Введение

Считается общеизвестным и общепринятым фактом то, что ожирение является фактором риска развития ряда хронических неинфекционных болезней и причиной огромного бремени социальных издержек [1, 2]. С 2010 по 2020 г. в мире опубликовано более чем 700 статей, посвященных проблемам со здоровьем, связанных с ожирением, диагностикой и лечением [3].

Ожирение включено в Международную классификацию болезней (МКБ) в 1950 г. и, по данным ВОЗ, распространенность этой патологии в настоящее время достигла гигантских масштабов — globesity. Это термин, подчеркивающий общемировую значимость проблемы: по меньшей мере 2,8 млн человек ежегодно умирают из-за избыточной массы тела или ожирения [4]. Согласно расчетным данным Z.J. Ward и соавт., избыточная масса тела является причиной сокращения ожидаемой продолжительности жизни почти на 2,4 года [5]. Однако до сих пор данные о губительных последствиях ожирения и вкладе в уровень смертности населения основаны либо на когортных исследованиях, либо на математическом моделировании результатов когортных исследований на популяции в целом. Так, например, по данным Global Burden of Disease Study 2019, смертность, ассоциированная с ожирением как с фактором риска развития ряда заболеваний, в 1990 и 2019 гг. составляла: в Бразиии 84,4 и 76,2 (на 100 тыс. населения); в Польше 127,1 и 80,4; в Индии 24,7 и 51,6; в Португалии 60,9 и 38,1; в России 129,1 и 122,6; в Турции 127,6 и 95,2; в Великобритании 70,7 и 42,4; в США — 72,8 и 68,4; в странах G20 57,0 и 55,9 [6].

Еще один пример моделирования. Исследователи из США и Австралии для оценки роли ожирения в сердечно-сосудистой смертности использовали следующий подход: отобрали все медицинские свидетельства о смерти (МСС), в которых в части I, то есть в качестве первоначальной причины смерти (ППС), указано любое сердечно-сосудистое заболевание, в части II («Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней») — одно или несколько заболеваний, ассоциированных с ожирением (сахарный диабет, хроническая болезнь почек, гиперлипидемия, гипертоническая болезнь) и ожирение. Авторы пришли к выводу, что с заболеваниями, ассоциированными с ожирением, связано 50% сердечно-сосудистых смертей в США и 40% в Австралии [7]. В настоящее время ожирение редко указывается как причина, способствующая смерти (часть II МСС), в свидетельствах о смерти и еще реже как основная причина смерти [8]. Так, в США из почти 48 млн МСС с 1999 по 2017 г. ожирение (коды E66) в качестве основной причины смерти указано в 99 388 случаях. За исследуемый период, по данным F.G. de Cosio и соавт., смертность от ожирения увеличилась (с 0,74 до 2,38 на 1 млн населения; количество смертей с указанием ожирения в качестве основной причины смерти возросло на 276%), но до сих пор является редкой причиной смерти, регистрируемой в МСС [1]. Кроме того, анализ смертности только на основании ППС не позволяет охватить большинство смертей, в которых ожирение способствовало смерти. В Англии смертность от ожирения (в МСС ожирение указано в качестве ППС) составила 3,7 случая на 1 млн населения в 1993—2000 гг. и 2,6 случая на 1 млн населения в 2001—2006 гг. Код ожирения указан только в 0,2% МСС. Только в каждом четвертом МСС ожирение указано в качестве ППС и в качестве болезней, «ассоциированных с ожирением» в части II МСС (в данной статье термин «ассоциированые с ожирением — conditions associated with obesity» подразумевал заболевания и состояния, которые с наибольшей частотой указывались в части II МСС, а именно — сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, сахарный диабет, пневмония, хронические формы ишемической болезни сердца, флебиты и тромбофлебиты, хроническая обструктивная болезнь легких) [9]. В 2020 г. на виртуальной европейской и международной конференции по ожирению (ECOICO) представлен доклад «Ожирение — смертельная болезнь, от которой никто не умирает» (Obesity, the deadly disease that no one dies of) [10]. Авторы проанализировали данные МСС: из числа лиц, у которых выявлено ожирение или избыточная масса тела, 32% умерли от заболеваний, ассоциированных с ожирением. Но только в 9% случаев ожирение указано в МСС. Следует отметить, что нельзя смешивать фактор риска смерти (осложнения, развития заболевания) и причину смерти. При ряде заболеваний и состояний граница между этими понятиями четко не определена, например, артериальная гипертензия рассматривается как самостоятельное заболевание, как фактор риска развития жизнеугрожающих осложнений и как фактор риска смерти, но так же как ожирение редко указывается в качестве первоначальной причины смерти.

В России Росстат учитывает причины смерти на основании Краткой номенклатуры причин смерти Росстата (КНПСР), и ожирение не учитывается как отдельная причина, код ожирения (E66) входит в учетную строку «Другие болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ».

Цель данной статьи — обсудить проблемы, связанные с регистрацией ожирения в МСС в качестве первоначальной причины смерти либо причины, способствующей смерти, и оценить место ожирения в показателях смертности населения.

Клинические критерии и классификации ожирения

Согласно МКБ-10, ожирение относится к классу «Эндокринные болезни, нарушения питания и нарушения обмена веществ» (E00—E99), который содержит следующие термины и коды:

E66.0 Ожирение из-за избытка калорий.

E66.01 Морбидное (тяжелое) ожирение из-за избытка калорий.

E66.09 Другое ожирение из-за избытка калорий.

E66.1 Ожирение, вызванное лекарственными препаратами.

E66.2 Морбидное (тяжелое) ожирение с альвеолярной гиповентиляцией.

E66.3 Избыточный вес.

E66.8 Другое ожирение.

E66.9 Ожирение неуточненное.

В подавляющем большинстве публикаций, в том числе в клинических рекомендациях в качестве критериев ожирения до сих пор используют индекс массы тела (ИМТ). В последние годы предлагается учитывать кроме ИМТ наличие и степень выраженности заболеваний, ассоциированных с ожирением [11, 12]. Европейская ассоциация по изучению ожирения [13] и Американская ассоциация клинических эндокринологов совместно с Американским колледжем эндокринологов [14] предложили заменить термин «ожирение» на термин «хроническое заболевание, обусловленное избыточным накоплением жировой ткани» (ABCD — adiposity-based chronic disease), поскольку такой термин опирается на точную патофизиологическую основу, позволяет избегать стигматов и путаницы, связанных с применением термина «ожирение».

Принципиально важными позициями классификации ABCD являются: 1) позиционирование определенного образа жизни не только в качестве первого шага, но и в качестве центральной и всеобъемлющей меры по укреплению здоровья; 2) стандартизация протоколов, направленных на снижение массы тела и лечение осложнений, связанных с ожирением; 3) подход к оказанию медицинской помощи с учетом как рекомендаций, основанных на фактических данных, так и особенностей человека (физических, психологических, культуральных, этнических), окружающей среды и социально-экономических условий, в которых живет человек; 4) разработка научно обоснованных стратегий для успешного внедрения, мониторинга и оптимизации оказания медицинской, психологической и социальной помощи пациентам с течением времени. Классификация тяжести ожирения (стадии) основана на величине ИМТ в сочетании с выявлением и комплексной оценкой синдромов и заболеваний, ассоциированных с ожирением. Специалисты, составлявшие Российские рекомендации по ожирению, использовали сокращенный вариант такого подхода [15].

В проекте Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) предложенная классификация ABCD не учтена, и в настоящее время в МКБ-11 ожирение отнесено к категории «Нарушения питания», коды доработаны, но еще не внедрены и выглядят следующим образом [16]:

5B80 Избыточный вес или локальное ожирение.

5B80.0 Избыточный вес.

5B80.00 Избыточный вес у младенцев, детей и подростков.

5B80.01 Избыточная масса тела у взрослых.

5B80.0Z Избыточный вес неуточненный.

5B80.1 Локализованное ожирение.

5B81 Ожирение.

5B81.0 Ожирение вследствие энергетического дисбаланса.

5B81.1 Ожирение, вызванное лекарственными препаратами.

7A42.0 Синдром гиповентиляции при ожирении.

LD29 Синдромы с ожирением как основным признаком.

LD90.3 Синдром Прадера—Вилли.

5B81.Y Другое уточненное ожирение.

5B81.Z Ожирение неуточненное.

W.T. Garvey и J.I. Mechanick считают, что в МКБ-11 в классификации ожирения вновь использованы неуточненные термины, и предлагают заменить проект классификации и коды в МКБ-11 на ее основе на более корректную и значимую с медицинской точки зрения систему кодирования и классификации ABCD, которая отражает патофизиологию заболевания и конкретные осложнения, вызывающие осложнения и смерть [17].

Ожирение как основная причина смерти и как причина, способствующая смерти

В настоящее время не существует рекомендаций ВОЗ о случаях, в которых ожирение следует считать первоначальной причиной смерти или причиной, способствующей смерти, несмотря на то, что ожирение (по расчетным данным) занимает пятое место среди основных причин смерти во всем мире [3]. В МКБ-10 и 11 также не содержится никаких пояснений по данному вопросу. И это, а также неопределенные термины и формулировки МКБ (особенно такие термины и коды, как «другое ожирение» и «неуточненное ожирение»), по мнению W.T. Garvey и соавт., вносит путаницу в учет заболеваемости и смертности, не отражает современные знания о патофизиологических процессах, которые вызывают и поддерживают избыточное накопление жировой ткани (авторы используют формулировку excess adiposity, тем самым делая отсылку к классификации ABCD). Поэтому авторы вслед за экспертами American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology предлагают отказаться от термина «ожирение» при составлении клинических рекомендаций и статистическом учете и использовать определение и классификацию ABCD [17].

B.C. McCleskey и соавт. считают, что необходимо дополнительное образование для врачей и коронеров (должностное лицо, специально расследующее смерти, имеющие необычные обстоятельства или произошедшие внезапно, и непосредственно определяющее причину смерти) констатирующих смерть, поскольку почти в 96% МСС умерших, имевших заболевания, связанные с ожирением, ожирение не указано в МСС [18]. M. Duncan и соавт. также отмечают, что внесение изменений в правила кодирования причин смерти доля указания в МСС ожирения возрастает и позволяет выявить вклад ожирения в смертность населения [9].

Конечно, ожирение не должно быть указано в каждом свидетельстве о смерти при наличии у человека повышенного ИМТ. Термин «ожирение» в МСС, вероятно, должен быть использован для состояний, при которых известно, что ожирение каким-то образом способствует смерти — через причинно-следственную связь, симбиотическую либо косвенную связь. Иногда случаи смерти людей с ожирением, вероятно, не связаны с их телосложением, и «ожирение» не должно упоминаться в свидетельстве о смерти [18]. Но в тех случаях, когда ожирение стало причиной или способствовало смерти, лицо, выдавшее свидетельство, обязано указать эту информацию в свидетельстве о смерти, особенно если смерть наступила в результате состояния, для которого ожирение является общеизвестным фактором риска или сопутствующим заболеванием.

B.C. McCleskey и соавт. приводят несколько примеров, когда следует или не следует указывать ожирение в МСС [18]:

— если в случае смерти человека с ИМТ >30 кг/м² токсикологический анализ выявляет вещество, которое может быть причиной смерти, то ППС является интоксикация (или вызванное интоксикацией поражение органов и систем), и ожирение не должно быть указано в МСС.

— если смерть наступила в результате состояния, связанного с ожирением, такого как ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярное заболевание, другое сердечно-сосудистое или заболевание органов дыхания, то в Части I МСС следует указывать именно эти заболевания, а ожирение необходимо регистрировать в Части II МСС в качестве причины, способствующей смерти.

— в том случае, если пациент умер на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности, а при патологоанатомическом исследовании наблюдалось увеличение размеров сердца с дилатацией и гипертрофией желудочков, микроскопическими изменениями, включая гипертрофию миоцитов, жировую инфильтрацию стенки правого желудочка, отсутствие фиброза и обструктивного атеросклероза, то в качестве ППС следует указать «кардиомиопатию вследствие ожирения» (Часть I МСС).

В качестве обоснования такой позиции авторы ссылаются на исследование M.A. Alpert и соавт. [19], в котором описываются изменения в сердце, обусловленные ожирением. Но если типичные изменения, связанные с ожирением, не выявлены, или проведение гистологического исследования невозможно, тогда в качестве ППС может быть указана как «идиопатическая кардиомиопатия», а ожирение в Части II МСС — в качестве причины, способствующей смерти. В то же время B.C. McCleskey и соавт. отмечают, что у ряда умерших атеросклероз коронарных артерий и последствия гипертонии часто наблюдаются в сочетании с ожирением, что затрудняет определение истинной причины смерти.

В рекомендациях Департамента здравоохранения Москвы указано [20], что ожирение может быть рассмотрено как основное заболевание (первоначальная причина смерти) «при синдроме Пиквика (E66.2 «Крайняя степень ожирения, сопровождающаяся альвеолярной гиповентиляцией» — синдром Пиквика), в случае наличия тяжелых необратимых нарушений дыхательной системы. При этом в диагнозе следует перечислить его проявления: сочетание ожирения (обычно андроидного типа, III степени), легочной гиповентиляции, вторичной легочной гипертензии с легочным сердцем и прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью (клинически — сонливостью днем, синдромом апноэ во сне), вторичной полицитемией, вторичной артериальной гипертензией. Во всех других случаях ожирение относится к сопутствующим заболеваниям (или проявлениям других болезней).

Еще один пример, когда, с нашей точки зрения, ожирение следует указать в Части I МСС в качестве ППС, это летальный исход на фоне бариатрической хирургии. Несмотря на то что в целом хирургическое лечение снижает риск осложнений и смерти у пациентов с ожирением, частота летального исхода в течение 30-дневного периода после бариатрических операций составляет 0,03—1,0% и зависит от вида операции, опыта персонала и клинического состояния пациента [21, 22]. Наиболее вероятными причинами летального исхода являются тромбоэмболия легочных артерий, развитие перитонита и септического шока. Кроме того, возможны следующие осложнения, на фоне которых риск летального исхода возрастает: некомпетентность швов анастомоза, раневые инфекции, грыжа, кровотечения, непроходимость тонкого кишечника, синдром мальабсорбции, дегидратация, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного такта, колит, вызванный Clostridium difficile, повторные аспирационные пневмонии (после бандажирования желудка), образование камней в желчном пузыре (после билиопанкреатического шунтирования), стеноз выходного отдела желудка, обструкция тонкой кишки. Факторами риска летального исхода являются возраст пациента старше 45 лет, мужской пол, ИМТ ≥50 кг/м², артериальная гипертензия, наличие в анамнезе перенесенной тромбоэмболии легочной артерии или тромбоза глубоких вен нижних конечностей [23]. Вероятно, потребуется консенсусное мнение специалистов для определения критериев ожирения в качестве ППС (Часть I МСС) и причины, способствующей смерти (Часть II МСС), например, для тех случаев, когда в раннем послеоперационном периоде у пациента развился инфаркт миокарда, особенно если это инфаркт миокарда II типа (не связанный с атеротромбозом коронарных артерий).

На наш взгляд, ожирение в качестве ППС может быть установлено и в тех случаях, когда имеется морбидное ожирение с ИМТ >40 кг/м² в сочетании с многолетним затруднением/неспособностью активно двигаться из-за ожирения, вторичным развитием дыхательной и сердечной недостаточности (осложнение или непосредственная причина смерти).

Нельзя исключить и вероятность случаев смерти, развивающихся на фоне ожирения, вследствие нервной булимии (6B81) или патологического переедания (6B82), которые в МКБ-11 относятся к блоку L1-6B8 «Расстройства питания и пищевого поведения» главы 06 «Психические, поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития»[24].^. С нашей точки зрения, это так же требует согласования позиций терапевтов, эндокринологов и психиатров, что именно в такой ситуации явилось ППС, что — осложнением (непосредственной причиной смерти могла быть внезапная остановка сердца и суицид) и причиной, способствующей смерти.

В то же время если смерть пациента наступила в результате прогрессирования такой генетической патологии, как синдром Фрелиха¹ или синдром Альстрема², то ППС являются именно эти заболевания, а ожирение — одним из клинических симптомов, характеризующих эти болезни, следовательно, не включается в МСС.

В Часть II МСС, с нашей точки зрения, необходимо вносить ожирение во всех случаях смерти от ассоциированных с ожирением болезней [25]. Например, ППС является неалкогольная жировая дистрофия печени или сахарный диабет (Часть I МСС), развившиеся на фоне ожирения, тогда ожирение является причиной, способствующей смерти (Часть II МСС).

Заключение

Несмотря на большое число публикаций, свидетельствующих о значительном влиянии ожирения на смертность населения, в международной статистике причин смерти ожирение до сих пор является редкой причиной смерти (как основной, так и способствующей смерти), а в России не учитывается в статистике в качестве самостоятельной (отдельной) причины смерти. В настоящее время уровни смертности от ожирения, фиксируемые в ряде стран в медицинских свидетельствах о смерти, не соответствуют уровням распространенности ожирения, а публикации о вредном воздействии ожирения основаны на моделировании, но не на реальных цифрах. Среди специалистов отсутствует единое мнение о том, является ли ожирение клиническим заболеванием, которое приводит к смерти, или фактором риска смерти.

Не существует международных рекомендаций или правил ВОЗ/МКБ, описывающих критерии ожирения как основной причины смерти или причины, способствующей смерти. Немногочисленные работы посвящены привлечению внимания специалистов к проблеме применения кода E66 (ожирение) и внесения ожирения в медицинские свидетельства о смерти. Отсутствие указания ожирения в свидетельствах о смерти ограничивает возможности исследователей точно отслеживать тенденции распространенности ожирения и связанной с ним смертности. Рассмотренные в статье примеры служат основанием для всестороннего анализа проблемы ожирения и распространения практики корректного заполнения медицинских свидетельств о смерти, а также для последующей подготовки методических рекомендаций на основе консенсуса профессиональных сообществ терапевтов, патологоанатомов, кардиологов, эндокринологов и психиатров. Издание и применение рекомендаций будет способствовать более глубокому пониманию роли, которую ожирение может играть в причинах и уровне смертности, позволит более точно отразить влияние ожирения на популяцию и добавит понимание ценности данных медицинских свидетельств о смерти для статистики общественного здравоохранения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹Адипозогенитальная дистрофия (Adiposogenital dystrophy, Froelich syndrome) — это очень редкое заболевание нейроэндокринной системы, при котором прогрессирует ожирение и снижается работа половых желез.

²Генетическая патология человека, относящаяся к группе цилиопатий. Характеризуется пигментной дегенерацией сетчатки, ожирением, прогрессирующей нейросенсорной глухотой, дилатационной кардиомиопатией, сахарным диабетом и нефропатией. Впервые описана в 1959 г. шведским психиатром Карлом-Генри Альстремом.