Введение

Патология слезоотведения, в частности стенозы и обструкции в зоне носослезного канала, находится в сфере интересов как офтальмологов, так и оториноларингологов [1]. За более чем столетнюю историю изучения этой проблемы накоплены убедительные данные, свидетельствующие о значении риногенных факторов в нарушении оттока слезы [2]. Определенную роль в патогенезе дисфункции слезоотведения, как и других заболеваний носа и околоносовых пазух (ОНП), могут играть анатомические особенности внутриносовых структур, в диагностике которых большое значение имеет компьютерная томография [3]. Таким образом, поиски причин нарушений слезоотведения, в особенности у детей, требуют всестороннего диагностического обследования и малоинвазивного вмешательства [4, 5].

Цель исследования — повышение эффективности лечения риногенной дисфункции носослезного канала у детей.

Пациенты и методы

В исследовании включены 162 ребенка в возрасте от 0 до 17 лет, которые были разделены на две группы: основная группа — 72 (44,4.%) пациента с уже выявленным нарушением слезоотведения на уровне носослезного канала (стеноз носослезного канала) без патологии носа и ОНП; группа контроля — 90 (55,6%) детей с различной патологией полости носа и ОНП. Средний возраст детей в основной и контрольной группах был сопоставимым и составил 6,75±0,6 и 6,68±0,4 года соответственно (p>0,05). Разделение пациентов на две группы потребовалось для исключения ринопатологии у детей с уже выявленным нарушением слезоотведения, а у пациентов с уже диагностированными заболеваниями носа, в свою очередь, с целью определения возможного появления нарушения оттока слезы.

Критерии невключения в исследование: возраст старше 17 лет, ранее проведенные хирургические вмешательства на внутриносовых структурах и слезоотводящих путях (аденотомия, септопластика, операции на нижних и средних носовых раковинах, хирургия ОНП, зондирование слезоотводящих путей, дакриоцисториностомия), различные тяжелые соматические болезни и врожденные аномалии и пороки развития.

Обследование и лечение пациентов, включенных в исследование, проводились офтальмологами и оториноларингологами. Были использованы следующие методы диагностики: эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, канальцевая и слезно-носовая цветная проба, компьютерная томография слезных путей с контрастированием и последующим 3D-моделированием, бактериологическое исследование отделяемого из полости носа. Консервативную терапию проводили с применением топических и системных препаратов на основании клинических рекомендаций Минздрава России. Хирургические вмешательства на структурах носа и слезоотводящих путях выполняли под эндоскопическим контролем.

Полученные в ходе исследования данные были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах. В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединяли в вариационные ряды, в которых проводили расчет средних арифметических величин (M) и других показателей. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали t-критерий Стьюдента. Различия показателей считали статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Результаты

В основной группе у всех 72 детей с нарушением слезоотведения были выявлены следующие ЛОР-заболевания: у 34 (47,2%) пациентов — острый риносинусит (у 4 (5,6%) детей — ассоциированный с острым средним отитом, у 12 (16,7%) — с острым тонзиллофарингитом), у 8 (11,1%) — гипертрофия глоточной миндалины 3-й степени, у 11 (15,3%) — искривление носовой перегородки, у 6 (8,3%) — хронический гипертрофический ринит, у 9 (12,5%) — хронический верхнечелюстной синусит. У 4 (5,6%) детей ринологическая патология отсутствовала. По данным офтальмологического обследования в основной группе у 44 (61,1%) пациентов был диагностирован врожденный стеноз носослезного канала (протока), у 28 (38,9%) — хронический дакриоцистит на фоне стриктур носослезного канала.

В контрольной группе у 54 детей (60%) был установлен острый риносинусит (ассоциированный с тонзиллофарингитом у 31 (34,4%) ребенка), у 20 (22,2%) — гипертрофия глоточной миндалины 3-й степени, у 10 (11,1%) — искривление носовой перегородки, у 6 (6,7%) — хронический гипертрофический ринит. Следует отметить, что у 38 (70,4%) детей с острым риносинуситом наблюдался незначительный транзиторный стеноз носослезного протока, который самостоятельно нивелировался после купирования ЛОР-патологии. У остальных пациентов контрольной группы офтальмологической патологии не было выявлено.

Комплексное консервативное лечение включало топическую терапию с использованием антисептиков: всем пациентам с патологией слезоотведения был назначен препарат окомистин для закапывания в конъюнктивальный мешок, а также для введения в полость носа при воспалительной патологии и в наружный слуховой проход при отитах; при тонзиллофарингитах проводили орошение ротоглотки препаратом мирамистин. Топические антисептики использовали согласно инструкции.

В ходе исследования оценивали эффективность проводимой терапии, учитывали динамику симптомов заболеваний и результатов обследования на 1, 3, 5, 7 и 14-й дни лечения. По данным бактериологического исследования отделяемого из полости носа, взятого до и после лечения, активная персистенция ассоциаций Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Haemophilus influenzae в процессе проводимой терапии замещалась высеванием этих патогенов в виде монофлоры и снижением КОЕ.

В основной группе были выполнены хирургические вмешательства: у 8 (11,1%) пациентов — аденотомия, у 11 (15,3%) — септопластика, у 6 (8,3%) — пластика нижних носовых раковин, у 9 (12,5%) — эндоскопическая функциональная синус-хирургия, у 28 (38,9%) — эндоскопическая дакриоцисториностомия. У 44 (61,1%) пациентов проводили сочетанное наружное и ретроградное эндоназальное зондирование носослезного канала под эндоскопическим контролем. На фоне лечения у 64 (88,9%) детей основной группы полностью восстановилось слезоотведение.

Обсуждение

Наличие риногенного фактора оказывает существенное отрицательное влияние на состояние слезоотведения у детей. По нашему мнению, эту особенность нарушения оттока слезы необходимо учитывать при рутинном осмотре каждого ребенка с жалобой на эпифору. Любая патология, затрагивающая внутриносовые структуры, может отрицательно воздействовать на функцию носослезного протока, особенно в области его дистального устья, открывающегося в нижний носовой ход. Патологический процесс, вызывающий отек слизистой оболочки нижних носовых раковин, или их истинная гипертрофия, а также различные анатомические изъяны могут механически блокировать устье носослезного канала. Выраженная воспалительная реакция в полости носа может приводить к отеку слизистой оболочки носослезного протока, вызывать его сужение и застой содержимого. В свою очередь, густое отделяемое в полости носа или, например, полипозная ткань, также блокирует устье канала. Это подтверждается возникновением транзиторного дакриостеноза у 70,4% детей с острым воспалением слизистой оболочки полости носа, что диктует необходимость целенаправленного обследования. Подобные риногенные факторы важно исключать у каждого ребенка с нарушением слезоотведения, что требует обязательного участия оториноларинголога в диагностике и лечении такой патологии. При обнаружении эпифоры своевременное привлечение офтальмологов к решению назолакримальной проблемы предупреждает развитие осложнений.

Рациональная топическая терапия заболеваний полости носа, сочетающихся с патологией слезоотводящей системы, должна включать использование местных антисептических препаратов, отличающихся безопасностью, антибактериальной, противовирусной и противогрибковой активностью. Сочетанием перечисленных свойств характеризуется окомистин, применяющийся как в виде глазных капель, так и для введения в полость носа. Согласно инструкции, этот препарат обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат действует на хламидии, патогенные грибы, а также на вирусы герпеса, аденовирусы. Немаловажно то, что окомистин можно использовать и при наружных и средних отитах, в том числе протекающих с перфорацией барабанной перепонки. Средство разрешено к применению у детей с рождения и у пациентов в период лактации или беременности [6]. И окомистин, и другой антисептик мирамистин, который широко используется в терапии заболеваний глотки, имеют одно действующее вещество — бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний [7]. Молекулы этого вещества гидрофобно воздействуют на липиды мембран микроорганизмов, что приводит к их фрагментации и разрушению. При этом часть молекулы, погружаясь в гидрофобный участок мембраны, разрушает надмембранный слой, разрыхляет мембрану, повышает ее проницаемость для крупномолекулярных веществ, изменяет энзиматическую активность микробной клетки, ингибирует ферментные системы, что приводит к угнетению жизнедеятельности микроорганизмов и их цитолизу. Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний обладает высокой избирательностью действия в отношении микроорганизмов и не действует на мембраны клеток человека, что связано с иной структурой последних — значительно большей длиной липидных радикалов, резко ограничивающих возможность гидрофобного взаимодействия. Препарат снижает устойчивость бактерий к антибиотикам. Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний обладает противовоспалительным и иммуноадъювантным действием, усиливает местные защитные реакции, регенераторные процессы, активизирует механизмы неспецифической защиты вследствие модуляции клеточного и местного гуморального иммунного ответа. Использование указанных препаратов позволяет повысить эффективность комплексной терапии патологии верхних дыхательных путей у пациентов с нарушением слезоотделения [8—10].

Заключение

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали, что каждый пациент с расстройством оттока слезы требует внимания оториноларинголога, а больной с ринологической патологией — исключения наличия дакриостеноза и необходимости привлечения к обследованию и возможному лечению офтальмолога.

Своевременная рациональная терапия, дополненная, при необходимости, адекватным хирургическим вмешательством, позволяет добиться купирования назолакримальной патологии у детей в подавляющем большинстве случаев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.