Гемолакрия (лат. haemolacria; син.: кровавая эпифора, кровавые слезы, дакриогеморея, гематодакриорея, гемолакримия, кровянистое слезотечение) — выделение крови вместе со слезой, один из самых серьезных симптомов в офтальмологии [1, 2].
Сущность проблемы сводится к тому, что причины гемолакрии, одного из редчайших феноменов в медицине, зачастую остаются нераскрытыми в связи с недостаточным количеством наблюдений. Это обусловлено тем, что частота ее распространенности не превышает одного случая на 1 млн населения. В большинстве случаев гемолакрия характеризуется локальными (глазными) проявлениями [3—5]. В то же время она может быть вызвана системными факторами [6—8]. Идиопатические кровавые слезы, когда их причина не установлена, также описаны в литературе [9—11]. Несмотря на то что гемолакрия обычно представляет собой доброкачественное заболевание, которое разрешается самостоятельно, она может сопровождаться серьезными осложнениями, что требует тщательного обследования пациентов с привлечением врачей разных специальностей [12]. Известно, что гемолакрия может носить как односторонний, так и двусторонний характер. Недостаточно изучена ее распространенность в зависимости от пола, расы или возраста. Согласно данным литературы, кровавая эпифора встречается преимущественно у лиц женского пола, но может иметь место и у мужчин. Возраст пациентов с первыми признаками гемолакрии варьирует в широких пределах: от 11 до 82 лет. В подростковом возрасте преобладают идиопатические случаи гемолакрии, таким пациентам требуется психотерапевтическое лечение [3]. В более старших возрастных группах причиной гемолакрии чаще являются заболевания и новообразования органа зрения, в основном слезного аппарата [13]. Лечение гемолакрии зависит от вызвавших ее причин, поиск которых имеет первостепенное значение [1, 6, 14—18].
Историческая справка
Первые упоминания о гемолакрии встречаются в древних рукописях греческого врача Aëtius, жившего в VI в. (502—575 гг.) в Амиде, который описывал истечение крови из глаз, сопровождавшее прорезывание зубов у 7-месячного младенца [19]. Спустя десять столетий, в 1581 г., ученый Лейденского университета R. Dodoens обратил внимание на случай 16-летней девочки, у которой кровь «истекала из глаз, как слеза» [20]. В источниках XVI в. описана монахиня, у которой вместо менструации ежемесячно наблюдались глазные и ушные кровотечения [21].
Гемолакрия, в силу недостаточной изученности, согласно некоторым религиозным представлениям, начиная с описаний, датирующихся XIII в., расценивалась (наряду с гематидрозом, кровавой отореей и заместительной менструацией) как стигмы, аналогичные тем, которые были нанесены Христу во время его распятия [22]. В отдельных странах на протяжении веков кровавая эпифора воспринималась негативно — как клеймо демонической одержимости у людей; в то же время именно гемолакрией зачастую объясняли чудо появления слез на иконах [23].
Этиология, патогенез и клинические проявления
Причины гемолакрии можно разделить на глазные (окологлазные) и общие (системные). Анатомически источник гемолакрии может располагаться в конъюнктиве, слезной точке, слезном мешке, носослезном протоке, полости носа, слезной железе, экстраокулярной мышце. В зависимости от этиологии кровь в слезе может быть вызвана воспалением, травмой, изменениями со стороны носа и слезного аппарата, опухолью, применением медикаментов, сосудистыми, гематологическими факторами, системными заболеваниями, а также психогенными расстройствами.
Причиной появления крови в слезе, во-первых, могут быть инфекция и воспаление. Ряд авторов [17, 24, 25] приходят к выводу, что конъюнктивит (геморрагический, мембранозный или псевдомембранозный, фолликулярный, вирусный, бактериальный), блефарит, неоваскуляризация роговицы, поражение век педикулезом, экспрессия фолликулов при трахоме, изъязвление конъюнктивы или ее грануляции относятся к числу факторов, приводящих к гемолакрии. Например, S. Karslıoğlu и соавт. [26] описали пациента с хроническим конъюнктивитом, рецидивирующие кровавые слезы у которого появились на фоне лекарственной сыпи, похожей на эритему. Авторы предположили, что в этом случае основную роль в возникновении гемолакрии могла сыграть повышенная проницаемость сосудов после воспалительного процесса. По данным K. Tripathy и соавт. [17], дакриоаденит (бактериальный и грибковый) также может вызвать кровавые слезы.
Во-вторых, по мнению J. Murube [16], не последнюю роль как этиологический фактор в развитии гемолакрии играет травма: инородные тела, разрыв конъюнктивы, повреждение сосудов конъюнктивы, электрический шок, черепно-мозговые травмы. Согласно данным F. Bai и соавт. [12], к гемолакрии могут приводить переломы костей полости носа, стенок околоносовых пазух, глазницы. Также она может быть спровоцирована операциями на конъюнктиве, по удалению катаракты, птеригиума, по лечению косоглазия, трабекулэктомией, витрэктомией и другими хирургическими вмешательствами.
Следует выделить еще одну, наиболее изученную и распространенную, группу причин гемолакрии — ту, которая связана с состоянием структур носа и слезного аппарата: ретроградное носовое кровотечение, опухоли слезного мешка, слезной железы, полости носа и околоносовых пазух, а также аномалии их развития. По мнению M.F. Wiese [27], источником крови в слезе может быть слезная точка, через которую кровь, наполняющая полость носа, выходит ретроградно. A.E. Drake и C.D. Packer [28] анализировали случай гемолакрии у 81-летнего мужчины, возникшей вторично на фоне носовой тампонады, которую использовали для лечения рецидивирующего носового кровотечения. Авторами сделано заключение: в этом случае существовала анатомическая предрасположенность к гемолакрии в виде врожденной или приобретенной недостаточности клапана Гаснера, находящегося в месте впадения носослезного протока в полость носа, и клапана Розенмюллера в месте сообщения слезных канальцев со слезным мешком, которая и привела к ретроградному носослезному кровотечению.
К этой же группе факторов, приводящих к гемолакрии, можно отнести наблюдение K.M. Özcan и соавт. [29], которые установили взаимосвязь между повышенной васкуляризацией слизистой оболочки полости носа, выявленной при эндоскопическом обследовании, и двусторонним носовым кровотечением, сопровождающимся кровавой эпифорой, у 11-летней пациентки.
Вызывают интерес в качестве возможных причин гемолакрии аномалии развития слезного аппарата. В работе K. Mansour и соавт. [30] представлен пример кровавой эпифоры у 23-летнего мужчины с добавочной слезной точкой, которая, как было выявлено в результате проведения дакриоцистографии и компьютерной томографии, была связана со слепо заканчивающимся добавочным слезным мешком. Последний при расширении вызывал компрессию нормального пути оттока слезы, что приводило к кровавой эпифоре.
Что касается иных, более редких, причин гемолакрии со стороны слезного мешка, то следует отметить его актиномикоз, описанный M. Singh и соавт. [13] у 60-летней пациентки с жалобами на кровянистые выделения со слезой и подтвержденный гистологически после выполненной дакриоцистэктомии.
Помимо инфекционных заболеваний слезного мешка, к факторам, вызывающим гемолакрию, отнесено варикозное расширение его вен. Впервые случай варикозного расширения вен слезного мешка, повлекшего кровавую эпифору у 57-летней пациентки, зарегистрирован H. Lee и соавт. [31]. В результате компьютерной томографии орбит выявлено одностороннее увеличение слезного мешка и носослезного протока, а проведенная биопсия позволила верифицировать диагноз.
Необходимо обратить внимание на сосудистые причины гемолакрии (гемангиома, варикозное поражение вен орбиты, пиогенная гранулема, субконъюнктивальное кровоизлияние), изучению которых посвящены работы D. Das и соавт. [11] и других авторов [18, 32]. В частности, A. Di Maria и F. Fama [33] привели пример спонтанной безболезненной кровавой эпифоры у 52-летнего мужчины, причина которой заключалась в обнаруженных при офтальмологическом осмотре гемангиомах век. Гемангиомы чаще всего локализуются на коже и слизистых оболочках и крайне редко обнаруживаются в экстраокулярных мышцах [34]. Последнее определяет ценность проанализированного A. Mehta и соавт. [35] случая, когда причина гемолакрии у 11-летнего мальчика заключалась в расположенном в медиальной прямой мышце глаза новообразовании с нечеткими контурами, обнаруженном с помощью магнитно-резонансной томографии. Диагноз внутримышечной кавернозной гемангиомы медиальной прямой мышцы глаза был верифицирован в результате гистологического исследования удаленной опухоли. По данным R. Bentham и соавт. [36], гемангиомы могут поражать как все экстраокулярные мышцы, так и изолированно одну из них, чаще — медиальную прямую. Носослезная лимфангиома, вовлекшая слезный мешок и носослезный проток, также представлена как причина гемолакрии в публикациях E. Li и соавт. [5].
В пользу сосудистой природы гемолакрии свидетельствует описанный O.O. Idowu и соавт. [37] случай, когда пиогенная гранулема на конъюнктиве глазного яблока вызвала одностороннюю безболезненную кровавую эпифору у 21-летней женщины, носившей контактные линзы.
Анатомической предпосылкой для гемолакрии может служить орбитальный варикоз. В клиническом случае, описанном G. Bonavolontà и A. Sammartino [15], кровотечение из конъюнктивы и кожи было вызвано компрессией яремной вены на фоне имеющегося у пациента варикозного расширения венозных анастомозов, расположенных между угловой веной и верхней глазной веной.
Отдельная группа — это вторичная гемолакрия, которая возникает на фоне уже имеющейся патологии, системных заболеваний. Среди них — пурпура Шенлейна—Геноха, наследственные геморрагические телеангиэктазии, врожденные заболевания сердца, артериальная гипертензия, туберкулез, желтуха, повышенная проницаемость сонных сосудов [6, 8, 38].
Зачастую трудности дифференциальной диагностики системной патологии приводят к тому, что правильное заключение появляется только на стадии осложнений. Например, в исследовании A.S. Gião Antunes и соавт. [7] гемолакрия, наряду с гематидрозом, гематурией и геморрагической сыпью на нижних конечностях и животе пациента, оказалась дебютом болезни Шенлейна—Геноха, диагностированной уже на стадии полиорганной недостаточности с необходимостью гемодиализа и искусственной вентиляции легких.
Под «маской» гемолакрии, инициированной воздействием дезинфицирующих средств и сопровождающейся носовым кровотечением, кровянистой отореей, кровохарканьем и гематурией, у описанного в публикациях J. Kosałka-Węgiel и соавт. [39] 18-летнего мужчины скрывалась диагностированная у данного пациента аллергия. Последняя была обоснованием к назначению антигистаминных средств и глюкокортикоидов для предотвращения прогрессирования болезни.
В некоторых случаях гемолакрия являлась единственным глазным симптомом общего заболевания, например гипертиреоза [40].
Причина появления крови в слезной жидкости может заключаться в использовании таких медикаментов, как метахолин, нитрат серебра, варфарин, внутривенные формы ацетилхолина, цефазолина. Например, по данным K.M. Dillivan [6], агрессивная антикоагулянтная терапия вызвала внезапно начавшуюся гемолакрию у 82-летнего пациента с некомпенсированной артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью.
По мнению ряда авторов, существенную роль в возникновении гемолакрии играют гематологические причины. Дефицит факторов свертывания крови VII, VIII, IX, гемофилия; тяжелая анемия, а также дисфункция тромбоцитарных факторов PF3 могут приводить к появлению крови в слезе [17]. В частности, у представленного в работе P. Billoir и соавт. [41] 14-летнего пациента гемолакрия возникла на фоне болезни Виллебранда.
Помимо перечисленных выше этиологических факторов, выделяют группу «разных», или «иных», причин гемолакрии, к которым относят психогенные факторы, физическое напряжение (например, во время плача или кашля), а также викарную менструацию [42].
Особое место занимают описанные в литературе психогенные причины гемолакрии, симптомы которой возобновлялись при повторном воздействии стрессовых факторов, но не сопровождались изменениями в системе свертывания крови и гемостатических тестах. В случае, описанном М.Н. Клейменовой и соавт. [3], у пациентки 14 лет органическая причина гемолакрии не была выявлена ни в результате гормонального, ни с помощью ультразвукового обследования, однако лекарственная терапия, направленная на коррекцию психического статуса, имела положительный эффект. Кроме того, при дифференциальной диагностике следует учитывать, что кровавые слезы могут быть ассоциированы с синдромом Мюнхгаузена — симулятивным расстройством, при котором человек искусственно вызывает у себя симптомы болезни, чтобы подвергнуться медицинскому обследованию, лечению, госпитализации или хирургическому вмешательству [43, 44].
Особый интерес представляет гемолакрия как манифестация экстрагенитального эндометриоза. Этот феномен, проявляющийся циклическим кровотечением вне полости матки во время менструального цикла, обусловлен наличием ткани эндометрия вне матки: в мочевом пузыре, почках, легких, слизистой оболочке носа, коже, слезном аппарате, конъюнктиве и сетчатке [45]. Глазной эндометриоз впервые описан P. Dua и соавт. [46] в виде рецидивирующих ежемесячных односторонних кровоизлияний — орбитального и субконъюнктивального — у 31-летней пациентки во время менструального цикла. По мнению авторов, кровоизлияния вызваны гематогенным распространением ткани эндометрия в глазницу и наличием в ней рецепторов к эстрогену и прогестерону, под влиянием которых проницаемость капилляров увеличивается, приводя к отеку, гиперемии и вторичному кровотечению из внематочной ткани. Несколько аналогичных случаев заместительной менструации в глазных и окологлазных структурах приведено в литературе. I.A. Abboud и L.S. Hanna [24] описывали викарное кровотечение из конъюнктивы у 17-летней девочки с анемией. В случае «глазной менструации» у 17-летней пациентки, представленном M. Barat и S.A. Kwedar [47], анатомический источник кровотечения не был обнаружен. В то же время I. Türkçüoğlu и соавт. [48] описали циклическое кровотечение из нижней слезной точки у 13-летней девочки, которой на основании выявленной с помощью метода магнитно-резонансной томографии кровоточащей ткани в носослезном канале был поставлен диагноз носослезного эндометриоза. В публикациях были представлены случаи глазной викарной менструации с рецидивирующими субконъюнктивальными кровоизлияниями, совпадающими с менструальным циклом, у 30-летней пациентки (V. Gauba и соавт. [49]) и 25-летней пациентки (S. Ghosh и соавт. [50]). Все исследователи отмечали эффективность лечения глазного эндометриоза гормонами, содержащими эстроген и прогестерон.
Следует подчеркнуть, что диагностический поиск очевидных глазных или системных причин гемолакрии не всегда приводит к ожидаемому результату. Подобные случаи, когда этиология кровавой эпифоры остается неизвестной, названные идиопатическими, нашли отражение в проанализированных нами публикациях [10, 41, 51—55]. Установлено, что спонтанное начало кровавой эпифоры происходило в основном в возрасте от 11 до 16 лет, преимущественно у лиц женского пола, чаще оно было двусторонним. Следует отметить, что гемолакрия сопровождалась носовым кровотечением у 11-летней девочки из Нью-Дели, описанной D. Das и соавт. [11], у 12-летней пациентки, изученной Y. AlGoraini и соавт. [51] и у 6-летнего мальчика, обследованного V.H. Ho и соавт. [52]. В случае гемолакрии у 13-летней девочки из Индии, представленном T.S. Agrawal и соавт. [9], кровавая эпифора сочеталась с кровянистой отореей, а 12-летняя пациентка с гемолакрией, описанная V.H. Ho и соавт. [52], предъявляла жалобы на кровохарканье, головные боли и судороги в конечностях. Еще в одном из описанных в литературе примеров гемолакрия у 12-летней девочки сопровождалась мигренью [41]. Во всех случаях на основании отсутствия отклонений от нормы по результатам общего и офтальмологического осмотров, лабораторных исследований крови, компьютерной томографии орбиты и придаточных пазух носа, а также спонтанного купирования гемолакрии можно сделать вывод об идиопатическом состоянии.
Диагностика, лечение, прогноз
Необходимо подчеркнуть важность тщательного комплексного обследования пациента с гемолакрией с привлечением к консультациям не только офтальмологов, но и оториноларингологов, терапевтов, психиатров, а также других врачей смежных специальностей. Следует обращать внимание на сбор анамнеза, предполагая возможные системные причины. Помимо базовых лабораторных исследований крови, мочи, системы гемостаза, факторов свертывания, почечного профиля, печеночных функциональных тестов необходимо рекомендовать компьютерную томографию черепа и глазниц для исключения аномалий развития или новообразований [12, 25, 36, 52]. Гистологическое исследование должно использоваться для верификации диагноза. Офтальмологическое обследование должно быть включено в комплексный осмотр. Для исключения причин кровавой эпифоры в системе слезоотведения показана дакриоэндоскопия [56]. Поиск этиологии гемолакрии имеет первостепенное значение. При отсутствии глазных или системных причин необходимо исключить психические заболевания и викарные менструации, прежде чем определять этиологию гемолакрии как «идиопатическую» [3, 14, 26].
Дифференциальная диагностика должна проводиться со скрытой гемолакрией [57, 58]. Черные слезы могут быть признаком аргироза конъюнктивы или некротической увеальной меланомы. Прием рифампицина иногда приводит к окрашиванию слезы в красный цвет [17].
Лечение гемолакрии зависит от ее конкретной причины. В частности, пиогенная гранулема является показанием к ее эксцизии и диатермии; при меланоме слезного мешка необходима его эксцизия в сочетании с лучевой и химиотерапией [4]. Ретроградное носовое кровотечение купируется тампонадой полости носа [28]; при викарной менструации показано назначение эстрогена и прогестерона [24, 45, 46, 49, 50]. В случае наследственной геморрагической телеангиэктазии следует использовать глазную тампонаду, эксцизию, каутеризацию и лазерную терапию. Если очевидная причина гемолакрии не обнаружена, необходимо динамическое наблюдение.
Заключение
Таким образом, изучению гемолакрии посвящено ограниченное число исследований. Анализ публикаций, посвященных данной проблеме, свидетельствует о том, что объективная оценка этиологии гемолакрии затруднена из-за недостаточной информированности врачей об этом интересном, но редком феномене. Представленный обзор, посвященный разнообразным причинам, диагностике и лечению этой патологии, демонстрирует необходимость проведения дальнейших исследований гемолакрии, каждый случай которой уникален. Комплексное обследование каждого нового зарегистрированного случая позволит снизить риск осложнений и, возможно, разработать в дальнейшем алгоритм ведения пациентов с гемолакрией.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.