и количество шевелений за 30 мин. Отмечена реакция со стороны плода на эпизоды апноэ и гипопноэ матери в виде активного шевеления, а также изменение ЧСС в виде брадикардии (до 105—110 уд/мин) или тахикардии (до 155—160 уд/мин) относительно базального ритма (140 уд/мин).

Нами представлен клинический случай, где был установлен факт учащения ЧСС плода в ответ на каждый эпизод апноэ и гипопноэ беременной (рис. 1) максимально до 165 уд/мин (рис. 2), который сопровождался снижением SaO2 до 86%, у пациентки N. с СОАС (ИАГ 27 событий/ч) в сроке 34 нед гестации.

Рис. 1. Фрагмент гипнограммы сна беременной в III триместре. Зарегистрирован эпизод остановки дыхания во время сна — апноэ.

Рис. 2. Фрагмент записи КТГ. Выявлены изменения ЧСС плода в момент эпизодов апноэ у матери.

Обсуждение

Известно, что интермиттирующая ночная гипоксия является одним из основных патофизиологических механизмов при СОАС [21]. Данный фактор становится особенно важным во время беременности. Со снижением жизненного объема легких в III триместре у матери уменьшается и оксигенация, составляя увеличенный артериальный/кислородный градиент [22]. При вступлении в беременность с сопутствующим ожирением и нарушением дыхания во время сна следует ожидать риск развития и/или ухудшения течения СОАС [23]. В нашем исследовании получены результаты ПСГ беременных в III триместре с избыточной массой тела и жалобами на храп до беременности. Выявленные значимо высокие значения ИАГ, сопровождаемые десатурацией, с изменением структуры сна и увеличением реакций ЭЭГ-активаций вполне согласуются с результатами ряда авторов [24—27]. Следует отметить, что в проведенном C. Garbazza и соавт. [28] метаанализе 199 источников с 1995 по 2018 г. изменение макроструктуры сна отмечено и при динамике физиологической беременности, причем данные изменения имеют расовую и этническую составляющую. Мы не выявили этнических особенностей в изменении сна у беременных как в контроле, так и при беременности с СОАС, что может объясняться некоторыми лимитирующими «чертами» данного исследования и необходимостью более значимого числа наблюдаемых.

Однако определенной целью нашего исследования явилось выявление изменений сердечного ритма у плода посредством КТГ при одновременной ПСГ беременной в III триместре с СОАС. Актуальность данного исследования также определялась дискутабельностью и некоторой спорностью научных результатов ряда авторов. Так, проведенное исследование группы авторов [29] в 2010 г. не выявило взаимосвязи между изменениями показателей КТГ и эпизодов апноэ сна. Причем единственными изменениями на КТГ являлись вариабельные децелерации плода некоторых участниц исследования. Неоднозначность полученных результатов связана с небольшим количеством исследований (20 беременных) с различным ИМТ и гестационным сроком. В то же время в 2007 г. была опубликована работа, в которой показаны исходы родов при беременности с СОАС в виде сниженного балла по шкале Апгар у новорожденных. Однако следует отметить, что в исследовании участвовали только 4 женщины с СОАС и 31 — без апноэ сна [30].

В нашем исследовании были выявлены достоверные изменения в сердечной деятельности плода при эпизодах апноэ сна у матери. В соответствии с полученными результатами мы пришли к заключению о существующей ассоциативной связи между гипоксией во время беременности и изменением сердечной деятельности плода на модели СОАС во время беременности.

Заключение

В результате проведенных нами исследований установлено, что эпизоды апноэ/гипопноэ во время ночного сна у беременных со снижением показателей сатурации крови сопровождаются изменениями состояния плода, в частности двигательной активности и сердечной деятельности, в виде учащения ЧСС, что свидетельствует о гипоксемии плода в данный период.

Полученные данные подтверждают то, что плод реагирует на гипоксемию матери во время ночного сна, и можно предположить, что он тоже находится в состоянии гипоксемии. Данное состояние может привести к срыву адаптационных возможностей плода и развитию хронической внутриутробной гипоксии, а также задержке внутриутробного развития плода, что в свою очередь повышает риск перинатальной заболеваемости и смертности, и в дальнейшем может увеличивать частоту данных показателей в последующие возрастные периоды.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.