Гемолакрия (син.: кровавые слезы, кровавая эпифора), т.е. выделение крови вместе со слезой, — это редкое клиническое явление, которое всегда вызывает беспокойство как у пациента, так и у врача [1, 2]. Впервые описанная в греческих рукописях VI века, на протяжении многих лет кровавая эпифора отождествлялась (как и кровавая оторея, гематидроз и викарная менструация) с мистическим проявлением общения между человеком и божеством [3, 4]. В одних случаях ее объясняли негативной «одержимостью человека дьяволом», в других — чудом, как явление мироточения на иконах и мощах святых в христианстве [5, 6].

В литературе описаны случаи кровавых слез, возникших вследствие глазных (окологлазных) причин, среди которых инфекция и воспаление [7], травма [8, 9], изменения со стороны носа и слезного аппарата [10, 11]. Сосудистые факторы, например гемангиома, варикозное поражение вен орбиты, пиогенная гранулема, субконъюнктивальное кровоизлияние [12, 13], также могут приводить к появлению крови в слезе. Следует учитывать возможные системные причины кровавой эпифоры, описанные в литературе, такие как пурпура Шенлейна—Геноха, геморрагические телеангиэктазии, применение определенных медикаментов, гематологические заболевания [14, 15], психогенные расстройства [16], а также экстрагенитальный эндометриоз [17, 18].

Диагностический поиск причин кровавой эпифоры не всегда приводит к ожидаемому результату в связи с недостаточным количеством наблюдений гемолакрии, частота встречаемости которой составляет 1 случай на 1 млн населения, что обусловливает «идиопатические» примеры кровавой эпифоры, описанные в литературе [19].

В то же время латентная (скрытая) гемолакрия, когда концентрация крови в слезе настолько низкая, что определяется только лабораторно и химически, обнаруживается у 3—32% людей [9]. Она имеет существенное диагностическое значение у женщин при изменении уровня гормонов [20], в качестве проявления экстрагенитального эндометриоза [17], при сосудистых и гематологических заболеваниях [15], как результат патологии носа и слезного аппарата [11], в дифференциальной диагностике конъюнктивита, а также в исследованиях воздействий окружающей среды на организм человека [21].

Подтверждением гормональной природы скрытой гемолакрии является обнаружение крови в слезе во время 1-й недели менструального цикла у 18% женщин фертильного возраста, в то время как в слезной жидкости у беременных и во время менопаузы она отсутствовала [20]. Повышение проницаемости капилляров под влиянием колебаний уровней половых гормонов вызывает циклические изменения в тканях глаза, в частности в эпителии конъюнктивы во время менструации. В связи с этим диагностика латентной гемолакрии может быть критерием в определении времени для планового хирургического вмешательства во избежание осложнений [9].

В результате обследования пациентов с различными заболеваниями глаз M. Norn и соавт. [21] обнаружили скрытую гемолакрию в 21% из 77 глаз пациентов с бактериальным конъюнктивитом. В исследовании B. Johansen и соавт. [22] латентное глазное кровотечение выявлено у 28% из 80 пациентов с гематологическими заболеваниями, причем у пациентов, получавших антикоагулянты, оно определялось значимо чаще (у 41% из 27 человек) по сравнению со здоровыми людьми (3% из 115 случаев). В других исследованиях скрытая гемолакрия выявлена только в 5% из 309 здоровых глаз [21].

Необходимость деликатного взятия слезы для исследования во избежание искусственно вызванного кровотечения из конъюнктивы диктует поиск адекватных методов. В литературе описан метод аспирации слезной жидкости с помощью пипетки, снабженной резиновой грушей, который позволяет исключить десквамацию эпителия конъюнктивы, что подтверждено последующим изучением состава слезы под микроскопом [21]. Альтернативой микроскопическому является химический метод изучения слезной жидкости с использованием тест-полосок (стикс-метод), с помощью которых в слезе выявляли глюкозу, кетоны и белок [23]. С целью обнаружения крови в слезе были разработаны тест-полоски, пропитанные перекисью водорода и о-толуидином [21]. Такие побочные эффекты, как раздражение и боль, возникающие при непосредственном контакте тест-полоски с конъюнктивой, а также риск возможного токсического воздействия химических веществ, содержащихся в полоске, на глазное яблоко, существенно ограничивали использование данного метода. В то же время достоверность результатов исследования слезы, полученной из конъюнктивальной полости с помощью введенных в нее ватного фитиля или полоски фильтровальной бумаги для пробы Ширмера, сомнительна, так как часть компонентов слезы, кровь или белок оседали на ватном фитиле или фильтровальной бумаге еще до контакта слезы с химическими веществами на тест-полоске [24].

Таким образом, все вышеизложенное определило актуальность данной работы, цель которой — исследовать слезу на предмет латентной гемолакрии у женщин и сравнить репрезентативность основных методов исследования слезы.

Материал и методы

Нами изучены образцы слезы 72 женщин-добровольцев в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст 32 года), которые дали информированное согласие на забор и исследование слезы. В каждом случае мы учитывали продолжительность менструального цикла, которая составила в среднем 28 дней, а также его день и фазу на момент обследования. В день забора слезы 44 женщины находились в фолликулярной фазе менструального цикла, у 28 обследуемых отмечалась лютеиновая фаза. Принимали во внимание наличие глазных, общих заболеваний, аллергических реакций, эндометриоз в анамнезе, прием лекарственных препаратов, а также ношение контактных линз. Среди обследованных были 12 пациенток женской консультации поликлиники №32 Минска, наблюдающихся по поводу эндометриоза, и 60 здоровых женщин без эндометриоза в анамнезе.

Исследование проводилось в соответствии с принципами, изложенными в международных актах о юридических и этических принципах проведения научных работ с участием человека, и было одобрено Комитетом по биомедицинской этике учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет» (приказ от 15.06.12 №309 «О создании Комитета по биомедицинской этике УО БГМУ»).

Для изучения латентной гемолакрии нами были использованы два метода: микроскопический и химический. Слезу, аспирированную из нижнего конъюнктивального свода с помощью стеклянного капилляра, помещали на предметное стекло, фиксировали по Май—Грюнвальду, окрашивали по Нохту в течение 3 мин и исследовали в свете микроскопа фирмы «Микромед» при иммерсии. Присутствие форменных элементов в слезе оценивали в поле зрения микроскопа на фоне неорганизованного (кристаллы и аморфные соли) осадка слезы полуколичественно: 0 — клетки отсутствуют, «+» — 1—2 клетки, «++» — 3—5 клеток, «+++» — 6—10 клеток, «++++» — более 10 клеток.

Для определения крови в слезе химическим методом мы применяли тест-полоски Уриполиан-1he производства ООО «Биосенсор АН» (Россия) с порогом чувствительности 10,0 эритроцитов в 1 мкл. Принцип их действия основан на реакции окисления хромогена, содержащегося в сенсорном элементе полоски. Слезу, аспирированную из конъюнктивальной полости, наносили на тест-полоску. По изменению интенсивности окрашивания сенсорного желтого элемента полоски в зеленый цвет делали вывод о концентрации крови в слезе в соответствии с индикаторами в 10, 25, 50 и 250 эритроцитов в 1 мкл на цветовой шкале на упаковке.

Статистическая обработка данных проведена с использованием статистических пакетов Statistica 10.0 for Windows, расчета критерия χ² Пирсона, коэффициента ассоциаций Юла. При сравнении двух методов исследования слезы для выявления их диагностической значимости использовали метод определения чувствительности и специфичности.

Результаты и обсуждение

Слеза, изученная нами под микроскопом, индивидуально варьировала по своей уникальной кристаллической структуре и форме (рис. 1). Обнаруженные в ее составе форменные элементы были представлены эритроцитами, эпителиоцитами, лимфоцитами, нейтрофилами и плазматическими клетками.

Рис. 1. Кристаллическая структура слезы в образцах.

Окраска по Нохту. Ув. 40

Микроскопически эритроциты были обнаружены нами в 22 (30,6%) из 72 образцов слезы, причем в слезе 60 здоровых женщин — в 15 (25%) случаях, что согласуется с данными ряда исследователей о присутствии крови в слезе у здоровых людей, в частности у 18% из 125 женщин [20] и у 13% из 306 [21]. В другом исследовании [9] один или несколько эритроцитов были обнаружены в 32% из 612 образцов слезы, а ≥100 эритроцитов определено в слезе у 3% здоровых людей.

В 95,5% случаев нами обнаружены единичные эритроциты (рис. 2), и только в слезе 1 женщины было более 10 эритроцитов в поле зрения (рис. 3).

Рис. 2. Единичные эритроциты (отмечены стрелками) в образцах слезы.

Окраска по Нохту. Ув. 1000, иммерсия.

Рис. 3. Множественные эритроциты (отмечены стрелками) в образце слезы.

Окраска по Нохту. Ув. 1000, иммерсия.

Нами установлена связь между присутствием эритроцитов в слезе обследованных женщин и фазой менструального цикла. Так, в фолликулярную фазу цикла эритроциты в слезе определялись у 13 (59,1%) обследуемых, что значимо больше (χ²=4,2; p=0,041) по сравнению с лютеиновой фазой — у 9 (40,9%) женщин. Преобладание эритроцитов в слезе 7 женщин, обследованных в первые 7 дней фолликулярной фазы менструального цикла, свидетельствует в пользу описанного в литературе феномена со стороны конъюнктивы — так называемого викарного (заместительного) кровотечения из слизистых оболочек экстрагенитальных органов. Подобное кровотечение может возникнуть синхронизированно с менструацией [25, 26].

Изучение клеточного состава слезы в зависимости от фазы менструального цикла показало, что большое («+++» и «++++») количество эпителиоцитов преобладало у женщин в лютеиновую фазу (у 23,1%) по сравнению с таковыми, обследованными в фолликулярную фазу цикла (у 16,1%; рис. 4). Число женщин в лютеиновой фазе цикла, у которых встречались единичные клетки эпителия («+» или «++») в слезе, — 76,9% — было значимо меньше (χ²=5,2; p=0,022), чем женщин в фолликулярной фазе с единичными клетками эпителия — 83,9%. Кроме единичных клеток плоского и цилиндрического эпителия, типичных для конъюнктивы здоровых глаз, в образцах слезы присутствовали эпителиоциты с признаками железистой метаплазии, преимущественно встречаясь у носителей контактных линз (рис. 5).

Рис. 4. Наличие эпителиоцитов в образцах слезы в разные фазы менструального цикла.

Рис. 5. Клетки эпителия (отмечены стрелками) в образцах слезы.

Окраска по Нохту. Ув. 1000, иммерсия.

В двух из всех изученных нами образцов слезы выявлены единичные плазматические клетки.

Из других клеточных элементов в образцах слезы с латентной гемолакрией преобладали нейтрофилы в количестве «++» и больше (рис. 6) — у 10 (45,5%) человек, реже встречались лимфоциты в количестве «++» и больше (рис. 7) — у 6 (27,3%). В остальных образцах слезы, в которых обнаружены эритроциты, нейтрофилы и лимфоциты отсутствовали — в 2 (9,1%) случаях или были единичными — в 4 (18,1%). Полученные нами результаты подтвердили другие авторы, согласно данным которых эритроциты чаще встречались в образцах слезы, полученной из глаз с нейтрофилезом (45,0±4,0%), реже — с лимфоцитозом (35,0±3,0%) и редко — без нейтрофилеза или лимфоцитоза (11,0±3,0%) [21]. Мы предположили, что экссудация нейтрофилов сопровождается расширением сосудов конъюнктивы и выходом эритроцитов в конъюнктивальную полость. Увеличение количества нейтрофилов в слезе наших испытуемых ассоциировалось с недостаточной слезопродукцией, аналогичной таковой при синдроме сухого глаза [27]. Известно, что выраженный нейтрофилез (≥100 нейтрофильных гранулоцитов), выявленный при исследовании слезной жидкости, указывает на бактериальную инфекцию, в то время как лимфоцитоз (≥100 лимфоцитов), вероятно, предполагает вирус-индуцированный или фолликулярный конъюнктивит. Кроме того, в 65% случаев острого бактериального конъюнктивита с сопутствующим нейтрофилезом были обнаружены эритроциты, причем у 60% пациентов — в большом количестве (≥100 эритроцитов), которое заметно уменьшалось, когда заболевание переходило в хроническую форму [28]. В нашем исследовании нейтрофилы и лимфоциты в большом количестве не встречались, следовательно, выявленные нами случаи гемолакрии не были связаны с воспалением.

Рис. 6. Нейтрофилы (отмечены стрелками) в образцах слезы.

Окраска по Нохту. Ув. 1000, иммерсия.

Рис. 7. Лимфоциты (отмечены стрелками) в образцах слезы.

Окраска по Нохту. Ув. 1000, иммерсия.

Сравнив два метода выявления латентной гемолакрии, мы установили, что прогностическая значимость химического метода составила 0,53 от таковой микроскопического метода. В отличие от метода микроскопии, с помощью которого кровь выявлена в образцах слезы 22 (30,6%) женщин, химически кровь обнаружена в слезе лишь 12 (16,7%) (рис. 8). Наши результаты подтвердили другие авторы, изучившие информативность скрытой гемолакрии в диагностике острого инфекционного конъюнктивита, когда микроскопически кровь в слезе обнаруживали в 65% случаев, в то время как химически — в 21% [9]. В других исследованиях химическим методом латентную гемолакрию определяли в 3% здоровых глаз, тогда как методом микроскопии — в 13% случаев [21].

Рис. 8. Доля случаев скрытой гемолакрии, определенной микроскопическим и химическим методами.

Нами выявлена ассоциативная связь между скрытой гемолакрией у женщин и эндометриозом (К=0,75; p≤0,05). Микроскопически в слезе пациенток, страдающих эндометриозом, эритроциты определены в 70% случаев, в то время как у здоровых женщин без эндометриоза — в 25%. Доля женщин, имеющих эритроциты в слезе, обнаруженные химическим методом, составила 41,7% среди пациенток с эндометриозом, что значимо больше (χ²=6,5; p=0,011), чем среди женщин без эндометриоза — 11,7%. Полученные данные можно объяснить с точки зрения этиопатогенеза экстрагенитального эндометриоза. Последний вызван гематогенным распространением ткани эндометрия в глазницу и наличием в ней рецепторов к эстрогенам и прогестерону, под влиянием которых проницаемость капилляров увеличивается, что приводит к циклическим кровотечениям вне матки [29].

Нами установлена зависимость между эндометриозом и количеством эпителиоцитов в слезе. У 4 пациенток с эндометриозом преобладали групповые скопления клеток эпителия в количестве «+++» и «++++» с тенденцией к агглютинации их ядер и инфильтрации нейтрофилами. Число женщин с эндометриозом и наличием в слезе единичных эпителиоцитов в количестве «+», «++» составило 8 (66,7%) против 50 (84,0%) женщин без эндометриоза (χ²=5,2; p=0,023; рис. 9). Следует отметить, что в образцах слезы 2 женщин с эндометриозом обнаружены железистые кубические эпителиоциты, морфологически сходные с клетками эндометрия (рис. 10), что может свидетельствовать о генерализации заболевания.

Рис. 9. Доля эпителиоцитов в слезе в зависимости от наличия (а) или отсутствия (б) эндометриоза, %.

Рис. 10. Железистые кубические эпителиоциты, морфологически напоминающие эндометрий (отмечены стрелками).

Заключение

Единичные эритроциты наряду с лимфоцитами, нейтрофилами и эпителиоцитами определяют цитологическую картину слезы в норме.

Колебания уровней гормонов во время менструального цикла находят отражение в изменении состава слезы, проявляясь увеличением содержания эритроцитов в фолликулярную фазу цикла, а эпителиоцитов — в лютеиновую.

Эритроциты, обнаруженные в слезе на фоне скоплений эпителиоцитов, их железистой атипии и нейтрофильной инфильтрации, у пациенток с эндометриозом могут свидетельствовать о манифестации экстрагенитального эндометриоза.

В определении скрытой гемолакрии микроскопический метод оказался более чувствительным, к тому же он дает информацию и о других клетках. В то же время химический метод — относительно диагностически информативный; являясь более быстрым и технически более простым, он может использоваться для скрининга.

Полученные результаты показывают, что для исследования слезы желательно разработать более чувствительные тест-полоски, а также необходимо стандартизировать условия забора слезы и микроскопии во избежание гипер- и гиподиагностики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Г., О.Ш.

Сбор и обработка результатов: Ю.Г., О.Ш.

Статистическая обработка данных: Ю.Г.

Написание текста: Ю.Г.

Редактирование: Ю.Г., О.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.