Введение
За последние 10 лет в клиническую практику была введена ангиографическая шкала, которая в настоящее время широко используется для стратификации тяжести поражения коронарного русла. Шкала SYNTAX score (SS) позволила классифицировать пациентов на три группы: с низким, промежуточным и высоким риском. Также шкала SS была включена в рекомендации по реваскуляризации миокарда и является неотъемлемым инструментом при определении тактики реваскуляризации миокарда. При использовании анатомической шкалы SS учитываются поражения коронарного русла со стенозом ≥50% в сосудах ≥1,5 мм [1]. Однако в клинической практике пограничные стенозы требуют гемодинамической оценки, а артерии мелкого калибра не реваскуляризируют. Модифицированная шкала SS (MSS) исключает из анализа промежуточные поражения и сосуды мелкого калибра (менее 2 мм). Уменьшение количества критериев оценки поражений делает MSS более удобным и точным инструментом при оценке поражений коронарного русла. При этом возникает вопрос о прогностической ценности данной шкалы и ее влиянии на отдаленный результат. В данной статье мы предлагаем рассмотреть MSS в качестве инструмента для стратификации риска у пациентов со средним и высоким значением SS и определить ее прогностическую ценность.
Цель исследования — определить прогностическую ценность модифицированной шкалы SS у пациентов с многососудистым поражением с вовлечением ствола левой коронарной артерии.
Задачи
1. Оценить и сравнить отдаленные результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов с многососудистым поражением с вовлечением ствола левой коронарной артерии (ЛКА) с использованием шкал SS и MSS.
2. На основании полученных данных определить чувствительность и специфичность шкал SS и MSS.
Материал и методы
В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского проведено исследование на ретро- и проспективной основе. В наблюдение было включено 120 пациентов с ишемической болезнью сердца и многососудистым коронарным поражением с вовлечением ствола ЛКА со средним и высоким значением SS. Материал исследования был набран в период с 2011 по 2018 г. Средняя продолжительность наблюдения составила 42 мес (минимальная — 12 мес, максимальная — 96 мес).
Критерии включения:
— стабильная стенокардия напряжения III—IV функционального класса по классификации Канадского общества кардиологов;
— многососудистое поражение коронарного русла с вовлечением ствола ЛКА;
— показатель по шкале SYNTAX score ≥22.
Критерии исключения:
— нестабильная стенокардия;
— реваскуляризация миокарда в анамнезе;
— противопоказания к назначению двойной антиагрегантной терапии.
Клинико-анатомические характеристики пациентов указаны в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-анатомические характеристики пациентов
Table 1. Clinical and anatomical characteristics of patients
| Параметр | Значение |
| Возраст, годы | 64,3±8,7 |
| Мужской пол, n (%) | 95 (79) |
| Фракция выброса левого желудочка, % | 51,6±5,4 |
| Сахарный диабет, n (%) | 30 (25) |
| Гипертония, n (%) | 120 (100) |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 29,4±4,7 |
| Средний показатель по шкале SS, балл | 32±5,7 |
| SS 23-32, n (%) | 71 (59,2) |
| SS >32, n (%) | 49 (40,8) |
| Показатель по шкале модифицированной шкалы SS, балл | 27±5,76 |
| Бифуркационное поражение ствола ЛКА, n (%) | 104 (86,7) |
| Среднее количество стентов, n | 4,1±1,7 |
| Средняя длина стентов, мм | 87,5±31 |
| Бифуркационное ЧКВ с использованием двух стентов, n (%) | 56 (46,7) |
| EuroSCORE, балл | 8,6±2,7 |
Предоперационные данные коронарографии были проанализированы тремя разными операторами. Каждое поражение коронарной артерии со стенозом ≥50% в сосудах диаметром ≥1,5 мм оценивали с использованием алгоритма SYNTAX score, электронный калькулятор представлен на официальном сайте [2]. В дальнейшем проводили повторную оценку по модифицированной шкале SS. В этом случае анализировали поражения коронарных артерий, диаметр которых составлял более 2,0 мм при условии наличия стеноза ≥70%. Все остальные ангиографические переменные были измерены в соответствии с классической шкалой SS.
При оценке распространенности поражения коронарного русла с использованием модифицированной шкалы SS средний балл составил 27±5,76. После повторной оценки с использованием шкалы MSS 46 из 71 пациента перешли из группы среднего SS в низкий MSS, при этом 25 больных остались в подгруппе со средним баллом. В группе с высоким значением SS 23 из 49 пациентов перешли в группу с промежуточным количеством баллов, а 26 человек остались с высоким значением MSS. Таким образом, после повторной оценки поражений с использованием шкалы MSS были сформированы следующие подгруппы пациентов: 46 (38,3%) с низким значением, 48 (40%) со средним и 26 (21,7%) с высоким значением MSS (рис. 1).
Рис. 1. Значения по классической и модифицированной шкалам SS.
Fig. 1. SS and MSS scores.
Были проведены анализ и сравнение отдаленных результатов у пациентов со средним и высоким значениями SS и MSS.
Эффективность ЧКВ оценивали, исходя из частоты повторных реваскуляризаций целевого коронарного поражения. Безопасность ЧКВ определяли по частоте летальных исходов, нефатального инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Конечной точкой исследования являлась частота больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (major adverse cardiovascular and cerebrovascular events, MACCE). Это общепринятый комбинированный показатель эффективности и безопасности, который включает летальные исходы, нефатальные инфаркты миокарда, ОНМК и повторные реваскуляризации миокарда.
Статистический анализ
Статистический анализ проводили с использованием программы MedCalc. Сравнения по частоте событий проводили с помощью критерия χ2. Чувствительность и специфичность шкал оценивали с помощью ROC-кривых.
Результаты
В госпитальном периоде во всех случаях был достигнут непосредственный клинический и ангиографический успех вмешательства. При ЧКВ стремились достигнуть функционально адекватной реваскуляризации миокарда. Под функционально адекватной реваскуляризацией понимали отсутствие ангиографически выраженных стенозов (>70%) во всех артериях диаметром ≥2,0 мм. Клиническим успехом вмешательства считали отсутствие стенокардии напряжения или уменьшение ее выраженности как минимум на 2 функциональных класса, а также отсутствие других объективных признаков ишемии миокарда в госпитальном периоде. Ангиографический успех вмешательства был определен как отсутствие или наличие сужения просвета артерии <20%, отсутствие диссекции стентированной артерии с кровотоком TIMI III. Коронарную ангиопластику и стентирование коронарных артерий выполняли стентами с лекарственным покрытием эверолимусом (Xience V, Abbott; семейство стентов с покрытием эверолимусом Promus, Synergy, Boston Scientific). При бифуркационном стентировании использовали различные техники: provisional, cullote, crush [3]. Процедуру завершали проксимальной оптимизацией и дилатацией стентированного участка по методу «целующихся баллонов» [3]. Перед ЧКВ все пациенты получали стандартную нагрузочную дозу клопидогрела и аспирина. В последующем им назначалась двойная антиагрегантная терапия: на протяжении первого месяца после вмешательства 150 мг клопидогреля, в последующие 11 мес — по 75 мг; 100 мг аспирина ежедневно постоянно. С целью уменьшения контрастной и лучевой нагрузки реваскуляризацию миокарда у 46 (38,3%) пациентов осуществляли поэтапно в течение месяца. Оценку комбинированного показателя MACCE в данной когорте пациентов осуществляли после первого этапа реваскуляризации миокарда.
Для оценки прогностической ценности шкалы MSS были проведены анализ и сравнение отдаленных результатов в подгруппах больных с промежуточным и высоким значениями. Полученные данные представлены в табл. 2, 3.
Таблица 2. Большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события в отдаленном периоде в группе пациентов со средними значениями SS и MSS
Table 2. Long-term MACCE rate in patients with moderate SS and MSS scores
| Параметр | SS 23-32 (n=71) | MSS 23-32 (n=48) | ОР [95% ДИ] | p-критерий |
| MACCE, n (%) | 9 (12,7) | 11 (22,9) | 0,49 [0,2—1,32] | 0,21 |
| Летальность, n (%) | 1 (1,4) | 1 (2,1) | 1,36 [0,15—20,12] | 1,0 |
| ИМ, n (%) | 3 (4,2) | 4 (8,3) | 0,49 [0,12—1,89] | 0,44 |
| ОНМК, n (%) | 1 (1,4) | 2 (4,2) | 0,33 [0,02—2,9] | 0,56 |
| Повторная реваскуляризация, n (%) | 4 (5,6) | 4 (8,3) | 0,66 [0,18—2,36] | 0,71 |
Примечание. ОР — относительный риск, ИМ — инфаркт миокарда.
Таблица 3. Большие неблагоприятные сердечно-сосудистые события в отдаленном периоде в группе пациентов с высокими значением SS и MSS
Table 3. Long-term MACCE rate in patients with high SS and MSS scores
| Параметр | SS >32(n=49) | MSS >32 (n=26) | ОР [95% ДИ] | p-критерий |
| MACCE, n (%) | 17 (34,7) | 11 (42,3) | 0,72 [0,27—2,05] | 0,62 |
| Летальность, n (%) | 2 (4,1) | 2 (7,7) | 0,51 [0,08—3,45] | 0,61 |
| ИМ, n (%) | 5 (10,2) | 3 (11,5) | 0,87 [0,2—3,53] | 0,99 |
| ОНМК, n (%) | 3 (6,1) | 2 (7,7) | 0,78 [0,15—4,66] | 1,0 |
| Повторная реваскуляризация, n (%) | 7 (14,3) | 4 (15,4) | 0,92 [0,24—3,05] | 1,0 |
Примечание. ОР — относительный риск, ИМ — инфаркт миокарда.
Для оценки эффективности ЧКВ рассматривали частоту повторных реваскуляризаций. В группе с промежуточным значением MSS повторная реваскуляризация выполнена у 4 (8,3%) больных, с высоким MSS — у 4 (15,4%) пациентов.
При сравнении результатов за период 42±22 мес в группах со средним значением SS и MSS статистически достоверных различий по частоте больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий не отмечено (12,7% против 22,9%, ОР 0,49, 95% ДИ 0,2—1,32, p=0,21). В подгруппах с высокими значениями SS и MSS частота MACCE составила 34,7 и 42,3% соответственно (ОР 0,72, 95% ДИ [0,27—2,05], p=0,62).
По данным ROC-кривой для MACCE при 42-месячном периоде наблюдения достоверных различий по показателям чувствительности и специфичности между шкалами SS и MSS не отмечено: площадь под кривой (area under curve, AUC) для MSS составила 0,695 (95% ДИ [0,60—0,78]), для SS — 0,702 (95% ДИ [0,61—0,78]) (p=0,21) (рис. 2).
Рис. 2. ROC-кривые для шкал SS и MSS.
Fig. 2. ROC curves for SS and MSS scales.
Обсуждение
После публикации результатов исследования SYNTAX во всем мире широко начали использовать шкалу SYNTAX score для оценки анатомического поражения коронарного русла и прогноза развития осложнений при ЧКВ. Создавая шкалу в исследовании SYNTAX, авторы руководствовались стремлением достичь полной анатомической реваскуляризации миокарда. По данным исследования FAME, промежуточные поражения (стенозы от 50 до 70%) вызывают ишемию миокарда всего в 35% случаев [4]. В связи с этим реваскуляризация миокарда в артериях с промежуточными поражениями или артериях мелкого калибра не является рациональной. Оценка распространенности поражения коронарного русла с помощью MSS у пациентов с многососудистым поражением позволяет распределить их на новые подгруппы, исходя из поражений артерий, подлежащих реваскуляризации.
Прогностическую ценность шкалы оценивали путем сравнения отдаленных результатов между подгруппами SS и MSS. При анализе полученных данных за период наблюдения 42 мес между подгруппами с промежуточными значениями SS и MSS достоверной разницы по конечной точке (MACCE) не отмечено (12,7 и 22,9%, ОР 0,49, 95% ДИ [0,2—1,32], p=0,21). Такие результаты, вероятно, связаны с сочетанием ряда следующих факторов:
— выбор оптимальной стратегии реваскуляризации миокарда, позволяющий сократить длину стентированного участка коронарной артерии. Уменьшение длины стентированного участка способствует снижению частоты рестенозов и, как следствие, необходимости реваскуляризации целевого поражения, что положительно влияет как на непосредственные, так и на отдаленные результаты лечения [5, 6];
— оценка поражения коронарного русла с использованием новой шкалы, позволяющая распределить пациентов на новые подгруппы, исходя из поражений артерий, подлежащих реваскуляризации;
— использование стентов последней генерации с лекарственным покрытием (эверолимус), которые обладают высокими характеристиками безопасности и эффективности. При изготовлении стентов нового поколения используют такие сплавы, как кобальт-хром, платина-хром с уменьшением толщины балок до 60 мкм, что значительно снизило частоту рестенозов. Современный дизайн имеет платформу с открытой ячеей, что обеспечивает большую гибкость стента, увеличивает устойчивость к повреждению и улучшает доступ к боковым ветвям. Лекарственное покрытие эверолимус в сочетании с биорезорбируемым полимером способствует эндотелизации стента в более короткие сроки, снижая частоту тромбозов [7—10].
При сравнении подгрупп с высокими значениями SS и MSS достоверной разницы также не выявлено (34,7% против 42,3%, ОР 0,72, 95% ДИ [0,27—2,05], p=0,62). Несомненно, наблюдение выполнено на малой группе пациентов. Данная когорта представляет собой пациентов с тяжелым поражением коронарного русла и отягощенной сопутствующей патологией. Реваскуляризация миокарда методом коронарного шунтирования сопряжена с высоким хирургическим риском, в связи с чем выбор метода лечения у такой категории пациентов ограничен. Учитывая вышеуказанные факторы, необходимо дальнейшее изучение оптимальной стратегии ЧКВ для таких пациентов.
Для сравнения прогностической ценности шкал определяли чувствительность и специфичность с помощью построения ROC-кривой, по данным которой AUC для MSS и SS составила 0,695 (95% ДИ 0,60—0,78) и 0,702 (95% ДИ 0,61—0,78) (p=0,21). Учитывая отсутствие достоверной разницы между шкалами по чувствительности и специфичности, можно предположить, что они имеют идентичную прогностическую ценность.
Модифицированная шкала SS также имеет ряд ограничений. Данная шкала не учитывает функциональную оценку поражения. Известно, что сочетание нескольких пограничных поражений может иметь сходные результаты нарушения внутрисосудистой гемодинамики с ангиографически выраженным стенозом [4]. Также к недостаткам MSS можно отнести отсутствие в шкале клинических критериев, что играет важную роль в определении оптимального метода лечения.
Заключение
В проведенном исследовании полученные результаты ЧКВ с использованием шкал SS и MSS достоверно не отличаются. Также при сравнении чувствительности и специфичности шкал с использованием ROC-кривых достоверных различий не получено. Таким образом, можно сделать заключение, что модифицированная шкала Syntax Score обладает сопоставимой со стандартной шкалой SS прогностической ценностью у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий с вовлечением ствола ЛКА со средним и высоким значениями SS по данным 3,5-летнего периода наблюдения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.