Введение

Программированные (элективные) роды — завершение беременности при сроке более 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки во время, оптимальное для матери, плода и медицинского учреждения [1].

В последнее десятилетие их частота значительно выросла и составляет в среднем в мире 23,2% [1]; в Российской Федерации в 2014 г. — до 25%. Увеличение числа программированных родов связано прежде всего с ростом частоты акушерской и экстрагенитальной патологии, требующей досрочного родоразрешения [2—4].

Идея программированных родов заключается в своевременной и адекватной подготовке организма матери к родоразрешению.

Программированные роды являются резервом снижения частоты кесаревых сечений, уменьшают процент перинатальных осложнений. Так, во многих исследованиях было показано, что неблагоприятные перинатальные исходы при родоразрешении в сроке 41 нед или больше были достоверно выше, чем в сроках 38—41 нед гестации. Помимо этого, ведение родов как при тенденции к перенашиванию (41 нед), так и при перенашивании (42 нед или больше) часто осложняется аномалиями родовой деятельности [5].

Доказано, что на выбор метода преиндукции родов оказывают влияние несколько факторов: срок беременности на момент принятия решения, состояние матери и плода. Преиндукция родов выполняется в случае наличия показаний и при так называемых элективных родах, т.е. завершении беременности после 39 нед при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода, акушерского учреждения [6, 7].

Основными показаниями к программированным родам являются умеренная преэклампсия, холестатический гепатоз, сахарный диабет, в том числе гестационный, перенашивание беременности, экстрагенитальная патология, требующая досрочного родоразрешения в интересах материи и/или плода, плацентарная недостаточность, онкологические заболевания [8, 9].

Опыт последнего времени показал, что стандартная схема программированных родов в виде амниотомии и родовозбуждения приводит к высокой частоте возникновения аномалий родовой деятельности, дистресса плода и, как следствие, оперативного родоразрешения.

Изменения в шейке матки во время беременности

Морфофункциональные изменения в шейке матки в течение последних недель беременности (с 37-й недели) являются важной детерминантой успешного родоразрешения. Однако до настоящего времени многие аспекты данных процессов остаются не до конца изученными. Так, известно, что шейка матки — структура, состоящая из фиброзной ткани (большая ее часть), гладких мышечных волокон (около 8% процентов всей ее ткани), кровеносных сосудов и нервов. Важнейшей ее ролью во время беременности является запирательная. Помимо этого, она вовлекается в процессы реорганизации других отделов матки (прежде всего — нижнего сегмента).

В период беременности шейка матки претерпевает значительные структурные изменения, которые R. Word и соавт. [10] условно разделяют на 4 фазы: 1) размягчение; 2) созревание; 3) раскрытие; 4) восстановление (см. рисунок). Четких границ между фазами нет, и они могут протекать как синхронно, так и метахронно.

Рис. Изменения в шейке матки во время беременности по R. Word и соавт. [10].

Первая фаза изменений в шейке начинается практически сразу с началом беременности. Размягчение шейки матки обусловлено усилением васкуляризации, отеком, гипертрофией стромы и гиперплазией шеечных желез.

Вторая фаза (созревания) начинается до развития регулярной маточной активности и включает в себя увеличение синтеза протеогликанов, гликозаминогликанов и коллагена. Несмотря на усиление синтеза коллагена, его концентрация снижается, а растворимость повышается за счет повышения количества гидрофильных гликозаминогликанов в течение фазы созревания. Основными гликозаминогликанами являются декорин и гиалуронан. Первый оказывает защитное действие на коллагеновые волокна; однако в поздний период беременности его содержание уменьшается, а гиалуронана — увеличивается. Последний может ослаблять взаимодействие между коллагеном и фибронектином, что способствует распаду коллагена [10—13].

Третья фаза (раскрытия) сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией, высвобождением коллагеназ и протеаз во внеклеточный матрикс.

Четвертая фаза ремоделирования включает разрешение воспаления, дегидратацию ткани, восстановление «скелета» и структурной целостности шейки матки в послеродовом периоде.

Предполагается, что на ранних сроках беременности плотность шейки матки достигается путем повышения синтеза коллагеновых волокон (прочность шейке матки придают волокна коллагена I и III типов). Во время созревания шейка матки становится мягкой, что обусловлено снижением содержания коллагена I и III типов в связи с относительным увеличением гидрофильных гликозаминогликанов и неколлагеновых белков (фибронектина, нидогена). Повышенная экспрессия водных каналов (аквапоринов) приводит к гидратации ткани, что вызывает диспергирование коллагеновых волокон и повышает их чувствительность к эндогенным протеазам.

Методы оценки степени зрелости шейки матки

В клинической практике состояние шейки матки имеет одно из решающих значений для определения дальнейшей тактики ведения. Наиболее распространенным методом оценки ее состояния является пальпаторный. Зрелость шейки матки определяется по шкалам, среди которых описано более 15 вариантов: шкала Bishop (оригинальная шкала 1964 г. 12 баллов и модификация Burnett 1966 г. 15 баллов), шкала Burnhill в модификации Е.А. Чернуха, Г.Г. Хечинашвили и т.д. D. Cocks [14] предложил 5 типов зрелости шейки матки в зависимости от ее основных параметров: консистенция, укорочение, раскрытие. Среди них он выделил наиболее прогнозируемые в плане дальнейшего оперативного родоразрешения. В 1955 г. E. Bishop [15] провел анализ 1000 родов после планового родовозбуждения и выявил взаимосвязь между продолжительностью родов и такими параметрами, как раскрытие и сглаживание шейки матки и расположение головки плода относительно плоскости входа в малый таз.

Данную зависимость он обнаружил у повторнородящих и в 1964 г. на основе анализа 500 родов у повторнородящих женщин разработал свою шкалу оценки степени зрелости шейки матки [16]. В 1966 г. J. Burnett была предложена модификация оригинальной шкалы [17].

Именно эта шкала наиболее распространена в мировом акушерстве и оценивает следующие параметры: раскрытие наружного зева, длину шейки матки, консистенцию шейки матки, положение шейки матки относительно проводной оси таза, расположение предлежащей части (относительно седалищных костей). Оценка зрелости шейки матки по шкале Bishop является мануальной, следовательно, главным и серьезным недостатком ее является субъективность интерпретации результатов мануального обследования. По данным Н.В. Волчок, Ж.К. Раевской [18], ее чувствительность составляет 23%, специфичность — 88,2%, а модифицированной шкалы — 62% и 82% соответственно.

Ультразвуковая методика исследования шейки матки во время беременности используется с конца 80-х годов прошлого века [19]. В настоящее время ультразвуковое измерение длины цервикального канала широко распространено и является важным инструментальным методом диагностики угрожающих преждевременных родов. Основной недостаток метода — невозможность объективно оценить плотность шейки матки, которая служит более значимым параметром при планировании преиндукции родов и диагностике преждевременных родов [20].

Для объективного описания состояния шейки матки и оптимизации тактики преиндукции родов был введен новый метод оценки — эластография. Она основана на возможности ткани деформироваться под приложенным давлением: соответственно, более мягкая ткань легче деформируется, чем твердая, при приложении одинакового усилия [21].

Для визуализации сдвиговых изменений используются ультразвуковые методы или ядерно-магнитно-резонансные методы (ЯМР-методы). Эластография применяется с 1991 г. в онкологии для диагностики заболеваний печени, молочных и щитовидной желез, как экспертный метод при заболеваниях шейки матки [22, 23]. В 2007 г. было опубликовано первое сообщение о применении эластографии у беременных женщин для оценки шейки матки [20].

Эластография делится на статическую (компрессионную), при которой процедура проводится путем создания компрессии ультразвуковым датчиком, и динамическую (транзиентную* эластографию, точечную эластографию сдвиговой волны и двух- или трехмерную эластографию сдвиговой волны), при которой используется источник с установленными по силе акустическими и механическими вибрациями.

Компрессионная эластография (real-time elastography — RTE) — метод качественной оценки упругих свойств тканей, основанный на определении модуля Юнга (модуля упругости) в уравнении E=σ/ε, где E — модуль упругости Юнга, σ — величина компрессии, ε — относительная деформация столбика ткани. При этом более упругая (твердая) ткань уменьшается в объеме меньше, чем менее упругая (мягкая) [24]. Попыткой объективизации метода является индекс SR (strain rate — степень напряжения). Он представляет собой отношение величин деформации в различных участках области исследовании. Основным недостатком является его высокая операторозависимость [24].

Все виды динамической эластографии основаны на генерации сдвиговых деформаций фокусированными ультразвуковыми пучками за счет явления акустического радиационного давления (ARFI). Сила акустического излучения создает смещение тканей в направлении оси ультразвукового луча. При этом достаточная сила может быть создана стандартным ультразвуковым аппаратом. Поскольку смещение создается ультразвуковым лучом, результаты в меньшей степени зависят от оператора, что является главным преимуществом метода [25]. Особенность метода состоит в том, что оценка смещений границ проводится поочередно в каждом положении сканирующего луча. В результате может быть получена эластограмма, в которой тона светлого соответствуют более эластичным тканям, а темные тона, наоборот, твердым тканям [24].

Транзиентная (непрямая) эластография, несмотря на использование механического импульсного или вибрационного давления, также относится к динамической. Впервые начала применяться в системе FibroScan [22]. Принцип действия основан на применении специального ультразвукового одноэлементного датчика, расположенного на круглой поверхности небольшого поршня, который совершает периодическое механическое воздействие на поверхность кожи, за счет чего и создается сдвиговая волна [24].

Отдельно выделяется вибрационная эластография, при которой создается низкочастотное вибрационное воздействие на ткани. Было предложено использование пульсаций крупных сосудов и сердца, приводящих к смещению близлежащих тканей. Позже было предложено использование искусственного источника вибрации [26].

Эластографию для оценки шейки матки во время беременности начали применять еще в 2007 г. S. Yamaguchi и соавт. [20] предложили использовать этот метод для объективной оценки плотности шейки матки при угрожающих преждевременных родах. В исследовании применялась компрессионная эластография в режиме реального времени с использованием стандартной цветовой шкалы визуализации эластографической характеристики тканей: плотные, мягкие и средней плотности ткани окрашивались в голубой, красный и зеленый цвета соответственно [20]. В 2010 г. K. Preis и соавт. [27] предложили другую цветовую шкалу, называемую эластографическим индексом, который был присвоен каждому цвету, полученному при исследовании: от 0 для самой плотной ткани с фиолетовым цветом до 4 для самой мягкой ткани с красным цветом (на эластограмме). При этом каждая часть шейки матки описывалась отдельно. Позднее была предложена незначительно модифицированная шкала, но также основанная на принципе, описанном выше [28]. Используется компьютерный пиксельный анализ определения эластографического индекса и определения самого плотного участка шейки матки [21]. L. Sabiani и соавт. [29] был предложен индекс, представляющий собой отношение значения деформации передней губы шейки матки к сумме значений деформаций передней и задней губ шейки матки. Сравнительно недавно был предложен индекс, рассчитываемый автоматически путем сравнения анализируемого участка с эталонным, выбранным оператором. Способ, при котором эталонная область выбирается оператором, остается недостаточно объективным, так как результат зависит от расположения и размера выбранного региона [30—32]. Ни один из сегментов шейки матки не сохраняет одинаковую плотность в течение беременности. Следовательно, невозможно получить достоверные результаты при сравнении двух разных частей шейки матки, которые, как предполагается, станут мягче с увеличением срока гестации.

Помимо этого, дискуссионным остается вопрос о наиболее подходящей анатомической плоскости, которая способна обеспечить наиболее достоверную оценку плотности шейки матки [33]. Авторы ранних исследований использовали среднюю сагиттальную плоскость, которая используется для оценки цервикального канала [34]. В 2013 г. E. Hernandez-Andrade и соавт. [35] предположили, что эластографическое исследование внутреннего зева и цервикального канала может быть более достоверным, когда взята плоскость поперечного сечения, а не сагиттальная. В 2016 г. исследователями из Казани была показана высокая эффективность как компрессионной эластографии, так и эластографии сдвиговой волны в определении плотности шейки матки у беременных в I триместре беременности. Для оценки результатов исследования использовалась пятиступенчатая шкала эластотипа шейки матки [36]. В 2016 г. A. Londero и соавт. [37] опубликовали результат сравнения точности различных методов оценки степени зрелости шейки матки при преиндукции родов. Эластография шейки матки позволяла прогнозировать успешную подготовку шейки матки более точно, чем пальпаторная оценка степени зрелости шейки матки [37]. В 2019 г. группой отечественных исследователей на примере преиндукции родов с помощью расширителей DILAPAN-S в сочетании с пероральным приемом мифепристона была показана высокая эффективность эластографии в определении эффективности преиндукции родов [38].

Методы преиндукции родов

Методы преиндукции родов делятся на механические и фармакологические. К механическим относятся использование пальцевого отслоения нижнего сегмента, ламинарии или гигроскопические дилятаторы [39, 40], катетер Фолея [11, 41], двухбаллонный катетер [42, 43]. К фармакологическим относятся антигестагены (мифепристон) [6, 12, 44], аналоги простагландина E1 (мизопростол) [40, 45, 46], простагландина E2 (динопростон) [40, 45, 46].

Первым методом родовозбуждения, не потерявшим свей актуальности и в современном акушерстве, применяемым широко в акушерской практике, стала амниотомия. Упоминание об этом способе было опубликовано во второй половине XVIII века T. Denman [47]. С 1861 г. началась эра подготовки шейки матки механическим путем. R. Barnes [48] было предложено гидромеханическое расширение шейки матки для индукции родов и стимуляции родовой деятельности.

В 1967 г. M. Embrey и B. Mollison [49] описали способ подготовки шейки матки с помощью катетера Фолея. В 1991 г. была опубликована статья J. Atad и соавт. [50], в которой описывалось применение двухбаллонного цервикального катетера для подготовки шейки матки к родам (Atad Ripener Device, ARD), в котором был также предусмотрен ход для инсталляции простагландинового геля в шейку, препятствующий его попаданию в полость матки или вытеканию из влагалища. В 2005 г. баллонный катетер ARD был одобрен и сертифицирован Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) США для проведения подготовки шейки матки. Аналог ARD — баллонный катетер Cook разрешен к применению FDA в 2013 г. [51]. I. Garba и соавт. [41] показали, что катетер ARD является лучшим методом подготовки шейки матки по сравнению с окситоцином. Было показано, что при подготовке шейки матки двойным баллонным катетером по сравнению с препаратами простагландинов чаще происходят самопроизвольные роды через естественные родовые пути, меньше кровопотеря, а также чаще происходит родоразрешение через естественные родовые пути в течение 24 ч от начала подготовки шейки матки [11, 43]. Помимо этого, двухбаллонные катетеры обладают потенциальным преимуществом перед аналогами простагландина ввиду малой вероятности гиперстимуляции матки [52]. Среди механических методов ВОЗ рекомендовано использование именно цервикального двухбаллонного катетера [8, 53].

В 60-х годах XX века начали применять простагландины для преиндукции родов вагинальным путем введения. Механизм действия простагландинов заключается в ускорении созревания шейки матки путем ферментной деградации коллагеновых волокон и повышения содержания воды во внеклеточном матриксе. Синтез простагландинов E₂ и F₂ был осуществлен в 1964 г. S. Bergstrom и соавт. и D.A. van Dorpet [54]. С тех пор эти простагландины часто и эффективно применяются в клинической практике. В 1973 г. мизопростол был открыт компанией Searle и подвергнут интенсивной клинической оценке [11, 55]. В 1988 г. вещество получило IA классификацию и в последующем стало применяться для профилактики вызванной нестероидными противовоспалительными средствами пептической язвы [56]. В 70-х годах началась программа синтеза аналога простагландина Е₁ с улучшением фармакологического профиля [55, 57]. В последующих исследованиях предпринимались попытки увеличить селективность действия и биологической активности препарата [53, 58]. Было отмечено стимулирующее воздействие на матку [59].

После выделения и открытия рецепторов прогестерона человека ученые стали работать над созданием препарата, который мог бы влиять на синтез гормона или тормозил бы его влияние. В начале 80-х годов прошлого века группой ученых французской компании Roussel Uclaf и группой коллег из Французского Национального Института во главе с E. Baulieu был создан первый антипрогестероновый стероид — мифепристон, или RU-486 [60]. Мифепристон, относящийся к группе антигестагенов, также может индуцировать размягчение и расширение шейки матки [6, 61, 62].

Первоначально целью применения простагландинов была только подготовка (преиндукция родов) шейки матки, т.е. ее созревание, что облегчает индуцирование родов. Позднее инициированное созревание шейки матки стали воспринимать как собственно индуцирование своевременных родов, не разделяя эти процессы.

Заключение

Срок гестации является одним из главных критериев для преиндукции родов. Со срока 41 нед начинает возрастать частота как перинатальных, так и материнских осложнений. Этого можно избежать путем либо оперативного родоразрешения, либо родовозбуждения. Однако, учитывая, что большинство беременностей с тенденцией к перенашиванию и перенашиванием сопровождаются незрелостью мягких родовых путей, только родовозбуждение является заведомо неэффективным методом.

Адекватная оценка готовности мягких родовых путей — важная проблема современного акушерства. Пальпаторная методика — самая старая, но все еще самая распространенная, она имеет такой важный недостаток, как субъективность оценки. Это может привести к дальнейшим трудностям в ведении преиндукции и самих родов. С помощью ультразвуковой цервикометрии можно измерить длину цервикального канала. Однако такая важная характеристика ткани, как плотность, для нее недоступна. Ультразвуковая эластография — современный и эффективный метод оценки степени зрелости шейки матки, эффективности преиндукции родов. Она позволяет определить плотность ткани как качественно, так и количественно.

Для успешного родоразрешения через естественные родовые пути необходимо выбрать оптимальный метод преиндукции. Каждый метод имеет преимущества и недостатки, что должно учитываться при выборе тактики ведения.

Таким образом, на современном этапе необходима стандартизация методов преиндукции родов и внедрение в практику новых способов оценки степени зрелости шейки матки для повышения эффективности подготовки к родам.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Мохначев, О.Н. Беспалова

Сбор и обработка материала — А.В. Мохначев, М.О. Баклейчева

Написание текста — А.В. Мохначев

Редактирование — О.Н. Беспалова, И.Ю. Коган

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.V. Mokhnachev, O.N. Bespalova

Data collection and processing — A.V. Mokhnachev, M.O. Bakleicheva

Text writing — A.V. Mokhnachev

Editing — O.N. Bespalova, I.Yu. Kogan

Authors declare lack of the conflicts of interests.

---

*— от англ. transient — изменяемый, перемещающийся.