Введение
23 марта 2020 г. в Новой Зеландии был введен строгий режим изоляции из-за роста числа случаев Sars-Cov-2. Больницы и их отделения неотложной терапии (ОНТ) начали подготовку к увеличению количества больных. Основными проблемами были перекрестное инфицирование пациентов и персонала в ОНТ и отсутствие свободных мест. Пациенты с симптомами боли в груди и возможным острым инфарктом миокарда (ОИМ) — одна из наиболее распространенных групп пациентов, поступающих в ОНТ, составляя примерно 5—15% от всех поступающих [1, 2]. Было высказано предположение, что возможность сократить продолжительность пребывания в ОНТ таких больных за счет ускорения выписки пациентов с низким риском, может снизить вероятность перекрестного инфицирования и высвободить персонал для работы с более тяжелыми больными.
В нашей больнице было проведено первое в мире рандомизированное контролируемое исследование по оценке структурированного клинического протокола для пациентов с загрудинной болью в сравнении с обычной медицинской помощью [3], в ходе второго исследования была разработана и в последующем валидирована шкала оценки боли в груди в ОНТ (EDACS — Emergency Department Assessment of Chest-pain Score) [4]. В 2019 году была внедрена модификация этой схемы (EDACS-ADP — EDACS Accelerated Diagnostic Pathway), которая использовала пороговое значение однократного измерения высокочувствительного тропонина (hs-cTn) <5 нг/л для исключения ОИМ [5]. Модифицированная схема основывалась на большой доказательной базе, включая локальные данные, которые показали, что использование такого порога принятия клинического решения безопасно и эффективно [6, 7]. В то время клинический подход предусматривал измерение hs-cTnI «на следующий день» для пациентов, выписанных из ОНТ после его однократного измерения.
Итогом последовательных наблюдений стала большая база данных результатов лабораторных и клинических исследований, по которым проводилась оценка вероятности ОИМ. Эти данные были использованы для модификации существующего алгоритма, чтобы сократить время пребывания пациентов в ОНТ в период пандемии COVID-19.
Материал и методы
В данном исследовании оценивалось влияние внедрения модифицированного алгоритма ускоренного выявления причин загрудинной боли в период пандемии COVID-19 (COVID-ADP). Мы собрали данные за три месяца до и после внедрения схемы COVID-ADP. Далее мы опишем (а) разработку схемы COVID-ADP, (б) методы оценки предлагаемой модификации и (с) процессы управления изменениями.
Разработка алгоритма COVID-ADP. Он был разработан с использованием хорошо известного перечня лабораторных и клинических показателей у пациентов, которые поступили в ОНТ с симптомами ОИМ и у которых лечащий врач намеревался провести обследование на предмет возможного ОИМ.
Данные были получены в ходе четырех исследований, в которых пациенты отбирались с почти одинаковыми критериями исключения, подробно описанными ранее [3, 4, 8, 9].
Во всех четырех исследованиях у участников брали серии образцов крови в пробирки с литий-гепарином вскоре после поступления (0 ч.) и через два часа (2 ч.), пробы немедленно центрифугировали и до анализа хранили при –80 °C. Концентрацию hs-cTnI измеряли на анализаторе Abbott ARCHITECT i2000 (Abbott Diagnostics, США). До внедрения COVID-ADP все пациенты, поступавшие в ОНТ с симптомами, предполагающими наличие ОИМ, оценивались с помощью ускоренного диагностического алгоритма EDACS-ADP, включающего использование в качестве критерия исключения однократное измерение hs-cTnI.
Мы использовали то же определение основных неблагоприятных сердечных событий (MACE), что и в предыдущих исследованиях: ОИМ, кардиогенный шок; остановка сердечной деятельности; экстренная реваскуляризация; желудочковая аритмия, требующая вмешательства; атриовентрикулярная блокада высокой степени, требующая вмешательства, или смерть (если только она не была явно не кардиальной).
Предел обнаружения hs-cTnl на анализаторе Abbot Architect i2000 составляет 1,9 нг/л, 99-й перцентиль (URL) — 16 нг/л для женщин и 34 нг/л для мужчин, общий URL — 26 нг/л.
A priori мы стремились:
1. Определить пороговое значение hs-cTnl при его однократном измерении, ниже которого у <1% пациентов в течение 30 дней наблюдений случились неблагоприятные сердечные события (30d MACE).
2. Определить группу пациентов с низким риском, у которых повторное измерение hs-cTnI может быть проведено по месту жительства. По консенсусу эта группа должна иметь примерно ≤5% 30d MACE.
3. Определить минимальный временной порог от начала появления симптомов, в течение которого требуется постоянное наблюдение и серийное измерение уровня hs-cTnI.
4. Установить величину порогового значения концентрации hs-cTnI, при которой необходимо наблюдение кардиологом пациентов, получающих результаты измерения hs-cTnI на следующий день по месту жительства.
4. Разработать алгоритм, уменьшающий дублирование мониторинга пациентов врачами скорой помощи и кардиологами.
При определении порогового значения hs-cTnI предпочтение было отдано использованию ранее существовавшего порога hs-cTnI в 5 нг/л как критерия исключения при однократном измерении уровня hs-cTnI (цель 1), так как он уже использовался и был хорошо валидирован на международном уровне [5, 6]. Для повышения клинической эффективности мы решили использовать один или несколько порогов риска для EDACS, которые уже использовали ранее, а именно EDACS <16 для низкого риска, 16—20 для промежуточного риска и ≥21 для высокого риска [5]. A priori было принято консенсусное решение о том, что новые признаки ишемии на ЭКГ будут по-прежнему признаками высокого риска.
Оценка схемы COVID-ADP. Для оценки эффективности схемы мы ретроспективно изучили:
— количество пациентов за три месяца до внедрения изменений и в течение трех месяцев после внедрения COVID-ADP, у которых был проведен один или несколько тестов на hs-cTnI в ОНТ;
— количество пациентов, поступивших в больницу;
— диагнозы поступивших пациентов (коды МКБ10);
— количество пациентов, выписанных из ОНТ;
— продолжительность их пребывания в стационаре;
— число пациентов, тестированных на hs-cTnI на следующий день;
— повторные обращения в ОНТ всех пациентов.
Мы исключили из анализа всех поступивших пациентов с установленным диагнозом ОИМ.
Нашими основными критериями были: продолжительность пребывания в стационаре; доля пациентов, выписанных из ОНТ; доля пациентов, у которых в ОНТ были проведены однократные или серийные исследования на hs-cTnI; доля пациентов, поступивших с окончательным диагнозом «неуточненная или другая боль в груди».
Все принятые доверительные интервалы — 95%, для расчета которых использовали бутстрап метод. Расчеты выполнялись с использованием программы R Project, версии 3.5 [10].
Результаты
Развитие COVID-ADP. Схема COVID-ADP разрабатывалась на основе клинических и лабораторных данных 2416 пациентов, из которых 38,2% были женщины, средний возраст составил 63 года. Клинические и лабораторные данные представлены в таблице. В данной выборке 30d MACE после первичного наблюдения были у 452 (18,7%) пациентов.
Характеристика пациентов
| Клинические и лабораторные показатели | Значение |
| Диастолическое артериальное давление (мм рт.ст.) | 81±14 |
| Систолическое артериальное давление (мм рт.ст) | 147±26 |
| Частота дыхания (вдохов/мин.) | 17,2±3,5 |
| Сатурация О2 (%) | 97,3±1,9 |
| Креатинин (ммоль/л) | 93±30 |
| Калий (ммоль/л) | 4,1±0,5 |
| Количество лейкоцитов (х109/л) | 7,8±2,6 |
| Анамнез | |
| Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний | 1311 (54,3%) |
| Болезнь коронарных артерий | 852 (35,3%) |
| Сердечная недостаточность | 152 (6,3%) |
| Сахарный диабет | 361 (15,0%) |
| Гипертония | 1329 (52,0%) |
| Курение | 367 (15,2%) |
| Симптомы | |
| Обильное потоотделение | 1342 (55,6%) |
| Боль при пальпации | 177 (7,3%) |
| Плевральная боль | 368 (15,2%) |
| Боль отдает в руку, шею или челюсть | 1161 (48,1%) |
С EDACS <16 и отсутствием признаков новой ишемии на ЭКГ было 697 пациентов (28,8% [95% ДИ: 27,1—30,6%]) с hs-cTnl <5 нг/л при первом заборе крови (0 h), у которых выявлено три 30d MACE (0,4% [95% ДИ: 0—1%]). Все имели ОИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI) при первичном обращении в больницу. Через два часа концентрация hs-cTnI у этих трех пациентов составила 6, 17 и 225 нг/л, причем у всех более чем через 5 ч. после появления симптомов. Общая стратегия EDACS <16 и отсутствие новой ишемии на ЭКГ и hs-cTnI (0 ч.) <5 нг/л имела прогностическую чувствительность 99,3% [95% ДИ: 98,1—99,8%] и отрицательную предсказательную ценность (NPV) 99,6% [95% ДИ: 98,7—99,9%] (цель 1).
Из 138 пациентов (5,7% [95% ДИ: 4,8 до 6,7%]) с уровнем hs-cTnI (0 ч.) 5—14 нг/л было три 30d MACE (2,2% [95% ДИ: 0—4,8%]) (цель 2). Показатель 30d MACE среди оставшихся 100 пациентов (4,1% [95% ДИ: 3,4—4,9%]) составил 51% [95% ДИ: 41,3—61,0%]. Мы определили, что пациентам из этой группы показано дополнительное измерения hs-cTnI через 2 ч. и обследование в отделении кардиологии.
Среди пациентов с EDACS ≥16 или новой ишемией на ЭКГ было 613 (25,4% всех пациентов), имеющих уровень hs-cTnI (0 ч.) <5 нг/л, из которых 6 (1% [95% ДИ: 0,3—1,8%]) имели 30d MACE. Общая диагностическая чувствительность для этой подгруппы составила 98,7% [95% ДИ: 97,1—99,4%], а отрицательная предсказательная ценность (NPV) — 99,0% [95% ДИ: 97,9—99,6%]. Было решено, что такие пациенты подлежат выписке из ОНТ с наблюдением на следующий день. Еще 341 (21,1%) пациент имел уровень hs-cTnI (0 ч.) 5—14 нг/л с частотой 30d MACE 8,2% (n=28). Это было сочтено слишком высоким показателем, чтобы проследить всех на следующий день, поэтому они были дополнительно стратифицированы по времени от начала симптомов <3 ч. или >3 ч. (цель 3). В когорту ≤3 ч. вошли 95 пациентов, из которых 30d MACE имели 15,8% [95% ДИ: 8,6—23,0%]. Мы определили, что пациенты этой группы подлежат дополнительному измерению hs-cTnI через 2 ч. и наблюдению в отделении кардиологии. 246 пациентов с временем от начала симптомов ≥3 ч. с частотой 30d MACE 5,3% [95% ДИ: 2,7—8,2%] должны быть выписаны из ОНТ с измерением hs-cTnI на следующий день.
30d MACE среди оставшихся 528 пациентов (21,8% [95% ДИ: 20,2—23,5%]), у которых hs-cTnI (0 ч.) >14 нг/л, составила 68,4% [95% ДИ: 64,4—72,2%]. Было установлено, что такие пациенты должны быть госпитализированы в кардиологическое отделение, где им предстоит пройти дальнейшее исследование на hs-cTnI.
Переход от использования трех уровней EDACS (≤16, 16-20, ≥21; рис. 1) к двум EDACS (≤16, >16; рис. 2) снижает необходимость в осмотре одних и тех же пациентов как кардиологическими бригадами, так и бригадами ОНТ (сравните рис. 1 и 2) (цель 5). Это привело к прогнозируемому уменьшению дублирования клинической оценки с 20 до 4%. В нашей выборке 935 (38,7%) пациентов имели EDACS <16, поэтому в COVID-ADP ожидалось бы, что их будут оценивать врачи отделения скорой помощи, в то время как (61,3%) пациентов будут оценивать кардиологи.
Рис. 1. EDACS-ADP.
Рис. 2. COVID-ADP.
В целом, 28,8% пациентов могли быть выписаны из ОНТ без последующего наблюдения на основании одного hs-cTnI с 0,4% частотой MACE в течение 30 дней. Еще 41,2% могли быть выписаны с наблюдением на следующий день, при этом 30d MACE составила 4,9%. Окончательный путь показан на рис. 2. Это означает, что около 70% пациентов не потребовалось бы второе измерение hs-cTnI во время пребывания в больнице.
В EDACS-ADP кардиологическое обследование на следующий день назначалось пациентам, у которых концентрация hs-cTnI превышала пороговое значение или было выявлено значительное повышение уровня hs-cTnI. Для COVID-ADP мы использовали результаты пациентов с MACE и серийными изменениями hs-cTnI, первое из которых составляло 5—14 нг/л, а обнаружение изменения концентрации hs-cTnI более чем на 4 нг/л требовало консультации кардиолога (цель 4).
Внедрение и эффективность COVID-ADP. За три месяца до внедрения COVID-ADP с первичными жалобами на загрудинную боль обратилось 1073 человека, после внедрения COVID-ADP — 1343 человека. Несмотря на увеличение числа случаев загрудинной боли на 25,2% (вероятно, отчасти из-за жестких ограничений в период пандемии, отчасти из-за сезонного эффекта), после внедрения программы на 8% снизилось число пациентов, поступивших в стационар с окончательным диагнозом «неуточненная или другая загрудинная боль». Мы учли увеличение числа случаев появления загрудинной боли после внедрения программы, используя в качестве делителя частоту появления боли. Отсюда соотношение числа госпитализаций с неуточненной или другой болью к числу госпитализаций с загрудинной болью снизилось с 12,3 до 9,3%, что означает снижение на 24,3% числа госпитализаций с не кардиальной болью.
В целевой группе пациентов с болью в грудной клетке, выписанных из ОНТ, сразу же увеличилось число пациентов с единственным тестом на hs-cTnI в ОНТ. За 3 мес. до внедрения COVID-ADP у 579 человек был один тест на hs-cTnI в ОНТ, в последующие 3 мес. один тест на hs-cTnI был выполнен у 954 человек, что представляет собой увеличение на 64,7% (примерно 1,6 раза). Чтобы учесть уменьшение числа обращений во время жестких ограничений, мы рассмотрели долю пациентов с двумя анализами на hs-cTnI в ОНТ, поскольку уменьшение этой доли означает уменьшение числа пациентов, требующих дальнейшего обследования, помимо первого анализа. Было установлено, что сразу же произошло резкое снижение количества таких пациентов, с еженедельного среднего значения в 29,6 до 11,7%, или снижение количества пациентов, требующих второго анализа на hs-cTnI на предмет возможного ОИМ, на 60%.
Медиана (нижний квартиль — верхний квартиль) длительности пребывания всех пациентов с тестом на hs-cTnI в ОНТ сократилась с 3,8 ч. (2,8—4,9) до 3,4 ч. (2,6—4,6). Тест Манна—Уитни по длительности пребывания показал, что распределение длительности пребывания до и после внедрения достоверно отличается (p<0,0001).
В целевой группе лиц, выписанных из ОНТ, медиана длительности пребывания до внедрения составила 3,7 ч. (2,7—4,6), после внедрения — 3,1 ч. (2,4—4,1). Среднее время ожидания составило 3,9 ч. для EDACS-ADP и 3,4 ч. для COVID-ADP, что свидетельствует о средней экономии времени в 30 минут на пациента. Доля пациентов целевой группы, выписанных из ОНТ в течение 2 часов, увеличилась после внедрения с 5,6 до 8,1%, что на 44,6% больше. Доля выписанных из ОНТ в течение 3 ч. увеличилась после внедрения с 32,7 до 44,2%, что на 35,2% больше.
Было два пациента, у которых ОИМ произошел в течение 7 дней после первого поступления, и которые были выписаны из ОНТ. Один из них сам отказался от госпитализации вопреки рекомендациям врача. У другого пациента исходный уровень hs-cTnI был меньше нижнего предела определения. Хотя этот случай произошел после внедрения COVID-ADP, они в равной степени имели право на досрочную выписку по прежней схеме. Через 5 дней они поступили с усилением боли в груди и исходной концентрацией hs-cTnI 15 нг/л, которая повысилась до 21 нг/л.
В 2019 г. было зарегистрировано 10 548 обращений в ОНТ с проведением хотя бы одного анализа на hs-cTnI. Из них 1249 (11,8%) были госпитализированы и в конечном итоге выписаны после 28 ч. пребывания в больнице с диагнозом «неуточненная или другая загрудинная боль». Если мы применим наш вывод о 24%-ном сокращении госпитализации в этой группе пациентов, это будет означать ежегодное сокращение числа пациентов, проводящих день в больнице, на 300 человек. Это позволит сэкономить $390 000. Среднее 30-минутное сокращение времени, проведенного в приемном покое, означает сокращение времени пребывания пациентов в приемном покое на 4852 ч. в год и экономию в размере $146 000, что дает общую годовую экономию для системы здравоохранения более полумиллиона новозеландских долларов.
Обсуждение
Мы продемонстрировали, что в реальных условиях можно быстро внести изменения в ускоренный диагностический путь (ADP), которые оказали немедленное и значимое влияние на ведение пациентов. Мы смогли заметно сократить использование повторного тестирования на hs-cTnI в больнице, что привело к сокращению времени пребывания в ОНТ и уменьшению количества госпитализаций для пациентов без болей в груди. Это важно, поскольку мы смогли снизить потенциальный риск перекрестной инфекции и уменьшить нагрузку на больничные ресурсы для этой распространенной группы пациентов.
Из этого проекта можно сделать несколько ключевых выводов, которые в целом могут быть использованы при быстром управлении изменениями.
1. Цели проекта (сокращение продолжительности пребывания и количества госпитализаций) были четко определены с самого начала на основе консенсуса.
2. Было решено, что оптимальным способом достижения этих целей будет сокращение количества серий измерений концентрации hs-cTnI.
3. У нас был доступ к высококачественным данным, позволяющим прогнозировать частоту последующих событий у пациентов и, таким образом, устанавливать доказательную базу для предлагаемых изменений.
4. Мы использовали широкий консенсус согласования между заинтересованными сторонами конкретных действий для пациентов в различных группах риска, а затем работали в обратном направлении, используя данные, чтобы определить, как выявить, какие пациенты входят в каждую группу риска.
5. Мы придавали большое значение эффективным процессам управления изменениями.
6. Время, потраченное в предыдущие годы на построение эффективных и гибких отношений с заинтересованными сторонами, позволило ускорить процесс управления изменениями в ответ на ситуацию пандемии.
Наконец, видеоконференции позволили провести активное обсуждение между несколькими заинтересованными сторонами, когда личные встречи были невозможны.
У этого проекта есть ряд сильных сторон. Наиболее важным, пожалуй, является то, что проект описывает то, что на самом деле произошло с ведением пациентов. Мы оценили этот проект, используя данные, ежедневно собираемые в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Поскольку мы смогли обосновать это изменение на имеющихся хорошо изученных данных и показали его безопасность и эффективность, мы считаем, что этот проект можно использовать и переносить в другие центры. Кроме того, хотя это и не было первоначальной целью, проект позволил снизить расходы системы здравоохранения.
Существуют некоторые ограничения.
1. Использование ежедневно собираемых данных для оценки изменений потребовало от нас вывести группу, обследуемую на предмет возможного ОИМ, на основании измерения hs-cTnI. Поэтому, возможно, мы переоцениваем количество пациентов, которые действительно обследованы на предмет возможного ОИМ. Один и тот же вывод использовался как для периода времени до, так и после внедрения COVID-ADP, поэтому любая переоценка не повлияет на наши выводы об успешном изменении практики.
2. Хотя перечень критериев, использованный для составления алгоритма диагностики, описан в многочисленных публикациях, тем не менее, он не охватывает всех пациентов, обследуемых на предмет возможного ОИМ.
Заключение
Прочная связь с заинтересованными сторонами и изменение процессов управления, видеоконференции и доступ к высококачественным данным позволили быстро и оперативно переработать, и внедрить новый алгоритм ведения пациентов с загрудинной болью во время пандемии COVID-19. Было продемонстрировано значимое реальное воздействие на госпитализацию больных с симптомами загрудинной боли и этот алгоритм был принят на постоянной основе вне зависимости от необходимости реагирования на пандемию.
1Перевод: Н.А. Стериополо, Редактор перевода: А.В. Мошкин