Взаимосвязь сна и эпилепсии всегда являлась предметом исследований и дискуссий, поскольку в клинической практике расстройства сна и эпилепсия часто встречаются совместно [1]. Нарушения сна, такие как избыточная дневная сонливость (ИДС), синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), синдром беспокойных ног (СБН), парасомнии, связанные с фазой медленного (ФМС) и быстрого (ФБС) сна могут влиять на социальную активность и производственную деятельность не только в общей популяции, но и у пациентов с эпилепсией, зачастую приводя к изменению естественного течения заболевания, повышая частоту приступов, осложняя и усиливая когнитивные и поведенческие расстройства [2—4].

Цель настоящего обзора литературы — обобщение имеющихся данных литературы о распространенности, клинических особенностях и диагностических критериях нарушений сна у пациентов с эпилепсией.

Материал и методы

Был проведен поиск опубликованных данных в электронных базах Medline (PubMed), Scopus, Web of Science и eLibrary. Для поиска англоязычных статей использовались ключевые слова «sleep», «epilepsy», «daytime sleepiness», «obstructive sleep apnea syndrome», «restless leg syndrome», «parasomnias». Для поиска русскоязычных статей были использованы ключевые слова «сон», «эпилепсия», «дневная сонливость», «синдром обструктивного апноэ сна», «синдром беспокойных ног», «парасомнии».

Оценка приемлемости англоязычных оригинальных источников осуществлялась в несколько этапов: просмотр заголовков, аннотаций и полнотекстовых статей. Кроме того, применялся дополнительный поиск источников литературы из подобранных документов.

Публикации отдельных наблюдений, исследования на животных, а также статьи, в которых дублировались результаты исследований, были исключены из анализа.

Результаты

Избыточная дневная сонливость

ИДС — распространенное нарушение бодрствования у пациентов с эпилепсией [5]. Чаще всего ее выраженность оценивают по Эпвортской шкале дневной сонливости (ЭШС). По одним данным, распространенность ИДС по ЭШС у пациентов с эпилепсией сопоставима с таковой у лиц без эпилепсии [6], другие исследования сообщают о значительно более высокой распространенности ИДС у пациентов с эпилепсией (20—60%) по сравнению со здоровыми добровольцами (7—24%) [7]. Такие противоречивые результаты могут быть связаны с различными диагностическими критериями и методиками оценки. Для более точной информации о распространенности ИДС у пациентов с эпилепсией необходимо введение унифицированных методов оценки.

Этиология ИДС при эпилепсии остается неясной, ее происхождение может быть обусловлено различными факторами, включая психологические факторы (стресс, тревога, депрессия и т.д.), коморбидные нарушения сна или причины, ассоциированные непосредственно с эпилепсией [4, 8]. В ходе систематического обзора литературы было выявлено, что ИДС при эпилепсии в большей степени связана с нераспознанными нарушениями сна, а не с факторами, определяющими наличие эпилепсии [8], при этом коррекция нарушений сна может уменьшить ИДС. Возможно, что факторы, вносящие вклад в возникновение ИДС при эпилепсии, варьируют в зависимости от распространенности этого состояния, выявляемого в рамках конкретного исследования. Так, при сопоставимой распространенности клинически выраженной дневной сонливости (>9 баллов по ЭШС) в группе пациентов с эпилепсией и контрольной группе симптомы СБН и СОАС оказались более мощными предикторами ИДС, чем частота возникновения эпилептического синдрома или прием противоэпилептических препаратов (ПЭП). Напротив, в исследовании, в котором частота выявления дневной сонливости по ЭШС была выше у пациентов с эпилепсией, более высокий уровень ИДС коррелировал с плохим контролем эпилептического синдрома [9].

Симптомы ИДС иногда трудно дифференцировать от проявлений эпилепсии. Сонливость может быть настолько выраженной, что в некоторых случаях принимается за изменение сознания в рамках приступа. Отдельные пациенты сообщают, что у них из памяти выпадает определенный период времени или что они внезапно оказываются в кровати или на диване, не помня, как укладывались спать. При отсутствии свидетелей такие эпизоды «автоматического поведения» в большинстве случаев сложно отличить от так называемой атаки сна, если не проводить видеоэлектроэнцефалографический (видео-ЭЭГ) мониторинг [8, 9].

Синдром обструктивного апноэ сна

По механизму развития выделяют СОАС и центральное апноэ сна (ЦАС). СОАС представляет собой наиболее распространенную форму апноэ сна, встречающуюся в 84% случаев, которые связаны со сном нарушений дыхания, и возникающую в результате физического перекрытия дыхательных путей. ЦАС возникает в результате эпизодического прекращения подачи сигналов дыхательным мышцам, что приводит к перерыву дыхания. В случае ЦАС дыхательные пути не перекрываются, поскольку значительно сниженное или отсутствующее дыхательное усилие не обеспечивает достаточного для их закрытия отрицательного присасывающего давления. При СОАС дыхательные усилия сохраняются [10].

Эпилепсия и СОАС представляют собой частые коморбидные расстройства в клинической практике; распространенность СОАС у пациентов с эпилепсией может достигать 44,4% [11]. Сочетание эпилепсии и СОАС оказывает значимое влияние на прогноз у таких пациентов [12—16]. Показано, что наличие СОАС не только влияет на течение эпилепсии, но и приводит к нарушению аффективной сферы, когнитивных функций и качества жизни пациентов [12]. Кроме того, фрагментация сна, вызванная множественными обструктивными апноэ, приводит к уменьшению общего времени и качества сна [13]. Распространенность ЦАС у пациентов с эпилепсией значительно ниже (<4%) [12].

В популяции пациентов с СОАС доля больных эпилепсией и частота эпилептиформных разрядов в межприступный период оказываются значительно выше, чем в общей популяции. Это позволяет предполагать, что наличие СОАС повышает риск развития эпилепсии [15]. Это расстройство дыхания оказывается тесно связано с ночной и рефрактерной эпилепсией [9]. Механизм, провоцирующий эпилептические приступы при СОАС, изучен недостаточно. Предполагается, что основную роль могут играть такие факторы, как гипоксия головного мозга, депривация и фрагментация сна. Связь между ночными эпилептическими приступами и СОАС остается неясной, ведущая роль апноэ может подтверждаться тем, что контроль над приступами может улучшаться при использовании СиПАП-терапии — чрезмасочной вентиляции постоянным положительным давлением во время сна (Continuous Positive Airway Pressure — CPAP) [16].

У пациентов с эпилепсией повышается вероятность выявления СОАС, причем тяжесть течения эпилепсии повышает риск его развития [12]. Успешное хирургическое лечение эпилепсии может улучшать индекс апноэ/гипопноэ и связанные с ним параметры сна [17], у некоторых пациентов симптомы СОАС регрессировали после хирургического вмешательства по поводу эпилепсии [18]. Возникновение СОАС может быть связано с различными факторами, включая наличие височной эпилепсии [19], длительность течения эпилепсии [12], прием одного ПЭП или более [12], стимуляцию блуждающего нерва [13].

Данные немногочисленных исследований указывают, что ЦАС может провоцировать тяжелые эпилептические приступы в ночное время. Механизм этой провокации неизвестен; предполагается ведущая роль реакции ЭЭГ-активации и циклически перемежающегося паттерна, который представляет собой регулярно повторяющиеся эпизоды ЭЭГ-активаций. Также указывается, что более эффективный контроль над приступами при наличии ЦАС может достигаться при применении адаптивной сервовентиляции, чем при использовании ПЭП [16].

Длительный период центрального апноэ после приступа рассматривается в качестве фактора риска синдрома внезапной смерти при эпилепсии (СВСЭП) [17, 20, 21]. СВСЭП представляет собой внезапную, неожиданную нетравматическую, неасфиксическую смерть пациентов с эпилепсией, которая регистрируется как при наличии, так и при отсутствии данных о перенесенном эпилептическом приступе, если исключена возможность перенесенного эпилептического статуса, как при наличии, так и при отсутствии свидетелей произошедшего, когда во время вскрытия не обнаруживается структурных или токсикологических причин смерти [17]. Механизм СВСЭП остается неясным, но предполагается, что смерть наступает в результате одновременного возникновения предрасполагающих и провоцирующих факторов [21]. В качестве одного из факторов, способствующих СВСЭП, рассматривают связанный со сном эпилептический синдром [17]. Также предполагается, что возникновение эпилептического приступа приводит к ЦАС [16]. Вероятнее всего, причиной СВСЭП становятся снижение вентиляции легких и обусловленные гипоксемией сердечные аритмии. Также ЦАС может быть связано с нарушениями автономной нервной системы, у пациентов с СОАС отмечаются снижение общей вариабельности ритма сердца и нарушение симпатовагального баланса [17]. Дополнительным подтверждением связи ЦАС и СВСЭП являются смертельные исходы при моделировании ЦАС и снижения вентиляции на модели эпилепсии у овец [22]. Ранее проведенные исследования демонстрируют снижение вариабельности сердечного ритма у пациентов с эпилепсией, что позволяет предполагать роль этой особенности заболевания в патофизиологии СВСЭП [23].

Синдром беспокойных ног

СБН — заболевание, характеризующееся непреодолимой потребностью двигать ногами, часто сопровождающейся неприятными ощущениями и дискомфортом в них и возникающей или усиливающейся в периоды отдыха и отсутствия активности — в вечернее или ночное время. Это состояние частично или полностью устраняется при движениях конечностей [24]. СБН диагностируется у 2,5—14,2% взрослых людей в странах Европы (чаще у женщин, чем у мужчин, — 13,4 и 9,4% соответственно) и у 1% — в Азии [25, 26]. Хронические заболевания, включая диабет, уремию и заболевания печени, связаны с повышенной распространенностью СБН, достигающей 16,8—26,6% [27, 28]. В ходе 3 ранее опубликованных исследований оценка наличия СБН проводилась по сходному дизайну, и во всех случаях у пациентов с эпилепсией симптомы наблюдались чаще, чем в контрольной группе (18—42,9% по сравнению с 12—29% соответственно) [29—32]. В 2 исследованиях СБН являлся независимым прогностическим фактором ИДС [29, 30].

Жалобы на периодические движения нижних конечностей в бодрствовании иногда сложно дифференцировать с эпилепсией; основное отличие СБН заключается в возможности подавления этих движений усилием воли, в то время как при эпилептическом пароксизме это оказывается невозможно сделать.

Важно помнить, что в отличие от эпилептических приступов симптомы СБН имеют четкую циркадианную ритмику, возникая преимущественно во второй половине дня, вечером или ночью. Наименьшая выраженность симптомов наблюдается в утренние часы: с 6 до 10 ч.

Несколько ПЭП, включая карбамазепин, габапентин, прегабалин и клоназепам, продемонстрировали свою эффективность в отношении СБН в рамках двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [33]. Тем не менее размер выборки был недостаточен для выявления влияния наиболее эффективных и конкретных ПЭП на СБН.

Парасомнии

Коморбидные парасомнии часто встречаются у пациентов с эпилепсией (до 46%) [34]. Распространенность парасомний оказывается выше у детей, чем у взрослых, и снижается с возрастом [35].

Парасомнии, связанные с медленным сном. Парасомнии ФМС — группа парасомний, возникающих в результате неполного пробуждения из ФМС. Эти парасомнии представляют собой эпизоды аномальных, связанных со сном сложных движений и поведенческих паттернов, которые определяются различной степенью активации автономной нервной системы, неадекватной или слабой реакцией на стимулы внешней среды, ограничением или отсутствием сознания, сновидениями, а также полной или частичной амнезией [36, 37].

Дифференциальная диагностика связанных со сном судорожных приступов и парасомний ФМС может представлять определенные затруднения для эпилептологов и сомнологов [38]. В обеих ситуациях могут наблюдаться общие клинические проявления, включая остро возникающие кратковременные поведенческие паттерны в период ФМС, которые сопровождаются разнообразными, часто неадекватными двигательными и/или поведенческими проявлениями с отсутствием или неполными воспоминаниями об эпизоде на следующий день [39]. В то же время многие клинические признаки указанных состояний отличаются.

К надежным признакам, позволяющим склониться к диагнозу эпилептического приступа, преимущественно лобной этиологии, относят преобладание симптомов во 2-й стадии сна, а не в 3-й, короткую продолжительность эпизодов (<2 мин), внезапные начало и окончание проявлений, стереотипность двигательных паттернов (включая гиперкинетические или аутомоторные проявления, асимметрическую тоническую/дистоническую установку конечностей), большое количество эпизодов за ночь, пробуждение после эпизода с незначительной спутанностью [40]. В то же время парасомнии медленного сна наблюдаются преимущественно в период 3-й стадии сна, хотя некоторые эпизоды могут возникать и во 2-й стадии, особенно у взрослых [41]. Напротив, эпилептические приступы чаще связаны с 1—2-й стадиями сна [42]. У пациентов с парасомниями в семейном анамнезе часто встречаются ночные поведенческие синдромы (45%), в то время как у пациентов с эпилепсией отягощенный семейный анамнез наблюдается реже (15%).

Среди отличительных семиологических черт интерес могут представлять характерные издаваемые звуки или вокализмы (при их наличии), а также двигательные проявления [40]. Обычно двигательные проявления, наблюдаемые при парасомниях медленного сна, являются простыми, но направленными вовне, с использованием окружающих объектов, в то время как поведенческие паттерны при эпилептических приступах представляют собой нецеленаправленные и аутоориентированные, включая дистоническое/гипертоническое положение тела [42].

Тем не менее имеется определенная степень перекрывания поведенческих симптомов при парасомниях и эпилепсии, что потенциально может отражать тот факт, что поведенческие паттерны при эпилептическом пароксизме не просто являются проявлением двигательной функции, связанной с вовлеченной в патологическую электрическую активность зоной коры головного мозга как таковой, но и отражают активацию автоматических, подкорковых паттернов поведения [43].

Парасомнии быстрого сна. Расстройство поведения в ФБС (РПБС), паралич сна и ночные кошмары в соответствии с 3-й версией Международной классификации расстройств сна (ICSD-3) относят к парасомниям быстрого сна [44].

Проявления РПБС следует дифференцировать с ночными эпилептическими приступами, а также с другими пароксизмальными двигательными проявлениями в период сна [45]. РПБС чаще встречаются в пожилой популяции, а наличие эпилепсии может вызывать сложности в дифференциальной диагностике с эпилептическими приступами [46]. Способность вспомнить содержание сна при пробуждении свидетельствует в пользу РПБС, у пациентов с болезнью Паркинсона оно составляет 59% [47], в то время как 44% пациентов с РПБС оказываются не осведомлены об имеющихся двигательных расстройствах во время сна [48].

Эпилептические приступы в ФБС могут сопровождаться поведением, напоминающим пробуждение, включая открывание глаз, поднимание головы и туловища, а также потягивание. При наблюдении со стороны у пациентов с РПБС может регистрироваться уникальный паттерн сложных поведенческих проявлений, осуществляемых с закрытыми глазами [49]. Важным дифференциальным отличием картины эпилептического приступа от приступа при РПБС является временной фактор: указанные симптомы редко возникают в период между полуночью и 6 ч утра [50].

Для дифференциальной диагностики приступов парасомний и эпилептических приступов необходимо проведение видео-ЭЭГ-мониторинга или полисомнографии (в ряде случаев с дополнительными ЭЭГ-каналами) [51].

Начало приема ПЭП или повышение их дозировок приводит к снижению частоты или прекращению эпилептических приступов. Как правило, неэффективность ПЭП-терапии при парасомниях является важным дифференциально-диагностическим признаком. Некоторые исследования указывают, что ПЭП за счет снижения индекса или редукции эпилептической активности уменьшают нестабильность нервной системы при пробуждении, тем самым снижая провоцирующее влияние пробуждения как на эпилептическую активность, так и на связанные со сном двигательные симптомы [52]. В цитируемой статье эти случаи тем и интересны, что неожиданно отреагировали на ПЭП-терапию.

Заключение

Таким образом, нарушения сна и бодрствования (ИДС, СОАС и ЦАС, СБН, парасомнии) при эпилепсии часто встречаются в клинической практике. Причина высокой коморбидности этих состояний в настоящее время недостаточно исследована. Наряду с проблемой коморбидности периодически возникают также трудности дифференциальной диагностики указанных нарушений сна и эпилепсии, в связи с чем пациентам рекомендовано проводить видео-ЭЭГ-мониторинг и/или полисомнографическое исследование. Углубленное изучение церебральных механизмов, определяющих схожесть проявлений эпилепсии и различных нарушений сна, будет способствовать повышению качества диагностики и персонализированной терапии при этих расстройствах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.