Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это важная проблема, включающая медицинские [1, 2] и социальные аспекты [3]. У пациентов с тяжелой формой СОАС повышается риск развития многочисленных заболеваний, а также развивается сонливость в дневное время [4, 5], которая не только ухудшает качество жизни, но и ведет к социально опасным ситуациям на производстве и в быту [6, 7].
Способы борьбы с СОАС претерпели существенные изменения за прошедшие 70 лет. Увулопалатопластика (УПП) — оперативная коррекция мягкого нёба и небного язычка [8] осуществляется с 1952 г., лазерная увулопалатопластика (ЛУПП) впервые выполнена в 1980 г. [9]. Однако к началу XXI века завершены доказательные исследования [10], не подтвердившие отдаленного значительного эффекта УПП у пациентов с СОАС тяжелого течения. Эти результаты впоследствии внесены в национальные рекомендации многих стран [11—19].
У пациентов с тяжелой формой СОАС при непереносимости терапии постоянным положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure — СРАР-терапия) и с выявленными анатомическими аномалиями глотки допустимы хирургические вмешательства на глотке [20]. Отсутствие национальных рекомендаций по лечению СОАС в РФ сопряжено с отсутствием ограничений для проведения УПП и ЛУПП, однако катамнестические данные об отдаленном послеоперационном периоде нами в отечественной литературе не обнаружены.
Рандомизированные исследования по данной тематике затруднены прежде всего в силу этических ограничений. Однако на приеме врачам приходится встречаться с больными СОАС, прооперированными в различных стационарах.
Цель исследования — оценить сонливость в дневное время, индекс апноэ/гипопноэ сна (ИАГС) и возможности их коррекции через 1—5 лет после увулопалатопластики у пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна и ожирением.
Материал и методы
В исследование включен 41 человек в возрасте 40—65 лет (24 мужчины и 17 женщин) без признаков декомпенсированной сердечной или легочной недостаточности. Все пациенты обращались в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ» и ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в период с 2010 по 2017 г. в связи с жалобами на храп, остановки дыхания во сне и высокую сонливость в дневное время. Во всех случаях выполняли кардиореспираторное мониторирование ночного сна (КРМНС), используя 6-канальный регистратор MediBite (Braebon Medical Corporation, Canada) с записью назального потока дыхания, звуковых характеристик храпа, экскурсий грудной клетки и брюшной стенки, положения тела и пульсоксиметрического тренда. Из числа вошедших в исследование больных 19 перенесли операцию УПП за 3—5 лет до обращения в клинику и не обследованы до операции. В остальных 22 случаях КРМНС проведено первый раз до УПП, состоявшейся за 6—12 мес до обращения к нам; после обращения КРМНС проводили повторно. Таким образом, с учетом разной длительности периода после операции и невозможности судить о степени тяжести СОАС без данных предоперационного исследования сна сформированы две группы пациентов.
В 1-ю группу вошли 19 пациентов (14 мужчин и 5 женщин, средний возраст — 53,0±11,4 года), соответствующие следующим критериям:
1) жалобы на храп, ночные остановки дыхания и дневную сонливость;
2) индекс массы тела (ИМТ), соответствующий избыточной массе тела или ожирению;
3) УПП, проведенная более 3 лет назад без предварительного проведения КРМНС и анкетирования.
Во 2-ю группу вошли 22 пациента (10 мужчин и 12 женщин, средний возраст — 55,7±5,33 года), соответствующие следующим критериям:
1) жалобы на храп, ночные остановки дыхания и дневную сонливость;
2) ИМТ, соответствующий избыточной массе тела или ожирению;
3) УПП, проведенная в период до 1 года перед обращением после предварительного анкетирования и КРМНС с подтвержденным ИАГС>30.
При анализе анамнестических данных выяснилось, что пациенты 1-й группы (табл. 1) в течение 3—6 мес после УПП субъективно отмечали снижение интенсивности храпа и более редкие пробуждения в связи с нарушением дыхания во сне. Однако в дальнейшем жалобы на храп, остановки дыхания во сне и высокую дневную сонливость возобновлялись в прежнем объеме, в связи с чем через 3—5 лет после УПП эти пациенты вновь обратились за медицинской помощью. ИМТ в среднем в группе составил 34,2±6,1 кг/м2.
Таблица 1. Показатели, характеризующие нарушения сна, у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна тяжелой степени и ожирением
| Показатель | 1-я группа (n=19), через 3—5 лет после УПП | 2-я группа (n=22), до УПП |
| Индекс апноэ/гипопноэ сна (ИАГС) (норма <5) | 55,2±18,5 | 56,8±10,8 |
| Сонливость по Эпвортской шкале (норма <5 баллов) | 18,7±6,3 | 19,62±3,9 |
| Качество ночного сна (норма =22—30 баллов по шкале Я.И. Левина) | 13,0±6,8 | 12,9±5,7 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). УПП — увулопалатопластика.
Во 2-ю группу (см. табл. 1) вошли пациенты, которым по результатам исследования ночного сна, подтвердившего наличие СОАС тяжелой степени, рекомендовали СРАР-терапию (17 человек) или терапию внутриротовым устройством (5 человек). В дальнейшем эти пациенты либо проявили низкую приверженность к терапии, либо отказались от лечения по разным причинам. В связи с сохраняющимся храпом, апноэ во сне и дневной сонливостью пациенты этой группы обращались в другие учреждения, где им проводили УПП. ИМТ в среднем в группе составил 39,1±7,6 кг/м2.
У 29 пациентов (12 из 1-й группы и 17 из 2-й группы), которые по результатам обследования и разъяснительных бесед согласились на дальнейшее консервативное лечение (18 пациентам проведена СРАР-терапия, 11 пациентам — сплинт-терапия) и наблюдение в клиниках, через 2 мес лечения проведено повторное анкетирование.
Статистическую обработку данных проводили в среде IBM SPSS v 21.0. В качестве меры центральной тенденции использовали среднее и стандартное отклонение (M±SD); оценку нормальности распределения проводили с помощью критерия Колмогорова—Смирнова; оценку изменений до и после интервенции проводили с помощью двустороннего критерия Стьюдента для зависимых выборок. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне p<0,05.
Результаты
У всех пациентов после обращения при КРМНС подтверждена тяжелая форма СОАС. При этом отмечалась выраженная дневная сонливость (в среднем по группе — 18,7±6,3 балла по Эпвортской шкале) — вплоть до засыпания за рулем (у 4 пациентов), на рабочем месте (у 7 пациентов), во время еды (у 3 пациентов). Анкетирование выявило низкое качество сна с множественными ночными пробуждениями (в среднем — 13,0±6,8 балла), кошмарными сновидениями и тяжелым утренним пробуждением.
При осмотре ротоглотки у 15 из 19 пациентов 1-й группы мы отметили рубцовую деформацию с уменьшением площади входа в глотку и расположением его за корнем языка, у 4 пациентов вход в глотку доступен осмотру при расслабленном состоянии языка (Маллампати — тип II). У 16 пациентов отмечена аномалия дентальной окклюзии.
Средний возраст пациентов 2-й группы (n=22) (см. табл. 1) составил 55,7±5,33 года, а ИМТ — 39,08±7,64 кг/м2. По результатам оперативного лечения пациентов 2-й группы, оцененным по данным КРМНС (табл. 2) через 6—12 мес после УПП (ночь повторного исследования пациенты, получающие консервативную терапию, проводили, не пользуясь СРАР-аппаратом или сплинтом), отмечено снижение ИАГС на 18% (p<0,05). ИАГС после УПП ни в одном случае не достиг целевых значений (целевым, согласно критериям Шер, считается снижение ИАГС на 50% и более либо ниже 15 по абсолютной величине). Изменения ИАГС у исследуемых 2-й группы после УПП: у 7 (32%) пациентов зарегистрировали снижение на 16—41%, у 6 (27%) пациентов существенные изменения отсутствовали (колебания в пределах 15% от ночи к ночи возможны у каждого человека), у 9 (41%) пациентов ИАГС повысился на 16—255% (максимально в 3,5 раза) от исходного уровня. Дневная сонливость и качество сна, по данным анкетирования, у пациентов 2-й группы после УПП статистически значимо не изменились. Таким образом, у всех пациентов 2-й группы после УПП сохранилась тяжелая степень СОАС с соответствующими нарушениями сна.
Таблица 2. Динамика показателей, характеризующих нарушения сна, у пациентов с тяжелой формой синдрома обструктивного апноэ сна и ожирением
| Период | Показатели нарушения сна | ||
| индекс апноэ/гипопноэ сна (н.<5) | дневная сонливость (н.<5 баллов) | качество сна (н.=22—30 баллов) | |
| До УПП | 56,8±10,8 | 19,62±3,9 | 12,9±5,7 |
| Через 6—12 мес после УПП* | 46,6±19,6 | 18,25±4,1 | 14,1±6,4 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). * — в ночь повторного исследования пациенты, получающие консервативную терапию, не использовали CPAP-аппарат или внутриротовое устройство. УПП — увулопалатопластика.
Состояние ротоглотки у 17 из 22 пациентов 2-й группы отличалось выраженной рубцовой деформацией мягкого нёба с расположением входа в глотку позади корня языка. У остальных 5 пациентов вход в глотку доступен осмотру при расслабленном состоянии языка (Маллампати — тип II). В 15 из 22 случаев отмечена аномалия дентальной окклюзии.
Соответственно результатам обследования все пациенты получили конкретные рекомендации по дальнейшему постоянному лечению: 7 пациентов 1-й группы и 11 пациентов 2-й группы согласились на инициацию СРАР-терапии. Еще 5 пациентов 1-й группы и 6 пациентов 2-й группы начали пользоваться индивидуально изготовленными внутриротовыми фиксирующими устройствами. В итоге 18 пациентов, которым инициирована СРАР-терапия, демонстрировали высокую приверженность к ней, используя прибор не менее 5 ночей в неделю по 5—6 ч за ночь. При этом в процессе титрации режима СРАР, согласно показаниям аппаратов, достигался уровень ИАГС менее 5 (обычно 1—3). Еще 11 пациентов начали каждую ночь применять индивидуально изготовленные внутриротовые сплинты, которые позволили также статистически значимо снизить дневную сонливость и повысить качество сна (данные о достигнутом уровне ИАГС недоступны ввиду отсутствия возможности осуществления третьего КРМНС).
Клинический эффект консервативного лечения оценивали через 2 мес терапии: во всех случаях достигнуты регресс дневной сонливости (ниже 5 баллов по Эпвортской шкале) и улучшение сна (до уровня 20—23 баллов по анкете качества сна, что соответствует нормальным показателям).
Обсуждение
На сегодняшний день УПП не считается за рубежом методом выбора лечения при тяжелом течении СОАС. Однако в РФ это вмешательство продолжает осуществляться, обычно без дальнейшего наблюдения за пациентом. В связи с этим мы сочли целесообразным представить накопленные данные о состоянии 41 пациента в отдаленном периоде УПП.
Ключевым ограничением нашего исследования является его ретроспективный характер. Можно допустить, что в поле нашего зрения не попали пациенты, удовлетворенные своим состоянием после УПП. Мы также не имели возможности оценить смертность среди пациентов после УПП, которая, как известно, в рассматриваемых случаях возрастает пятикратно [21]. К сожалению, особенности маршрутизации пациентов, перенесших УПП, затрудняют организацию проспективного наблюдения за ними. По причине относительно небольшого размера групп мы не стратифицировали пациентов по выраженности ожирения, в силу чего наши выводы применимы в первую очередь к пациентам с морбидным ожирением.
Наиболее показательны данные о динамике ИАГС, сонливости и качестве сна во 2-й группе. Изменение ИАГС соответственно критериям Шер оказалось значимо статистически (p<0,05), но не клинически. Учитывая анатомические особенности глотки и зубочелюстной системы этих пациентов, УПП нельзя признать целесообразным методом лечения. Это особенно актуально в связи с тем, что исходные особенности мягкого нёба после УПП ухудшаются за счет рубцевания тканей.
Данные пациентов 1-й группы в целом сопоставимы с данными пациентов 2-й группы. Нам неизвестны исходные параметры пациентов 1-й группы, но очевидно, что ни у одного из них целевой уровень ИАГС не достигнут. Отметим, что величина ИАГС через 3—5 лет у пациентов 1-й группы сопоставима с ИАГС до УПП у пациентов 2-й группы. Это позволяет предположить, что у пациентов с описанными анатомическими особенностями ИАГС после УПП сначала снижается, а потом постепенно возвращается к исходным значениям. Эту гипотезу целесообразно при возможности проверить в рамках длительного (более 5 лет) наблюдения за пациентами.
У 29 пациентов из 41 удалось консервативными методами обеспечить адекватное ночное дыхание, несмотря на деформацию мягкого нёба и существующие анатомические особенности. Осуществить то же лечение было бы возможно и до операции, что подчеркивает важность адекватного обследования пациентов с храпом и апноэ, включающего не только оценку строения глоточных структур и особенностей дентальной окклюзии, но и проведение исследования ночного сна, особенно при планировании УПП.
Заключение
Результаты анализа накопленных нами данных соответствуют выводам международных исследований о нецелесообразности проведения увулопалатопластики при сочетании тяжелого синдрома обструктивного апноэ сна с избыточной массой тела или ожирением, поскольку в отдаленном периоде наблюдения этот метод не приводит к клинически значимому улучшению показателей ночного дыхания, дневной сонливости и качества сна.
При принятии решения о проведении увулопалатопластики необходимо обязательно выполнять исследование ночного сна, а также оценивать не только гипертрофию мягкого нёба и небного язычка, но и физические параметры языка (высоту расположения спинки, дорсализацию корня). Необходимо целенаправленно уделять внимание нарушениям дентальной окклюзии. Пациенты с аномалиями дентальной окклюзии нуждаются в особом внимании и тщательном разъяснительном консультировании.
У пациентов, перенесших увулопалатопластику, консервативные методы лечения, такие как терапия постоянным положительным давлением в верхних дыхательных путях и применение внутриротовых устройств, сохраняют свою эффективность.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.