Телемедицина зависит от врача и его специальных возможностей. Она не заменяет его и не является альтернативой врачу. Фактически телемедицина повышает эффективность специалиста и расширяет его возможности находиться в самом центре медицинской деятельности.

Kenneth Timothy Bird

Артериальная гипертензия (АГ) является основной причиной около 20% смертей во всем мире, одним из важнейших факторов риска общей, сердечно-сосудистой и несердечной смертности, развития сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и мозгового инсульта [1, 2].

Достижение целевых значений артериального давления (АД) и последующее удержание их на этом уровне — одна из ключевых задач современной кардиологии. Широкий перечень антигипертензивных препаратов позволяет подобрать оптимальную терапию подавляющему большинству пациентов, но лечение АГ успешно только при эффективном взаимодействии врача и больного. Низкая приверженность терапии, плохая осведомленность о сути заболевания, возможностях его коррекции и осложнениях с одной стороны и клиническая инертность врача с другой приводят к неудовлетворительному контролю АД [3].

Другая нерешенная проблема в лечении АГ — ведение пациентов с резистентной АГ, которое представляет собой довольно сложную задачу для клиницистов. Несмотря на высокую клиническую значимость проблемы, следует учитывать, что истинная резистентная АГ встречается примерно у 10% пациентов, среди которых лица с ожирением, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, синдромом обструктивного апноэ сна, множественным поражением органов-мишеней или вторичными АГ [4]. В остальных случаях речь идет о псевдорезистентной АГ, и невозможность контроля АД в этом случае преимущественно связана с низкой приверженностью назначенному лечению, гипертонией «белого халата» и инертностью врачей (неадекватная доза антигипертензивных препаратов, необоснованное использование монотерапии в лечении АГ и т.п.) [4, 5].

Основными методами динамической оценки эффективности антигипертензивной терапии, рекомендуемыми как рутинные в международных и национальных рекомендациях, являются офисный и амбулаторный контроль АД: самоконтроль АД (СКАД) и суточное мониторирование АД (СМАД). Эти методы имеют как общепризнанные достоинства, так и хорошо известные недостатки.

Основным преимуществом офисного контроля АД является проведение измерения квалифицированным специалистом с соблюдением всех методологических требований по измерению АД и возможность оценки уровня АД врачом «здесь и сейчас». Данные амбулаторного мониторинга АД поступают к клиницистам с задержкой, обусловленной необходимостью анализа данных СМАД или повторного визита пациента, проводившего СКАД.

Следует учитывать, что офисный контроль АД не информативен у больных с гипертонией «белого халата» [6] и маскированной АГ, не позволяет оценить АД непосредственно в момент ухудшения самочувствия, а также в ночные часы.

Амбулаторный контроль АД по сравнению с офисным измерением позволяет более точно оценить профиль АД, особенно у пациентов с гипертонией «белого халата» и маскированной АГ, контролировать АД в естественных для больного условиях и в периоды ухудшения самочувствия, обеспечивает большую вовлеченность и осведомленность пациента, повышает приверженность лечению [7, 8].

По данным крупных метаанализов, при СКАД отмечается умеренное, но значимое снижение АД: от –2,6 до –4 мм рт.ст. для систолического АД (САД) и от –1,8 до –3 мм рт.ст. для диастолического АД (ДАД) [7, 9]. Методика СКАД не позволяет контролировать АД в ночные часы, а также требует тщательного обучения пациентов правилам измерения АД и методам самопомощи в случае отклонения АД от целевых значений.

СМАД дает возможность оценить полный суточный профиль АД, а также дополнительные показатели, такие как вариабельность АД, суточный индекс, индексы времени гипер- и гипотонии, характеристики динамики АД в утренние часы и т.д.

На сегодняшний день не выявлено различий между СМАД и СКАД по предсказательной ценности, однако СКАД является более доступным, простым и дешевым методом [10, 11].

В метаанализе K. Tucker и соавт. [12], который включал 19 исследований и в общей сложности 8292 пациента, сравнивалась стратегия проведения СКАД (самого по себе и в сочетании с медицинским вмешательством, различным по интенсивности) и стандартный офисный мониторинг АД. Доказано, что СКАД не связан с дополнительным снижением АД или лучшим его контролем, но в сочетании с вмешательством и поддержкой медперсонала (включая систематическое титрование лекарств врачами, фармацевтами или пациентами; обучение или консультирование по образу жизни) приводит к клинически значимому снижению АД (на 6,1 мм рт.ст. для САД), которое сохраняется не менее 12 мес.

Таким образом, очевидно, что только объединение преимуществ офисного и амбулаторного мониторинга АД (быстрая реакция медперсонала на цифры АД, полученные пациентом в привычных условиях, в периоды ухудшения самочувствия и т.д.) позволяет адекватно контролировать АГ. Прогрессивное развитие информационных технологий привело к становлению новых форм дистанционной (телемедицинской) коммуникации врача и пациента, представляя потенциально перспективное решение для ведения пациентов с АГ.

Имеющиеся на настоящий момент модификации телемониторинга АД можно классифицировать следующим образом:

1) без актуальной медицинской поддержки;

2) с актуальной медицинской поддержкой, включая сигнал тревоги для вызова неотложной медицинской помощи;

3) с медицинской поддержкой и отсроченным анализом;

4) факультативный дистанционный мониторинг АД с помощью технологий mHealth для iOS и Android.

Реализация трех первых вариантов предполагает ограниченные временны́е рамки, последний может использоваться бессрочно.

Первоначально телемониторинг АД проводился без медицинской поддержки и представлял собой технически усовершенствованную запись дневника АД, которая с помощью новых устройств для сбора и передачи данных направлялась врачу, однако связь была односторонней — пациент—врач, а рекомендации по коррекции терапии предоставлялись пациенту только на очередном приеме. Предполагалось, что данный метод позволит улучшить контроль АГ, преимущественно за счет повышения осведомленности и вовлеченности пациентов. Несмотря на отсутствие своевременной обратной связи, эта стратегия дала положительные результаты в клинических исследованиях.

S. Omboni и соавт. [13], проанализировав 23 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ) с участием 7037 пациентов, получили данные, указывающие на то, что при стратегии телемониторинга АД без дополнительной медицинской поддержки по сравнению с офисным контролем, САД на приеме у врача было ниже на 4,71 мм рт.ст. (95% ДИ 6,18—3,24; p<0,001) и ДАД на 2,45 мм рт.ст. (95% ДИ 3,33—1,57; p<0,001), большая доля пациентов достигла нормализации цифр офисного АД (ниже 140/90 мм рт.ст. у пациентов без диабета и ниже 130/80 мм рт.ст. у пациентов с диабетом) (ОР 1,16 (95% ДИ 1,04—1,29); p<0,001); было отмечено улучшение физической составляющей качества жизни (опросник SF-12 или SF-36: на 2,78 (1,15—4,41) балла; p<0,001), однако различий в риске неблагоприятных событий не наблюдалось (ОР 1,22 (95% ДИ 0,86—1,71); p=0,111).

Иной подход к использованию телемедицины, в том числе и телемониторинга АД, предусматривает осуществление медицинской поддержки и двустороннюю связь: пациент—врач и врач—пациент. Благодаря этому решению медицинские работники могут отслеживать состояние здоровья пациентов вне медицинского учреждения и быстро выходить с ними на связь, что особенно важно в случае развития острых состояний или внезапного индивидуально значимого повышения АД.

В метаанализе Y. Duan и соавт. [14], включающем 46 РКИ (13 875 пациентов) в группе пациентов, которым проводился домашний телемониторинг АД, по сравнению со стандартным ведением, САД дополнительно снижалось на 3,99 мм рт.ст., а ДАД — на 1,99 мм рт.ст. (p<0,001), в группе телемониторинга большая часть пациентов достигла нормализации АД (p<0,001). В этом же метаанализе показано, что активная поддержка медицинского персонала при телемониторинге АД (консультирование, обучение, поведенческое управление, медикаментозное лечение) приводит к дополнительному снижению АД на 2,44 мм рт.ст. для САД (p=0,05) и 1,12 мм рт.ст. для ДАД (p=0,07). Кроме того, высказано предположение, что более длительный телемониторинг АД (в течение 6 или 12 мес), сопровождающийся консультационной поддержкой со стороны медперсонала, более эффективен, чем краткосрочные стратегии.

K. Margolis и соавт. [15] изучали отдаленные результаты телемониторинга АД (до 54 мес наблюдения) в сочетании с удаленным консультированием медперсонала (группа вмешательства) и стандартного ведение АГ (группа контроля) у 450 пациентов с неконтролируемой АГ. Исходное АД в обеих группах составляло 148 мм рт.ст. В группе вмешательства среднее САД через 6, 12, 18 и 54 мес наблюдения составило 126,7, 125,7, 126,9 и 130,6 мм рт.ст. соответственно. В группе контроля среднее САД через 6, 12, 18 и 54 мес наблюдения составило 136,9, 134,8, 133,0 и 132,6 мм рт.ст. соответственно. Таким образом, наиболее значимое снижение АД отмечалось в срок до 24 мес.

В исследовании TASMINH4, включавшем 1182 пациента, сравнивалась эффективность лечения АГ при офисном контроле АД, СКАД с письменной фиксацией результатов и еженедельной отправкой их врачу в конверте и телемониторинге АД с написанием коротких СМС-сообщений. Последний подразумевал дополнительную поддержку в виде предупреждений пациентов о необходимости посещения врача при очень низких или очень высоких значениях АД и напоминания о необходимости контроля АД, полученные данные передавались лечащим врачам через веб-интерфейс. Через 12 мес среднее САД было ниже в группах СКАД (на 3,5 мм рт.ст.; p=0,0029) и телемониторинга (на 4,7 мм рт.ст.; p<0,0001) по сравнению с группой офисного контроля АД (140,4 мм рт.ст.). Значимых различий в эффективности снижения АД в группах СКАД и телемониторинга АД не установлено. Однако при телемониторинге АД наблюдалось более быстрое снижение САД — через 6 мес наблюдения среднее САД в группе телемониторинга было на 3,7 мм рт.ст. ниже, чем в группе офисного контроля (p=0,0012), — эффект, который, вероятно, позволит снизить риск сердечно-сосудистых событий и может улучшить долгосрочный прогноз [16].

Данные российских исследований также свидетельствуют о потенциально высокой эффективности телемониторинга АД с медицинской поддержкой по сравнению со стандартным подходом к ведению пациентов с АГ [17—20].

В ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» была проведена работа по изучению антигипертензивной эффективности и пациент-ориентированных конечных точек (опросники HADS и SF-36) при телемониторинге АД в сочетании с дистанционным консультированием по сравнению с офисным контролем. В исследование включены 540 пациентов с неконтролируемой АГ. Показано, что в группе телемониторинга через 3 мес наблюдения достигнуто более выраженное снижение АД по сравнению с группой контроля (Δ –22±12,4 мм рт.ст. против Δ –8,6±22,4 мм рт.ст. для САД (p=0,005) и Δ –13,6±10,8 мм рт.ст. против Δ –7±11,3 мм рт.ст. для ДАД (p=0,02)). Целевого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.) через 12 мес наблюдения удалось достичь у 75% пациентов группы телемониторинга и у 20% пациентов группы контроля (p<0,01). Также в группе телемониторинга отмечалось снижение выраженности тревоги и депрессии по HADS (на 1,2 и 1,8 балла соответственно; p<0,05) и улучшение показателей физического благополучия (на 9±3,3 балла по SF-36; p=0,04) [17].

Наиболее масштабные отечественные данные, доказывающие эффективность телемониторинга АД с сопутствующим медицинским консультированием, получены в результате пилотного проекта цифрового мониторинга АД у пациентов высокого риска, который проводился в 2015—2018 гг. в 22 регионах РФ. Проект объединил 32 лечебно-профилактических учреждения (ЛПУ) и более 1800 пациентов Ленинградской, Белгородской, Псковской, Самарской областей, Чувашской Республики, Республики Саха (Якутия) и Ямало-Ненецкого автономного округа. Так, в Ленинградской области в проекте участвовали 1009 пациентов. Доля пациентов, имеющих повышение САД более 180 мм рт.ст. и/или ДАД более 120 мм рт.ст. от общего числа включенных в пилотный проект, на 1-й неделе мониторинга составляла 12%, через 1 мес — 4%. На 1-й неделе мониторинга доля больных, достигших целевого уровня АД, составляла 38%, через 2 мес — 64%, на момент окончания проекта — 85%. Расходы ЛПУ, на базе которых проходил проект, составили 6,351 млн руб., при этом вклад в валовый региональный продукт (ВРП) за счет уменьшения числа дней временной нетрудоспособности таких пациентов составил 15,4 млн руб. (около 1,5% ВРП области) [21]. Опыт Ленинградской области был принят как база для развития центров дистанционного мониторинга АД по всей стране.

Таким образом, подавляющее большинство исследований, в которых изучался телеметрический мониторинг АД, подтверждают, что он обладает потенциалом для улучшения контроля АД при АГ и снижения затрат на здравоохранение, особенно при долгосрочном применении. Тем не менее существенным ограничением всех рассмотренных исследований, в том числе включенных в метаанализы, является высокий уровень их гетерогенности, что, несомненно, снижает силу доказательности. Не изучен вопрос о том, какая модель телемониторинга АД является наиболее удобной и эффективной в повседневной клинической практике.

Несмотря на это, телемониторинг АД внесен в актуальные рекомендации Российского кардиологического общества (раздел 6, таблица П4/Г5) и ESC (раздел 10, таблица 33) как метод, позволяющий повысить эффективность и приверженность проводимой терапии на уровне пациента и на уровне системы здравоохранения [4, 5].

Широкое внедрение дистанционного мониторинга АД в РФ планировалось с I квартала 2020 г. Этот шаг является частью федерального проекта «Развитие первичной медико-санитарной помощи», который работает параллельно с проектом «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (оба входят в национальный проект «Здравоохранение»). Предполагается, что дистанционный мониторинг АД в совокупности с другими мерами сделает возможным достижение целевых показателей — снижения смертности от инфаркта миокарда (с 40 до 30,6 случая на 100 тыс. населения) и острого нарушения мозгового кровообращения (с 92,9 до 71,1) к 2024 г.

Ключевым элементом при рассмотрении целесообразности использования телемониторинга АД является его экономическая эффективность.

Анализируя затраты на телемониторинг АД в 2013 г., S. Omboni и соавт. [13] пришли к выводу, что метод может представлять собой полезный инструмент для улучшения контроля АГ, однако является дорогостоящим по сравнению с обычным лечением (+662,92 евро на пациента) из-за затрат на установку и обслуживание оборудования.

Позднее в исследовании TASMINH4 оценивалась в том числе экономическая эффективность титрации антигипертензивных препаратов с использованием СКАД с телемониторингом или без него, по сравнению со стандартным ведением больных. Показано, что СКАД, независимо от способа передачи, будет экономически более эффективным методом по сравнению с обычным лечением (вероятность рентабельности 89% при затратах 20 тыс. фунтов/год жизни с поправкой на качество) с использованием телемониторинга или без него [22].

С развитием индустрии цифрового здравоохранения стоимость внедрения технологии существенно снизилась [19]. Учитывая, что использование телемедицины связано с повышением качества жизни пациентов и закономерно сопровождается снижением числа сердечно-сосудистых событий, ожидаемо снижаются общие затраты на лечение пациентов с АГ [23]. Так, по данным А.Н. Концевой и соавт. [18], в регионе с численностью населения 1 млн человек телемониторинг АД при 90% охвате пациентов с АГ за 5 лет позволил бы предотвратить 1940 смертей, 95 инфарктов миокарда и 630 инсультов.

Несмотря на многообещающие результаты и несомненный потенциал телемедицинского контроля АД, имеются некоторые особенности метода, которые следует учитывать при его внедрении.

Первостепенными задачами в данном случае будут подбор точного медицинского оборудования и обучение медицинского персонала и пациентов методу измерения АД. Как видно из дальнейшего, последнее имеет исключительное значение. N. Kallioinen и соавт. [6] в своем обзоре эмпирически оценили вклад 29 потенциальных источников неточности измерения АД (со стороны врача, пациента, аппаратуры или техники проведения) при офисном контроле АД. Установлено, что ошибка, связанная с моделью аппарата и неточностями в калибровке, может варьировать для САД от –23 до +16,53 мм рт.ст. и от –8 до +9,7 мм рт.ст. для ДАД, при этом большей погрешностью обладают автоматические тонометры. Наиболее значимыми причинами ошибки со стороны пациента являются употребление алкоголя накануне измерения АД (САД от –23,6 до +24 мм рт.ст. и ДАД от –14 до +16 мм рт.ст.), курение (САД от +2,81 до +25 мм рт.ст. и ДАД от +2 до +18 мм рт.ст.), наполненный мочевой пузырь (САД от +4,2 до +33 мм рт.ст., ДАД от +2,8 до +18,5 мм рт.ст.) и др. Точность измерения АД также зависит от соблюдения правил измерения, например, положение «нога на ногу» дает погрешность для САД от +2,5 до +14,89 мм рт.ст. и от +1,4 до +10,81 мм рт.ст. для ДАД, а положение руки ниже уровня сердца — от +3,7 до +23 мм рт.ст. для САД и от +2,8 до +12 мм рт.ст. для ДАД. Таким образом, даже измерение АД квалифицированным специалистом в амбулаторных условиях имеет целый ряд факторов, которые могут существенно исказить истинный профиль АД пациента. Большинство источников неточности, которые обсуждались в исследовании N. Kallioinen и соавт., являются актуальными и для телемониторинга АД, при котором пациент проводит измерения самостоятельно. При этом наличие обратной связи с медицинским персоналом позволит избежать грубых ошибок, встречающихся при СКАД.

Важной проблемой оказания телемедицинских услуг является обеспечение защиты персональных данных при передаче результатов от пациентов врачам и при длительном хранении. Поскольку больные АГ могут являться объектом рекламной деятельности, результаты динамического наблюдения имеют несомненную коммерческую ценность для поставщиков медицинских услуг, производителей лекарственных средств и биологически активных добавок, поэтому необходим эффективный механизм защиты информации от несанкционированного доступа

Большое внимание в настоящее время уделяется и так называемому мобильному здравоохранению (mHealth), которое, по сути, является частным случаем телемедицины, но осуществляется на базе смартфона. Технологии mHealth развиваются стремительно даже в странах с низким уровнем дохода, что обусловлено доступностью смартфонов и мобильной связи, а также экспоненциальным ростом разработки, распространения и использования приложений мобильного здравоохранения. Опрос пользователей приложений, проведенный в США, показал, что 31% владельцев мобильных телефонов использовали его для поиска информации о состоянии здоровья [24].

Обзор 107 приложений для iOS и Android, предназначенных для больных АГ, показал, что 74 (69,2%) из них обладали функцией отслеживания АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), в 29 (27,1%) было предусмотрено отслеживание массы тела, в 3 (2,8%) — потребления соли, в 5 (4,6%) — ежедневный калораж. Что касается приложений, позиционирующихся как средство непосредственного измерения АД, ни одно из 57 устройств, созданных для операционной системы iOS, фактически не могло измерять АД, тогда как 7 из 50 (14,0%) устройств, предназначенных для Android, могли с достаточно большой погрешностью измерять АД. Ни одно из приложений не получило одобрения для использования в качестве измерительного устройства ни в Управлении по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), ни в Европейской комиссии [25].

Таким образом, в настоящее время смартфон при разумном скептицизме позволяет пациентам с АГ отслеживать АД и ЧСС и их тренд, напоминать о необходимости приема лекарственных средств, осуществлять мониторинг физической активности и обмениваться данными с поставщиками медицинских услуг.

Данные исследований показывают, что использование технологии mHealth в лечении АГ позволяет добиться дополнительного снижения АД, улучшить приверженность больных к лечению и повысить их осведомленность о своем заболевании и его рисках.

Метаанализ X. Lu и соавт. (2019) показал, что при использовании mHealth через 12 мес САД в среднем снижается на 3,85 мм рт.ст., ДАД — на 2,19 мм рт.ст. по сравнению с обычным лечением [26].

Один из крупнейших метаанализов, посвященных использованию mHealth при АГ, был опубликован в 2020 г. [27]. Он объединил 24 РКИ, включавших 8933 пациента с АГ. Согласно этому метаанализу, при использовании mHealth отмечалось значимое снижение АД (САД на 3,78 мм рт.ст. и ДАД на 2,19 мм рт.ст.) по сравнению со стандартным наблюдением. Результаты показали, что обучение СКАД через mHealth повышает уровень знаний пациентов об АГ, здоровом образе жизни, применении лекарственных препаратов и методах самопомощи.

Вследствие высокого интереса к mHealth число исследований быстро растет, открывая новые перспективы в лечении гипертонии. Однако, несмотря на многообещающие результаты и несомненный будущий потенциал вмешательств, связанных с mHealth, его использование для контроля АД в настоящее время существенно ограничено, преимущественно за счет отсутствия надежной технологии измерения АД «без манжеты».

Заключение

Телемониторинг АД является неотъемлемой частью оказания помощи пациентам с АГ. Современные данные свидетельствуют о том, что технология позволяет достигнуть лучшего контроля АД, осуществлять более тщательное медицинское наблюдение за пациентами, что особенно актуально у больных высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, нуждающихся в более жестком контроле АД. Технология представляется простой, экономически выгодной, позволяющей улучшить качество медицинской помощи и повысить ее доступность для населения, что особенно актуально на удаленных территориях. Жизнь в условиях пандемии COVID-19 убедительно доказала, что технологии цифрового здравоохранения, в частности, телемониторинг АД, могут оказаться единственным способом эффективного и безопасного контроля состояние пациентов с хроническими заболеваниями.

В настоящее время, учитывая высокую гетерогенность исследований, связанных с телемониторингом АД, существует острая необходимость в мощных РКИ для уточнения клинической эффективности, приверженности пациентов использованию, а также экономической целесообразности данной технологии. Тесное межотраслевое сотрудничество медицинского сообщества и специалистов медицинского приборостроения позволит разработать более совершенные цифровые системы здравоохранения, в частности, точные приборы для измерения АД, в том числе «без манжеты».

Участие авторов: сбор и обработка материала — Е.А. Шиготарова, Л.И. Салямова; написание текста — Е.А. Шиготарова; редактирование — В.Э. Олейников.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.