Воспаление увеального тракта относится к категории тяжелой офтальмологической патологии и характеризуется хроническим или рецидивирующим течением с развитием осложнений, приводящих к слабовидению и слепоте в 10—15% случаев [1]. Диагностика увеита и его осложнений в первую очередь основывается на данных клинического осмотра, что не всегда дает возможность объективно и точно оценить патологический процесс, а также не позволяет выявить субклинические изменения, в частности, в заднем отрезке глазного яблока. Одним из информативных методов исследования оболочек глаза и внутриглазных структур на данный момент является оптическая когерентная томография (ОКТ) [2, 3]. Основными преимуществами этого метода являются безопасность и неинвазивность. ОКТ позволяет диагностировать микроскопические изменения в различных структурах глазного яблока, наблюдать их динамику [4], что важно для оценки эффективности лечения и дальнейшего прогнозирования течения заболевания. Первые исследования макулярной зоны сетчатки при увеитах, в основном задней локализации, с 2000 г. проводились с помощью аппаратов Time-domain OKT (ТД-ОКТ), характеризующихся довольно низкой скоростью сканирования (400 А-сканов в 1 мин) и низкой разрешающей способностью (до 10 мкм). Это было значимым прорывом в диагностике осложнений увеитов, но позволяло выявить лишь грубые изменения в зоне макулы в виде диффузного или кистозного макулярного отека, наличия отслойки нейро- и пигментого эпителия. В дальнейшем эволюция технологий ОКТ (Fourier-domain OCT) привела не только к увеличению скорости сканирования до 20 000—85 000 сканов в секунду, но и позволила повысить разрешающую способность до 3—5 мкм (аппараты Spectral-domain ОКТ). Внедрение в спектральную ОКТ (СОКТ) режима Enhanced Depth Imaging (EDI-OKT), а также появление Swept-Source OKT с длиной волны 1050 мкм и глубиной сканирования до 2,7 мм позволили увеличить глубину сканирования и детализацию структурных изменений сетчатки и хориоидеи вплоть до склеры, а также дали возможность получить изображение заднего гиалоида на одном скане [3, 4].

Возможности ОКТ в визуализации структур глазного яблока при увеитах

Передний отрезок глазного яблока

Оценка активности воспалительного процесса в переднем сегменте глаза осуществляется за счет оценки количества воспалительных клеток и экссудативного выпота в передней камере по шкале от 0 до 4+ методом биомикроскопии или лазерной фотометрии. В 2004 г. появились первые данные о методике автоматического определения активности воспаления с помощью ОКТ переднего отрезка на основании разработанной компьютерной программы расчета количества клеток [5]. Доказана высокая корреляция клинической оценки и ОКТ-сканов, преимущественно в центральной зоне передней камеры при негранулематозном увеите [6], и лазерной флерфотометрии [7]. Представлена возможность визуализировать клетки и в нижнем сегменте передней камеры, которые при биомикроскопии не видны [8]. Полученные данные положены в основу классификации оценки клеточной реакции влаги передней камеры по данным ОКТ [5]. Анализ ОКТ-сканов роговицы в режиме пахиметрии у пациентов с передним увеитом в стадии обострения и на фоне лечения выявил статистически значимое уменьшение толщины роговицы в центре и перицентрально [9, 10]. Преимуществом ОКТ перед другими методами, по мнению многих авторов, является визуализация передней камеры при недостаточной прозрачности роговицы. В то же время данный метод имеет и ряд недостатков: невозможность отличить пигментированные клетки от воспалительных, визуализировать цилиарное тело, заднюю камеру глазного яблока, а также переднюю камеру при гифемах и высокой оптической плотности роговицы (к примеру, при абсцессе роговицы) [5—8].

Стекловидное тело и витреоретинальный интерфейс

В большинстве исследований, посвященных визуализации структурных изменений стекловидного тела при увеитах, в качестве основной локализации рассматривается задний отдел, в частности, премакулярная область (bursa premacularis) и витреомакулярный интерфейс. При анализе ОКТ-сканов у пациентов с увеитом при болезни Бехчета обнаружена препапиллярная реакция в стекловидном теле в виде снижения прозрачности [11]. Также клеточная реакция в стекловидном теле была выявлена при проведении ОКТ у пациентов с хориоретинитом «выстрел дробью» [12]. G. Montesano и соавторы в период с 2016 по 2018 г. провели и опубликовали исследование ручной и автоматизированной оценки (программа VITreous ANalysis — VITAN) клеточной реакции в стекловидном теле [13]. Результаты были сопоставимы с клиническими, что открывает новые возможности для объективной оценки активности увеитов в заднем отрезке глаза. При исследовании витреоретинального интерфейса выявлены эпиретинальная мембрана (12,6%), витреомакулярный тракционный синдром, в том числе с развитием вторичного макулярного отека и макулярного разрыва — у 58,6% [14]. При промежуточном и заднем увеите изменения витреомакулярного интерфейса встречаются в два раза чаще, чем макулярный отек, в то же время эти изменения имеют прямую связь с продолжительностью заболевания и локализацией воспалительного процесса [15]. Недостатком методики является невозможность визуализировать передние отделы стекловидного тела из-за недостаточной проникающей способности современных аппаратов.

Сетчатка

В 2004 г. N. Markomichelakis и соавт. [16] описали следующие типы распределения жидкости в макулярной области у пациентов с увеитом: кистозный макулярный отек (КМО), диффузный макулярный отек (ДифМО) и серозная отслойка сетчатки. В дальнейшем дополнительно были выделены отслойка нейроэпителия (ОНЭ) и субклиническое увеличение толщины нейросенсорной сетчатки [17—22]. При ОКТ-сканировании макулярной области пациентов с увеитами различной локализации было выявлено, что анатомическое расположение воспаления значительно влияло на толщину сетчатки с самыми высокими значениями при промежуточном увеите и панувеите. КМО наблюдался у 25% и чаще диагностировался у пациентов с промежуточным увеитом, ДифМО — у 8%, серозная отслойка сетчатки — у 11%, преимущественно при панувеите и заднем увеите [23]. При передних увеитах (HLA-B27-ассоциированных и идиопатических) наблюдается увеличение фовеолярной толщины сетчатки в сравнении с интактным глазом [24]. Аналогичный результат был получен у пациентов с увеитом при спондилоартропатии, он коррелировал с активностью воспалительного процесса [25, 26]. В то же время существуют исследования, в которых достоверных изменений толщины сетчатки выявлено не было [27] либо они зависели от сроков продолжительности заболевания [25]. При изучении характера изменений макулярной области при эндогенных иридоциклитах был диагностирован как ДифМО, так и КМО [28], также были диагностированы субклинические изменения толщины сетчатки в фовеа [27—29]. Полученные результаты доказывают вовлеченность в патологический процесс заднего сегмента глазного яблока у большинства больных с воспалением переднего отдела глазного яблока. В доступной литературе найдена лишь одна публикация, в которой B. Simonazzi и соавт. [18] изучали в динамике изменение центральной фовеолярной толщины у пациентов с промежуточным увеитом на фоне системной или местной терапии. Показано, что толщина сетчатки увеличивается в фовеолярной области в остром периоде и уменьшается в течение 6 мес. Авторами доказаны высокая специфичность и умеренная чувствительность этого показателя. Полученные результаты были сопоставлены с максимально корригированной остротой зрения. По мнению авторов, субклиническое утолщение сетчатки не имеет функционального значения и спонтанно разрешается в течение 6 мес, и они рекомендуют начинать системную терапию при центральной толщине сетчатки в фовеа свыше 215,5 мкм. При ОНЭ область под ней может визуализироваться как гипоэхогенное пространство либо иметь точечные или линейные включения, что является неблагоприятным прогностическим фактором [20—22]. В исследованиях, проведенных на группе пациентов с ювенильным идиопатическим артритом, помимо макулярного отека (48%) были выявлены перифовеолярное утолщение сетчатки в области макулы (74%) и атрофические изменения (10%) [17, 19]. Исследование сетчатки при хориоретинитах в стадиях обострения и рубцевания у пациентов продемонстрировало возможность визуализации воспалительного очага (гранулемы) как области с повышенной рефлективностью в нейроэпителии, что достоверно увеличивало его толщину. При формировании хориоретинального рубца определялись нарушение архитектоники слоев сетчатки и усиление рефлективности [30, 31]. Также атрофические изменения и сетчатки, и хориоидеи наблюдались при хроническом течении увеита Фогта—Коянаги—Харада [32]. Изменения наружных слоев сетчатки (плексиформного и ядерного) преимущественно были выявлены у пациентов с хориоидитами методом СОКТ. Основные проявления — увеличение гиперрефлективности слоев и появление гиперрефлективных фокусов [33, 34], повреждение эллипсоидной зоны [12, 35—38], повреждение пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) [39].

Хориоидея

B. Basarir и соавт. [27] выявили достоверное увеличение субфовеолярной толщины хориоидеи в активной стадии и достоверное ее уменьшение в период реконвалесценции при использовании EDI-OKT у пациентов с HLA-B27-ассоциированным увеитом. Дальнейшие исследования [40] показали, что возможно ее истончение в исходе заболевания, вплоть до атрофии. Опубликованные данные не являются однозначными, так как, к примеру, в исследовании Z. Géhl и соавт. [26] при переднем и промежуточном увеите хориоидальная толщина достоверно не изменялась. Оценка проводилась в 9 точках — в фовеа, в 3 и 6 мм от центра в назальном, темпоральном, верхнем и нижнем сегментах. EDI-OKT позволяет визуализировать хориоидальные гранулемы и оценить их морфометрические показатели в динамике на фоне лечения [41].

Диск зрительного нерва

При ряде задних увеитов и панувеитов в воспалительный процесс может вовлекаться зрительный нерв. Исследование H. Cho и соавт. [42] показало возможность визуализации и оценки в остром периоде увеита изменений диска зрительного нерва и их длительную персистенцию после разрешения воспалительного процесса в остальных структурах глазного яблока. A. Philiponnet и соавт. [43] предложили использовать увеличение толщины перипапиллярной сетчатки как ранний признак развивающегося отека диска зрительного нерва.

ОКТ-особенности отдельных нозологических форм увеитов

Увеит при болезни Бехчета

По мнению A. Karadag и соавт. [44], с помощью SD-OCT возможно выявить изменения сетчатки и хориоидеи у пациентов с болезнью Бехчета даже в отсутствие симптомов поражения глаз. У пациентов толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL), слоя ганглиозных клеток (GCC) и внутреннего плексиформного слоя была значительно ниже, чем у здоровых людей. Средняя толщина сосудистой оболочки была значительно больше у пациентов с активным увеитом, уменьшалась на фоне супрессивной терапии и имела минимальные показатели в период ремиссии [44—46]. Ухудшение остроты зрения коррелировало с утолщением RNFL и внутреннего ядерного слоя сетчатки [47].

Увеит Фукса

При исследовании переднего отрезка у пациентов с увеитом Фукса, используя аппарат Visante As-OCT, существенных изменений центральной толщины роговицы (в сравнении с парным глазом) не выявлено [48], но доказано, что глубина передней камеры была значительно больше в глазах с увеитом, как и толщина радужки в самой толстой части. В исследовании с применением SD-OCT оценивалась толщина радужки в разных сегментах. В верхнем и височном секторах были самые высокие показатели, но диапазон изменений в группе контроля был меньше, чем при увеите [49]. В ряде исследований выявлено, что хориоидея была значительно тоньше в глазах с увеитом Фукса. Толщина GCC была статистически достоверно больше в сравнении с интактным глазом даже при отсутствии клинических признаков поражения зрительного нерва. Существенных различий в средних значениях RNFL не было, либо имелось незначительное увеличение данного показателя [50, 51].

Синдром множественных быстроисчезающих белых пятен

Этот синдром на ОКТ преимущественно характеризуется поражением эллипсоидной зоны и наружного ядерного слоя в виде появления гиперрефлективных фокусов, которые затем бесследно исчезают [12, 36, 37]. Толщина хориоидеи в остром периоде увеличивается и потом либо возвращается к первоначальным значениям, либо незначительно уменьшается [52, 53].

Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия

Данный вид эпителиопатии характеризуется поражением слоя хориокапиляров, которое проявляется при ОКТ-сканировании увеличением гиперрефлективности наружных слоев сетчатки, субретинальным скоплением жидкости [33, 34], наличием интраретинальных кист во внешнем ядерном слое, повреждением эллипсоидной зоны, которые могут бесследно исчезнуть [35]. Поражение ПЭС встречается при тяжелом течении заболевания [39]. Увеличение толщины хориоидеи выявляется преимущественно за счет внутреннего слоя [54].

Увеит Фогта—Коянаги—Хорада

Основными симптомами при ОКТ-сканировании у пациентов с увеитом Фогта—Коянаги—Хорада являются ОНЭ и увеличение толщины хориоидеи в остром периоде [40]. ОНЭ встречается в 50—98% случаев; у некоторых пациентов в сочетании с гиперэхогенными включениями между отслоенной нейросенсорной сетчаткой и пигментным эпителием [19—22]. Описываются изменения линейной структуры внутренней пограничной мембраны, внутренних слоев сетчатки, вызванные острой стадией воспаления. Чувствительность и специфичность этого признака в диагностике увеита Фогта—Коянаги—Хорада составили соответственно 55 и 100% [19]. Патологические изменения ПЭС, в том числе его отслойка, также встречаются при проведении ОКТ у пациентов с этим заболеванием, но не носят специфического характера [19]. Исследование GCC при этом заболевании демонстрирует значительное увеличение его толщины в острую стадию, через 6 и 12 мес, но через 24 мес разницы с контрольной группой уже не отмечается [49]. В исходе воспалительного процесса наблюдается истончение хориоидеи [40].

Хориоретинит «выстрел дробью»

В исследованиях M. Papadia и соавт. [55] отмечаются увеличение толщины сетчатки на ранних стадиях заболевания и ее уменьшение, вплоть до истончения, при атрофии, с высокой частотой формирования эпиретинальной мембраны [55]. Наиболее значительные изменения толщины сетчатки, а также ее структурные повреждения (эллипсоидной зоны) на ОКТ преимущественно выявлялись экстрамакулярно [12]. Выявлено уменьшение толщины хориоидеи за счет слоя Сатлера, который в ряде случаев отсутствовал полностью, что позволило визуализировать супрахориоидальное пространство [56].

Гранулематозные хориоретиниты

Сканирование заднего отрезка глазного яблока позволяет визуализировать клеточную реакцию стекловидного тела в преретинальной области при различных очаговых хориоретинитах [57]. При формировании рубца интраретинально визуализируется гиперрефлективный очаг, слои сетчатки не дифференцируются в этой зоне, в ряде случаев возможно формирование эпиретинальной мембраны [58, 59]. При токсоплазмозе в острой стадии визуализируются деформация и утолщение всех слоев сетчатки в зоне очага воспаления, RNFL и хориоидеи, в стадию ремиссии фовеальная толщина и RNFL нормализуются. Тубекулезный хориоретинит характеризуется формированием гиперрефлективного очага суб- и интраретинально, может сопровождаться скоплением интра- и субретинальной жидкости в стадии обострения с развитием КМО в 63% случаев. Увеличение толщины слоя Саттлера может указывать на диагноз «увеит, связанный с саркоидозом», а утолщение сосудистой оболочки может быть признаком активного гранулематозного увеита [59, 60].

Заключение

Проведенный анализ публикаций демонстрирует возможности применения ОКТ высокого разрешения (спектральной и Swept-source) в диагностике воспалительных заболеваний глазного яблока. Метод позволяет производить послойное сканирование переднего и заднего отрезка для выявления увеличения толщины роговицы, изменений ее эндотелия, визуализации гиперрефлективных включений в передней камере, экссудативных пленок, синехий в области иридохрусталиковой диафрагмы. Наиболее информативными в диагностике задних и панувеитов представляются детальное исследование витреомакулярного интерфейса, выявление структурных изменений в слоях сетчатки (гиперрефлективных включений, интраретинальных кист, деструкции эллипсоидной зоны и ПЭС, скопление субретинальной жидкости), толщины хориоидеи и сетчатки, а также диска зрительного нерва и перипапиллярной области. Важно выполнить исследование не только в центральной зоне, но и во всех доступных визуализации отделах глазного дна. ОКТ высокого разрешения следует проводить в динамике в остром периоде и на фоне лечения даже в отсутствие явных клинических признаков воспаления.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.