Введение

В настоящее время применение интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) рассматривается как новшество в оперативной гинекологии и диагностических методиках, однако, согласно данным литературы, впервые подобный метод визуализации был описан доктором J. Schlegel и соавт. в 1961 г. [1] с целью выявления конкрементов в почках. В 1963 г. описан случай применения ИОУЗИ для выявления конкрементов в желчном пузыре и общем желчном протоке во время лапаротомной холецистэктомии [1, 2]. Возможно, исследование не получило широкого признания вследствие низкого качества изображения, а также громоздких аппаратов тех лет. В 80-х годах XX века вновь возник интерес к ИОУЗИ. С внедрением ультразвукового сканирования в режиме реального времени ИОУЗИ предоставило возможность детальной визуализации образований труднодоступной локализации. ИОУЗИ оказалось полезным при резекции печени, позволяя хирургам визуализировать на 20—30% больше пораженных участков, чем было описано с помощью предоперационного УЗИ [3]. Описанные выше методики применялись в открытой хирургии, где неоспоримым достоинством является возможность тактильной чувствительности.

С ростом роли лапароскопии в хирургии, в частности в гинекологии, отсутствие тактильной обратной связи создало идеальные условия для применения ИОУЗИ. В настоящее время данная методика используется в абдоминальной хирургии и онкологии, сосудистой и нейрохирургии [4—9]. Однако многочисленных данных об использовании ИОУЗИ в гинекологической практике нет. В связи с ростом количества лапароскопических операций более актуальным становится изучение роли ИОУЗИ в гинекологической хирургии.

Основными задачами интраоперационного УЗИ в гинекологии являются следующие:

1. Уточнение количества и локализации узловых образований в миометрии (наиболее актуально для миомы матки интрамуральной локализации небольших размеров) с целью радикального удаления.

2. Определение границ объемного образования яичника с целью максимально щадящей резекции овариальной ткани.

3. Дифференцировка границ узлов аденомиоза, при которой четкая визуализация неизмененного миометрия и патологической ткани значительно затруднена.

4. Определение состояния сосудистой системы миометрия до окклюзии маточных сосудов и после нее.

5. Обеспечение ультразвуковой навигации при выполнении резекции кишки с связи с глубоким инфильтративным эндометриозом.

6. Выявление дополнительных узловых образований, не определявшихся на дооперационном этапе при использовании стандартного комплекса диагностических мероприятий вследствие их малых размеров или изоэхогенной структуры.

7. Проведение внутриматочных манипуляций с ультразвуковой ассистенцией.

8. Пункция образований малого таза под контролем УЗИ.

В нашей статье рассмотрены наиболее актуальные показания к использованию ИОУЗИ.

Лапароскопическая миомэктомия с применением интраоперационного ультразвукового исследования

Лапароскопическая миомэктомия — это область гинекологической хирургии, в которой ИОУЗИ демонстрирует большой потенциал.

Если вопрос качества выполненной миомэктомии и миорафии уже достаточно хорошо изучен, доказана относительная безопасность лапароскопической миорафии в отношении вынашивания беременности, то теперь перед хирургами стоит более амбициозная цель — удаление максимального количества миоматозных узлов, что ранее было доступно только во время пальпации матки при лапаротомных операциях. В подобной ситуации применение ИОУЗИ позволяет вывести данный тип операции на качественно новый уровень. Лапароскопическая миомэктомия представляет собой менее инвазивную процедуру в сравнении с лапаротомной миомэктомией. Были проведены три рандомизированных контролируемых исследования, сравнивающих абдоминальную и лапароскопическую миомэктомию [10, 11]. Эти исследования показывают, что лапароскопическая миомэктомия сопряжена с менее длительным пребыванием пациентов в стационаре, более быстрым восстановлением и меньшим количеством хирургических осложнений. Лапароскопическая миомэктомия приводит к уменьшению боли, снижению уровня интраоперационной кровопотери, сокращению сроков послеоперационной реабилитации. Однако есть вероятность, что при лапароскопической миомэктомии в интерстиции могут быть не замечены более мелкие миоматозные узлы, не деформирующие наружный контур матки.

Впервые описали клиническое наблюдение применения интраоперационного ультразвука в гинекологии P. Lin и A. Criniti [12]. В описываемом наблюдении миома матки имела субмукозно-интрамуральную локализацию и диаметр 20 мм. Из-за близкого расположения края миоматозного узла к серозному покрову матки лапароскопический доступ оказался предпочтительнее трансцервикального. Учитывая невозможность пальпации миомы, а также недеформированный наружный контур матки, стерильный лапароскопический ультразвуковой датчик (диаметр 10 мм, 7,5 МГц; B-K Medical) вводили через стандартный троакар (11 мм). Датчик имел регулируемую головку, обеспечивающую объем движений в четырех направлениях для максимального контакта с тканями (рис. 1). Локализацию разреза над проекцией миоматозного узла определяли на основании данных ультразвуковой картины. Это клиническое наблюдение продемонстрировало, что лапароскопический ультразвуковой датчик можно использовать во время лапароскопической миомэктомии и удалять миомы небольшого размера, не деформирующие наружный контур матки [12—15].

Рис. 1. Гибкий интраоперационный лапароскопический датчик.

В ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии» проводится ИОУЗИ с целью визуализации объемных образований миометрия небольших размеров (таких как узловая форма аденомиоза, миома матки интрамуральной локализации, аномалии развития матки), оказывающих влияние на фертильность (рис. 2).

Рис. 2. Применение ИОУЗИ с целью поиска интрамурального миоматозного узла небольшого размера.

Хирургическое лечение пациенток с объемными образованиями яичников с применением ультразвуковой навигации

УЗИ органов малого таза при наличии объемных образований яичников является повседневным методом диагностики. В свою очередь, даже во время лапароскопии могут быть сложности в адекватной визуализации поражения яичников, в интерпретации типа кисты яичника, количества оставшейся овариальной ткани и определении возможного поражения контралатерального яичника, а также в отношении оптимального размещения разреза. Группа японских авторов под руководством W. Yang [11] исследовала информативность ИОУЗИ с целью характеристики овариальных образований. Диагностическая точность ИОУЗИ во время лапароскопии сравнивалась с предоперационной трансвагинальной эхографией у 58 женщин, перенесших лапароскопию по поводу подозрения на образование придатков. Диагноз, полученный в каждом случае, сравнивали с окончательным гистологическим диагнозом [16]. Точность лапароскопической ультрасонографии в характеристике придаточных образований была значительно выше, чем при дооперационном трансвагинальном УЗИ (83,8% против 73,5%; p<0,05). Наибольшая диагностическая точность ИОУЗИ была получена в верификации эндометриоидных и дермоидных кист. ИОУЗИ позволило не только более точно оценить эхо-структуру патологии, но и обнаружить кисты малых размеров, которые не были описаны при предоперационной диагностике. Кроме того, ИОУЗИ позволило с высокой точностью дифференцировать границу патологической и здоровой ткани яичника. Это может оказаться полезным с точки зрения хирургического планирования между цистэктомией и овариэктомией. А при выполнении цистэктомии ИОУЗИ позволит выполнить оперативное лечение максимально щадящим образом для овариальной ткани яичника.

Группа английских врачей под руководством B. Jones [17—19] исследовали использование ИОУЗИ у 8 пациенток для удаления рецидивирующих серозных пограничных опухолей яичников малых размеров, не визуализируемых лапароскопически. Авторы предложили использовать ИОУЗИ для облегчения лапароскопической клиновидной резекции яичника, которая сводит к минимуму количество удаляемой здоровой ткани яичника, снижая вероятность преждевременной недостаточности яичников после операции. В послеоперационном периоде среди 8 пациенток было зарегистрировано 3 беременности: 1 закончилась выкидышем в I триместре, 2 — самопроизвольными родами в доношенном сроке [18]. Данная методика позволяет в оптимальные сроки выполнить оперативное вмешательство, удаляя патологическую ткань, максимально сохраняя при этом овариальный резерв.

Проведение внутриматочных манипуляций под контролем УЗИ

В связи с улучшением хирургического оборудования и усовершенствованием техники операций в настоящее время широкое развитие получает внутриматочная хирургия. Гистероскопия широко применяется как для диагностики, так и для лечения многих гинекологических заболеваний, в частности при резекции миомы, полипов эндометрия, рассечении сращений и иссечении краев ниши, сформировавшейся после кесарева сечения [20]. Одной из основных проблем, связанных с оперативной гистероскопией, является плохая визуализация, например при синдроме Ашермана, когда внутриматочные сращения полости затрудняют визуализацию и увеличивают риск перфорации матки. Стеноз шейки матки — еще одна проблема, с которой сталкивается хирург при гистероскопии. В свою очередь ограниченная визуализация может подвергнуть пациентку риску развития такого осложнения, как перфорация матки. В трудных случаях лапароскопический контроль гистероскопической процедуры может улучшить результаты операций. Однако проведение гистероскопии под лапароскопическим контролем увеличивает продолжительность операции и экономические ресурсы на ее проведение. При этом использование УЗИ в режиме реального времени в качестве дополнения к оперативной гистероскопии вполне конкурентоспособно с лапароскопией. Преимущество ИОУЗИ во время гистероскопии состоит в визуализации инструментов в случаях стенозирования или облитерации шейки матки, что уменьшает риск перфорации матки.

В исследовании случай—контроль группы итальянских авторов под руководством M. Coccia [20] проведено сравнение гистероскопической миомэктомии под контролем ИОУЗИ и под лапароскопическим контролем. В 1-ю группу вошла 81 пациентка с трансцервикальной миомэктомией под контролем УЗИ, во 2-ю (контрольную) — 45 пациенток, перенесших ту же процедуру с лапароскопическим контролем. Ультразвуковой контроль позволил выполнить полную резекцию миоматозного узла во всех наблюдениях. Напротив, 4 пациенткам контрольной группы потребовалось повторное вмешательство для 100% удаления миоматозных узлов. Таким образом, детализация и измерение толщины миометрия над миоматозным узлом с использованием ультразвукового контроля помогают предотвратить перфорацию матки при резекции миомы [20].

Проспективное исследование проведено A. Ludwin и соавт. [21], проанализировавшими опыт хирургического лечения 120 женщин с одиночной подслизистой миомой, перенесших трансцервикальную резекцию миоматозного узла с применением трансректального УЗИ и без него. Хирурги использовали классификацию STEPW и ESH, при этом в группе с применением УЗИ было два клинически значимых показателя: размер узла <3 см (p<0,05) и толщина свободного от узла края миометрия <5 мм (p<0,05), в отличие от таковых в группе без применения УЗИ, где толщина интактного миометрия над узлом не исследовалась (рис. 3).

Рис. 3. Ультрасонография по классификации STEPW при субмукозной миоме матки [21].

Через 4—8 нед после процедуры было проведено послеоперационное трансвагинальное УЗИ или повторная гистероскопия с целью оценки радикальности удаления опухоли. В группе с использованием УЗИ наблюдался значительно более высокий процент одноэтапных полных резекций, чем в группе без него (91% против 73%; p=0,02). Это было связано со статистически значимой разницей в подгруппах качества миом, глубоко проникающих в миометрий (89% против 55%; p<0,01). В подгруппе с миомами 2-го типа (расположение >50% объема узла в миометрии) значительная разница наблюдалась в количестве одноэтапных резекций: 89% при использовании УЗИ и 55% без него [21, 22]. Анализируя полученные данные, авторы пришли к выводу, что использование ИОУЗИ, а также классификаций ESH и STEPW при оперативном лечении миомы матки позволяет выполнить оперативное лечение в один этап.

По нашему опыту, ИОУЗИ трансабдоминальным или трансректальным способом эффективно помогает оперирующему хирургу. Использование одновременного с хирургическим вмешательством ультразвукового контроля в режиме реального времени может облегчить проведение оперативной гистероскопии с минимальными осложнениями и считается более эффективным и благоприятным, чем использование дополнительной лапароскопии.

Пункция образований малого таза под контролем УЗИ

В современной гинекологии широко обсуждается вопрос о применении диагностических и лечебных пункций кист яичников и других образований малого таза под эхографическим контролем [23—29]. В 70-х годах прошлого века H. Holm и соавт. [30] описали чрескожное пунктирование опухолей яичников. Они успешно провели более 500 процедур, избежав при этом осложнений. В настоящее время все чаще используются трансабдоминальный и трансвагинальный доступы для пункции объемных образований малого таза. Однако нет единого мнения о критериях отбора пациенток для данных манипуляций. Большинство авторов предпочитают пунктировать тонкостенные однородные анэхогенные образования, диаметр которых не превышает 10 см, с наличием не более трех тонких перегородок без вегетации; кроме того, у пациентки не должно быть эхографических признаков асцита [31—33]. Дополнительным показанием могут быть повторные лапаротомии в анамнезе.

Согласно данным M. O’Neill и соавт. [27], показаниями к пункции жидкостных образований малого таза служат кисты яичников у пациенток, имеющих относительные противопоказания к оперативному вмешательству, а также у пациенток с гистологически подтвержденным диагнозом, у которых возникли рецидивные симптомные кисты, и пациенток с симптомными послеоперационными перитонеальными кистами.

D. Dordoni и соавт. [34] провели исследование, в которое были включены 204 пациентки с кистами яичников, из них 34 (16,7%) были в постменопаузе. В ходе исследования авторы разработали показания к трансвагинальной пункции в постменопаузе: однокамерная тонкостенная киста при нормальном уровне CA-125 в сыворотке крови. I. Timor-Tritsch и соавт. [35] полагают, что пункционное лечение кист яичников в постменопаузальном периоде имеет преимущества, так как частота развития послеоперационных осложнений достаточно высока, и не всем пациенткам возможно проведение операции в связи с их соматическим состоянием. В определении оптимальной тактики ведения этих пациенток большое значение имеют данные о частоте малигнизации кист тонкостенных, с анэхогенным содержимым без пристеночного компонента, что по эхо-критериям может быть отнесено к цистаденомам. Анализируя данные литературы, можно сделать вывод, что тонкостенные однокамерные кисты диаметром <10 см у женщин в постменопаузе ассоциируются с минимальным риском развития рака яичников [36—42].

Крупное исследование на базе Университета Кентукки (США) у пациенток с овариальными образованиями обобщило 5-летний опыт лечения 15 106 женщин в возрасте 50 лет и старше [39]. У 2763 (18,3%) пациенток авторы выявили 3259 однокамерных кист яичников. Из этих кист 2261 (69,4%) разрешились спонтанно, в 537 (16,5%) образовалась перегородка, в 189 (5,8%) — солидный компонент и 220 (6,8%) персистировали как однокамерное образование. В период наблюдения у 27 из 15 106 пациенток был диагностирован рак яичника, у 10 из них предварительно выявлялись овариальные кисты. Однако у всех 10 до развития рака в кисте появлялись морфологические отклонения, нехарактерные для простых кист (солидный компонент), или выявлялся рак в контралатеральном яичнике. В результате исследования авторы пришли к выводу, что риск малигнизации однокамерных кист яичников диаметром <10 см у женщин в возрасте 50 лет и старше крайне низок. В большинстве случаев эти образования спонтанно регрессируют, в отсутствие регресса возможно выполнить аспирацию содержимого кисты под ультразвуковым контролем. Во всех случаях аспирации кист яичников должно проводиться цитологическое исследование полученной жидкости. Согласно данным A. Lahiri и соавт. [43], цитологическое исследование аспирата из кистозных образований яичников позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования в 98% наблюдений, в то время как эхография — в 85%.

Заключение

Интраоперационное ультразвуковое исследование — новая, динамично развивающаяся область с широким диапазоном возможностей, применение которой облегчает выполнение сложных гинекологических процедур. Использование данной методики имеет большое количество преимуществ: визуализация патологических образований, находящихся в структуре органа, не деформирующих его контур, а также детальная визуализация границы патологической и здоровой ткани, что позволяет прицельно дифференцировать край резекции; ультразвуковая навигация при массивных внутриматочных сращениях, при резекции миоматозных узлов со значительным интрамуральным компонентом. Важнейшей функцией ИОУЗИ является возможность пункции объемных образований малого таза под ультразвуковой навигацией, а также поиск овариальных образований небольших размеров, находящихся в структуре яичниковой ткани, не выходящих за ее пределы, но влияющих на овариальный резерв (например, эндометриоидных кист) у пациенток репродуктивного возраста.

Применение интраоперационного ультразвукового исследования позволяет значительно повысить качество проводимых оперативных вмешательств вследствие более радикального хирургического лечения при патологических образованиях органов малого таза у женщин.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, А.А. Федоров, М.А. Чечнева, Ю.И. Сопова

Сбор и обработка материала — Ю.И. Сопова, И.В. Завьялова, А.А. Коваль

Написание текста — М.А. Чечнева, Ю.И. Сопова, А.А. Федоров, И.В. Завьялова

Редактирование — А.А. Попов, М.А. Чечнева, А.А. Федоров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Popov, A.A. Fedorov, M.A. Chechneva, Yu.I. Sopova

Data collection and processing — Yu.I. Sopova, I.V. Zav’yalova, A.A. Koval’

Text writing — M.A. Chechneva, Yu.I. Sopova, A.A. Fedorov, I.V. Zav’yalova

Editing — A.A. Popov, M.A. Chechneva, A.A. Fedorov

Authors declare lack of the conflicts of interests.