Эндофтальмит — это редкое, но угрожающее зрению заболевание, характеризующееся выраженным воспалением внутриглазных тканей и жидкостей; возникает вследствие вторичной травмы глаза, хирургического вмешательства или системной инфекции. K. Vaziri и соавторы классифицируют данную патологию как экзогенный и эндогенный эндофтальмит [1]. Экзогенный эндофтальмит возникает при заражении глаза микроорганизмами из внешней среды и чаще всего развивается как осложнение глазной хирургии, травмы или интравитреальных инъекций (ИВИ). Эндогенный эндофтальмит вызывается гематогенным распространением патогенов из других органов тела человека.

Экзогенный эндофтальмит

Острый послеоперационный эндофтальмит

Острый послеоперационный эндофтальмит обычно возникает в течение 6 нед после внутриглазной хирургии [1], чаще всего после хирургического лечения катаракты [2]. Реже острый послеоперационный эндофтальмит развивается после сквозной кератопластики [3], склерального пломбирования [4], имплантации антиглаукоматозных дренажных устройств [4] и других операций.

Возбудителями острого послеоперационного эндофтальмита являются коагулазонегативные стафилококки (КНС), Staphylococcus aureus и стрептококки.

По данным крупного проспективного рандомизированного исследования Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), проведенного в США, у 24,94% пациентов с острым послеоперационным эндофтальмитом вследствие хирургии катаракты или вторичной имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) наблюдалось снижение зрения, у 82% пациентов — конъюнктивальная инъекция, 74% пациентов жаловались на боль в глазу и примерно у 35% возникал отек век [5]. У пациентов с острым послеоперационным эндофтальмитом, возникающим после других видов операций, наблюдаются те же основные симптомы, выраженные в разной степени [6].

При остром послеоперационном эндофтальмите предоперационные факторы риска включают в себя пожилой возраст, активный инфекционный процесс в каком-либо органе, сниженный иммунный статус (наличие сахарного диабета или прием иммуносупрессивных препаратов), хронический блефарит [7]. Периоперационные факторы риска развития эндофтальмита включают: применение инфицированных растворов для ирригации или инфицированной ИОЛ, интраоперационные осложнения, такие как разрыв задней капсулы, грыжа стекловидного тела, пролапс радужки, проведение операции хирургом с небольшим опытом [8]. Факторы риска в послеоперационном периоде включают в себя пребывание пациента в стационаре и отсутствие заживления роговицы в зонах ее разреза.

Хронический послеоперационный эндофтальмит

Хронический послеоперационный эндофтальмит обычно возникает спустя более 6 нед после операции. В недавнем исследовании сообщалось о среднем сроке 343 дня от дня проведения операции до даты установления диагноза [9]. Хронический послеоперационный эндофтальмит встречается реже, чем острый послеоперационный эндофтальмит, и соотношение частоты возникновения составляет 1:3 [10].

Хронический послеоперационный эндофтальмит обычно развивается медленно и характеризуется легким воспалением. Если сравнивать с острым послеоперационным эндофтальмитом, при хроническом типе гипопион встречается реже. Наличие боли — необязательный симптом [1]. Часто можно обнаружить характерные белые бляшки внутри капсульного мешка [9].

Propionibacterium acnes является наиболее распространенным микроорганизмом, выделенным в культурально-положительных случаях хронического послеоперационного эндофтальмита, высевается в 41—63% случаев [11]. Грибы также являются возбудителями хронического послеоперационного эндофтальмита в 16—27% случаев [9, 11].

Эндофтальмит, ассоциированный с фильтрационной подушкой

Эндофтальмит, ассоциированный с фильтрационной подушкой (ФП), может возникать после трабекулэктомии либо сразу (менее 4 нед), либо, что бывает чаще, в отдаленные сроки (более 4 нед) [12].

Следует дифференцировать эндофтальмит, ассоциированный с ФП, и блебит, который представляет собой нагноение фильтрационной подушки и сопровождается конъюнктивальной инъекцией и выделениями наряду со светобоязнью, но при этом у пациента не наблюдаются гипопион или поражение стекловидного тела. Симптомы эндофтальмита, ассоциированного с ФП, включают в себя боль, снижение зрения, относительный афферентный дефект зрачка и гипопион [13]. В 35% случаев эндофтальмита, ассоциированного с ФП, наблюдаются продромальные симптомы: головная боль, перемежающаяся невралгия тройничного нерва и конъюнктивит.

Факторы риска развития эндофтальмита включают в себя предшествующий блебит, конъюнктивит, блефарит в анамнезе, манипуляции на ФП в анамнезе, фистулу ФП, нижнюю трабекулэктомию, тонкую аваскулярную ФП, аксиальную близорукость, молодой возраст пациента, использование инфицированных антиглаукоматозных капель, ношение контактных линз [14].

Как и при остром послеоперационном эндофтальмите, коагулазонегативные стафилококки (особенно Staphylococcus epidermidis) и S. aureus являются наиболее распространенными изолятами при раннем эндофтальмите, ассоциированном с ФП [13].

Возбудителями эндофтальмита, ассоциированного с ФП, являются стрептококки и другие вирулентные организмы, они приводят к худшим исходам по остроте зрения [15]. Следовательно, в этих случаях необходима более агрессивная тактика лечения, например, первичная витрэктомия [16].

Постинъекционный эндофтальмит

Считается, что риск возникновения постинъекционного эндофтальмита небольшой, в крупном метаанализе сообщается о частоте 0,056% (197 случаев после 350 535 инъекций) [17], но так как большинству пациентов требуется проведение повторных ИВИ, кумулятивный риск через 2 года лечения может превышать 1% [18].

Постинъекционный эндофтальмит обычно развивается остро в течение первых нескольких дней [19]. Как и при других типах эндофтальмита, наиболее частыми симптомами являются снижение зрения, боль в глазу и краснота, наличие клеток в передней камере, гипопион и витриит [19].

Коагулазонегативные виды стафилококков являются наиболее часто выделяемыми патогенами как при послеоперационном, так и при постинъекционном эндофтальмите. Есть сообщения о том, что изоляты стрептококка в 3 раза чаще встречаются у пациентов с постинъекционным эндофтальмитом, чем у пациентов с эндофтальмитом, возникшим после операции по удалению катаракты [20].

Факторы риска включают в себя пожилой возраст, сахарный диабет, блефарит, проведение субконъюнктивальной анестезии, движение пациента во время инъекции и использование комбинированных препаратов [21].

После проведения ИВИ может развиваться также неинфекционный (стерильный) эндофтальмит. Этиология полностью не изучена, однако есть гипотеза о развитии воспалительной реакции в ответ на компоненты лекарственного средства [22]. Сообщается, что частота неинфекционного эндофтальмита составляет 0,37% после инъекций афлиберцепта [23], 0,27%—1,49% после инъекций бевацизумаба [24] и 1,6—2,7% после инъекций триамцинолона [25]. Как правило, глазная боль, фибрин в передней камере и выраженная потеря зрения встречаются реже при неинфекционном постинъекционном эндофтальмите в отличие от инфекционного эндофтальмита, и это потенциально может помочь в дифференциальной диагностике этих типов эндофтальмита [22].

Посттравматический эндофтальмит

Посттравматический эндофтальмит — редкое, но серьезное осложнение проникающего ранения глазного яблока [26].

Дебют посттравматического эндофтальмита и клиническая картина зависят от механизмов возникновения травмы и вирулентности микроорганизмов, проникших в рану. Эндофтальмит может развиться в течение нескольких часов или может быть выявлен спустя годы после первичного повреждения. Симптомы включают гипопион, снижение зрения, боль, несоразмерную с тяжестью травмы, ретинит, витриит, некроз сетчатки и перифлебит [27]. Другие симптомы, которые могут помочь врачу заподозрить эндофтальмит в случае проникающего ранения глазного яблока, включают отек роговицы и/или век и потерю розового рефлекса с глазного дна [28].

Факторы риска развития эндофтальмита: наличие инородного тела глаза, проведение первичной хирургической обработки раны в сроки позднее 24 ч, травматический разрыв хрусталика, травматический разрыв задней капсулы хрусталика, рана роговицы, разрыв/отслойка сетчатки, инфицированная рана, длительное пребывание в стационаре [29]. Еще один фактор риска — позднее заживление раны [27].

Пролапс радужки и/или стекловидного тела и наличие гифемы уменьшают риск развития эндофтальмита, поскольку они могут служить барьером для проникновения инфекции [27].

Примерно 80—90% случаев посттравматического эндофтальмита вызваны бактериями [30]. Грамположительные кокки — наиболее распространенные изоляты среди бактерий, выделяемых у пациентов с посттравматическим эндофтальмитом, за ними следуют грамположительные бациллы и грамотрицательные микроорганизмы [31]. Среди грамположительных кокков преобладают коагулазонегативные стафилококки (S. epidermidis и Staphyloccoccus saprophyticus) наряду со стрептококками [1].

Возбудители посттравматического эндофтальмита, как правило, более вирулентны. Вследствие высокой распространенности видов Streptococcus и Bacillus рекомендовано применять более агрессивную тактику лечения, включая первичную витрэктомию в случаях, когда возможно ее проведение [32].

Эндогенный эндофтальмит

В отличие от экзогенного эндофтальмита, эндогенный эндофтальмит вызывается инокуляцией глаза инфекционными патогенами, которые распространяются через системный кровоток и гематоофтальмический барьер, преодолевают защитные механизмы иммунной системы организма и размножаются в глазу [33, 34]. Несмотря на то, что его развитие обусловлено гематогенным путем распространения, эндогенный эндофтальмит поражает обычно один глаз, чаще правый, возможно вследствие проксимального и прямого артериального сообщения от сердца к правой сонной артерии [33].

Распространенность эндогенного эндофтальмита не зависит от пола и возраста. Эндогенный эндофтальмит является редким осложнением сепсиса и обычно составляет от 2 до 16% от всех зарегистрированных случаев эндофтальмита [35], встречается менее чем у 0,5% пациентов с гематогенной грибковой инфекцией (фунгемией) и у 0,04% пациентов с бактериемией [1].

Симптомы эндогенного эндофтальмита включают в себя снижение зрения, боль в глазах, красноту глаз, светобоязнь, плавающие помутнения и отек век, гипопион, субконъюнктивальные кровоизлияния, конъюнктивальную инъекцию, ирит/ретинит, отек роговицы, клетки в передней камере и снижение или отсутствие розового рефлекса с глазного дна [36]. Патогенез эндогенного эндофтальмита обычно заключается в гематогенном распространении инфекции, поэтому нередко можно наблюдать системные находки и билатеральный характер поражения [33]. Следовательно, у пациентов без очевидных признаков системной инфекции выявление очагов инфекции может быть затруднено, и врач будет считать, что пациент страдает лишь поражением глаза, упуская, возможно, опасное заболевание, например, эндокардит или абсцесс печени. С другой стороны, у тяжело больных пациентов глазные симптомы могут быть не замечены [37]. Офтальмологи должны помнить, что глаз может являться первичным органом дебюта тяжелых системных инфекций. В недавнем ретроспективном исследовании, включающем 602 пациента с абсцессом печени, вызванным Klebsiella pneumoniae, 19% пациентов с эндогенным эндофтальмитом, также вызванным K. pneumoniae, обратились в первую очередь к офтальмологу с жалобами лишь на глазные симптомы [38]. Из-за быстрого прогрессирования эндофтальмита и плохого прогноза лечение должно быть подобрано эмпирически до получения лабораторного подтверждения [33].

Факторы риска развития эндофтальмита: ослабленный иммунный статус, сахарный диабет, злокачественные новообразования, внутривенное употребление наркотиков, абсцесс какого-либо органа, терапия иммуносупрессорами, трансплантация органа, эндокардит, вирус иммунодефицита человека, менингит, лимфома или лейкемия, абсцесс органа или сустава [1]. Факторы риска развития эндогенного эндофтальмита у детей в отделении интенсивной терапии новорожденных включают кандидемию, бактериемию, ретинопатию недоношенных и низкую массу тела при рождении [39].

В отличие от других типов эндофтальмита, при которых бактерии являются основными патогенами, причиной эндогенного эндофтальмита в некоторых случаях становятся грибы. Основные возбудители грибкового эндогенного эндофтальмита — Candida albicans, за ней следуют грибы рода Aspergillus [40]. Эндогенный эндофтальмит, вызванный грибами рода Candida, часто проявляется в виде изолированных белых инфильтратов в стекловидном теле, перекрывающих локализованную область хориоретинита [7].

Наиболее распространенной причиной бактериального эндогенного эндофтальмита на Западе является инфекция, вызванная грамположительными микроорганизмами, в то время как грамотрицательные бактерии (особенно Klebsiella) являются основной причиной бактериальных эндогенных эндофтальмитов в странах Восточной Азии. Такие эндофтальмиты характеризуются худшим прогнозом [33]. Инфекция, обусловленная K. pneumoniae, и низкое зрение в начале заболевания вызывают низкую остроту зрения в исходе эндофтальмита [33]. Более того, у пациентов с эндофтальмитом, вызванным K. pneumoniae, после лечения острота зрения хуже, чем у пациентов с эндофтальмитом, вызванным другим возбудителем [33]. Пациенты с эндфотальмитом, вызванным K. pneumoniae, страдают сахарным диабетом чаще по сравнению с пациентами с эндогенным эндофтальмитом другой этиологии, и больные диабетом в большей степени подвержены развитию метастатических инфекций, возникающих вследствие абсцесса печени, возбудителем которого является K. pneumoniae [41]. Более того, известно, что при диабете нарушается хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов и фагоцитоз серотипов К1 или К2 K. pneumoniae, особенно у пациентов с диабетом 2-го типа с неудовлетворительным контролем гликемии [42].

В большинстве случаев наблюдаются типичные клинические проявления, такие как кремово-белые четко очерченные поражения, затрагивающие сетчатку и хориоидею [33]. Могут наблюдаться множественные спутниковые поражения, создающие вид «нити жемчуга». Сообщалось о случаях кандидозного эндофтальмита у беременных, что подчеркивает его частоту возникновения у здоровых иммунокомпетентных женщин [43].

Как правило, прогноз эндогенного эндофтальмита неблагоприятный. Острота зрения после перенесенного грибкового эндофтальмита низкая; инфекции, вызванные плесневыми грибами, имеют худший прогноз по остроте зрения по сравнению с инфекциями, вызванными дрожжевыми грибами. Прогноз по остроте зрения после перенесенного эндофтальмита, ассоциированного с Aspergillus, без исключений неблагоприятный по причине поражения макулы.

Диагностика

Диагноз «эндофтальмит» на первичном этапе устанавливается на основании клинической картины — воспаления переднего и заднего сегментов глаза, затем подтверждается с помощью лабораторного исследования витреальной полости либо влаги передней камеры. Часто описывается наличие боли в глазу, ее распространенность варьирует в пределах 88—100% у пациентов с эндофтальмитом [44]. Примечательно, что в исследовании, проведенном S. Torres-Costa и соавторами, глазная боль наблюдалась лишь у 4 (30,8%) пациентов [45].

Следует учитывать возможные заболевания, маскирующиеся под эндофтальмит, к примеру, неинфекционное (стерильное) воспаление — токсический синдром переднего отрезка глаза (ТСПОГ), наличие остаточных хрусталиковых масс, кровоизлияние в стекловидное тело и другие состояния [1]. ТСПОГ представляет собой стерильную воспалительную реакцию средней или тяжелой степени тяжести, возникающую обычно в течение 12—48 ч после внутриглазной операции [7]. Стерильное воспаление может являться вторичной реакцией на остатки хрусталиковых масс или инородный материал, введенный во время операции, включая ИОЛ, мази и дезинфицирующие соединения [46]. Оставшиеся корковые фрагменты хрусталика могут вызывать более сильное воспаление, чем ядерные фрагменты, и в этих глазах иногда наблюдается гипопион. Типичные признаки ТСПОГ включают отек роговицы, непропорциональный уровню воспаления, наличие клеток в передней камере и обострение воспаления, проявляющееся скоплением фибрина и/или гипопионом, ригидностью зрачка и повышенным внутриглазным давлением. Как правило, ТСПОГ начинается раньше, а признаки ограничены воспалением переднего сегмента глаза. ТСПОГ может наблюдаться у пациентов из одного и того же хирургического центра [7].

Что касается микробиологических исследований, обычно отдается предпочтение традиционным методикам, прямому посеву образцов в культуральную среду. Среда может содержать 5% кровяной агар, необходимый для культивирования наиболее распространенных бактериальных и грибковых патогенов, шоколадный агар для более прихотливых микроорганизмов, таких как Neisseria gonorrhoeae и Haemophilus influenzae, сабуро агар для грибов, тиогликолевый бульон и анаэробный кровяной агар для анаэробов [7]. В качестве альтернативы образцы могут быть погружены в специальные флаконы для гемокультуры, что особенно удобно в экстренных случаях [47].

Исследование образцов из стекловидного тела позволяет получить более точные результаты относительно характера высеваемой культуры в отличие от высевания образцов влаги передней камеры.

Примерно в 70% случаев послеоперационного эндофтальмита наблюдается положительный рост культуры [10], хотя для осложнений ИВИ характерен стерильный неинфекционный эндофтальмит. В метаанализе, проведенном M. Lott и соавторами, сообщается, что в 50% случаев эндофтальмита после ИВИ отсутствовал рост культур [48].

Существует множество причин отсутствия роста культуры. Гипердиагностика — одна из них; не менее важными причинами являются малая выборка, изъятие микоорганизмов из капсульной сумки, предшествующая антибиотикотерапия и задержка в обработке образцов. Эти трудности можно преодолеть с помощью современных методик молекулярной микробиологии, например, полимеразной цепной реакции (ПЦР) и ее вариантов, таких как ПЦР в режиме реального времени или количественная ПЦР. ПЦР — это высокоспецифичный и чувствительный метод. ПЦР в режиме реального времени используется в диагностике инфекции как бактериального, так и грибкового генеза.

В различных исследованиях предпринимаются попытки использовать биомаркеры для подтверждения инфекционного эндофтальмита.

Одним из преимуществ рутинных микробиологических исследований при эндофтальмите является оценка минимальной ингибирующей концентрации антибиотика (МИК, определяемой как минимальная концентрация антимикробного агента, предотвращающего видимый рост микроорганизмов). Для противогрибковых антибиотиков измерение МИК обычно не проводится. Тем не менее измерение МИК противогрибковых препаратов необходимо по тем же причинам, по которым определяется МИК антибиотиков: общемировая тенденция увеличения числа людей с глубокой иммуносупрессией и риском развития инвазивной грибковой инфекции, разработка новых противогрибковых препаратов, появление и выявление противогрибковой резистентности.

Что касается диагностики посттравматического эндофтальмита, эффективным является использование методов визуализации для выявления оккультного инородного тела глаза [1]. В одном из исследований инородные тела глаз обнаружены при осмотре в 46% случаев, с помощью использования B-скана — в 52% и при компьютерной томографии — в 95% [49].

Лечение

На существующий стандарт лечения эндофтальмита большое влияние оказали результаты исследования EVS [50, 51]. В этом исследовании предложены три принципа выбора тактики лечения: (1) микробиологическая оценка внутриглазной жидкости (стекловидного тела и, если нет, по крайней мере, влаги передней камеры) во всех случаях; (2) эмпирическая антибиотикотерапия — ИВВ антибиотиков (цефтазидим и ванкомицин) во всех случаях; (3) проведение основанного на остроте зрения первичного хирургического вмешательства — биопсия стекловидного тела при остроте зрения «движение руки» или более и витрэктомия при остроте зрения «светоощущение» или меньше) [50]. В настоящее время трансконъюнктивальная витрэктомия малого калибра становится все более популярной.

Роль системных антибиотиков при лечении экзогенных эндофтальмитов остается спорной. В рекомендациях EVS указано, что системный амикацин и цефтазидим не влияли на конечный результат по остроте зрения [5]. В одном исследовании сравнивали эффективность принимаемых перорально антибиотиков ципрофлоксацина и моксифлоксацина у пациентов с острым послеоперационным эндофтальмитом; сообщалось, что у пациентов, получавших моксифлоксацин, гипопион проходил быстрее, и уменьшалась потребность в повторных интравитреальных антибиотиках [49].

Подходы к лечению хронического послеоперационного эндофтальмита являются неоднозначными ввиду разнообразия клинических проявлений и различной вирулентности возбудителей.

Хотя в протоколах EVS использовались субконъюнктивальные антибиотики, данные двух более поздних клинических исследований не показали различий в результатах при использовании субконъюнктивальных антибиотиков в дополнение к интравитреальным антибиотикам [50].

В протоколах EVS указано обязательное применение системных кортикостероидов. В качестве альтернативы, особенно в случаях бактериального эндофтальмита, можно рассмотреть возможность ИВВ дексаметазона (400 мкг).

Лечение эндогенного эндофтальмита включает вариабельное сочетание системных и интравитреальных антибиотиков (или противогрибковых средств) и первичную витрэктомию [5]. Нет четкого консенсуса относительно показаний и сроков витрэктомии при лечении эндогенного эндофтальмита. Проведение витрэктомии может помочь сохранить зрение и глаз как орган; тем не менее в исследовании, проведенном S. Sheu и соавторами, не обнаружено существенных различий в остроте зрения у пациентов, которым проведена витрэктомия, и у пациентов, которым витрэктомия не проводилась (p=0,2), а частота выполнения энуклеации составила 5% (n=2) [35]. Энуклеацию производили в случае тяжелого течения инфекционного процесса и боли в слепых глазах [35]. Рекомендовано применение системных антибиотиков и противогрибковых препаратов (в зависимости от возбудителя) [52, 53], так как эндогенный эндофтальмит обычно характеризуется экстраокулярным очагом инфекции [1, 54].

Заключение

Эндофтальмит — это заболевание, которое может привести к тяжелым последствиям. Прогноз обычно неблагоприятный, даже при своевременной диагностике и этиотропном лечении. Тщательная оценка клинической картины, системных симптомов и анамнеза имеет большое значение для диагностики эндофтальмита. Что наиболее важно, осведомленность офтальмолога и бдительность имеют решающее значение. Лабораторные исследования являются важными дополнительными методами в диагностике и терапии эндофтальмита, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Ранняя диагностика и правильное лечение эндофтальмита являются ключом к спасению глаза и, возможно, жизни пациента.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declares no conflicts of interest.