Введение
В настоящее время ожирение стало одной из наиболее важных медико-социальных проблем в мире в связи с его высокой распространенностью и существенными затратами на преодоление его последствий. За последние десятилетия отмечается резкое увеличение распространенности избыточной массы тела и ожирения как у подростков, так и у взрослых. Так, за период с 1980 по 2015 г. частота ожирения в мире почти удвоилась, а средний индекс массы тела (ИМТ) увеличивался на 0,4 кг/м2 за десятилетие у мужчин и на 0,5 кг/м2 — у женщин [1]. S. Souza и соавт. (2018) отмечают, что в 50% стран мира распространенность ожирения у взрослых превышает 20% [2]. Быстро возрастает доля лиц с крайней степенью ожирения [3].
Ожирение часто ассоциируется с другими метаболическими нарушениями, такими как сахарный диабет (СД) 2-го типа, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ). Полагают, что в основе частого сочетания ожирения с указанной патологией лежат тканевая инсулинорезистентность и гиперинсулинемия [4]. Результаты Гетеборгского проспективного эпидемиологического исследования не только подтвердили роль ожирения как фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), СД 2-го типа и смерти от любых причин, но и продемонстрировали зависимость этих показателей от типа ожирения [5]. Показано, что метаболические нарушения, связанные с ожирением, чаще наблюдаются при абдоминальном характере распределения жира в организме [6]. Именно абдоминальный или висцеральный тип ожирения, при котором жировая ткань преимущественно аккумулируется в брыжейке и сальнике, является предиктором развития СД 2-го типа, многих типов рака и повышенной сердечно-сосудистой заболеваемости, в отличие от ожирения другой локализации [7].
В развитии ожирения важную роль отводят генетическим и социально-экономическим факторам, особенностям питания, уровню физической активности, особенностям окружающей среды, культурным предпочтениям [8]. Однако изучено в основном влияние указанных факторов на развитие общего (генерализованного) ожирения. В то же время данных об их влиянии на риск развития абдоминального ожирения (АО) существенно меньше.
Цель исследования — изучить распространенность и факторы риска АО на основании данных, полученных в ходе исследования Интерэпид.
Материал и методы
Данное исследование выполнено в рамках международного проекта Интерэпид. Это одномоментное эпидемиологическое исследование распространенности основных хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития у жителей малых городов и сельской местности нескольких стран, выполняемое по единому протоколу. Формирование выборки и методы обследования описаны ранее [9, 10].
На основании избирательных списков жителей г. Кант и пгт. Орловка случайным методом сформирована когорта, состоящая из 1672 человек, которая была репрезентативной по половозрастному составу населения и включала не менее 10% жителей в возрасте 18—65 лет, проживающих в указанных населенных пунктах. Выборка сформирована методом случайных чисел специалистами по клинической эпидемиологии ФГБУ НМИЦ ТПМ Минздрава России (Москва, Россия). Из 1672 человек, включенных в когорту, нами обследованы 1341, т.е. 80,2% от общей численности выборки, что считается достаточным для получения статистически значимых данных при проведении подобного рода исследований. Половозрастная структура обследованного населения представлена в табл. 1. Большинство обследованных нами были киргизами — 744 (55,9%) человека, русских было 463 (34,8%) человека. На долю остальных национальностей (казахи, немцы, корейцы, дунгане, татары, узбеки, уйгуры, украинцы, грузины, армяне, азербайджанцы, белорусы) приходилось 9,3%.
Таблица 1. Половозрастная структура обследованного населения
| Возраст | Всего (n=1341) | Мужчины (n=575) | Женщины (n=766) |
| До 30 лет, n (%) | 330 (24,6) | 156 (27,1) | 174 (22,7) |
| 30—39 лет, n (%) | 311 (23,2) | 138 (24) | 173 (22,6) |
| 40—49 лет, n (%) | 308 (22,9) | 114 (19,8) | 194 (25,3) |
| 50—59 лет, n (%) | 232 (17,3) | 99 (17,2) | 133 (17,4) |
| Старше 60 лет, n (%) | 160 (12) | 68 (11,9) | 92 (12) |
Большинство обследованных были женаты/замужем (68,3%), не женаты — 16,1%, разведены — 7,6%, вдовствующие — 8,0%. Высшее образование имели 494 (37,1%) человека, среднее или начальное — 836 (62,9%). Среди обследованных было 780 (58,6%) работающих, 148 (11,1%) никогда не работавших, 246 (18,5%) временно безработных, 134 (10,1%) пенсионера и 22 (1,7%) не работавших по инвалидности. Всего на инвалидности находились 29 обследованных. Из них 1-ю группу имели 2 (0,15%) пациента, 2-ю — 24 (1,8%) и 3-ю — 3 (0,23%).
Все обследованные с помощью интервьюера (врач Национального центра кардиологии и терапии им. академика М. Миррахимова, г. Бишкек, Киргизия) заполняли специальную анкету «Карта профилактического обследования», разработанную ФГБУ НМИЦ ТПМ. «Карта профилактического обследования» состояла из 9 блоков информации и включала паспортную часть, вопросы о семейном и личном анамнезе, наличии факторов риска, включая структуру питания, данные об обращаемости за медицинской помощью и нетрудоспособности, объективные данные, а также вопросник Роузе (на наличие симптомов сердечной недостаточности), вопросник для определения уровня стресса (L. Reeder, 1973), вопросник для определения качества жизни, а также госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS. Помимо заполнения анкеты, нами проведены следующие обследования: измерение роста, массы тела и окружности талии, измерение уровня артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), снятие электрокардиограммы (ЭКГ), а также определение ряда биохимических показателей: уровня глюкозы, креатинина крови и липидного спектра (уровни общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ).
Частота АГ в анализируемой выборке составила 44,0% (в том числе у 46,7% женщин и 33,2% мужчин), гиперхолестеринемии — 48,1% (в том числе у 50,2% женщин и 43,5% мужчин), табакокурения — 20,5% (в том числе у 41,1% мужчин и 2,9% женщин), сахарного диабета — 3,76% (в том числе у 3,7% мужчин и 3,8% женщин), гиподинамии — 15,9% (в том числе у 10,8% мужчин и 21,7% женщин).
Для оценки избыточной массы тела проводили измерение роста с помощью ростомера с точностью до 1 см и взвешивание на напольных медицинских весах с точностью до 100 г. Рассчитывали индекс Кетле: масса тела (кг)/рост (м2). Наличие избыточной массы тела признавали при ИМТ >25 кг/м2, ожирения — при ИМТ 30 кг/м2 и более. Для выявления лиц с абдоминальным ожирением измеряли объем талии (ОТ) с точностью до 0,5 см на уровне середины расстояния между реберной дугой и гребнем подвздошной кости. В качестве критерия АО использовали величину ОТ 94 см и более у мужчин и 80 см и более у женщин, поскольку, согласно данным [11], эти величины с высокой чувствительностью и специфичностью соотносятся с наличием инсулинорезистентности у киргизов и рекомендованы для европейцев.
Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное добровольное согласие.
Статистическая обработка полученных данных проведена при помощи программ SPSS, BIOSTAT и статистической среды R (www.r-project.org). Статистическую значимость различий между группами определяли с помощью Z-критерия. Для оценки прогностической значимости различных факторов в развитии АО применяли метод логистической регрессии с вычислением отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия считались значимыми при p<0,05.
Результаты
Распространенность абдоминального ожирения с учетом пола, возраста и этнической принадлежности
Распространенность АО в среднем по группе составила 52,3%, при этом его частота оказалась существенно выше у женщин по сравнению с мужчинами (68,2 и 31,0% соответственно; p<0,001). Проведенный логистический регрессионный анализ показал, что риск развития АО у женщин почти в 5 раз выше, чем у мужчин (ОР 4,87; 95% ДИ 3,47—6,82; p<0,0001).
Частота выявления АО с учетом возраста и пола представлена на рисунке. Отмечена линейная зависимость между возрастом и частотой абдоминального ожирения в анализируемой когорте. Так, если частота АО в возрасте до 30 лет составляла 21,7%, то в возрастном периоде 30—39 лет — 37,3%, 40—49 лет — 62,2%, 50—59 лет — 73,3%, а после 60-летнего возраста кривая частоты выявления АО выходила на плато. Следует отметить, что динамика частоты АО с увеличением возраста различалась у мужчин и женщин. Так, если у мужчин старшей возрастной группы (старше 60 лет) отмечалась тенденция к снижению распространенности АО с 54,0 до 47,1%, то у женщин этой возрастной группы наблюдалось дальнейшее нарастание распространенности АО (с 83,8 до 93,5%) (см. рисунок). Результаты логистического регрессионного анализа продемонстрировали большее влияние возраста на риск развития ожирения у женщин. Так, если у мужчин риск развития ожирения на каждый год жизни возрастал на 4,2% (ОР 1,042; 95% ДИ 1,022—1,062; p<0,0001), то у женщин величина данного показателя составляла 5,7% на каждый год жизни (ОР 1,057; 95% ДИ 1,038—1,077; p<0,0001).
Частота выявления абдоминального ожирения с учетом пола и возраста.
Нами выявлены этнические особенности распространенности ожирения у жителей республики. Оказалось, что частота АО у киргизов составляла 48,5%, что ниже по сравнению с аналогичным показателем у представителей русской этнической группы (58,7%, p<0,001). Выявленная нами закономерность характерна только для женщин, но не для мужчин. Так, у мужчин-киргизов распространенность АО составила 29,8%, что сопоставимо с величиной аналогичного показателя у русских мужчин (33,5%, p>0,05). В то же время частота выявления АО у женщин-киргизок составила 63,2%, что ниже, чем у русских женщин (74,6%, p<0,001).
Однако следует обратить внимание на то, что средний возраст респондентов русской этнической группы был существенно выше, чем у коренных жителей (45,8±13,2 и 40,8±12,5 года соответственно, p<0,0001). Поэтому нами проведен анализ взаимосвязи этнической принадлежности с развитием ожирения с поправкой на возраст. При этом оказалось, что раса (принадлежность к киргизской этнической группе) лишь незначимо (на 24%) повышала риск развития ожирения (ОР 1,24; 95% ДИ 0,91—1,68; p=0,18).
Факторы, ассоциированные с наличием ожирения у сельских жителей Киргизской Республики
Для детального анализа ассоциации АО с детерминантами его развития нами построена многофакторная модель, в которую в качестве зависимого признака включили наличие АО, а в качестве независимых факторов — возраст, пол, наличие гиподинамии, АГ, курение, уровень образования средний и ниже среднего, наличие тревоги и депрессии, а также уровни общего холестерина (ОХС), ЛПНП, ЛПВП, ТГ и глюкозы в крови. Данные анализа представлены в табл. 2. Наиболее важными факторами, ассоциированными с наличием АО, явились АГ, наличие которой повышало риск более чем в 2,7 раза — ОР 2,76 (2,08—3,66), гиподинамия — ОР 1,44 (1,02—2,04), наличие тревоги — ОР 1,087 (1,049—1,128), депрессивных нарушений — ОР 1,069 (1,025—1,115), повышение уровня ТГ крови — ОР 1,45 (1,13—1,86) и низкий уровень образования — ОР 1,49 (1,14—1,96). Статус курения, напротив, демонстрировал обратную взаимосвязь с наличием АО — ОР 0,28 (0,21—0,39).
Таблица 2. Факторы, ассоциированные с наличием абдоминального ожирения в общей когорте жителей Чуйской области, с расчетом относительного риска (логистическая регрессия)
| Фактор риска | ОР | 95% ДИ | p |
| Гиподинамия | 1,44 | 1,02—2,04 | 0,038 |
| АГ | 2,76 | 2,08—3,66 | <0,0001 |
| ОХС | 1,29 | 0,84—1,98 | 0,237 |
| ЛПВП | 0,83 | 0,47—1,45 | 0,523 |
| ЛПНП | 1,21 | 0,79—1,84 | 0,376 |
| ТГ | 1,45 | 1,13—1,86 | 0,004 |
| Глюкоза | 1,12 | 0,98—1,28 | 0,078 |
| Тревога | 1,087 | 1,049—1,128 | <0,0001 |
| Депрессия | 1,069 | 1,025—1,115 | 0,002 |
| Курение | 0,28 | 0,21—0,39 | <0,0001 |
| Образование среднее и ниже | 1,49 | 1,14—1,96 | 0,003 |
Примечание. ОР — относительный риск развития осложнений; ДИ — доверительный интервал; p — статистическая значимость фактора риска в модели; АГ — артериальная гипертензия; ОХС — общий холестерин; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ТГ — триглицериды.
Обсуждение
У обследованной нами когорты выявлена высокая распространенность АО — 52,4%, которая оказалась выше у женщин по сравнению с мужчинами во всех возрастных группах, а женский пол явился независимым фактором риска развития АО. Этническая принадлежность не оказывала значимого влияния на риск развития АО.
Как показали данные эпидемиологических исследований, в настоящее время ожирение стало одной из наиболее важных медико-социальных проблем в мире в связи с высокой распространенностью, которая достигает масштаба пандемии, и существенными затратами на преодоление его последствий. По данным многоцентрового (11 регионов Российской Федерации) наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации), в котором участвовали 25 224 человека в возрасте 25—64 лет, распространенность ожирения в популяции составляла 29,7% [12]. При этом распространенность ожирения, оцененного по ОТ, т.е. АО, существенно превышала распространенность ожирения, традиционно оцененного по ИМТ (55 и 33,4%) [13] и зависела от социально-экономического положения страны [14]. Сходная распространенность общего ожирения отмечена в Киргизской Республике [15].
Выявлены статистически значимые гендерные различия в распространенности АО в изучаемой когорте. Так, в нашем исследовании распространенность АО оказалась существенно выше у женщин по сравнению с мужчинами. Сходные данные приводят и другие авторы. В частности, T. Du и соавт. (2014) сообщают, что частота АО в проспективном наблюдении оказалась выше у женщин — 45,9% (27,8% у мужчин) [14]. Сходные данные получены в исследовании National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), проведенном в 1999—2010 гг., в котором различия по частоте АО достигли 20%, причем частота АО была выше у женщин [16]. Показательно, что распространенность АО у мужчин старше 60 лет стабилизируется и даже имеет некоторую тенденцию к снижению. Об этом в своих работах сообщают N. Riediger и соавт. (2011) [17], R. da S. Linhares и соавт. (2012) [18] и R. Alves и E. Faerstein (2016) [19]. В то же время у женщин происходит прогрессивное нарастание распространенности АО во всем возрастном диапазоне. Большинство экспертов отмечают резкий рост частоты АО у женщин в период менопаузы — от 50 до 80% [20]. Склонность женщин после менопаузы к накоплению висцерального жира с увеличением размера адипоцитов предположительно связана с дефицитом эстрогенов и относительным преобладанием на этом фоне андрогенов, а также со снижением уровня липопротеинлипазы, ответственной, наряду с эстрогенами, за накопление и распределение жировой ткани [21].
Эти теоретические предпосылки находят отражение в полученных нами результатах, согласно которым увеличение ОТ и частоты АО у женщин происходило во всем возрастном диапазоне, в то время как у мужчин наибольшая распространенность АО зарегистрирована в возрастной группе 50—59 лет (54,0%), а в более старшей группе частота АО снижалась (47,1%).
Из других факторов, ассоциированных с АО, следует отметить наличие АГ, тревожно-депрессивных расстройств, гиподинамию, гипертриглицеридемию, а также низкий уровень образования респондентов. Сходные данные получены Ю.А. Балановой и соавт. (2018), которые при анализе данных исследования ЭССЕ-РФ выявили статистически значимые ассоциации ожирения с АГ, злоупотреблением алкоголем и гипертриглицеридемией [12].
Не вызывает сомнения роль генетической и этнической составляющих в распространенности избыточного веса и ожирения [22]. В частности, частота АО существенно варьирует в зависимости от этнической принадлежности респондентов — от 4,5% во Вьетнаме до 62,6% в Ираке [23]. В нашем исследовании не продемонстрировано прямое влияние этнической принадлежности на риск развития ожирения (ОШ 1,24 (0,91—1,68); p=0,18). По-видимому, влияние этноса на риск развития АО является более сложным процессом и во многом зависит от особенностей культуры и поведения, пищевых привычек, окружающей среды и ряда других факторов.
Заключение
В изученной когорте населения Чуйского региона Киргизской Республики выявлена высокая распространенность абдоминального ожирения, которая в среднем в группе составила 52,3%. При этом имелись определенные гендерные и этнические различия в распространенности данной патологии. Детерминантами наличия абдоминального ожирения в популяции сельских жителей Киргизской Республики явились женский пол, возраст, наличие артериальной гипертензии, гиподинамия, тревожно-депрессивные расстройства и низкий уровень образования.
Участие авторов: концепция и дизайн, статистическая обработка полученных данных — А.Г. Полупанов; сбор и обработка материалов, диагностические исследования, написание текста, обзор литературы — М.Т. Дуйшеналиева, А.У. Маматов; сбор и обработка данных, диагностические исследования — М.А. Мамадумаров, С.Т. Рыскулова, И.Х. Бебезов; сбор и обработка данных, написание и корректировка текста — С.М. Ахунбаев; концепция и дизайн, корректировка текста, обработка и анализ полученных данных — А.В. Концевая; корректировка и написание текста, анализ полученных данных — А.Ш. Сарыбаев.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.