Введение

В последние годы неуклонно растет число заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) и центральной нервной системы (ЦНС) у женщин репродуктивного возраста. Среди них такие заболевания, как пороки сердца, кардиоаритмии, инсульты, опухоли головного мозга, эпилепсия, черепно-мозговые травмы и их последствия. Беременность у этих женщин представляет экстремальный риск для жизни и здоровья матери, плода и ребенка [1—6]. Увеличение числа беременных с этими заболеваниями связано с внедрением новых лекарственных препаратов и хирургических методик, расширением диагностических возможностей динамического наблюдения за течением беременности и развитием плода, улучшением качества жизни [7—10].

Риск для плода и новорожденного при беременности экстремального риска обусловлен тератогенным влиянием лекарственных препаратов, проведением анестезии при хирургических вмешательствах у матери во время беременности, присоединением осложнений самой беременности, сроками и методами родоразрешения [11—14]. Оптимальные сроки и методы родоразрешения у таких пациенток должны быть направлены на максимальное снижение риска для матери и плода [15, 16]. Согласно статистическим данным беременность высокого риска в общей популяции составляет около 10%, а в специализированных стационарах и перинатальных центрах могут достигать 90%. Результаты научных исследований свидетельствуют и о высоком риске нарушений состояния здоровья у детей, родившихся у этих женщин. Несмотря на значительное количество публикаций по представленным экстрагенитальным заболеваниям у беременных, исследований, посвященных изучению особенностей состояния новорожденных у этих матерей в раннем неонатальном периоде, практически нет. Поэтому является актуальным изучение аспектов влияния беременности высокого и экстремального риска, различных способов родоразрешения и видов анестезиологических пособий на состояние плода и новорожденного.

Цель исследования — оценка влияния осложнений гестации и методов родоразрешения беременных с заболеваниями ССС и ЦНС на состояние здоровья новорожденных.

Материал и методы

В отделении неонатологии ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии» проведено обследование 606 новорожденных, которые родились у матерей с беременностью экстремального риска, связанного с патологией жизненно важных систем — ЦНС и ССС. Обследуемые матери и новорожденные были разделены на 6 групп в зависимости от характера патологии у матерей. В 1-ю группу вошли 102 матери с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) и 104 их новорожденных, 2-я группа состояла из 102 матерей с опухолями головного мозга (ГМ) и 104 их новорожденных, в 3-ю группу были включены 102 матери с эпилепсией и 102 их новорожденных, 4-ю группу составили 122 матери с последствиями черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и 123 их новорожденных, 5-я группа состояла из 96 матерей с пороками сердца и 96 их новорожденных, в 6-ю группу были включены 76 матерей с пароксизмальной тахикардией (ПТ) и 77 их новорожденных. Для выявления (уточнения) факторов риска развития патологических состояний у новорожденных был проведен анализ осложнений беременности, сроков и методов родоразрешения у матерей, частоты и нозологии заболеваний у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Наряду со стандартным клинико-лабораторным исследованием, которое проводилось всем новорожденным, 368 детям была проведена нейросонография (НСГ), включавшая оценку структурных изменений головного мозга по стандартной методике и допплерометрию мозгового кровотока с определением показателей максимальной систолической, конечной диастолической и средней скоростей кровотока, систолодиастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ) в передней мозговой артерии (ПМА), скорость кровотока в вене Галена. С целью выявления структурных и функциональных нарушений ССС 338 новорожденным была проведена эхокардиография с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией кровотока в магистральных сосудах с определением объемных значений центральной гемодинамики и показателей сократительной способности миокарда (ударного выброса (УВ), минутного объема (МО), удельной сократимости (ΔS) и фракции изгнании (ФИ)); проведен мониторинг систолического, среднего гемодинамического и диастолического артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Результаты и обсуждение

Беременность у 95% матерей с заболеваниями ССС и ЦНС протекала с осложнениями (табл. 1), наиболее частыми из которых были угроза прерывания беременности (37,2%), ранний токсикоз (31,8%), фетоплацентарная недостаточность (19,3%), анемия (22%), преэклампсия (9%). Инфекционные заболевания (острые респираторные инфекции, обострение урогенитальных инфекций) осложнили течение беременности у 34,2% матерей. Статистически значимых различий по частоте развития осложнений беременности у матерей изучаемых групп не было за исключением преэклампсии, которая достоверно чаще диагностировалась у пациенток с ЦВЗ.

Вопрос о тактике и методе родоразрешения беременных с заболеваниями ССС и ЦНС решался консилиумом специалистов: акушером-гинекологом, кардиологом, кардиохирургом, неврологом, нейрохирургом, анестезиологом, которые учитывали особенности течения беременности, наличие нарушений гемодинамики и неврологический статус. У 360 (60%) матерей роды (табл. 2) были самопроизвольными. Путем кесарева сечения были родоразрешены 203 (33,8%) беременные. Показаниями к кесареву сечению были следующие: рубец на матке, сочетанные показания и основная патология. Вакуум-экстракция плода как метод ограничения потуг у рожениц с сердечно-сосудистой и церебральной патологией была применена в 5,5% наблюдений. У 3 пациенток с ЦВЗ и у одной с ПТ с целью исключения потуг роды закончили наложением акушерских щипцов. Статистически значимых различий в методах родоразрешения у пациенток представленных групп не было, однако кесарево сечение чаще проводилось беременным с ЦВЗ (46,1%), опухолями ГМ (42,1%), последствиями ЧМТ (42,6%).

Таблица 1. Осложнения гестации у беременных экстремального риска

Примечание. * — различие показателя в 1-й группе по сравнению с таковым в остальных группах достоверно (p<0,05).

Таблица 2. Методы родоразрешения беременных экстремального риска

Большинство новорожденных — 592 (97,7%) — родились доношенными в сроке гестации 37—40 нед, гестационный возраст 14 (2,3%) детей составлял 32—36 нед. Заболевания ССС и ЦНС у беременных сопряжены с высоким риском невынашивания беременности и досрочного родоразрешения в связи с тяжестью и (или) прогрессированием этой патологии [17, 18]. Мультидисциплинарный подход, направленный на компенсацию основного заболевания, профилактику и лечение гестационных осложнений, разработанный и применяемый в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», позволил пролонгировать беременности до доношенных сроков у большинства этих пациенток и снизить частоту преждевременных родов до 2,0—3,9%.

При анализе состояния здоровья новорожденных (табл. 3) установлено, что основными патологическими состояниями в раннем неонатальном периоде были следующие: перинатальные повреждения ЦНС (от 12,5 до 20,6%), ЗВУР и недостаточность питания (от 9,1 до 17,3%), внутриутробные инфекции — ВУИ (от 4,8 до 11,7%), врожденные аномалии (от 0,8 до 15,6%). Причиной перинатальных повреждений ЦНС у новорожденных являлись внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении, частота которых в обследованных группах достоверно не различалась (14,7—22,1%), но значительно превышала этот показатель в общей популяции (1—1,5%).

Таблица 3. Патологические состояния у новорожденных, родившихся у матерей с экстремальной степенью риска развития осложнений во время беременности

Примечание. * — различие показателя в 5-й группе (матери с пороком сердца) по сравнению с таковым в остальных группах достоверно (p<0,05).

Высокая частота ЗВУР и недостаточности питания (13,6%), превышающая в 2 раза популяционный показатель (6,74%), у новорожденных была обусловлена осложненным течением беременности с формированием фетоплацентарной недостаточности. ВУИ выявлялась с частотой от 4,8 до 11,7%, что не превышало популяционных показателей. Чаще всего ВУИ диагностировалась у детей, родившихся у матерей с эпилепсией (11,7%) и ПТ (9,1%), что было обусловлено высокой частотой инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных с этой патологией. Врожденные пороки развития (ВПР), среди которых преобладали врожденные пороки сердца (ВПС) — 23 (3,8%) ребенка, достоверно чаще выявлялись у новорожденных, родившихся у матерей с пороками сердца (15,6%), что подтверждает высокую вероятность наследования ВПС. Остальные ВПР были представлены аномалиями строения мочеполовой системы — 4 (0,67%), ЦНС (spina bifida) — 2 (0,33%), пороками развития костно-мышечной системы: варусная стопа — 2 (0,33%), синдактилия и полидактилия — по одному наблюдению. В целом частота ВПР (5,1%) у обследованных новорожденных не превышала популяционных значений (2,5—5,0%), что позволяет исключить тератогенное влияние лекарственных препаратов и диагностических методик, применяемых у женщин во время беременности. Дыхательная недостаточность, которая наряду с перинатальными повреждениями ЦНС определяла тяжесть состояния новорожденных при беременности экстремального риска, была обусловлена течением респираторного дистресс-синдрома, транзиторного тахипноэ и врожденной пневмонии и наиболее часто выявлялась у детей, родившихся у матерей с ЦВЗ (7,7%) и последствиями черепно-мозговой травмы (6,5%), что, по-видимому, было связано с более частой необходимостью досрочного родоразрешения беременных с этой патологией. Родовые травмы у изучаемого контингента новорожденных были представлены кефалогематомами и переломами ключиц, частота этой патологии в группах составила от 1 до 6,5% и не превышала популяционных значений (3—8%). К концу раннего неонатального периода 534 (88,1%) новорожденных были выписаны домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра, 72 (11,9%) ребенка были переведены в профильные неонатальные стационары для продолжения терапии и обследования.

С учетом ведущего места перинатальных повреждений ЦНС в структуре заболеваемости новорожденных, а также значение заболеваний ЦНС и ССС матери в формировании патологии нервной системы у потомства [19, 20] было проведено углубленное исследование неврологического статуса новорожденных в раннем неонатальном периоде с использованием нейросонографии (НСГ) как наиболее доступного, безопасного и информативного метода нейровизуализации.

По результатам НСГ (табл. 4) патологические изменения были выявлены у 83 (22,6%) новорожденных. Проявления церебральной ишемии в виде усиления эхогенности перивентрикулярных участков мозга, повышения индексов сосудистой резистентности были выявлены у 45 (12,2%) детей. Статистически значимых различий этих изменений у новорожденных представленных групп не отмечалось, однако чаще признаки церебральной ишемии отмечались у новорожденных, родившихся у матерей с ЦВЗ (20,5%), что можно связать с высокой частотой развития преэклампсии при этой патологии, а также у детей, родившихся у матерей с пороками сердца (17,6%), что подтверждает результаты научных исследований о связи функциональных нарушений гемодинамики и гипоксемии у беременных с пороками сердца с нарушениями маточно-плацентарного кровотока и хронической внутриутробной гипоксией у плода [21]. Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), обусловленные влиянием гипоксии, были диагностированы у 33 (9,0%) новорожденных без статистических различий по группам.

Таблица 4. Патология ЦНС у новорожденных, выявленная при нейросонографии

Для оценки состояния ССС 338 новорожденным была проведена эхокардиография с цветовым допплеровским картированием, импульсная допплерометрия кровотока в магистральных сосудах, мониторинг артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Результаты исследования показали отсутствие у 93% обследованных детей расстройств ССС. Тяжелые гемодинамические нарушения в виде высоких значений общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), снижения систолического, среднего гемодинамического и диастолического АД, снижения объемных значений центральной гемодинамики и показателей сократительной способности миокарда были диагностированы у новорожденного с критическим ВПС — синдромом гипоплазии левых отделов сердца. У 21 (6,2%) ребенка с перинатальным поражением ЦНС были обнаружены изменения гемодинамики в виде увеличенных объемных показателей, а также функционирующего более 3 сут артериального протока. Полученные результаты свидетельствуют о негативном влиянии перинатальной гипоксии на адаптивные возможности ССС.

Таким образом, беременность у женщин с заболеваниями ССС и ЦНС сопряжена с высокой частотой развития гестационных осложнений, оказывающих неблагоприятное влияние на внутриутробное развитие плода и состояние здоровья новорожденного, приводящих к формированию врожденных пороков развития, задержке внутриутробного роста и недостаточности питания, перинатальным повреждениям ЦНС, внутриутробной инфекции.

Заключение

Заболевания ССС и ЦНС у женщин сопряжены с высоким риском развития осложнений беременности в виде угрозы прерывания (37,2%), раннего токсикоза (31,8%), фетоплацентарной недостаточности (19,3%), анемии (22,0%), преэклампсии (9,0%).

Основными патологическими состояниями у новорожденных в раннем неонатальном периоде являются перинатальные повреждения ЦНС (16,08%), задержка внутриутробного роста и недостаточность питания (13,6%), причиной которых служат внутриутробная гипоксия (18%) и фетоплацентарная недостаточность (19,3%).

В 22,6% наблюдений у новорожденных, родившихся у матерей с экстремальной степенью риска развития осложнений во время беременности, при нейросонографии выявляются патологические изменения в ЦНС.

Выделение факторов экстремального риска развития осложнений у матерей и использование ранних диагностических критериев патологических состояний родившихся детей позволяет оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия у новорожденных в раннем неонатальном периоде и улучшить их ближайшие и отдаленные исходы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.И. Бочарова, А.Н. Аксенов, Е.Б. Ефимкова

Сбор и обработка материала — М.В. Троицкая, Н.Ф. Башакин, К.Н. Ахвледиани, Е.Б. Ефимкова, Е.В. Дулаева

Статистическая обработка — М.Ю. Букина, А.А. Якубина, Г.А. Аксенов

Написание текста — И.И. Бочарова, М.В. Троицкая

Редактирование — А.Н. Аксенов, Л.С. Логутова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — I.I. Bocharova, A.N. Aksenov, E.B. Efimkova

Data collection and processing — M.V. Troitskaya, N.F. Bashakin, K.N. Akhvlediani, E.B. Efimkova, E.V. Dulaeva

Statistical processing of the data — M.Yu. Bukina, A.A. Yakubina, G.A. Aksenov

Text writing — I.I. Bocharova, M.V. Troitskaya

Editing — A.N. Aksenov, L.S. Logutova

Authors declare lack of the conflicts of interests.