Распространенность хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) стремительно растет во всем мире. Эти заболевания включают ожирение, сахарный диабет (СД), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), рак, остео-пороз и зубные боли. Практически половина общего количества смертей, вызванных ХНИЗ, приходятся на ССЗ [1, 2]. ССЗ особенно распространены в экономически развитых странах [2—5]. От них ежегодно умирают 17,5 млн населения [6].

Уже на протяжении многих лет хорошо известен тот факт, что пищевой рацион играет ключевую роль в качестве фактора риска ХНИЗ. Еще во второй половине ХХ века ССЗ практически отсутствовали среди народов, основу питания которых составляли растения, таких как индейцы тараумара в северной Мексике [7], жители Папуа — Новой Гвинеи [8], сельских районов Китая [9] и Центральной Африки [10]. Сотни тысяч китайцев в селах годами жили без единого зарегистрированного инфаркта миокарда [11]. Позже в мире произошли глобальные изменения в пищевом производстве, которые привели к основным изменениям в пищевом рационе сначала в промышленных регионах, а затем и в развивающихся странах. Традиционные пищевые рационы, основанные на растительных продуктах, уступили место богатым жирами высококалорийным рационам со значительным содержанием мясных продуктов. Произошли и количественные, и качественные изменения рациона. А неблагоприятные изменения — это перемены в структуре рациона более высококалорийного состава, в котором более важную роль играют жиры и сахара. В рационе в большей или меньшей степени отсутствуют пищевые волокна фруктов и овощей, а присутствуют продукты, богатые насыщенными жирами (преимущественно животного происхождения) и бедные сложными углеводами [1, 12].

Имеются убедительные данные, показывающие, что значительное потребление высококалорийных продуктов вызывает избыточную массу тела, ожирение, атеросклероз. Так, уже в 2011 г. в некоторых районах США уровень ожирения составил 39%, при этом он растет со скоростью 5% в год [13]. В России этот показатель составляет 26,5% жителей страны, т.е. 38 млн человек. При этом среди трудоспособного населения России доля страдающих избыточной массой тела или ожирением превышает 30% [14].

Связь ожирения с факторами риска ХНИЗ рассматривается многими авторами [15, 16]. Как показывают исследования, риск развития ожирения, диабета, гипертонии и ССЗ наряду с их последующими осложнениями часто идут рука об руку и тесно связан с образом жизни, особенно с диетическим выбором [14, 17—19].

Как известно по данным многочисленных научных исследований, для лечения ССЗ разработана стратегия, ориентированная на факторы риска, повлиять на которые можно медикаментозно и немедикаментозно. Тем не менее у многих пациентов, получающих лечение только с помощью лекарственных средств, развивается прогрессирующая инвалидность. Помимо адекватного лечения пациентов, страдающих этим недугом, наиболее малозатратной, приемлемой и устойчивой стратегией, с помощью которой можно справиться с эпидемией ХНИЗ во всем мире, является профилактика, где ключевую роль играет пищевой рацион [20].

В многочисленных исследованиях показано, что с помощью диеты можно повлиять на факторы риска ССЗ. С течением времени были разработаны разные диеты, основная цель которых — снижение уровня ХС ЛПНП, а впоследствии и ССЗ. Одной из них является диета на растительной основе.

Показано влияние растительной диеты на биометрические показатели, такие как артериальное давление, HbA_1с и липидный профиль [21, 22]. В наблюдательных эпидемиологических исследованиях высокое потребление насыщенных жиров было ассоциировано с более высоким риском нарушения толерантности к глюкозе и более высокими уровнями глюкозы натощак и инсулина [23—25]. А более высокие пропорции насыщенных жирных кислот в сыворотке крови и фосфолипидов скелетных мышц были связаны с более высоким уровнем инсулина натощак, более низкой чувствительностью к инсулину и более высоким риском развития СД 2-го типа [26—28]. Тогда как более высокое потребление ненасыщенных жирных кислот из растительных источников и полиненасыщенных жирных кислот коррелировало с пониженным риском СД 2-го типа [29, 30]. При этом отмечался также более низкий уровень глюкозы натощак и концентрации глюкозы через 2 ч [25, 31].

Метаанализ 16 исследований по питанию с потреблением жира «столько, сколько хочется», по сравнению с рационами с низким содержанием в течение по крайней мере 2 мес показал, что сокращение потребления жира на 10% соответствует сокращению потребления приблизительно 1 МДж энергии и приблизительно 3 кг массы тела [32].

В 1998 г. была опубликована статья D. Ornish и соавт., которая была посвящена лечению ишемической болезни сердца с помощью интенсивных изменений образа жизни. Исследование LIFESTYLE Heart Trial [33], проведенное с 1986 по 1992 г., было первым рандомизированным клиническим исследованием, одной из задач которого было выяснить, может ли прогрессирование коронарного атеросклероза быть остановлено или обращено вспять с помощью низкожировой диеты, без использования гиполипидемических препаратов. В исследовании участвовали пациенты с умеренной и тяжелой ишемической болезнью сердца, которые были рандомизированы в группу интенсивного изменения образа жизни или в контрольную группу с обычным лечением. Первоначальное исследование длилось 1 год. Интенсивные изменения образа жизни включали в себя низкожировую, низкохолестериновую диету с ограничением жира до 10%. Также было рекомендовано избегать простых сахаров и делать упор на потребление сложных углеводов и других цельных продуктов. Пациентам контрольной группы было предложено следовать рекомендациям своих личных врачей относительно изменения образа жизни. Уже через год был обнаружен регресс коронарного атеросклероза. Так, у участников экспериментальной группы отмечалось снижение уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 37,2% и частоты приступов стенокардии на 91%. Средний процентный диаметр стеноза регрессировал с 40,0% в исходном состоянии до 37,8%. Напротив, у пациентов контрольной группы, получавших обычную терапию, наблюдалось более умеренное изменение образа жизни, снижение уровня ХС ЛПНП на 6% и увеличение частоты регистрируемых эпизодов стенокардии на 165%. Средний процент диаметра стеноза прогрессировал с 42,7 до 46,1%.

С учетом этих обнадеживающих результатов было решено продлить исследование еще на 4 года, чтобы определить: 1) возможность пациентов поддерживать интенсивные изменения в диете и образе жизни в течение гораздо более длительного времени, 2) влияние этих изменений на факторы риска, коронарный атеросклероз, перфузию миокарда и сердечные события после 4 дополнительных лет. По истечении 5 лет также было выявлено поддерживание интенсивных изменений в диете и образе жизни. Что касается изменения факторов риска, то отмечено, что пациенты экспериментальной группы потеряли 10,9 кг за год и сохранили потерю массы тела на 5,8 кг за 5 лет, в то время как масса тела в контрольной группе мало изменилась по сравнению с исходным уровнем. В экспериментальной группе уровень ХС ЛПНП снизился на 40% через год и оставался на 20% ниже исходного уровня через 5 лет. В контрольной группе уровень ХС ЛПНП снизился на 1,2% через год и на 19,3% через 5 лет. Статистически значимых различий в уровне ЛПНП между обеими группами через 5 лет не было зафиксировано прежде всего потому, что 9 из 15 пациентов контрольной группы принимали гиполипидемические препараты в период с 1-го по 5-й год исследования, в то время как ни один из пациентов экспериментальной группы не принимал гиполипидемические препараты в течение 5 лет исследования.

Кроме того, у пациентов экспериментальной группы наблюдалось снижение частоты регистрируемой стенокардии через год на 91% и на 72% через 5 лет, тогда как у пациентов контрольной группы частота стенокардии через год увеличилась на 165%, а через 5 лет — на 36%. Снижение стенокардии в контрольной группе через 5 лет было в значительной степени обусловлено тем, что 3 из 5 пациентов, сообщивших об увеличении эпизодов стенокардии от исходного уровня до 1 года, перенесли коронарную ангиопластику в период между 1-м и 5-м годами.

Ангиографические изменения были более отчетливы. В экспериментальной группе через год средний процентный диаметр стеноза улучшился на 4,5%, через 5 лет — на 7,9%. Напротив, средний процентный диаметр стеноза в контрольной группе через год ухудшился на 5,4%, через 5 лет — на 27,7%.

Важно отметить, что в исследовании были обнаружены значимые корреляции между изменениями уровня липидов (ЛПНП и общего ХС) и изменениями диаметра стеноза в обеих группах. Были также проанализированы результаты у пациентов контрольной группы, которые начали принимать гиполипидемические препараты во время исследования. Процентный диаметр стеноза прогрессировал с 45,7 до 51,7%. Однако у пациентов контрольной группы, не принимавших гиполипидемические препараты, заболевание прогрессировало — диаметр стеноза увеличился с 40,7 до 59,7%.

Что касается сердечных событий (инфаркт миокарда, коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование, госпитализация, связанная с сердечными заболеваниями, и смерть, связанная с сердечными заболеваниями), то через 5 лет в контрольной группе было зафиксировано больше сердечных событий (2,25 события на одного пациента), чем в экспериментальной группе (0,89 события на одного пациента). Пациенты контрольной группы чаще подвергались коронарной ангиопластике и шунтированию и/или были госпитализированы по поводу проблем, связанных с сердцем, чем пациенты экспериментальной группы.

Примерно в одинаковое время, вне зависимости от данного исследования, было проведено аналогичное исследование C. Esselstyn и соавт. [22]. В этом исследовании пациенты с документально подтвержденными ангиографическими изменениями коронарных артерий принимали препараты, снижающие уровень ХС, и соблюдали диету, в которой из жира получали не более 10% калорий. У пациентов в среднем через 5,5 года наблюдения снизился уровень ХС со среднего базового уровня 246 мг/дл (6,36 ммоль/л) до уровня ниже 150 мг/дл (3,88 ммоль/л). Средний артериальный стеноз уменьшился с 53,4 до 46,2%. Болезнь была клинически остановлена у всех участников, и ни у одного не было новых инфарктов.

В чем разница этих двух исследований? D. Ornish рекомендует в небольших количествах употреблять животные продукты, такие как яичный белок и обезжиренное молоко. A C. Esselstyn рекомендует полностью избегать всех продуктов животного происхождения, а также соевых бобов и орехов, особенно при наличии тяжелой ишемической болезни сердца [33, 34].

Были проведены также другие исследования, касающиеся применения растительной диеты с низким содержанием жира, в которых достигнуты оптимальные результаты, особенно при заболеваниях сердца и потере массы тела [35—37].

С августа 2014 г. по февраль 2015 г. было проведено исследование BROAD, которое представляет собой проспективное параллельное исследование, где помимо стандартного медицинского контроля сравнивалась программа изменения диеты (вмешательство) в пользу растительной [38]. В группу вмешательства включали пациентов с ожирением (ИМТ≥30 кг/м²) или с избыточной массой тела (ИМТ≥25 кг/м²), с диагнозом СД 2-го типа, ишемической болезнью сердца или сердечно-сосудистыми факторами риска гипертонии или гиперхолестеринемии. Участники вмешательства следовали растительной диете с низким содержанием жиров (примерно 7—15% от общего количества жиров), основываясь на ранее проведенных исследованиях [34, 35, 39]. Диета включала в себя цельное зерно, бобовые, овощи и фрукты. Участникам было рекомендовано есть до насыщения, никаких ограничений на общее потребление энергии не было. Было рекомендовано: из крахмалов — картофель, сладкий картофель, хлеб, крупы и макароны. Участникам было предложено избегать рафинированных масел (например, оливкового или кокосового масла), продуктов животного происхождения (мяса, рыбы, яиц и молочных продуктов), а также продуктов с высокой степенью переработки. Диета включала в себе также 50 мкг ежедневных добавок витамина B₁₂ (метилкобаламин). Вмешательство привело к значительному и устойчивому снижению ИМТ и массы тела во всех точках измерения по сравнению с контролем — наблюдалась значимая потеря средней массы тела в течение 6 или 12 мес без обязательных регулярных физических упражнений или ограничения общего потреб-ления калорий. Отмечалось снижение уровня ХС, HbA_1с. При этом прием лекарственных препаратов в контрольной группе увеличился на 8%, а потребление лекарств в интервенционной группе снизилось на 29%. В целом у пациентов отмечалось повышение качества жизни. Ключевое различие этого исследования заключалось в том, что участники сосредоточили усилия на диете, а не на увеличении физических упражнений.

Кроме ожирения одним из наиболее важных модифицируемых факторов риска преждевременных ССЗ во всем мире является гипертония. Почти 50% всех ишемических заболеваний сердца и инсультов связаны с гипертонией.

По данным Всемирной организации здравоохранения, около 1 млрд взрослых во всем мире страдают от гипертонии, а распространенность этого заболевания увеличивается [40—41].

Важность снижения артериального давления (АД) подтверждается обширным метаанализом эпидемиологических исследований, которые показали, что снижение систолического АД (САД) примерно на 10 мм рт.ст. обратно связано с риском ССЗ на 20%, ишемической болезни сердца — на 17%, инсульта — на 27%, сердечной недостаточности — на 28%, смертности от всех причин — на 13% [42], тогда как снижение диастолического АД (ДАД) на 5 мм рт.ст. уменьшает риск развития ишемической болезни сердца на 20%, а риск инсульта — на 32% [43].

Для снижения повышенного АД была разработана диета DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension). Она является диетой с низким содержанием насыщенных жиров, общего жира и ХС, а также с низким содержанием натрия, богата фруктами, овощами и обезжиренными молочными продуктами. Рацион также должен быть обогащен магнием, калием и кальцием, белками и волокнами [44].

В 2014 г. P. Saneei и соавт. провели систематический обзор и метаанализ 17 рандомизированных клинических исследований, включающих 2561 участника, в которых оценивали влияние диеты DASH на АД. Метаанализ показал, что диета DASH значительно снижала САД и ДАД — соответственно на 6,74 мм рт.ст. и 3,54 мм рт.ст. [45].

В недавно проведеном метаанализе «доза — эффект» в проспективных когортных исследованиях указано, что оптимальное потребление определенных групп продуктов питания (цельного зерна, фруктов, орехов, бобовых, молочных продуктов) связано со значительным сокращением риска развития гипертонии [46].

В более обширном метаанализе — 67 исследований, включающих 17 230 пациентов с гипертонической болезнью и предгипертонической болезнью, было проведено сравнение эффектов 13 различных диетических подходов (DASH, диет с низким содержанием жира, с низким содержанием углеводов, с высоким содержанием белка, с низким содержанием углеводов, средиземноморской, палеолитической, вегетарианской и др.). Согласно результатам, диета DASH была признана наиболее эффективным диетическим подходом в снижении САД (90%) и ДАД (91%) [47].

Результаты этого метаанализа имеют не только важное клиническое значение. Они также важны для общественного здравоохранения, поскольку, несмотря на некоторые различия составляющих описанных диет, все они имеют одно сходство, которое их объединяет, — основу всех диет составляет цельная растительная пища.

Механизм достижения подобных результатов, вероятно, заключается в снижении энергетической плотности потребляемой пищи (меньше жира, больше воды и клетчатки) [39—48]. Плотность калорий определяется количеством килокалорий на единицу массы пищи. Цельные растительные продукты содержат в основном воду; таким образом, эти продукты обычно имеют низкую калорийность (меньше плотность калорий). Сухие продукты, продукты с меньшим содержанием клетчатки и/или продукты с более высоким содержанием жира имеют более высокую плотность калорий. Люди, которые употребляют продукты с низкой плотностью, ощущают увеличение объема желудка и сытость при сохранении низкой калорийности рациона [49, 50].

Показано, что вся пища на основе цельных растительных продуктов имеет высокую плотность питательных микроэлементов и низкое содержание жира, которое составляет приблизительно 7—15% от общей энергии [49—51].

Таким образом, лучшим методом профилактики ССЗ с помощью диеты является воздействие на такие факторы риска, как повышенный уровень ХС ЛПНП, АД, СД, ожирение. Всем пациентам кроме физических упражнений следует рекомендовать питаться здоровой пищей с низким содержанием насыщенных жиров и трансжиров, обогащенной клетчаткой, фруктами и овощами [52—56].

Заключение

Рацион и питание являются важными факторами укрепления и поддержания хорошего здоровья человека на протяжении всей его жизни, а также профилактики ССЗ. Множество исследований показывают, что из всех диет, рекомендованных за последние несколько десятилетий, для того чтобы переломить ход хронических заболеваний, лучшими могут быть те, в основе которых лежит растительная пища. Эти диеты сводят к минимуму вероятность инсульта, ожирения, гипертонии, инфаркта миокарда, СД 2-го типа, рака молочной железы, простаты, толстой кишки, прямой кишки, матки и яичника. Здоровая, основанная на цельных растениях диета направлена на максимальное потребление насыщенных питательными веществами растительных продуктов при минимизации переработанных продуктов, масел и продуктов животного происхождения. Тем не менее при выборе диеты врач должен учитывать возможные показания и противопоказания для конкретного случая.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.