Введение
Тахикардия-индуцированная кардиомиопатия (ТиКМП) — это обратимое снижение сократительной функции левого желудочка (ЛЖ), возникшее в результате стойкой тахикардии [1, 14, 23].
Первые клинические наблюдения пациентов с тахисистолической формой фибрилляции предсердий (ФП) и клиникой сердечной недостаточности (СН), разрешившейся после восстановления синусового ритма, были опубликованы более 100 лет назад [2—4]. Однако лишь в 1949 г. E. Phillips и S. Levine выдвинули гипотезу о возможности развития СН при отсутствии какой-либо структурной патологии сердца с последующей регрессией симптомов после купирования пароксизма [5].
В настоящее время ТиКМП классифицируется как ненаследственная причина дилатационной кардиомиопатии [6, 14, 23].
В течение последних 10 лет широко обсуждаются механизмы ТиКМП при СН, частота и распространенность этого заболевания [7—9]. При этом признанными звеньями патогенеза являются субклиническая ишемия, нарушения энергетического обмена, перегрузка кальцием и оксидантный стресс [7—11]. Клинический интерес вызывают оба типа этого заболевания: как ТиКМП, вызванная аритмией (где аритмия является единственной причиной дисфункции ЛЖ), так и опосредованная аритмией ТиКМП (в этом случае аритмия может усугубить течение предсуществующей СН) [10—12].
Оценка распространенности этого заболевания затруднена. Основной причиной сложности является то обстоятельство, что ТиКМП обычно диагностируется ретроспективно и основывается на последующей нормализации фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) после восстановления синусового ритма или достижения нормосистолии [19, 23]. При этом статистические данные о рецидивах и отдаленных исходах также немногочисленны [20—22].
Целью данного исследования явилась оценка отдаленных прогнозов и исходов у пациентов с ТиКМП при наблюдении в течение 2 лет после восстановления ФВ ЛЖ.
Материал и методы
Данное исследование является ретроспективным обсервационным. Проанализированы данные всех пациентов, госпитализированных в клинику кардиологии Университетской клинической больницы №1 по поводу СН со сниженной и умеренно сниженной (<50%) ФВ ЛЖ на фоне персистирующей или постоянной формы фибрилляции/трепетания предсердий (ФП/ТП) с января 2019 г. по май 2021 г.
На первом (стационарном) этапе обследования из когорты пациентов были отобраны больные с предполагаемой ТиКМП в соответствии с критериями включения.
Соответствие диагнозу ТиКМП анализировали по следующим критериям включения: устойчивая предсердная аритмия с частотой сокращения желудочков (ЧСЖ) >100 уд/мин со сниженной и умеренно сниженной (<50%) ФВ ЛЖ на момент госпитализации, отсутствие в анамнезе ранее перенесенного инфаркта миокарда, а также увеличение ФВ ЛЖ не менее чем на 10% после восстановления синусового ритма или достижения целевой частоты сердечных сокращений (ЧСС) при постоянной форме ФП в течение 1 мес. Целевой ЧСС считали ЧСС, при которой пациент не предъявлял жалобы на одышку и/или ощущение учащенного сердцебиения в рамках привычной для него физической активности.
Критериями невключения пациентов в исследование являлись: доказанный ишемический генез СН, ранее известный и доказанный специфический генез СН, клапанные пороки сердца любого генеза, гипертрофическая кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия, хроническое легочное сердце, заболевания щитовидной железы, беременность, нежелание пациента участвовать в исследовании, психические расстройства, тяжелые сопутствующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни не более года.
Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) ставили на основании перенесенного в прошлом инфаркта миокарда (ИМ) или при наличии значимого коронарного атеросклероза по результатам коронароангиографии (КАГ). Клапанную патологию диагностировали на основании трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). В соответствии с действующими российскими и международными рекомендациями диагностировали врожденные пороки сердца, амилоидоз, гипертрофическую кардиомиопатию, миокардит, некомпактную кардиомиопатию, послеродовую кардиомиопатию, аритмогенную дисплазию правого желудочка, болезнь Фабри.
На втором (амбулаторном) этапе осуществляли наблюдение за всеми пациентами с возможной ТиКМП. Динамику считали положительной при улучшении по крайней мере на один функциональный класс согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) с увеличением ФВ ЛЖ не менее чем на 10% за время наблюдения.
Все диагностические исследования (включая КАГ и магнитно-резонансную томографию сердца), медикаментозное лечение СН, а также контроль ритма или ЧСС проводили согласно назначениям лечащего врача в соответствии с действующими российскими и международными рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи.
Общий период наблюдения составил 24 мес. Пациентов на втором этапе наблюдали амбулаторно с применением технологий телемедицины.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сеченовского Университета (протокол №31-20 от 11.11.2020).
Конечные точки
Первичной конечной точкой был рецидив декомпенсации СН со снижением ФВ ЛЖ при наличии предсердной аритмии с ЧСС>100 уд/мин.
Вторичными конечными точками являлись смерть по любой причине, серьезные неблагоприятные нефатальные и фатальные сердечно-сосудистые события (инсульт, инфаркт миокарда, смерть от сердечно-сосудистого заболевания), госпитализация в связи с сердечно-сосудистыми осложнениями (ССО).
В оба периода наблюдения для оценки ЧСС и диагностики аритмии пациентам проводили суточное мониторирование ЭКГ в 12 стандартных отведениях и трансторакальную ЭхоКГ. Эти исследования в динамике проводили как на фоне тахиаритмии, так и после восстановления синусового ритма.
Статистический анализ
Все количественные переменные проверяли на наличие нормального распределения при помощи теста Колмогорова—Смирнова. Переменные с нормальным распределением описывали как среднее значение ± стандартное отклонение. Переменные с ненормальным распределением описывали медианой и межквартильным размахом между 25-м и 75-м перцентилями и сравнивали при помощи непараметрических тестов. Для сравнения групп по количественным переменным использовали t-критерий Стьюдента (при условии нормального распределения) и критерий Манна—Уитни (при ненормальном распределении). Категориальные переменные представлены в виде абсолютных и относительных значений, для их сравнения в зависимости от ситуации использовали критерий c2 или точный критерий Фишера.
Для установления связи между отдельными переменными и риском рецидива ТиКМП или риском госпитализации в связи с ССО использовали одномерную регрессию Кокса. Переменные, которые в одномерной регрессии Кокса показали связь с каждой конечной точкой при уровне значимости <0,1, были введены в многомерную регрессию Кокса. Для каждой конечной точки рассчитывали относительный риск (ОР) и 95% доверительный интервал (95% ДИ). Для статистического анализа использовали SPSS 22.0 for Windows (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Различия считали статистически достоверными при p<0,05.
Результаты
Из 788 пациентов, госпитализированных с нарушениями сердечного ритма и СН со сниженной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ, в исследование включены 54 (6,9%) пациента, соответствовавших критериям включения.
Пациенты были в возрасте от 33 до 88 лет, их средний возраст составил 64,2±10,2 года. Среди них преобладали мужчины (n=42; 78%). У 39 (72%) больных в качестве стратегии лечения выбран контроль ритма, у 15 (28%) больных — контроль ЧСС. По результатам дальнейшего наблюдения все пациенты распределены в две группы: 1-я группа — пациенты с персистирующей формой ФП/ТП; 2-я группа — пациенты с постоянной формой ФП/ТП. Общая характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов с ТиКМП
| Параметр | Пациенты с персистирующей формой ФП/ТП (n=39) | Пациенты с постоянной формой ФП/ТП (n=15) |
| Возраст, годы | 65,5±9,5 (44—88) | 60,6±11,5 (33—75) |
| Мужской пол, n (%) | 31 (79,5) | 11 (73,3) |
| Длительность госпитализации, сут | 11,8±3 | 11,3±5 |
| СД 2-го типа, n (%) | 11 (28,2) | 3 (20) |
| АГ, n (%) | 36 (92,3) | 12 (80) |
| Исходная ФВ ЛЖ, % | 39,4±4 (19—49) | 39,9±8 (21—48) |
Примечание. АГ — артериальная гипертензия; СД 2-го типа — сахарный диабет 2-го типа; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
Длительность госпитализации всех пациентов в среднем составляла 12±4,6 сут. Период наблюдения — 24 мес.
Наиболее частой причиной ТиКМП была ФП, зарегистрированная у 50 (92,6%) пациентов, значительно реже (n=4; 7,4%) — ТП. При этом у 48 (88,9%) больных ранее была диагностирована артериальная гипертензия (АГ), а у 14 (25,9%) пациентов — сахарный диабет (СД) 2-го типа. При сравнении распространенности АГ и СД 2-го типа у пациентов обеих групп достоверных различий не выявлено.
Средняя ФВ ЛЖ при поступлении составила 39,5±7,7%, при этом ФВ ЛЖ <35% зафиксирована у 15 (27,8%) пациентов. При сравнении распространенности ФВ ЛЖ <35% у пациентов обеих групп достоверных различий не выявлено.
В 1-й группе с целью удержания синусового ритма после его восстановления и для профилактики повторных пароксизмов у 21 (68%) пациента проводили электрическую кардиоверсию. Остальным пациентам этой группы проводили фармакологическую кардиоверсию. После восстановления синусового ритма назначали антиаритмическую терапию: амиодарон (n=18), соталол (n=6) и аллапинин (n=3).
Во 2-й группе для контроля ЧСС проводили ритмурежающую терапию дигоксином (n=10) и β-адреноблокаторами: метопрололом (n=8), бисопрололом (n=5), карведилолом (n=1) и небивололом (n=1).
В дальнейшем пациенты обеих групп наблюдались для оценки рецидива заболевания и наличия фатальных и нефатальных ССО (таких как инфаркт миокарда, инсульт, сердечно-сосудистая смерть).
Среди всех (n=54) пациентов, включенных в исследование как с персистирующей формой ФП/ТП и кардиоверсией, так и с постоянной формой ФП/ТП, у 36 больных не отмечали рецидива аритмии или повторных госпитализаций по поводу ССО. Для остальных пациентов (n=18) были необходимы повторные госпитализации в связи с гемодинамической нестабильностью на фоне повторных пароксизмов или нарастания явлений СН при постоянной форме ФП/ТП. Повторные госпитализации в связи с декомпенсацией СН на фоне тахиаритмии зарегистрированы у 18 (33,3%) пациентов, в том числе у 16 мужчин. Среди них были 13 (33,3%) пациентов из группы контроля ритма и 5 (33,3%) пациентов из группы контроля частоты.
Радиочастотная катетерная абляция (РЧА) была проведена 12 (30,7%) пациентам из группы восстановления синусового ритма в связи с рецидивом аритмии без декомпенсации СН.
За период наблюдения умерли 6 (11%) пациентов. Все умершие — мужчины из 2-й группы (постоянная форма ФП/ТП). В структуре смертности были различные причины: у 2 (3,7%) пациентов смерть наступила вследствие декомпенсации СН, у 2 (3,7%) пациентов — вследствие онкопатологии, выявленной после включения в исследование, у 1 (3,7%) больного — вследствие осложненного течения коронавирусной инфекции. В 1-й группе (персистирующая форма ФП/ТП после кардиоверсии) летальных исходов за время наблюдения не зафиксировано.
С целью выявления факторов риска рецидива ТиКМП на втором этапе наблюдения были проанализированы следующие критерии: пол, возраст, наличие СД 2-го типа и АГ, исходные значения ФВ ЛЖ на момент включения в исследование (табл. 2).
Таблица 2. Риск рецидива у пациентов с ТиКМП
| Параметр | Значимость | Exp (B) | 95% ДИ для Exp (B) | |
| нижняя граница | верхняя граница | |||
| Мужской пол | 0,082 | 0,017 | 0,000 | 1,664 |
| Возраст | 0,990 | 0,015 | 0,000 | 3,335 |
| СД 2-го типа | 0,081 | 4160,926 | 0,355 | 48 778 220,802 |
| АГ | 0,004 | 1328,65 | 9,736 | 181 316,105 |
| ФВ ЛЖ исходно менее 45% | 0,253 | 0,164 | 0,007 | 3,627 |
| ФВ ЛЖ исходно менее 35% | 1,000 | 1,000 | 0,012 | 86,156 |
| Использование амиодарона | 0,003 | 3,945 | 1,035 | 15,038 |
Как видно из представленных результатов статистического анализа, наибольшую значимость имеют два параметра: использование амиодарона для профилактики повторных пароксизмов ФП/ТП и наличие АГ в анамнезе. У тех пациентов, у кого для профилактики повторных пароксизмов не использовали амиодарон, риск рецидива ТиКМП достоверно более высокий (ОШ 3,945; 95% ДИ 1,035—15,038). У пациентов с АГ в анамнезе риск рецидива ТиКМП также выше (ОШ 1328,65; 95% ДИ 9,736—181 316,105).
Кроме того, проанализированы результаты ЭхоКГ в динамике. Размеры левого предсердия, конечный систолический и диастолический объем ЛЖ, ФВ ЛЖ впервые оценивали в начале стационарного наблюдения пациента (первый этап). Повторно этот параметр контролировали через 1 мес после восстановления синусового ритма у пациентов с персистирующей формой ФП (1-я группа) или после достижения оптимальной ЧСС для каждого пациента с постоянной формой ФП (2-я группа). Динамика показателей представлена в табл. 3.
Таблица 3. Динамика показателей ЭхоКГ у пациентов с ТиКМП
| Параметр | Все пациенты (n=54) | Пациенты без рецидива аритмии или повторных госпитализаций по поводу ССО (n=36) | Пациенты с рецидивом аритмии или повторными госпитализациями по поводу ССО (n=18) | p-критерий |
| ФВ ЛЖ при поступлении в стационар, % | 39,5±7,7 | 40,5±7,9 | 39±8,1 | 0,923 |
| ФВ ЛЖ через 1 мес после начала терапии, % | 47,8±8,5% | 48,1±8,8 | 47,2±8,1 | 0,773 |
| Размер ЛП при поступлении в стационар, мм | 101,2±39,4 (35—206) | 99,9±39,3 (38—202) | 103,8±40,8 (35—206) | 0,223 |
| КСО ЛЖ при поступлении, мл | 86,0±38,7 (39—204) | 88,9±42,1 (40—204) | 80,7±31,9 (39—157) | 0,209 |
| КДО ЛЖ при поступлении, мл | 138,8±47,3 (65—281) | 132,3±49,4 (65—281) | 149,9±42,8 (81—234) | 0,825 |
| Диаметр ЛП через 1 мес, мм | 86,4±35,4 (36—195) | 81±33,8 (39—195) | 94,8±37,3 (36—166) | 0,024 |
| КСО ЛЖ через 1 мес, мл | 80,8±34,3 (35—149) | 78,9±32,7 (35—141) | 83,6±37,2 (37—149) | 0,275 |
| КДО ЛЖ через 1 мес, мл | 133,5±47,3 (42—224) | 132,3±37,9 (42—202) | 135,4±50,8 (58—-224) | 0,255 |
Примечание. ЛП — левое предсердие; КСО ЛЖ — конечный систолический объем левого желудочка; КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка.
У всех пациентов с ТиКМП при поступлении средний размер левого предсердия (ЛП) составил 101,8 (35—206) мл. После восстановления синусового ритма у пациентов 1-й группы и после достижения оптимальной ЧСС у пациентов 2-й группы отмечали достоверное уменьшение объема ЛП при исследовании в динамике через 1 мес (86,4 (36—185) мл, p=0,024).
Средняя ФВ ЛЖ при контрольной ЭхоКГ через месяц составила 48,3±7,7% (p=0,001). При этом у 36 (66,7%) больных отмечали прирост ФВ ЛЖ >45%. Однако у 18 (27,8%) пациентов ФВ ЛЖ на фоне коррекции терапии выросла более чем на 10%, но оставалась ниже 45%.
Среди пациентов без рецидивов ТиКМП (n=36) в результате проводимого лечения наблюдали значимое уменьшение КСО ЛЖ — с 88±42,1 до 78,9±32,7 мл (p=0,02). У пациентов с рецидивом ТиКМП (n=18) также наблюдали уменьшение КСО, однако различия статистически незначимы (80,7±31,9 и 83,6±37,2 мл соответственно, p=0,213).
Обсуждение
Аритмия-индуцированные кардиомиопатии (АИКМ) на сегодняшний день являются одними из наиболее актуальных вариантов кардиомиопатий в практической кардиологии [23]. С учетом распространенности госпитализаций пациентов с гемодинамической нестабильностью на фоне как пароксизмальной, так и постоянной формы ФП/ТП изучение вопросов патогенеза и вариантов АИКМ представляется крайне важным. При этом именно с ТиКМП как вариантом АИКМ очень часто приходится сталкиваться практическому кардиологу и в стационаре, и при дальнейшем амбулаторном наблюдении.
Именно поэтому раннее выявление любой тахиаритмии, провоцирующей явления СН у пациентов, поможет определить оптимальную стратегию и терапию у таких пациентов.
По результатам нашего исследования практически у 10% пациентов, госпитализированных по поводу СН на фоне нарушений сердечного ритма, имелись диагностические критерии ТиКМП, что вполне согласуется с ранее опубликованными работами [13].
Очевидно, что подозрение на ТиКМП должно возникать у всех пациентов с клиникой быстро прогрессирующей СН, недавним пароксизмом тахиаритмии и отсутствием данных за структурное повреждение миокарда по результатам обследования. У таких пациентов снижение ЧСС (как за счет ритмурежающей терапии, так и за счет восстановления синусового ритма) должно быть проведено как можно быстрее для предотвращения прогрессирующего ухудшения систолической функции ЛЖ [14].
За время нашего наблюдения рецидив гемодинамически значимой тахиаритмии отмечен у 18 (33,3%) пациентов. В соответствии с клиническими рекомендациями частота рецидива у пациентов с ТиКМП высока, что связано, вероятнее всего, с естественным течением заболевания и снижением приверженности пациентов лечению с течением времени [14, 23]. Так, по данным G. Stronati и соавт. [12], частота рецидивов ТиКМП составила 15,8%, а повторная госпитализация по сердечно-сосудистым причинам в течение 2 лет потребовалась 47,7% пациентов. В другом ретроспективном исследовании из 24 пациентов у 5 (20%) больных был отмечен рецидив ТиКМП [15].
Общеизвестно, что высокая ЧСС является независимым фактором риска ССО у пациентов с СН даже при восстановлении синусового ритма [14]. Дисфункциональный миокард при этом энергетически истощен, что приводит к снижению его сократимости [14, 16]. Поэтому снижение ЧСС у пациентов с ТиКМП и СН улучшает сократительную способность миокарда, удлиняет время коронарного диастолического наполнения, снижает энергозатраты и улучшает сердечный выброс [17]. Кроме того, преимущества снижения ЧСС в течение многих лет являются благоприятными благодаря положительным изменениям свойств внеклеточного матрикса и миоцитов, что приводит к снижению риска сердечно-сосудистых событий и рецидивов СН в течение длительного периода наблюдения [18]. Снижение частоты рецидива ТиКМП с последующей минимизацией рисков неблагоприятного исхода может быть также достигнуто применением РЧА, которая становится все более перспективной [14].
Ограничения
В данной работе имеется ряд ограничений, характерных для любой ретроспективной работы. Прежде всего, сам диагноз ТиКМП устанавливали после выписки пациента из стационара на основании критериев включения и дальнейшего динамического наблюдения. Стратегия лечения (контроль ритма или контроль ЧСС) определялась лечащим врачом в период госпитализации. В период набора пациентов РЧА не использовали как терапию первой линии у данных пациентов, что также могло повлиять на результаты исследования. Кроме того, выборка больных в исследовании относительно небольшая, что делает анализ подгрупп невозможным.
Вывод
На основании результатов собственного исследования на небольшой выборке пациентов с тахиаритмиями и явлениями СН мы можем предполагать, что ТиКМП является несомненной причиной обратимой дисфункции ЛЖ в 10% случаев.
ТиКМП ассоциируется с хорошей долгосрочной выживаемостью, однако на фоне медикаментозной терапии рецидив возникает достаточно часто (в 33,3% случаев), что приводит к необходимости быстрого выявления данных пациентов и их повторной госпитализации.
Факторами риска рецидива являются анамнез АГ и неиспользование амиодарона в качестве антиаритмического препарата для профилактики повторных пароксизмов ФП/ТП. При этом ФВ ЛЖ менее 30% при поступлении не ассоциирована с более высоким риском повторной госпитализации.
Также результаты нашего длительного (24 мес) наблюдения пациентов с ТиКМП говорят о благоприятном течении заболевания в большинстве случаев вне зависимости от исходной ФВ ЛЖ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.