Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это расстройство дыхания во сне, проявляющееся храпом и/или остановками дыхания, разнообразными жалобами на нарушения сна и сонливостью в течение дня [1]. Согласно последней международной классификации расстройств сна (МКРС-3), для установления диагноза СОАС клинические проявления должны быть подтверждены полисомнографическим исследованием (ПСГ), являющимся «золотым стандартом» диагностики этой патологии [2—4]. В связи с тем, что ПСГ — довольно трудоемкая и дорогостоящая процедура, до настоящего времени проводится совершенствование инструмента скрининга СОАС с помощью анкет, опросников и шкал [5—12], а также различных портативных устройств для записи сна [3].
Актуальность исследования СОАС среди населения обусловлена, с одной стороны, его большой распространенностью [13, 14], с другой — низкими показателями выявляемости, лечения и профилактики [3]. Так, 82—93% случаев СОАС не диагностируются [4]. В литературе частота СОАС колеблется от 3,7 до 97,3% в различных странах мира [15], что также требует уточнения распространенности на местном уровне для организации и оказания помощи населению [2, 6—14].
Чувашская Республика является уникальным регионом Российской Федерации, в котором коренного населения (чуваши составляют более 67%) больше, чем представителей других национальных групп. В республике имеются высокая плотность проживания (66,39 человек/км2) и большая доля сельского населения (36,86%). Поэтому в эпидемиологии СОАС могут отмечаться региональные и этнические особенности, которые обсуждаются в литературе [2]. В частности, в одном из недавних обзоров литературы показана роль этноса (расы) в развитии и тяжести СОАС, в первую очередь за счет краниофациальных дисфункций, связанных с апноэ [16], а также других патогенетических факторов риска, важных для проведения диагностики, профилактики и лечения СОАС [9—11, 17—19].
Наши предыдущие эпидемиологические исследования в Чувашии касались изучения нарушений сна [20], представлений населения о правилах гигиены сна [21], однако расстройства дыхания во сне в общей популяции республики не изучались, несмотря на их большую практическую значимость [1, 3—6]. Публикации о факторах риска СОАС весьма противоречивы, особенно это касается эпидемиологических данных для популяции той или иной страны, ее регионов, половозрастных и этнических групп [2, 7—14, 16—19].
Цель настоящей работы — изучить факторы риска СОАС в социально-демографических группах населения Чувашии.
Материал и методы
Был проведен анонимный опрос 2161 жителя республики (1007 мужчин, 1154 женщин) в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 36,5±13,8 года). Доверительная вероятность выборки составила 99% при доверительном интервале ±3% для 1 223 395 жителей Чувашии (минимальное число лиц для обследования 1846). В городских поселениях проживали 1547 (71,6%) респондентов, в сельских — 614 (28,4%). Критерием исключения являлся возраст младше 18 и старше 70 лет.
В качестве факторов риска СОАС рассматривали индекс массы тела (ИМТ) больше 35 кг/м2; окружность шеи >43 см для мужчин или >37 см для женщин, а также наличие храпа, усталости/сонливости в течение дня, остановки дыхания во сне и повышенное артериальное давление (АД), которые выявлялись вопросами с ответами анкеты (да, нет): 1) «Вы громко храпите, так, что Вас достаточно хорошо слышно за закрытой дверью?»; 2) «Вы часто чувствуете себя усталым, сонным в течение дня?»; 3) «Кто-нибудь наблюдал у вас остановку дыхания, пока вы спали?»; 4) «У Вас повышенное давление, и/или Вы лечитесь от эпизодов повышения давления?» [1]. Вероятность СОАС определяли по Лозаннскому тесту NoSAS (шея, ожирение, храп, возраст, пол) с суммой 8 баллов и выше, где окружность шеи >40 см оценивалась в 4 балла, ИМТ 25—29,9 кг/м2 — в 3, ИМТ≥30 кг/м2 — в 5, храп — в 2, возраст старше 55 лет — в 4, мужской пол — в 2 [7].
Математико-статистическая обработка осуществлялась с помощью описательной статистики (расчет среднего значения — M, стандартного отклонения — SD), однофакторного дисперсионного анализа (F), многофакторного регрессионного анализа (Multiple Regression R) и χ2-распределения.
Результаты и обсуждение
Факторы риска СОАС имели 63,4% респондентов, в том числе один фактор — 51,1%, два — 28,1%, три — 13,8%, четыре — 5,3%, пять — 1,4% и шесть — 0,3%. Причем с возрастом количество факторов риска достоверно увеличивалось (χ2=452,2; df=24; p<0,001), у жителей села по сравнению с горожанами отмечалось большее количество рисков (χ2=43,214; df=6; p<0,001); мужчины и женщины по количеству факторов риска не различались (χ2=12,075; df=6; p>0,05).
Кроме того, с повышением возраста число респондентов с каждым из 6 факторов риска достоверно увеличивалось (χ2=40,81—405,12; df=4—16; p<0,001), среди мужчин по сравнению с женщинами преобладали такие факторы риска, как высокий ИМТ, храп и остановки дыхания во сне (p<0,001), а среди женщин — больший размер шеи (p<0,001), усталость/сонливость (p<0,001); по такому фактору риска, как АД, группы не различались (табл. 1). Среди жителей села наблюдалось больше лиц с высоким ИМТ (p<0,001), большой окружностью шеи (p<0,001) и храпом (p<0,001); остановки дыхания во сне и усталость/сонливость встречались с одинаковой частотой.
Таблица 1. Факторы риска СОАС в социально-демографических группах респондентов (%)
| Показатель | ИМТ кг/м2 | Большой размер шеи | Храп | Усталость/сонливость | Остановки дыхания во сне | Высокое АД | |||
| 25—29,9 | 30—34,9 | 35—39,9 | 40,0 и больше | ||||||
| Возраст, годы | |||||||||
| 18—30 | 15,6 | 2,0 | 0,3 | — | 5,9 | 11,7 | 37,0 | 5,1 | 7,1 |
| 31—30 | 32,2 | 5,6 | 1,5 | — | 17,8 | 26,6 | 42,7 | 6,1 | 16,1 |
| 41—50 | 41,2 | 10,1 | 2,7 | 1,8 | 24,7 | 31,4 | 45,3 | 10,3 | 23,8 |
| 51—60 | 45,2 | 16,9 | 4,0 | 0,7 | 29,0 | 42,3 | 47,8 | 14,7 | 44,9 |
| 61—70 | 42,4 | 13,6 | 6,1 | 2,3 | 33,3 | 53,0 | 58,3 | 15,2 | 57,6 |
| все возраста | 28,8 | 6,8 | 1,8 | 0,6 | 16,2 | 24,4 | 42,2 | 8,1 | 19,7 |
| χ2; р | 405,12; <0,001 | 161; <0,001 | 204; <0,001 | 67,91; <0,001 | 40,81; <0,001 | 334,6; <0,001 | |||
| Пол | |||||||||
| мужчины | 37,0 | 6,4 | 1,7 | 0,5 | 11,6 | 34,6 | 37,2 | 11,7 | 19,4 |
| женщины | 21,6 | 7,2 | 1,9 | 0,7 | 20,2 | 15,5 | 46,6 | 5,0 | 20,0 |
| χ2, р | 63,232; <0,001 | 29,11; <0,001 | 105,7; <0,001 | 19,39; <0,001 | 32,19; <0,001 | Нд | |||
| Место проживания | |||||||||
| горожане | 26,8 | 5,8 | 1,4 | 0,5 | 14,9 | 21,3 | 40,9 | 7,5 | 16,8 |
| селяне | 33,9 | 9,3 | 2,8 | 1,0 | 19,4 | 32,2 | 45,6 | 9,8 | 27,0 |
| χ2, р | 32,910; <0,001 | 6,410; <0,011 | 28,7; <0,001 | Нд | Нд | 29,05;<0,001 | |||
Примечание. Нд — недостоверно.
ИМТ >35 кг/м2 имели 2,4% респондентов, большую окружность шеи — 16,2%, храп выявлялся у 24,4%, усталость/сонливость в течение дня — у 42,2%, остановки дыхания во сне — у 8,1%, повышенное АД — у 19,7%.
Суммарные показатели по тесту NoSAS 8 баллов и больше имели 295 (13,65%) опрошенных, в том числе 21,35% мужчин и 6,93% женщин (χ2=94,83; df=1; p<0,001), из них горожане составили 11,38%, селяне — 19,38% (χ2=23,890; df=1; p<0,001). С увеличением возраста число лиц с вероятностью СОАС по тесту NoSAS увеличилось с 2,97% в возрастной группе 18—30 лет до 5,85% в группе 31—40 лет, 14,65% в группе 41—50 лет, 36,40% в группе 51—60 и 62,88% в группе 61—70 лет, т.е. в 21,17 раза (χ2=501,4; df=4; p<0,001). Средний возраст респондентов с факторами риска СОАС составил 52,1±12,3 года, без СОАС — 34,1±12,3 года (F=547,9; p<0,001). Средняя масса тела у респондентов с СОАС равнялась 87,0±14,4 кг, без СОАС — 67,3±12,1 кг (F=642,1; p<0,001) при одинаковом росте опрошенных — 170 и 169 см (p>0,05). Среди респондентов с возможным СОАС по сравнению с опрошенными без факторов риска СОАС было больше курящих (33,9 и 19,6% соответственно; χ2=31,008; df=1; p<0,001), употребляющих алкоголь (49,5 и 32,6% соответственно; χ2=31,655; df=1; p<0,001), имеющих нарушения сна (24,1 и 10,2% соответственно; χ2=45,744; df=1; p<0,001), какие-либо соматические заболевания (67,1 и 32,9% соответственно; χ2=127,12; df=1; p<0,001), повышенное АД (47,5 и 15,3% соответственно; χ2=166,15; df=1; p<0,001), усталость/сонливость (52,9 и 40,6% соответственно; χ2=31,655; df=1; p<0,001) и остановки дыхания во сне (21,7 и 6,00% соответственно; χ2=31,655; df=1; p<0,001).
Многофакторный регрессионный анализ показал, что в модель предсказания СОАС входили пол, возраст, ИМТ, сумма факторов риска по 4 вопросам анкеты (все показатели p<0,001), окружность шеи (p=0,006) и уровень образования (p=0,024) с вероятностью 99,99% (R=0,6234; RІ=0,3886; базовый RІ=0,3869; F(6,2154)=228,18; p<0,0000) (табл. 2).
Таблица 2. Регрессионная модель предсказания СОАС
| Показатель | BETA | Стандартная ошибка BETA | B | Стандартная ошибка B | T(2154) | p |
| Пол | 0,140337 | 0,017641 | 0,096588 | 0,012142 | 7,955058 | 0,0000 |
| Возраст | 0,231012 | 0,01994 | 0,005754 | 0,000497 | 11,58532 | 0,0000 |
| Уровень образования | –0,03819 | 0,016959 | –0,01346 | 0,005978 | –2,25165 | 0,0244 |
| ИМТ | 0,313694 | 0,019919 | 0,02466 | 0,001566 | 15,74823 | 0,0000 |
| Окружность шеи | 0,048331 | 0,017683 | 0,001938 | 0,000709 | 2,733204 | 0,0063 |
| Сумма 4 факторов риска | 0,199888 | 0,018692 | 0,068892 | 0,006442 | 10,69397 | 0,0000 |
Проведенное исследование факторов риска СОАС среди населения Чувашии является первым в РФ. До этого проводилось изучение по Эпвортской шкале распространенности избыточной дневной сонливости как предиктора апноэ, психической и соматоневрологической патологии в 331 населенном пункте РФ, охватывающем 5161 респондента (34,9% — жители Москвы, 14,0% — Санкт-Петербурга, 1—2,7%— других крупных городов). Избыточная дневная сонливость часто встречается при СОАС и используется для оценки эффективности его лечения [22]. В Санкт-Петербурге оценивались с помощью Берлинского опросника и кардиореспираторного мониторинга прогноз, заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у 234 пациентов, имеющих повышенное АД и СОАС [23]. В Московской области изучалась встречаемость расстройств дыхания во сне у больных акромегалией [24]. Краткий обзор позволил сделать вывод об отсутствии эпидемиологических исследований СОАС и совокупности факторов риска в генеральной популяции (репрезентативной выборке) РФ и ее регионов.
По данным анализа зарубежной литературы, факторы риска СОАС имеют половую специфичность, связаны со стилем жизни, возрастом, антропометрическими и прочими показателями [2, 7—11]. Так, из факторов риска СОАС для женщин характерны гиподинамия, артериальная гипертензия и дневная сонливость, для мужчин — большая окружность шеи и задержки дыхания во сне [19]. В другом исследовании храп наблюдался у 50,5% женщин с СОАС, из них для 10% были характерны остановки дыхания, а также сахарный диабет 2-го типа (15,3%) и сердечная недостаточность (16,7%) [10].
Продолжается валидизация опросников с учетом разных половозрастных групп респондентов, адаптация их к языку населения той или иной страны в сочетании с различными другими тестами [5—8], включая Эпвортскую шкалу сонливости [25]. Весьма информативными оказываются систематические обзоры и метаанализы публикаций [3, 15], в том числе для выявления связи СОАС с артериальной гипертензией [18], метаболическим синдромом [26], гипотиреозом [25], антропометрическими показателями [27] и др.
Использованный в настоящей работе тест NoSAS является простым, валидным (высокочувствительным) и надежным инструментом для скрининга СОАС [7], особенно для молодых респондентов с преобладанием женского населения и лиц, не страдающих ожирением и/или сердечно-сосудистыми заболеваниями [8]. Результаты скрининга СОАС с его использованием ни в чем не уступают другим подобным опросникам, что позволяет рекомендовать тест для применения в клинической практике [12].
Полученные в настоящем исследовании с помощью теста NoSAS данные о распространенности СОАС (13,65%) практически совпадают с результатами A. Ahmad и соавт. [11] (12,9%) по Берлинскому опроснику и шкале сонливости среди населения Саудовской Аравии и ряда западных стран, Китая, Индии и Кореи. По данным литературы, в регрессионных анализах СОАС коррелировал с полом, возрастом, ИМТ, семейным статусом, уровнем образования [9], ожирением и артериальной гипертензией [11]. В регрессионную модель настоящего исследования вошли также окружность шеи и сумма 4 факторов риска (наличие храпа, усталости/сонливости в течение дня, остановки дыхания во сне и повышенное АД).
Рассчитанная распространенность СОАС в популяции Чувашии значительно превзошла показатели в 2—4% [1], характерные для многих западных стран мира и США [3]. Однако они приближаются, а иногда полностью совпадают с показателями для мужчин (19—24%), полученными в ряде исследований [4, 10], и для женщин (6,4—6,9—8,3%) [9, 11, 19]. В то же время полученные в настоящем исследовании данные по распространенности СОАС более чем в 4 раза уступают результатам, выявленным для населения Польши (66,5% для мужчин и 60,1% для женщин) [14]. В польском исследовании распространенность СОАС среди населения повышалась с увеличением возраста, ИМТ и доли городских жителей [13]. В Чувашии, напротив, у жителей сельской местности распространенность СОАС оказалась достоверно выше, чем у горожан, что было связано с половозрастными различиями и большим количеством факторов риска развития апноэ.
Результаты проведенного исследования подтверждают взаимосвязь СОАС с артериальной гипертензией и избыточной массой тела (ожирением), соматоневрологической патологией [18, 25, 26], нарушениями сна [15], курением и употреблением алкоголя [6]. Были также выявлены различия в частоте СОАС с учетом пола и возраста [19], отдельных национальностей [2] и рас, имеющих накопление специфических для группы исследования факторов риска [11, 16, 27].
Весьма заманчивой выглядит гипотеза о связи СОАС у жителей Чувашии с йодным дефицитом и ассоциированными с зобом патологиями. Согласно опубликованным исследованиям, у подавляющего числа жителей республики определяется средняя степень тяжести йодного дефицита по критериям ВОЗ, а у части из них имеется диффузный (эндемический) и многоузловой зоб [28]. При гипотиреозе СОАС патогенетически связан с сужением верхних дыхательных путей в результате мукополисахаридной инфильтрации и слабости мышц-дилататоров гортани [1]. Метаанализ 12 исследований показал, что гипотиреоз коррелирует с тяжестью СОАС, в частности с индексом апноэ/гипопноэ, временем сна с десатурацией крови кислородом <90% и оценкой по Эпвортской шкале сонливости [29]. Исследование уровней гормонов щитовидной железы (тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин) может быть полезным для понимания реципрокных отношений между гипотиреозом и СОАС [17]. Назначение левотироксина натрия при субклиническом гипотиреозе может уменьшить дневную сонливость у пациентов, верифицированную по Эпвортской шкале, однако на другие показатели СОАС этот препарат не оказывал достоверного влияния [25].
Ограничениями настоящей работы являются отсутствие сомнографических и других инструментальных исследований сна среди респондентов с высокими факторами риска по СОАС. Однако известно, что сопоставления результатов скрининга СОАС анкетным методом (по NoSAS) и записями сна тесно коррелируют (87,6—94,3%) между собой, достигая 100% при тяжелом СОАС; с увеличением баллов по NoSAS вероятность правильной диагностики СОАС равняется 97% [8]. Этнические сопоставления среди респондентов с СОАС не проводились, что может явиться целью будущих исследований.
Заключение
Распространенность факторов риска СОАС среди населения Чувашии сопоставима с результатами систематических обзоров и метаанализов. Не исключено влияние на формирование СОАС у жителей республики распространенных йоддефицитных состояний с зобом, требующих проведения массовой профилактики (контроль за обеспечением населения йодированной солью). Анкетные скрининги СОАС, согласно МКРС-3, требуют проведения ПСГ или амбулаторного мониторирования количества эпизодов обструктивных нарушений дыхания, консультаций у врачей узких специальностей, своевременного выявления СОАС у детей раннего возраста. Особого внимания заслуживают лица пожилого и старческого возраста, у которых распространенность СОАС увеличивается в 5—10 раз и заболевание нуждается в лечении. Все вышесказанное настоятельно требует интенсификации профилактических мероприятий по минимизации факторов риска СОАС в популяции региона и развития сомнологической службы в Чувашской Республике.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.