В структуре онкологических заболеваний рак мочевого пузыря (РМП) занимает 10-е место в мире [1]. На территории Российской Федерации в 2017 г. заболеваемость РМП составила 2,8% от всех онкологических заболеваний [2].

Радикальная цистэктомия (РЦЭ) остается стандартным методом лечения при мышечно-инвазивном и в некоторых случаях при мышечно-неинвазивном РМП [3]. РЦЭ у женщин подразумевает удаление одним комплексом мочевого пузыря с уретрой, а также передней стенки влагалища и матки с придатками. В некоторых случаях можно сохранить уретру для формирования ортотопического мочевого резервуара [3]. Кроме того, у сексуально активных женщин возможно сохранение влагалища и матки, что создает лучшую поддержку ортотопического резервуара и позволяет добиться более высоких функциональных результатов после операции [4]. Однако органосохраняющая РЦЭ в 0,8—4,3% случаев сопряжена с риском рецидива опухоли в уретре [5—7]. Кроме того, у женщин отмечается более агрессивное течение опухолевого процесса и чаще встречаются более распространенные стадии РМП [8, 9], которые являются предикторами неблагоприятных исходов после операции [10—12].

Цель исследования — оценить онкологические результаты РЦЭ у женщин.

Материал и методы

В исследование включены 120 женщин с РМП, подвергнутых РЦЭ с апреля 2004 г. по декабрь 2018 г. Средний возраст женщин 63,5±1,0 (29—84, медиана 64) года. Преобладающая часть больных — 80 (66,7%) — представлена пациентками пожилого возраста (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по возрасту.

У 31 (25,8%) пациентки РЦЭ выполнена при мышечно-неинвазивном РМП, рецидивном течении и (или) высоком риске прогрессии.

У 89 (74,2%) женщин РЦЭ произведена по поводу мышечно-инвазивного РМП: pT2a — у 16 (13,3%), pT2b — у 25 (20,9%), pT3a — у 11 (9,2%), pT3b — у 17 (14,2%), pT4a — у 18 (15%), pT4b (передняя брюшная стенка) — у 2 (1,6%) (рис. 2). Отмечается достаточно высокий показатель местнораспространенных стадий РМП — 48 (40%) случаев.

Рис. 2. Распределение больных по стадиям системы TNM.

Лимфаденэктомия выполнена всем пациенткам. У 21 (17,5%) пациентки выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Наличие отдаленных метастазов до операции установлено у 9 (7,5%) пациенток: передняя брюшная стенка — у 2, легкие — у 4, большой сальник и яичники — у 1, кости — у 1, печень — у 1. Паллиативную (циторедуктивную) цистэктомию во всех случаях M+ и T4b были вынуждены выполнять из-за осложнений РМП (кровотечение, не купируемое консервативными мероприятиями, свищи: пузырно-влагалищные и пузырно-влагалищно-ректальные) у пациенток, не подходящих для системной полихимиотерапии, или в случаях прогрессирования РМП на фоне проводимой химиотерапии.

При морфологическом анализе операционного материала в 112 (93,3%) случаях верифицирована переходноклеточная форма РМП, в 3 (2,5%) — плоскоклеточный рак, в 1 (0,8%) — аденокарцинома, в 2 (1,7%) — анапластический РМП и в 2 (1,7%) — недифференцированный РМП. Наиболее часто (87 (72,5%) пациенток) диагностированы низкодифференцированные (G3—G4) формы рака.

В 71 (59,2%) случае сформирован ортотопический мочевой резервуар, в 28 (23,3%) — илеальный кондуит по Брикеру, в 21 (17,5%) — использованы другие методы отведения мочи.

Оценку выживаемости проводили с использованием метода Каплана—Мейера. Для статистической обработки материала применяли программу SPSS Statistics 16.

Результаты

Были оценены онкологические результаты РЦЭ за 3—191 мес, прошедший после операции (медиана 37,5 мес): умерли 55 пациенток. В 32 случаях смерть наступила в результате прогрессирования РМП. Одна пациентка умерла от почечной недостаточности и 1 — от перитонита, вызванного перфорацией накопительного резервуара во время катетеризации. В 21 случае причиной смерти послужили другие заболевания.

У 3 (2,5%) пациенток выявлен местный рецидив, у 2 из них в зоне уретрорезервуарного анастомоза после ортотопической деривации мочи через 6 лет и 1 год после операции. У них в связи с обструкцией уретры выполнено иссечение органов преддверия влагалища с удалением уретры и культи влагалища с резекцией резервуара и резервуаростомией и двусторонней паховой лимфаденэктомией. В 1 случае рецидив возник в культе уретры и влагалища после операции по Брикеру, была назначена системная противоопухолевая терапия.

Общая 5-летняя выживаемость в исследовании составила 56,4% (медиана 84 мес). Достоверно выявлена зависимость общей выживаемости от стадии T опухоли. Общая 5-летняя выживаемость при стадии pT1 составила 87,9%, при pT2 — 69,6% (медиана при pT1 и pT2 не достигнута). Общая 5-летняя выживаемость при стадии pT3 была 40,4% (медиана 53 мес), при pT4 — 5,3% (медиана 11 мес); p<0,001 (рис. 3).

Рис. 3. Общая выживаемость в зависимости от pT стадии рака мочевого пузыря.

Общая выживаемость достоверно зависела от N-статуса: общая 5-летняя выживаемость в группе без метастазов в лимфатических узлах составила 65,3% (медиана 108 мес), общая 5-летняя выживаемость при метастатическом поражении лимфатических узлов (группа N+) — 20%; p<0,001 (медиана 13 мес, 95% ДИ 8,5—17,5) (рис. 4).

Рис. 4. Общая выживаемость в зависимости от pN-статуса рака мочевого пузыря.

Выявлена достоверная зависимость общей выживаемости от M-статуса: общая 5-летняя выживаемость в группе без отдаленных метастазов была 61,0% (медиана 85 мес). В группе M+ медиана общей выживаемости составила 9 мес (95% ДИ 2,8—15,2); p<0,001, общая 5-летняя выживаемость не рассчитывается.

Выявлена достоверная связь между общей 5-летней выживаемостью и стадией заболевания: при I стадии 87,7%, при II стадии 73% (медиана при I и II стадиях не достигнута). У пациенток с III стадией общая 5-летняя выживаемость составила 53,6% (медиана 84 мес), а при IV стадии — 10,4% (медиана 11 мес); p<0,001.

Канцерспецифическая 5-летняя выживаемость в исследовании была 68,8% (медиана не достигнута). Достоверная связь канцерспецифической выживаемости зависела от T-статуса опухоли: при pT1 она составила 91,1% (медиана не достигнута), при pT2 — 83,9% (медиана не достигнута), при pT3 — 59,7% (медиана не достигнута), при pT4 — 6,6% (медиана 15 мес, 95% ДИ 8,8—21,1); p<0,001 (рис. 5). Канцерспецифическая выживаемость достоверно зависела от N-статуса: 5-летняя канцерспецифическая выживаемость в группе без метастазов в лимфатических узлах была 79,1% (медиана не достигнута); 5-летняя канцерспецифическая выживаемость в группе N+ — 25,3% (p<0,001), медиана 14 мес (95% ДИ 9,7—18,3) (рис. 6). Канцерспецифическую выживаемость достоверно определяет M-статус: 5-летняя канцерспецифическая выживаемость в группе без отдаленных метастазов составила 74%, медиана не достигнута. Медиана канцерспецифической 5-летней выживаемости в группе M+ была 9 мес (95% ДИ 3,5 — 14,5); p<0,001. Пятилетняя канцерспецифическая выживаемость в группе M+ не рассчитывается.

Рис. 5. Канцерспецифическая выживаемость в зависимости от pT стадии рака мочевого пузыря.

Рис. 6. Канцерспецифическая выживаемость в зависимости от pN-статуса рака мочевого пузыря.

Канцерспецифическая выживаемость достоверно зависела от стадии заболевания: при I стадии — 91%, при II стадии — 86,1%, при III стадии — 77,8% (медиана при I, II и III стадии не достигнута), при IV стадии — 13,8% (медиана 14 мес); p<0,001.

После создания ортотопического мочевого резервуара у женщин одной из наиболее частых проблем является недержание мочи. Так, 50% пациенток способны полностью удерживать мочу. Недержание мочи легкой степени присутствовало у 27,1% больных, недержание мочи тяжелой степени — у 22,9%. Ночное недержание мочи зарегистрировано у 18 (37,5%) пациенток.

Еще одним специфическим осложнением после создания ортотопического мочевого резервуара у женщин является развитие хронической задержки мочи, что может потребовать перевода в режим интермиттирующей самокатетеризации. Данное осложнение со временем развилось у 6 (12,5%) пациенток, 5 из них были переведены в режим самокатетеризации, 1 пациентке по месту жительства была выполнена резервуаростомия.

Обсуждение

Многие авторы сообщают о различиях в заболеваемости и результатах лечения РМП между мужчинами и женщинами. У лиц женского пола чаще встречается РМП с более агрессивным течением [13—15], и соответственно исходы лечения у женщин хуже [14—17]. Так, в многоцентровом исследовании, основанном на результатах лечения 8102 больных, установлено, что женский пол стал независимым предиктором снижения выживаемости [10]. Аналогичные результаты показаны и другими авторами [7, 12, 18—20]. В то же время ряд других исследователей не выявили достоверной зависимости худшей выживаемости от женского пола [11, 15, 16, 21—23].

Также установлено, что у женщин большая вероятность задержки во времени при постановке правильного диагноза [24] и чаще уже отмечается мышечная инвазия на момент постановки диагноза [8]. У женщин выживаемость при стадии pT4a оказалась хуже, чем у мужчин [25, 26]. В нашем исследовании получены аналогичные результаты. Местнораспространенный РМП выявлен у 40% больных, метастатический — у 17,5%. К сожалению, у данной категории пациенток не удается провести адекватную неоадъювантную системную терапию из-за осложнений РМП, плохой функции почек, пожилого возраста и тяжелых сопутствующих заболеваний. У таких пациенток цистэктомия носит паллиативный характер, а выживаемость не превышает 1 года. С другой стороны, операция, выполненная при ранних стадиях РМП, ассоциирована с высокими показателями раковоспецифической выживаемости (pT1 — 91,1%, pT2 — 83,9%). Даже при III стадии РМП показатели раково-специфичной выживаемости достаточно высокие — 77,8%.

По данным ряда исследований [5—7, 27], у 0,8—4,3% пациенток развивается рецидив рака в уретре. Локализация опухоли в области шейки мочевого пузыря, а также мультифокальные и рецидивные формы РМП увеличивают риск местного рецидива [6, 28, 29]. Кроме того, необходимо помнить о риске рецидива РМП в резецированном влагалище. По некоторым данным [29, 30], вовлеченность влагалища в опухолевый процесс может доходить до 7,3%. Поэтому важно при планировании ортотопической реконструкции мочевого резервуара и сохранения уретры у женщин интраоперационно выполнять срочное гистологическое исследование края резекции уретры [3, 6, 28]. Местный рецидив, по нашим данным, составил 2,5%.

Заключение

Радикальная цистэктомия у женщин при раке мочевого пузыря стадии pT1—pT2 позволяет добиться высоких показателей отдаленной выживаемости. В большинстве случаев у данной категории больных после радикальной цистэктомии с формированием ортотопического мочевого резервуара достигаются благоприятные отдаленные функциональные результаты. При местнораспространенных и метастатических формах выживаемость крайне низкая. Для улучшения результатов радикальной цистэктомии у этой категории больных следует применять современные схемы системной терапии. В связи с этим необходимо исследовать эффективность радикальной цистэктомии в комбинации с неоадъювантной или адъювантной химиотерапией и (или) иммунотерапией у больных с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.А. Атдуев

Написание текста — В.А. Атдуев, В.Э. Гасраталиев

Сбор материала — З.К. Кушаев, В.Э. Гасраталиев, И.С. Шевелев

Статистическая обработка — Д.С. Ледяев

Редактирование — В.А. Атдуев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.