Введение
Процедуры эстетической коррекции подбородка и овала лица становятся все более востребованными в связи с тем, что гармонии нижней трети лица в последнее время уделяется особое внимание [1, 2]. Известно, что восприятие эстетики нижней части лица зависит не только от общепринятых стандартов, но и от особенностей пациентов: их возраста, пола (маскулинный или женственный подбородок) и другого контекста [2–4]. Таким образом, разработка филлеров на основе гиалуроновой кислоты (ГК) для коррекции нижней трети лица — важная задача в сфере эстетической медицины [5, 6]. Одним из примеров таких филлеров на основе ГК является Juvederm Volux (регистрационное удостоверение РЗН 2020/11695, «Allergan Aesthetics an AbbVie Company», Франция). В ходе доклинических и клинических исследований получены многочисленные данные, свидетельствующие об эффективности и безопасности этого филлера, что позволило успешно применять его в ряде клиник по всему миру [7]. Однако, несмотря на научную обоснованность использования данного препарата, для практикующих специалистов в сфере эстетической медицины важно иметь представление об особенностях применения Juvederm Volux у разных категорий пациентов [8]. В связи с этим группа российских экспертов провела обзор литературы по данному вопросу и сформулировала рекомендации по практическому применению Juvederm Volux с учетом собственного клинического опыта.
Категории пациентов для коррекции подбородка и овала лица
Индивидуальные особенности нижней трети лица во многом зависят от внутренних и внешних факторов, которые оказывают существенное влияние на эстетику этой области [9]. Поэтому следует разделить всех пациентов, которым требуется коррекция подбородка и овала лица, на молодых (до 44 лет, превалируют генетические факторы) и среднего и пожилого возраста (старше 45 лет, превалируют факторы старения или сочетаются анатомические особенности и возрастные изменения) [10]. С учетом анатомо-морфологических особенностей нижней трети лица можно выделить следующие категории пациентов молодого возраста:
— микрогения (горизонтальная/вертикальная) [11];
— дистальный прикус, II класс окклюзии [2];
— недостаточный объем углов нижней челюсти [12];
— сглаженный шейно-подбородочный угол [13];
— гиперактивная мимика (миомодуляция) [14, 15].
Важными особенностями восприятия гармонии нижней трети лица являются расовая принадлежность и гендерные особенности, следовательно, подходы к коррекции подбородка и овала лица у пациентов различаются [16]. У женщин, например, гиперкоррекция подбородка может привести к увеличению его ширины и получению «тяжелого» овала лица, что сделает черты более маскулинными и непривлекательными [10]. Кроме того, на субъективное восприятие нижней трети лица у молодых пациентов, в том числе независимо от признаков старения, оказывают влияние такие факторы, как социум, гендерные различия, симметрия лица, мимика, определяющая эмоциональный статус, а также морфотип старения [17, 18]. Имеют значение также меняющиеся представления о красоте, особенно это касается формы подбородка [19]. Как уже говорилось ранее, у молодых пациентов эстетические нарушения, как правило, связаны с аномалиями развития подбородка (приобретенные и врожденные) [20].
У пациентов среднего и пожилого возраста (старше 45 лет) коррекция обычно осуществляется в связи с возрастными изменениями нижней трети лица и анатомическими особенностями, которые усугубляются с возрастом. Доказано, что верхняя челюсть подвержена неравномерной ретрузии и резорбции, что влечет за собой уплощение средней трети лица и изменение овала лица из-за уменьшения объема в скуловой зоне [21]. Наблюдается также гравитационный птоз [10]. С возрастом происходит резорбция нижней челюсти с уменьшением скелетной опоры для мягких тканей и потенцированием их провисания, при этом формируются глубокие губоподбородочные борозды и наблюдается провисание субментальной области. Таким пациентам проводят прямую коррекцию овала лица, губоподбородочных борозд, а также вводят филлер после пластических операций и выполняют опосредованную коррекцию субментальной зоны. При выполнении процедур важно учитывать гендерные особенности таких пациентов [10, 22].
Обоснование применения Juvederm Volux в нижней трети лица и Juvederm Voluma with Lidocaine в средней трети лица
Эффективность и безопасность Juvederm Volux для коррекции нижней трети лица показана в ряде клинических исследований. Так, P. Ogilvie и соавт. (2020) представили исследование по оценке безопасности и эффективности Juvederm Volux при коррекции ретрузии подбородка. Участникам (n=113) вводили Juvederm Volux в область подбородка и овала лица для коррекции нижней его трети. Отмечено выраженное улучшение профиля лица (угол glabella-subnasale-pogonion) после коррекции Juvederm Volux, которое сохранялось к 12-му месяцу наблюдения. Удовлетворенность результатами процедуры (по опроснику GAIS) отметили 83,5% врачей и 77,2% участников. Среди наиболее распространенных нежелательных явлений (НЯ) регистрировали уплотнение мягких тканей, болезненность при пальпации и отек, разрешившиеся самопроизвольно в течение 1 нед [23]. Часть (n=89) пациентов получали повторную инъекцию через 18–24 мес, в итоге удовлетворенность врачей результатами применения Juvederm Volux через 18 и 24 мес составила соответственно 96,9 и 100%, а пациентов — 93,8 и 100% [24]. В работе E. Mastroluca и соавт. (2021) с участием 40 мужчин при проведении тех же процедур, что и в исследовании P. Ogilvie, удовлетворенность составила 88,1±10,3%, средний объем Juvederm Volux — 7,8±1,2 мл [9]. D. Bertossi и соавт. (2020) представили схожие результаты: по итогам анализа 30 случаев использования Juvederm Volux у мужчин и женщин (53,3%) 96,7% пациентов оценили результат процедуры как «значительное улучшение» или «улучшение» [25]. В исследовании F. Urdiales-Gálvez и соавт. (2020) для объективизации оценки эффективности и безопасности применения филлера Juvederm Volux использовали ультразвуковое исследование (n=30). При УЗ-сканировании интактных мягких тканей после введения препарата отмечен гетерогенный рисунок нормальной подкожной клетчатки с чередованием анэхогенных и гиперэхогенных участков, которые исчезли через 30 сут, что свидетельствовало об успешной интеграции филлера в ткани [26].
Выполнен ряд исследований по оценке эффективности и безопасности коррекции средней трети лица с использованием Juvederm Voluma with Lidocaine. В работе H. Raspaldo и соавт. (2008) представлен ретроспективный анализ 102 клинических случев применения филлера Juvederm Voluma with Lidocaine (средний объем 1,9 мл) в средней трети лица (93 женщины, 9 мужчин, средний возраст 51,27 (26–80) года). По шкале GAIS через 1 мес после процедуры эффект оценен исследователем как «превосходный» и «очень хороший» соответственно у 71,6 и 26,5% пациентов, через 6–12 мес — у 64,4 и 16,8%. Через 1 мес после процедуры у большинства пациентов зарегистрирована 1-я или 2-я степень дефицита объема тканей (отсутствие или начальные признаки птоза мягких тканей или слабовыраженная атрофия соответственно). Этот эстетический эффект сохранялся спустя 6–18 мес [27].
В 2009 г. K. Hoffman и группа исследователей Juvederm Voluma Study представили результаты исследования, проведенного в странах Европы. Оно состояло из 2 визитов: на 1-м визите 70 пациентам (91% женщин, средний возраст 50 лет) проводили процедуру эстетической коррекции с применением Juvederm Voluma with Lidocaine (средний объем 4,6 мл), а на 2-м визите через 14±7 дней оценивали эффективность и безопасность. Средняя оценка по шкале потери объема тканей лица (Facial Volume Loss Scale, FVLS) составила 3,7 балла (средняя степень) на 1-м визите и 2,1 балла на 2-м визите (p<0,01). И врачи, и пациенты охарактеризовали эффект процедур по шкале GAIS как «очень хороший» и «хороший» в 88 и 76% случаев соответственно [28]. В рамках исследования P. Callan и соавт. (2013) у 98–100% из 103 пациентов отмечен положительный эффект от процедуры коррекции при помощи Juvederm Voluma with Lidocaine по GAIS. К 78 нед у 81,7% пациентов все еще отмечали эффект по шкале дефицита объема средней трети лица (MidFace Volume Deficit Scale, MFVDS). В конце исследования 66 пациентов были удовлетворены или очень удовлетворены процедурой [29]. Схожие результаты получили J. Few и соавт. (2015), которые изучали эффективность Juvederm Voluma with Lidocaine по оценке 255 пациентов, которым проводили коррекцию дефицита объема средней трети лица, затем ежеквартально оценивали эффект от процедуры и наличие НЯ в течение 24 мес. Через 6 и 24 мес после коррекции 92,8 и 79% пациентов соответственно оценили объем скуловой области по шкале общего эстетического улучшения (Global Aesthetic Improvement Scale, GAIS) как «лучше, чем было» или «гораздо лучше, чем было», 89,8 и 75,8% пациентов соответственно поставили оценку «более удовлетворен» внешним видом своего лица. Результат сохранялся у 67,8% участников через 6 мес и 49% — через 2 года после коррекции. Через 6 мес после коррекции пациенты отмечали, что выглядят в среднем на 5 лет моложе фактического возраста, через 24 мес — на 3 года. Наиболее распространенными местными НЯ были болезненность, отек, образование узелков, выраженность которых была незначительной или умеренной, а продолжительность не превышала 2 нед [30].
Таким образом, Juvederm Volux предназначен для применения в нижней трети лица. В настоящее время отсутствуют клинические данные, касающиеся эффективности и переносимости Juvederm Volux в средней трети лица, которая отличается от нижней трети анатомо-физиологическими особенностями. Доказана эффективность и безопасность применения в средней трети лица Juvederm Voluma with Lidocaine.
Техника инъекций Juvederm Volux
В таблице представлены основные области применения Juvederm Volux для коррекции нижней трети лица. На рис. 1 показаны точки введения Juvederm Volux на основе системы MD Codes, предложенной M. de Maio [31].
Основные положения применения Juvederm Volux для коррекции нижней трети лица
| Анатомическая зона | Код* [31] | Глубина введения | Способ введения | Техника инъекции | Объем для одной стороны лица, мл |
| Губоподбородочная складка** | C1 | Подкожно | Игла или канюля | Микроболюсная/ веерная | 0,5–1 |
| Верхушка подбородка (гнатион и ментон) | C2 (Jw5) | Супрапериостально | Игла (возможна канюля) | Болюсная | 0,2–0,3*** |
| Нижнелатеральная часть подбородка | C5 (только для мужчин) | Супрапериостально | Игла (возможна канюля) | Болюсная | 0,2–0,4 |
| Угол нижней челюсти | Jw1 | Подкожно | Канюля | Веерная | 0,2–0,5 |
| Предушная область | Jw2 | Подкожно | Канюля (возможна игла) | Веерная | 0,2–0,5 |
| Предчелюстная борозда | Jw4 | Подкожно | Игла | Болюсная | 0,1–0,3 |
| Подкожно | Канюля | Линейная | 0,1–0,5 |
Примечание. * — MD Codes разработаны доктором M. de Maio и основаны на его клиническом опыте; ** — может применяться Juvederm Voluma with Lidocaine, но требуется больший объем; *** — при ретрузии подбородка объем может быть больше для восполнения дефицита, однако за 1 сеанс не следует превышать указанный объем.
Рис. 1.Техника инъекций Juvederm Volux (на основании системы MD Codes) [31].
Интеграция Juvederm Volux в план комплексной коррекции лица
При комплексной коррекции лица Juvederm Volux возможно комбинировать в ходе одной процедуры с ботулинотерапией верхней трети лица и сочетать с другими филлерами коллекции Vycross, в том числе в одной анатомической зоне [32]. Кроме того, за 2–4 нед до или через 2–4 нед после эстетической коррекции с использованием Juvederm Volux возможно применение аппаратных косметологических методов и нитей. В работе Е.В. Круглик и соавт. (2020) предложено использовать эстетическую коррекцию филлером на основе ГК в сочетании с криолиполизом: за 1 мес до него и через 3 мес после [33].
В соответствии с обзором G. Casabona и соавт. (2019), филлеры на основе ГК можно применять в комбинации с HIFU (high-intensity focused ultrasound, высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком) [34]. В исследовании M. Alam и соавт. (2006, n=5) продемонстрированы эффективность и безопасность совместного применения филлеров на основе ГК и радиочастотного лифтинга, что подтвердило полученные ранее данные in vivo [35–37]. Сочетание лазерных методов и филлеров позволяет проводить комплексную коррекцию с учетом конституционального и/или возрастного дефицита жировой и костной тканей, способствующих мышечно-фасциальному дисбалансу. Такая комбинация позволяет добиваться лифтинга мягких тканей за счет репозиции связочного аппарата и воздействия на него новыми лазерными технологиями с большей глубиной реализации эффекта.
В работах Н.Г. Калашниковой и Е.В. Поздеевой (2020, 2021), а также в работах зарубежных авторов представлены успешные клинические случаи комплексной эстетической коррекции с применением Juvederm Volux и лазерного излучения [38, 39]. Преимущества совместного применения филлеров на основе ГК и нитевой эстетической коррекции также описаны [40, 41]. Показано, что в клинической практике алгоритм выбора комбинированных методов в существенной степени базируется на возможностях методов или их комбинации, включая реализацию запроса пациента, эстетические показания, индивидуальные анатомические особенности и морфотип старения.
Так, например, при гипотрофическом морфотипе старения, в том числе сочетающемся с птозом, предлагается использовать на 1-м этапе RF-терапию (микроигольчатый режим), на 2-м — объемную коррекцию филлерами и препарат Ботокс, а на 3-м — нитевой лифтинг. При гипертрофии/птозе возможен иной порядок коррекции: сначала проведение RF-терапии (стимулирующий режим) и HIFU, затем нитевой лифтинг и ботулинотерапия морщин верхней трети лица, а на 3-м этапе коррекция филлерами [40, 41].
Безопасность и профилактика нежелательных явлений
Важно отметить, что с целью профилактики осложнений при использовании Juvederm Volux врачи должны соблюдать определенные правила: знать анатомию лица, включая опасные зоны, и владеть правильной техникой инъекций. Кроме того, врачи должны в полной мере информировать пациентов о показаниях к применению, противопоказаниях и возможных нежелательных явлениях с целью формирования реалистичных ожиданий. Следует соблюдать правила асептики и избегать гиперкоррекции, так как избыточный объем филлера может быть причиной развития НЯ [32].
Не допускается применение Juvederm Volux в периорбитальной зоне, введение в кровеносные сосуды, воспаленные участки кожи, а также массивная коррекция лица. Препарат нельзя вводить пациентам с эпилепсией, не поддающейся лечению, пациентам со склонностью к развитию гипертрофированных рубцов, известной повышенной чувствительностью к ГК, местным анестетикам [32].
При использовании Juvederm Volux следует придерживаться определенных рекомендаций. Если для коррекции подбородка требуется объем >3 мл, рекомендовано составить поэтапный план коррекции с интервалом между процедурами от 2 мес и введением объема до 3 мл за 1 сеанс. Возможно назначение нестероидных противовоспалительных средств по показаниям через 2–3 ч после процедуры до 3–5 дней для профилактики болезненности у пациентов, которым введено >2 мл Juvederm Volux. Объем Juvederm Volux должен быть меньше, чем объем Juvederm Voluma with Lidocaine, применяемый для коррекции той же зоны. Следует ограничить применение препаратов, влияющих на свертываемость крови. Необходимо производить регулярную смену игл и канюль. Возможно моделирование геля в течение 2 сут после инъекции. Следует избегать введения препарата в жевательную мышцу и околоушную слюнную железу.
Важнейшим свойством филлеров на основе ГК, обеспечивающим благоприятный профиль их безопасности, является обратимость эффекта под воздействием гиалуронидазы. Была проведена сравнительная оценка деградации волюмизирующих филлеров на основе ГК, в ходе которой для создания выступающего болюса крысам подкожно вводили 0,05 мл одного из филлеров (8 животных на препарат), через 4 дня в болюс инъецировали 15 ЕД (0,1 мл) гиалуронидазы (Hylenex, Halozyme Therapeutics, США). Изменение объёма филлера определяли с помощью 3D–визуализации как процент от исходной средней высоты болюса через 1, 2, 6, 24 и 48 часов после введения гиалуронидазы (рис. 2). Было установлено, что различия в физико-химических свойствах Juvederm Volux, Juvederm Voluma with Lidocaine и Teosyal Ultra Deep не оказывали существенного влияния на способность к ферментативной деградации [42].
Рис. 2. Деградация волюмизирующих филлеров на основе ГК после однократного введения гиалуронидазы.
Заключение
Juvederm Volux характеризуется доказанным благоприятным профилем эффективности и безопасности, что подтверждается опытом применения российскими экспертами [43]. В представленной работе описаны рекомендации по практическому применению филлера Juvederm Volux с учетом накопленных данных клинических исследований и многолетнего практического опыта. Эти рекомендации будут полезны всем практикующим специалистам для получения оптимальных результатов эстетической коррекции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.