Ведущими последствиями перенесенного инсульта являются двигательные нарушения различной степени выраженности, нередко принимающие стойкий характер. Дефицит тонких двигательных навыков имеет такое же значение для пациентов, как и нарушение глобальных движений, поскольку оказывает активное влияние на повседневную жизнедеятельность (застегивание пуговиц, открывание двери, удержание чашки, чистка зубов, доставание монеты из кошелька, расчесывание, письмо). Нарушение тонкой моторики вынуждает пациентов повторно обращаться за медицинской помощью, а в некоторых случаях влечет за собой потерю работоспособности [1—4].

Определение уровня двигательных расстройств осуществляется в клинической практике с помощью таких инструментов, как шкала оценки двигательной активности Фугля-Мейера (Fugl-Meyer Assessment scale — FMA), шкала оценки двигательных функций Вольфа (Wolf Motor Function Test), шкала оценки двигательных функций (Motor Assessment Scale), тест для исследования функций руки (Action Research Arm Test), тест «девяти колышков» (Nine Hole Peg Test — 9hpt). Хотя эти шкалы и имеют доказанную надежность и в определении двигательного дефицита верхней конечности в целом, не все они одинаково и в полной мере оценивают тонкие движения кисти и пальцев. Кроме того, не все перечисленные методы можно считать мобильным инструментом диагностики, большинство требуют дополнительных приспособлений и комплекта оборудования (мячи, гайки, кубики и проч.), присутствует и аспект субъективности в оценке движений с использованием шкалы, зависящий от уровня подготовки специалиста. Таким образом, актуальным является создание мобильных и удобных в использовании средств объективной диагностики уровня двигательных нарушений [5].

Цель исследования — создание и оценка надежности метода диагностики тонкой моторики кисти у больных с двигательными нарушениями при синдроме центрального гемипареза с использованием сенсорной панели мульти-тач.

Материал и методы

В исследование были включены 42 человека, находящихся на лечении в ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России (Красноярск) с двигательными нарушениями верхней конечности различной степени выраженности (от легкого до выраженного пареза), после перенесенного инсульта. Критериями включения являлись: добровольное согласие на исследование, перенесенный полушарный инсульт в одном каротидном бассейне давностью до 12 мес (диагноз подтвержден результатами магнитно-резонансной томографии головного мозга), возраст от 40 до 75 лет. Критериями исключения были: повторный инсульт, наличие двух и более бассейнов поражения, перенесенный геморрагический инсульт. Участники были обследованы с использованием шкалы FMA, теста 9hpt, индекса мобильности Ривермид и оригинального метода сенсорной панели мульти-тач: первый раз — на 2-й день после госпитализации, второй раз — через 1 день. Статистический анализ проводили с использованием программ IBM SPSS Statistics, версия 22 (США).

Методы оценки двигательного дефицита

Шкала FMA включает в себя 4 подраздела: верхняя конечность, запястье, кисть и координация. Оценка осуществлялась по 3-балльной системе (от 0 до 2), где 0 соответствует невозможности выполнить данное движение, 1 — частичному выполнению действия, 2 — полному выполнению движения. Использовалась стандартная шкала, состоящая из субшкал, отвечающих за глобальные движения (субшкала A — верхняя конечность), функции запястья (субшкала B — запястье), кисти (субшкала C — кисть), координацию (субшкала D — координация) [5, 6].

Тест 9hpt проводился, согласно установленному порядку, путем поочередного вставления колышков в отверстия в доске и такого же поочередного вынимания обратно. Оценка, согласно инструкции, производилась по наименьшему затраченному времени прохождения. Меньшее время свидетельствовало о лучшем результате [5].

Индекс мобильности Ривермид (F.M. Collen, 1991) предназначен для клинической оценки мобильности пациента. Значение индекса мобильности Ривермид соответствует баллу, присвоенному вопросу, на который врач может дать положительный ответ в отношении пациента. Значение индекса может составлять от 0 до 15 баллов [7].

Предлагаемый авторский метод сенсорной панели мульти-тач (Multi-Touch — множественное касание) (см. рисунок) оценивает функцию тонкой моторики путем измерения расстояния разведения I и II пальцев на сенсорном экране. Технология мульти-тач позволяет взаимодействовать с виртуальными объектами за счет использования аппаратного и программного обеспечения, распознавать, отслеживать и интерпретировать несколько одновременных касаний на сенсорном экране [8]. Оценка движений I и II пальцев была выбрана, потому что большой палец имеет уникальное положение и необходим для выполнения различных типов захвата, особенно щипкового. Указательный палец выбран, так как он наиболее часто контактирует с большим пальцем, участвуя в формировании различных видов хвата, необходимых в повседневной жизни (в то время как остальные пальцы имеют в большей степени стабилизирующую функцию при различных захватах). Большее значение соответствует лучшему результату.

Пример мульти-тач-диагностики.

Надежность методики определялась по следующим критериям:

1) внутренняя согласованность оценивалась с помощью коэффициента альфа Кронбаха (α≥0,7): значение менее 0,5 считается неприемлемым, 0,5—0,6 — плохим, 0,6—0,7 — умеренным, 0,7—0,8 — хорошим, 0,8—0,9 — очень хорошим и более 0,9 — отличным [9];

2) исследование конструктивной (или конвергентной) валидности (определяется путем сравнения используемой методики с подобными, которые доказали уже свою надежность и достоверность) осуществлялось с помощью коэффициента корреляции Спирмена (r>0,5): значение 0,25 и менее показывает плохую надежность, 0,25—0,5 удовлетворительную, 0,5—0,75 — хорошую, более 0,75 — превосходную;

3) дискриминативная валидность как показатель избирательной корреляции со шкалами, имеющими отношение лишь к тонкой моторике, определялась путем отсутствия значимого коэффициента корреляции Спирмена с иными шкалами [10], например, со шкалой Ривермид;

4) надежность повторного тестирования определялась по оценке внутриклассового коэффициента корреляции (Intraclass Correlation Coefficients — ICC) [9—12]: значение менее 0,25 показывает плохую надежность, 0,4—0,75 — хорошую, 0,75 и выше — превосходную [13];

5) важность изменений, происходящих в методе, вычислялась с помощью:

а) определения стандартной ошибки измерения (Standard Error of Measurement — SEM) — мера надежности, оценивающая стабильность ответа. SEM рассчитывается по формуле [12—14]:

SEM=SD·√(1 – R),

где SD — это стандартное отклонение для всех наблюдений, R — ICC.

SEM оценивается в единицах, используемых в измерении, чем меньше показатель SEM, тем более точная оценка [14];

б) определения минимально заметных изменений (Minimal Detectable Change — MDC) — оценка наименьшего количества изменений, которые могут быть обнаружены с помощью измерения, соответствующего заметному изменению способностей. MDC 95 основано на 95% доверительном интервале (ДИ) и вычисляется на основе SEM по формуле [10, 12, 13]:

MDC 95=SEM·1,96√2,

где 1,96 — значение для 95% ДИ, √2 используется для учета разницы 2 измерений во времени.

Определение MDC имеет решающее значение для оценки, привело ли лечение к реальным изменениям и результатам. Показатель MDC должен превышать погрешность измерения, т.е. изменение больше, чем MDC, интерпретируется как истинное [6, 15, 16].

Чтобы унифицировать показатели MDC, полученные значения переводят в процентное соотношение (MDC%), которое рассчитывается по формуле [6, 15]:

MDC%=(MDC 95/mean)·100,

где mean — среднее значение для всех наблюдений для тестовых сессий 1 и 2.

Результаты

Клинические и демографические характеристики 42 участников исследования представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Характеристика участников (n=42)

Признак	Значение
Пол (мужской/женский)	25/17
Возраст (Me [Q25; Q75]), годы:	62,5 [55; 66]
мужчины	62 [55; 65]
женщины	64 [56; 67]
Сторона инсульта, n (%):
левая	27 (64, 3)
правая	15 (35, 7)

Примечание. Здесь и в табл. 2: Me — медиана; Q25 — нижний квартиль; Q75 — верхний квартиль.

Таблица 2. Показатели всех шкал у обследованных пациентов во 2-й день госпитализации (тест 1) и через один день (тест 2) (Me [Q25; Q75])

Шкала	Тест 1	Тест 2
FMA:
субшкала A (верхняя конечность)	28 [19; 36]	29,5 [20; 36]
субшкала B (запястье)	8 [0; 9]	8 [0; 9]
субшкала C (кисть)	12 [9; 14]	12 [9; 14]
субшкала D (координация)	3 [0; 5]	3 [0; 5]
общая оценка A—D	52 [30; 62]	52 [32; 63]
9hpt	68 [41; 720]	63 [42; 720]
Значение диапазона разведения I и II пальцев (мульти-тач)	272 [200; 312]	274 [200; 315]
Ривермид	13 [10; 14]	13 [10; 14]

Продолжительность оценки тонкой моторики кисти с использованием сенсорной панели мульти-тач в сравнении с другими клиническими шкалами представлена в табл. 3.

Таблица 3. Продолжительность оценки тонкой моторики кисти с использованием сенсорной панели мульти-тач в сравнении с другими клиническими шкалами

Метод исследования	Время
Индекс мобильности Ривермид	от 30 с и более
FMA	от 6 до 30 мин
9hpt	от 30 с и более
Сенсорная панель мульти-тач	до 30 с

Как следует из табл. 3, метод сенсорной панели мульти-тач требует меньших временных затрат.

Анализ внутренней согласованности шкалы показал высокую и значимую согласованность пунктов с коэффициентом альфа Кронбаха (α=0,98). Анализ ретестовой надежности был выше уровня 0,75, значение ICC составило 0,98 (95% ДИ 0,97—0,99), что указывает на высокую надежность. При оценке дискриминационной валидности метод сенсорной панели мульти-тач показал наименьшую ассоциацию со шкалой Ривермид, это означает избирательную корреляцию метода со шкалами, имеющими нацеленность на уровень расстройств движений кисти. Конвергентная валидность метода сенсорной панели мульти-тач в отношении тонкой моторики кисти показала хорошую прямую корреляцию Спирмена со шкалой FMA и ее субшкалами (коэффициент корреляции от 0,55 до 63), особенно с разделами, оценивающими функции кисти, пальцев и координацию, и высокую обратную корреляционную связь с 9hpt. Последнее свидетельствует о сильной связи показателей, отвечающих за функции захвата, разведения I и II пальцев, измеряемых с использованием сенсорной панели мульти-тач и скоростных характеристик «захват—перенос» 9hpt. Показатели корреляции представлены в табл. 4.

Таблица 4. Корреляция показателей метода сенсорной панели мульти-тач с другими шкалами

	FMA					9hpt	Ревермид
	субшкала A (верхняя конечность)	субшкала B (запястье)	субшкала C (кисть)	субшкала D (координация)	общая оценка A—D общее
Мульти-тач	0,553**	0,577**	0,637**	0,664**	0,638**	–0,705**	–0,389*

Примечание. * — корреляция значима при значении 0,05; ** — корреляция значима при значении 0,01.

Значение SEM для метода составило 11,45. То есть диапазон изменений результатов измерений до 11,45 можно принять незначительным. Значение MDC 95 для метода составило 31,73, MDC% — 12,67%.

Выводы

Таким образом, разработанный метод диагностики нарушений тонкой моторики кисти и пальцев с использованием сенсорной панели мульти-тач отвечает современным требованиям надежности диагностического инструмента. Метод является высокомобильным, простым в использовании, значительно превосходит другие тесты по времени, затраченному на его проведение. Надежность метода подтверждается хорошими ассоциативными связями со шкалой FMA, особенно с субшкалами, отвечающими за функцию кисти и координацию (r=0,63 и r=0,66 соответственно), и 9hpt (r=–0,7). Так, в методе диагностики с использованием сенсорной панели мульти-тач бóльшие значения соответствуют лучшему результату, в то время как 9hpt показывает лучший результат за меньшее время прохождения. Показатель MDC превышает значение SEM, что позволяет интерпретировать это как действительно важное изменение за пределами ошибки измерения.

Корреляционные отношения не являются случайными, что подтверждает оценка дискриминационной валидности (r=–0,38). Использование в качестве индикатора «случайной» связи индекса Ривермид объясняется тем, что он не раскрывает в полной мере имеющийся двигательный дефицит и тем более не отражает функцию тонкой моторики, а призван количественно выразить степень зависимости от посторонней помощи.

Таким образом, метод диагностики нарушений тонкой моторики с использованием сенсорной панели мульти-тач доказал свою надежность в сравнении с уже имеющимися методами. Показана хорошая внутренняя согласованность метода, что позволяет рекомендовать его к клиническому применению как мобильный и точный метод диагностики нарушений тонкой моторики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Г.В.А., Е.М.

Сбор и обработка материала: Г.В.А.

Статистическая обработка данных: Г.В.А., А.Ш.

Написание текста: Г.В.А., Г.Ю.А., О.Г.

Редактирование: Е.М., С.П.

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.