Введение
Одним из критических проявлений ишемической болезни сердца является острый коронарный синдром (ОКС) [1]. Согласно протоколам по ведению пациентов с ОКС, своевременное лечение подразумевает экстренное проведение коронароангиографии и при необходимости последующее стентирование инфаркт-зависимой коронарной артерии [2]. В случаях поражения ствола левой коронарной артерии, трехсосудистого поражения коронарных артерий, двухсосудистого поражения с проксимальным стенозом передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) и риска, превышающего 22 балла по шкале SYNTAX Score [3], встает вопрос о прямом методе реваскуляризации миокарда путем проведения операции аорто/маммарнокоронарного шунтирования (АКШ/МКШ) в первые часы после сосудистой катастрофы.
Практические рекомендации Американского колледжа кардиологии (ACC) и Американской кардиологической ассоциации (AHA) по ОКС предусматривают раннее инвазивное лечение для пациентов — приемлемых кандидатов [4], однако данные литературы об оптимальном сроке проведения АКШ/МКШ при ОКС противоречивы и не обобщены.
Цель исследования — оценить результаты прямой реваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС, прооперированных в первые 72 ч с момента постановки диагноза.
Материал и методы
Из числа прооперированных пациентов по поводу ишемической болезни сердца в ФЦССХ (Челябинск) с 2011 по 2019 г. (10 193 АКШ) в ретроспективное исследование вошли 48 (0,47%) пациентов, которым в обозначенный срок на фоне нестабильной стенокардии осуществили неотложную прямую реваскуляризацию миокарда. У всех пациентов риск по шкале SYNTAX Score превышал 22 балла. Пациенты разделены на три группы в зависимости от срока оперативного вмешательства. Оперативное вмешательство произведено 26 пациентам в течение 6 ч от момента поступления в стационар, 15 пациентам во временном интервале от 6 до 24 ч и 7 пациентам в течение 24—72 ч.
Группы сопоставимы по возрасту, полу и коморбидным заболеваниям (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов
| Параметр | 1-я группа, n=26 (%) | 2-я группа, n=15 (%) | 3-я группа, n=7 (%) | p |
| Мужской пол | 19 (73) | 12 (80) | 7 (100) | 0,297 |
| Женский пол | 7 (27) | 3 (20) | 0 | 0,297 |
| Поражение БЦС | 9 (34,6) | 4 (26,7) | 2 (28,4) | 0,858 |
| Фибрилляция предсердий | 5 (19,2) | 2 (13,3) | 0 | 0,436 |
| Инфаркт миокарда в анамнезе | 15 (58) | 9 (60) | 7 (100) | 0,105 |
| Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе | 4 (15,4) | 2 (13,3) | 0 | 0,547 |
| Сахарный диабет | 6 (23) | 3 (20) | 1 (14,2) | 0,875 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких/бронхиальная астма | 3 (11,5) | 0 | 0 | 0,259 |
| ХПБ | 2 (7,7) | 2 (13,3) | 1 (14,2) | 0,797 |
Выполнен стандартный набор анализов: общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма и кислотно-щелочное состояние крови. Анализ крови на тропонин I выполняли при помощи тест-системы ADVIA Centaur TnI — Ultra, применяя иммунохемилюминесцентный анализ («сэндвич»-метод). Установленная производителем 99-я процентиль составила 0,04 нг/мл, превышение этого уровня в 10 раз позволяет говорить об остром кардиальном повреждении.
В обязательном порядке пациенту выполняли УЗИ артерий шеи, эхокардиографическое исследование (эхоКГ), фиброгастродуоденоскопию, при необходимости непосредственно в операционной.
Решение о проведении открытого оперативного вмешательства принимала команда в составе кардиолога, врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, сердечно-сосудистого хирурга на основании рекомендаций ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда и шкале SYNTAX.
Риск летального исхода оценен с использованием программы «EuroSCORE II».
Оперативное вмешательство в большинстве случаев производили в условиях искусственного кровообращения (ИК) с применением холодовой кровяной кардиоплегии. В качестве сосудов для шунтирования использовали левую внутригрудную артерию, большую подкожную вену и в некоторых случаях, при невозможности использовать большую подкожную вену, производили забор лучевой артерии. Забор всех сосудов осуществляли открытым методом на «лоскуте», так как считаем, что такой вид эксплантации позволяет максимально сохранить их нативные свойства и предотвратить изгиб графта под острым углом благодаря «эластическому каркасу» из собственной фасции и окружающей жировой клетчатки.
В раннем послеоперационном периоде стандартно проводили мониторинг ЭКГ, эхоКГ и регулярно исследовали стандартный набор лабораторных проб, осуществляли контроль маркеров повреждения кардиомиоцитов.
Результаты
Предоперационные показатели анализов крови статистически не различались (табл. 2).
Таблица 2. Предоперационные показатели анализов крови
| Показатель | 1-я группа, n=26 | 2-я группа, n=15 | 3-я группа, n=7 | p |
| Глюкоза, ммоль/л | 7,95 (5,87...9,55) | 6,1 (5,40...7,30) | 5,5 (5,10...6,00) | 0,082 |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,55 (3,95...4,92) | 4,14 (3,32...4,80) | 4,47 (3,33...4,70) | 0,308 |
| Тромбоциты, ×109/л | 248,50 (186,75...264,50) | 228 (149...321) | 198 (163...357) | 0,895 |
| Гемоглобин, г/л | 124,5 (112,75...131,75) | 103 (93...136) | 117 (94...145) | 0,280 |
| pH | 7,39 (7,35...7,44) | 7,39 (7,36...7,41) | 7,42 (7,40...7,43) | 0,441 |
| O2, мм рт.ст. | 99 (94,75...99,92) | 97 (96...99,7) | 98 (93...99,93) | 0,713 |
| CO2, мм рт.ст. | 38 (35...40,15) | 36 (33...42) | 35 (32,7...37) | 0,290 |
В дооперационном периоде у 6 пациентов 1-й группы наблюдалась устойчивая артериальная гипертензия, потребность в инотропной поддержке отмечена у 2 пациентов, в дальнейшем у них развилась фибрилляция желудочков, требующая проведения сердечно-легочной реанимации с последующим увеличением доз инотропной поддержки до субмаксимальных значений, отек легких возник у 3 пациентов. Во 2-й группе у 2 пациентов наблюдалась декомпенсация гемодинамики, требующая умеренных доз инотропной поддержки. В 3-й группе пациентов в предоперационном периоде эпизодов нарушения гемодинамики не отмечено.
Среднее время до операции составило 3,04 (1...4) ч у пациентов 1-й группы, 12,66 (8...19) ч у пациентов 2-й группы и 38 (25...56) ч у пациентов 3-й группы.
Всем пациентам рассчитан риск летального исхода с использованием программы «EuroSCORE II». Риск летального исхода пациентов 1-й группы составил 4,44% (1,82...5,73), пациентов 2-й группы — 5,02% (1,67...5,59), пациентов 3-й группы — 3,02% (2,10...6,44). Данные представлены в табл. 3.
Таблица 3. Предоперационные показатели
| Показатель | 1-я группа, n=26 | 2-я группа, n=15 | 3-я группа, n=7 | p |
| Нарушения гемодинамики | 6/2 (гипертензия/ФЖ) | 2 (декомпенсация) | 0 | 0,142 |
| Инотропная поддержка | 2 | 2 | 1 | 0,820 |
| Увеличение инотропной поддержки | 2 | 1 | 0 | 0,753 |
| Отек легких | 3 | 0 | 0 | 0,244 |
| Сердечно-легочная реанимация | 2 | 0 | 0 | 0,398 |
| Тропонин I, нг/мл | 10,63 (0,15...4,66) | 3,31 (0,17..5,02) | 8,38 (0,61..27,12) | 0,712 |
| EuroSCORE II, баллы | 4,44(1,82...5,73) | 5,02(1,67...5,59) | 3,02(2,10...6,44) | 0,694 |
| Время до операции, ч | 3,04(1...4) | 12,66(8...19) | 38(25...56) | <0,001 |
Кроме поражения коронарных артерий, у пациентов 1-й группы выявлены внутрисердечные нарушения, требующие коррекции: аневризма левого желудочка у 2 пациентов, недостаточность митрального клапана у 4, стеноз митрального клапана у 1, стеноз аортального клапана у 1, недостаточность трехстворчатого клапана у 6, открытое овальное окно у 1 пациента. Во 2-й группе аневризма левого желудочка диагностирована у 1 пациента, недостаточность митрального клапана — у 4, стеноз аортального клапана — у 1, недостаточность трехстворчатого клапана — у 4, дефект межпредсердной перегородки — у 1. В 3-й группе аневризма левого желудочка зафиксирована у 1 пациента, недостаточность митрального клапана — у 1, недостаточность трехстворчатого клапана — у 1, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки — у 1.
Исключительно аутовенозная реваскуляризация выполнена 5 пациентам 1-й группы, 2 пациентам 2-й группы, 1 пациенту 3-й группы. По структуре выполненных оперативных вмешательств пациенты сравниваемых групп статистически не различались. Структура проведенных оперативных вмешательств представлена в табл. 4.
Таблица 4. Структура оперативных вмешательств
| Вид оперативного вмешательства | 1-я группа, n=26 (%) | 2-я группа, n=15 (%) | 3-я группа, n=7 (%) | p |
| МКШ, АКШ | 20 (76,9) | 12 (80) | 6 (85,71) | 0,875 |
| МКШ | 1 (3,85) | 1 (6,67) | 0 | 0,762 |
| АКШ | 5 (19,23) | 2 (13,33) | 1 (14,29) | 0,873 |
| Резекция аневризмы левого желудочка | 2 (7,69) | 1 (6,67) | 1 (14,29) | 0,822 |
| Пластика митрального клапана | 4 (15,38) | 4 (26,67) | 1 (14,29) | 0,638 |
| Протезирование митрального клапана | 1 (3,85) | 0 | 0 | 0,762 |
| Протезирование АК | 1 (3,85) | 1 (6,67) | 0 | 0,762 |
| Пластика ТК | 6 (23,07) | 4 (26,67) | 1 (14,29) | 0,813 |
| ДМПП | 0 | 1 (6,67) | 0 | 0,326 |
| ДМЖП | 0 | 0 | 1 (14,29) | 0,051 |
| Ушивание ООО | 1 (3,85) | 0 | 0 | 0,650 |
По интраоперационным показателям, таким как время ИК, время пережатия аорты, варианту кардиоплегии, технологии OFF-Pump или с использованием параллельного ИК статистических различий также не получено.
Трем пациентам из 1-й группы в связи с выраженной сердечной слабостью в операционной потребовалось подключение вспомогательного оборудования: 2 пациентам установлен внутриаортальный балонный контрпульсатор (ВАБК) и 1 пациент переведен с аппарата ИК на экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Ввиду невозможности остеосинтеза грудины проволочными швами из-за нарастающей сердечной недостаточности и снижения уровня артериального давления до критических значений 3 пациентам выполнен хирургический диастаз грудной клетки, включая 1 пациента на ЭКМО (табл. 5).
Таблица 5. Интраоперационные показатели
| Показатель | 1-я группа, n=26 | 2-я группа, n=15 | 3-я группа, n=7 | p |
| Время искусственного кровообращения | 93 (60...175) | 100 (78...185) | 68,5 (67...148) | 0,583 |
| Время ПА | 44(30...113) | 50 (40,5...112) | 32 (28,25...99,5) | 0,732 |
| Холодовая кровяная кардиоплегия (%) | 21(80,77) | 12 (80) | 6 (85,71) | 0,947 |
| Кустодиол (%) | 2 (7,69) | 1 (6,67) | 0 | 0,755 |
| На работающем сердце (%) | 3 (11,54) | 1 (6,67) | 0 | 0,595 |
| Параллельное искусственное кровообращение (%) | 2 (7,69) | 1 (6,67) | 1 (14,29) | 0,822 |
| Интраоперационно ВАБК (%) | 2 (7,69) | 0 | 0 | 0,414 |
| Итраоперационно ЭКМО (%) | 1 (3,85) | 0 | 0 | 0,650 |
| Хирургический диастаз грудины (%) | 3 (11,54) | 0 | 0 | 0,259 |
В послеоперационном периоде выраженная инотропная поддержка потребовалась 14 (53,85%) пациентам из 1-й группы, из них 11 (42,31%) пациентам поддержку проводили 2 дня и более, из 2-й группы — соответственно 11 (73,33%) и 6 (40%) пациентам, из 3-й группы — 3 (42,86%) и 1 (14,29%). Дополнительно в 1-й группе в условиях реанимации и интенсивной терапии потребовалось использование ВАБК у 2 (7,69%) пациентов, подключение ЭКМО — у 2 (7,69%), во 2-й группе — соответственно у 2 (13,33%) пациентов — 1 ВАБК и 1 ЭКМО. Продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в исследуемых группах статистически не различалась (p=0,134) и составила в 1-й группе 12 (8,5...31) ч, во 2-й группе 18 (7...48) ч и в 3-й группе 8 (6...11) ч. Срок нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии в 1-й группе составил 4 (2...13,25) дня, во 2-й группе — 5 (3...8) дней, в 3-й группе — 4 (3...7) дня, статистических различий не отмечено (p=0,702).
Данные по переливанию компонентов донорской крови отражены в табл. 6.
Таблица 6. Трансфузионная терапия в послеоперационном периоде
| Переливание компонентов крови | 1-я группа, n=26 (%) | 2-я группа, n=15 (%) | 3-я группа, n=7 (%) | p |
| Эритроцитная масса | 15 (57,7) | 9 (60) | 3 (42,6) | 0,735 |
| Плазма | 15 (57,7) | 7 (46,6) | 1 (14,2) | 0,124 |
| Тромбомасса | 5 (19,2) | 2 (13,3) | 0 | 0,436 |
В 1-й группе зарегистрировано 9 (34,62%) осложнений: 3 (11,54%) пациентам проведена рестернотомия по поводу кровотечения, у 3 (11,54%) диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения, по 1 случаю — мезентериальный тромбоз и желудочно-кишечное кровотечение, стентирование в послеоперационном периоде по поводу дисфункции коронарного шунта потребовалось 1 (3,85%) пациенту. Нарушение работы коронарного шунта выявлено при проведении экстренной коронарошунтографии (КШГ). Показанием к КШГ служило появление на ЭКГ в раннем послеоперационном периоде полной блокады левой ножки пучка Гиса, увеличение уровня тропонина I до 86 нг/мл, снижение фракции выброса левого желудочка более чем на 10% от исходного. Во 2-й группе единичны были такие осложнения, как рестернотомия, острое нарушение мозгового кровообращения, реоперация в связи с тромбозом дистальной бранши секвенциального аутовенозного графта. Показанием к экстренной КШГ были острая сердечная недостаточность при фиксации грудной клетки и потребность в высоких дозах инотропной поддержки. Острое нарушение мозгового кровообращения отмечено у 2 (28,57%) пациентов 3-й группы (табл. 7).
Таблица 7. Послеоперационные осложнения
| Показатель | 1-я группа, n=26 (%) | 2-я группа, n=15 (%) | 3-я группа, n=7 (%) | p |
| Рестернотомия (кровотечение) | 3 (11,54) | 1 (6,67) | 0 | 0,595 |
| Инсульт | 3 (11,54) | 1 (6,67) | 2 (28,57) | 0,343 |
| Мезентериальный тромбоз | 1 (3,85) | 0 | 0 | 0,650 |
| Желудочно-кишечное кровотечение | 1 (3,85) | 0 | 0 | 0,650 |
| Стентирование | 1 (3,85) | 0 | 0 | 0,650 |
| Реоперация по поводу дисфункции шунтов | 0 | 1(6,67) | 0 | 0,326 |
При анализе маркеров повреждения миокарда на 1-е и 2-е сутки в исследуемых группах статистических различий не найдено (табл. 8).
Таблица 8. Уровень тропонина I в 1-е и 2-е сутки, нг/мл
| Время после операции, ч | 1-я группа, n=26 | 2-я группа, n=15 | 3-я группа, n=7 | p |
| 24 | 32,07 (11...101) | 16,21 (7,46...50,25) | 16,20 (8,38...17,30) | 0,315 |
| 48 | 23 (7...58) | 8,2 (6,82...21,15) | 6,7 (3,64...7,1) | 0,066 |
В 1-й группе умер в стационаре 1 (3,84%) пациент, в течение 1 года после операции — 5 (19,2%), во 2-й группе — соответственно 1 (6,6%) и 0, в группе 3-й летальных случаев не было. Пятилетняя выживаемость всех пациентов составила 100%. На основании полученных данных проведен статистический тест Log Rank, достоверных различий по отдаленной выживаемости не получено (p=0,397) (рис. 1).
Функции выживания в группах наблюдения.
Обсуждение
Несмотря на серьезные успехи в области безопасности при проведении кардиохирургических вмешательств и послеоперационной интенсивной терапии, сохраняется проблема выбора оптимального времени для АКШ у пациентов с ОКС. Предположение о том, что ранняя реперфузия приводит к геморрагической трансформации ишемизированной зоны миокарда, расширению инфаркта миокарда, существенному увеличению неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, является причиной задержки АКШ у пациентов с ОКС и острым инфарктом миокарда [4].
В многоцентровом исследовании 32 099 случаев Lee и соавт. показали, что при трансмуральном инфаркте миокарда внутрибольничная смертность снижалась с увеличением временного интервала между инфарктом миокарда и операцией [6]. Смертность составила 14,2% для тех, кто перенес операцию в течение 6 ч, и 2,7% для тех, кто перенес операцию через 15 дней после первичного обращения. Прямая реваскуляризация миокарда в течение 72 ч после острого инфаркта миокарда была независимым прогностическим фактором внутрибольничной летальности по результатам многомерного регрессионного анализа.
Похожие результаты продемонстрировали Thielmann и соавт. [7], которые сообщили об уровне летальности 8,7% среди 138 случаев АКШ при остром инфаркте миокарда. Смертность, однако, варьировала от 23,8% для тех, кто прооперирован между 7 и 24 ч после обращения, до 2,4% для тех, кто перенес операцию через 8—14 дней после обращения.
В ходе данного исследования показано, что по количеству осложнений в послеоперационном периоде, госпитальной летальности группы пациентов не различались. Однако в процентном соотношении у пациентов 1-й группы количество осложнений в послеоперационном периоде больше. В свою очередь, решение о реваскуляризации миокарда в первые 6 ч принимали на основании крайне неблагоприятного состояния коронарного русла и высокого риска по шкале SYNTAX Score, что объясняет срочность вмешательства.
Умерли в стационаре 2 (4,17%) пациента: в 1-й группе — 1 (3,84%), во 2-й группе — 1 (6,6%), в 3-й группе летальных случаев не было. Очевидно, что данные цифры превышают риски летального исхода при проведении планового вмешательства, однако они ниже данных, полученных в вышеперечисленных исследованиях, что, по нашему мнению, дает повод с другой точки зрения оценить временны`е границы экстренного коронарного шунтирования.
Заключение
В составе мультидисциплинарной команды перед оперативным вмешательством по поводу ОКС необходимо тщательно оценить риск, в первую очередь рассмотреть возможность применения чрескожных вмешательств у таких пациентов и только при невозможности эндоваскулярного вмешательства, в условиях отделения реанимации, максимально компенсировав состояние пациента, прибегнуть к прямой реваскуляризации миокарда.
На наш взгляд, исходя из результатов проведенного исследования, при четких показаниях к операции ранняя активная открытая реваскуляризация является оправданной тактикой у пациентов с ОКС.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.