Введение

Тетрада Фалло (ТФ) — наиболее распространенный тип цианотического врожденного порока сердца (ВПС) — характеризуется заболеваемостью 0,34 на 1000 младенцев [1]. ТФ диагностируют у 8—13% пациентов с ВПС [2].

Классическая ТФ была впервые описана в 1673 г. епископом и анатомом Николя Стено. Однако анатомические особенности этого ВПС уже были более подробно описаны французским врачом Этьен-Луи Фалло в 1888 г. [3]. По сложности хирургической коррекции ТФ занимает промежуточное положение среди всех ВПС. Такие патологии, как полный атриовентрикулярный канал, общий артериальный ствол и синдром гипоплазии левого сердца относятся к сложным порокам. Септальные дефекты, открытый артериальный проток относят к простым дефектам. ТФ располагается между простыми и сложными ВПС [4].

Пациенты с ТФ имеют различную степень цианоза в зависимости от тяжести стеноза выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) и стеноза легочной артерии (ЛА). Анатомические аномалии, наблюдаемые при ТФ, варьируют от более легких до более тяжелых фенотипов. Более тяжелые формы ТФ с легочной атрезией и двойным отхождением магистральных сосудов от правого желудочка (ПЖ) могут потребовать различных стратегий ведения и лечения.

Цианотические формы порока протекают тяжелее, чем бледные формы. Чаще всего выраженный цианоз начинает проявляться в тот момент, когда ребенок начинает ходить, и в это же самое время у ребенка можно наблюдать характерный только для ТФ признак — присаживание на корточки [5].

Без радикальной коррекции ТФ средняя продолжительность жизни этой когорты пациентов не превышает 13 лет. Неоперированные пациенты чаще всего умирают от тромбоэмболии сосудов головного мозга с образованием абсцессов, развитием сердечной недостаточности, инфекционного эндокардита [2].

Актуальные рекомендации по лечению пациентов с ТФ часто основаны на долгосрочных исследованиях у лиц, которые были оперированы в гораздо более старшем возрасте по сравнению с хирургической практикой последних 20 лет. Это требует осторожности при экстраполяции этих результатов на пациентов первого года жизни. Должны приниматься во внимание индивидуальные параметры пациента.

В качестве клапансохраняющих методов получили широкое распространение трансатриальные (и транспульмональные) хирургические подходы при ограниченном использовании трансаннулярной пластики. Следует отметить, что продолжительность отдаленного наблюдения за результатами этих методик на данный момент слишком ограничена, чтобы продемонстрировать их влияние на отдаленный прогноз. Кроме того, весьма лимитированы наши знания о месте эндоваскулярных методов лечения пациентов с ТФ.

Несмотря на длительную историю хирургических методов лечения детей с ТФ и наличие отдаленных результатов наблюдения за пациентами, целый ряд вопросов, касающихся применения различных хирургических и эндоваскулярных методов лечения, этапов вмешательств остаются нерешенными.

Таким образом, целью данной работы явился обзор современных методов коррекции классической ТФ с использованием как хирургических, так и эндоваскулярных методов лечения.

Современные рекомендации по лечению пациентов с ТФ

В клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации по диагностике и лечению ТФ описывается следующая тактика хирургического лечения (класс рекомендаций C, уровень достоверности III) [5].

Радикальную коррекцию порока рекомендуется выполнять пациентам при определенных условиях:

1. Удовлетворительное клинико-функциональное состояние пациентов:

а) уровень гемоглобина менее 180—190 г/л;

б) насыщение крови кислородом в аорте более 70—75%.

2. Анатомические критерии операбельности порока:

а) удовлетворительное развитие системы ЛА: (А1+В1)/нАо более 1,5, легочно-артериальный индекс более 250;

б) отсутствие гипоплазии ПЖ и левого желудочка (ЛЖ) (конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ более 40 мл/м²);

в) фракция выброса ЛЖ более 50%;

г) отсутствие множественных крупных коллатеральных артерий;

3. Гемодинамические критерии:

а) отношение «сердечный индекс ПЖ/сердечный индекс ЛЖ» более 0,65;

б) отношение «индекс эффективного легочного кровотока/сердечный индекс ПЖ» более 0,55.

Показания к радикальной коррекции определяются на основании оценки общего состояния пациента, изучения анатомии и гемодинамики. Радикальная коррекция может быть выполнена как первичная операция при благоприятной анатомии ЛА, обычно на первом году жизни пациента или в качестве второго этапа коррекции после паллиативного вмешательства, если клиническая оценка состояния пациентов указывает на благоприятную анатомию и гемодинамику.

Паллиативные вмешательства рекомендуются при следующих условиях (класс рекомендаций C, уровень достоверности III):

1. Насыщение артериальной крови кислородом менее 70%.

2. Уровень гемоглобина более 190 г/л.

3. Частые одышечно-цианотические приступы (2—3 раза в сутки).

4. Длительная терапия бета-блокаторами.

5. Сопутствующая патология.

6. Врожденные внесердечные аномалии (центральная нервная система, легкие, печень, почки).

7. Инфекционные осложнения.

8. Острое нарушение мозгового кровообращения.

Цель паллиативного лечения заключается в увеличении объема легочного кровотока и подготовке к радикальной коррекции ВПС. В результате повторных операций происходит увеличение насыщения артериальной крови кислородом, снижается уровень гемоглобина, увеличивается объем ЛЖ (более 40 мл/м²), происходит развитие системы ЛА, повышается давление в ЛА. В дальнейшем возможна радикальная коррекция порока (класс рекомендаций C, уровень достоверности III) [5].

При ТФ рекомендуются следующие типы паллиативных операций (класс рекомендаций C, уровень достоверности III):

1. Создание системно-легочных анастомозов.

2. Реконструкция путей оттока ПЖ без пластики дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП).

3. Стентирование открытого артериального протока.

4. Транслюминальная баллонная вальвулопластика клапанного стеноза ЛА.

Выбор конкретного вида паллиативного лечения зависит от предпочтения хирурга, решения консилиума врачей, подготовленности бригады эндоваскулярных хирургов, клинического состояния пациента, возраста, наличия предшествующих паллиативных вмешательств, степени развитости системы ЛА. В клинической практике наиболее часто выполняются различные виды системно-легочных анастомозов. Реконструкция путей оттока ПЖ без пластики ДМЖП выполняется при гипоплазии системы ЛА и невозможности выполнения какого-либо системно-легочного анастомоза. Стентирование открытого артериального протока выполняется у новорожденных детей в критическом состоянии. Транслюминальная баллонная ангиопластика стеноза клапана ЛА выполняется после малоэффективной реконструкции путей оттока ПЖ, у тяжелых пациентов после нескольких малоэффективных системно-легочных анастомозов.

Хирургические подходы к лечению ТФ

31 апреля 1954 г. была проведена первая внутрисердечная коррекция ТФ у 10-месячного ребенка. C. Lillehei и соавт. [7] при помощи перекрестного кровообращения под визуальным контролем закрыли ДМЖП и устранили правожелудочковую обструкцию. C. Lillehei прооперировал 11 пациентов методом перекрестного кровообращения, причем 6 больных были младше 2-летнего возраста.

В 1955 г. J. Kirklin и соавт. [8] впервые успешно скорректировали ТФ с использованием аппарата искусственного кровообращения. В 1956 г. C. Lillehei признал необходимость расширять ВОПЖ заплатой с продолжением на ствол ЛА через стенозированное кольцо клапана ЛА [9]. Однако после первоначального успеха коррекции ТФ в грудном возрасте последующие попытки ранней радикальной коррекции сопровождались высокой смертностью, и буквально все стали отдавать предпочтение поэтапной коррекции порока.

Коррекция стеноза ВОПЖ была неотъемлемой процедурой, поскольку первоначальные результаты продемонстрировали, что остаточный стеноз ВОПЖ ассоциировался с ранней смертностью. К тому же внедрение такого подхода привело к относительно хорошей долгосрочной выживаемости [10]. Однако у большинства пациентов оставалась регургитация на клапане ЛА, влиявшая на толерантность к физическим нагрузкам, и прогрессирование дилатации ПЖ с дальнейшим развитием желудочковых аритмий, бивентрикулярной дисфункции и высоким риском внезапной сердечной смерти [11, 12]. В связи с этим были разработаны различные хирургические методы, минимизирующие вентрикулотомию и попытки сохранить целостность клапана ЛА без остаточного стеноза ВОПЖ. Для уменьшения объема вентрикулотомии на настоящий момент в большинстве кардиохирургических центров мира используется трансатриальный или трансатриально-транспульмональный доступ с отличными долгосрочными результатами [13]. Однако у пациентов с клапаном ЛА малого диаметра трансаннулярная пластика ВОПЖ все еще необходима.

Изначально при хирургическом лечении ТФ предполагалось, что наложение трансаннулярной заплаты ассоциируется с риском ранней летальности, связанной с сохранением высокого градиента, то есть резидуальной обструкции после коррекции. Это было обнаружено при сравнении результатов двухэтапной коррекции в Университете штата Алабама с ранней первичной радикальной коррекцией, применяемой в детской больнице Бостона [14].

Также существуют другие методы с сохранением клапана ЛА: формирование клапанного канала ПЖ-ЛА, гомографт [15]. Однако долгосрочные результаты этих методов еще не были изучены.

Современные тенденции в лечении пациентов с ТФ

У детей с ТФ снижен газообмен между капиллярами и альвеолами в результате снижения давления и объемной скорости кровотока в легочной сосудистой сети [16]. Учитывая наличие хронической гипоксии, у младенцев с ТФ в течение первого года жизни наблюдаются нарушения развития головного мозга [17]. При кардиохирургическом лечении у ребенка старше года с цианотическим пороком также имеется высокий риск когнитивных нарушений [18].

Считается, что радикальная коррекция ТФ в период новорожденности может ограничить нагрузку на ПЖ, а также снизить влияние гипоксического синдрома на функцию жизненно важных органов и тканей [19]. Однако нет единого мнения относительно определения оптимального срока радикальной коррекции. Выполнение вмешательства в неонатальном периоде (до 1 мес) распространено не так широко в связи с лучшими краткосрочными результатами при радикальной коррекции ТФ в более позднем периоде. Это связано с тем, что вмешательство в неонатальном периоде чаще требует трансаннулярной пластики, что, в свою очередь, ассоциируется с ухудшением выживаемости [19].

На сегодняшний день во многих клиниках симптомным детям первым этапом выполняют паллиативную шунтирующую операцию, что позволяет отложить радикальную коррекцию на 6—12 мес [20].

Обычно накладывают системно-легочный шунт — модифицированный шунт Блелока—Тауссига (МБТШ). Его используют для увеличения легочного кровотока, уменьшения гипоксемии, а также для увеличения размера ЛА и легочного русла. В свою очередь, это позволяет выполнять радикальную коррекцию в более старшем возрасте и дает возможность отказаться от трансаннулярной пластики или выполнять ее в меньшем объеме. Тем не менее наложение шунта ассоциируется с ранней смертностью от 3 до 5% [21]. Однако превосходство поэтапного паллиативного подхода по сравнению с первичной радикальной коррекцией у новорожденных не было однозначно продемонстрировано в исследованиях [22]. Стентирование ВОПЖ является еще одной стратегией, увеличивающей легочный кровоток у ребенка с ТФ. Однако при цианотической форме ТФ анатомия ВОПЖ может быть сложной и неподходящей для стентирования [23]. Успех данной процедуры оценивается в 83% [24]. Относительно недавно в опубликованных многоцентровых исследованиях сравнивали результаты стентирования ВОПЖ и наложения МБТШ. J. Bentam и соавт. [24] обнаружили лучшую выживаемость после стентирования ВОПЖ (отношение шансов (ОШ) 0,25, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,07—0,85) по сравнению с МБТШ. A. Glatz и соавт. [25] не обнаружили различий в выживаемости (ОШ 0,64, 95% ДИ 0,28—1,47). В обоих исследованиях наблюдалась тенденция к более частому проведению повторных вмешательств в группе стентирования ВОПЖ. Тем не менее большинство авторов делают заключение о том, что стентирование ВОПЖ является приемлемой стратегией для поэтапной коррекции порока. В качестве альтернативы можно использовать паллиативную баллонную дилатацию легочного кольца (баллонную вальвулопластику клапана ЛА). Эту процедуру тоже можно использовать в качестве моста для последующей радикальной коррекции у пациентов с ТФ, так как она позволяет увеличить насыщение крови кислородом и способствует росту легочного сосудистого русла. Однако вопрос относительно влияния такого паллиативного вмешательства на отдаленные результаты остается не до конца изученным. Считается, что эффективность данного метода ограничивается лишь весьма коротким периодом времени.

Стентирование ВОПЖ можно использовать в качестве паллиативной стратегии или моста для радикальной коррекции в неонатальном периоде. Опыт применения этого метода все еще относительно ограничен, но уже было продемонстрировано, что процедура является безопасной и способствует росту легочного сосудистого русла [26, 27]. D. Quandt и соавт. [26] сравнили промежуточные результаты стентирования ВОПЖ с МБТШ и не обнаружили разницы в выживаемости. Стентирование ВОПЖ характеризовалось меньшей длительностью интенсивной терапии и пребыванием в стационаре, а также меньшей частотой периоперационных осложнений. Однако частота повторных вмешательств в данной группе в виде повторного стентирования была выше. Сравнения МБТШ и стентирования ВОПЖ у новорожденных показали сопоставимые краткосрочные и долгосрочные результаты [28]. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить лучшую стратегию для группы пациентов, требующих раннего вмешательства. Стратегии выбора, вероятно, должны быть индивидуализированы для каждого пациента с целью достижения благоприятного исхода.

Известно, что на отдаленный исход имплантации голометаллического стента часто влияет рестеноз стента, являющийся серьезным осложнением, часто требующим повторной операции. Рестеноз в стенте обусловлен гиперплазией интимы, то есть миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток из медии в интиму, что индуцируется низкой биосовместимостью и гемосовместимостью голометаллических стентов наряду с повреждением эндотелия. Еще одним распространенным осложнением имплантации голометаллического стента является очаговое воспаление, также вызываемое низкой биосовместимостью. Хром, никель, ванадий, молибден и другие металлы, используемые при изготовлении стента, могут индуцировать гибель клеток через апоптоз или некроз, приводя к высвобождению опасных молекулярных структур, рекрутирующих иммунные клетки и, следовательно, инициирующих воспаление. В исследовании, проведенном на базе НИИ КПССЗ г. Кемерово, у пациентов с ТФ после стентирования ВОПЖ по данным гистологического исследования продемонстрированы довольно перспективные результаты данного метода лечения. Так, при иссечении сосудистой ткани, содержащейся на поверхности стента, было выявлено сосудистое ремоделирование, представленное в виде монослоя эндотелиальных клеток. Субэндотелиальная соединительная ткань контактировала со слоем гладкомышечных клеток и была образована плотными рядами фибробластов, толстыми коллагеновыми волокнами и тонкими эластическими волокнами. Примечательно, что не была обнаружена гиперплазия интимы, возможно, из-за коротких сроков оценки состояния стента после его имплантации. При этом стент в данном исследовании был инкапсулирован плотной соединительной тканью толщиной до 400 мкм, свидетельствующей о гранулематозном воспалении. Такое воспаление было более выражено с одной стороны капсулы, что свидетельствовало о незначительной, но повторяющейся вибрации стента из-за пульсации легочной артерии. Таким образом, стентирование ВОПЖ индуцировало неоваскуляризацию прилежащих тканей, потенциально объясняя повышенное насыщение крови кислородом у этих пациентов. Гистологическая структура стентированной ЛА напоминала структуру интактного кровеносного сосуда, состоящего из эндотелия, плотной соединительной ткани с фибробластами и гладкомышечными клетками, рыхлой соединительной ткани и поверхности стента, инкапсулированных плотной соединительной тканью. Таким образом, стентирование ВОПЖ индуцировало ремоделирование ЛА и неоваскуляризацию [29].

Прогноз пациентов с ТФ в зависимости от коррекции ВПС и типа корригирующих вмешательств

Без радикальной коррекции смертность пациентов с ТФ в течение первого года жизни составляет 25% и возрастает до 70 и 95% к 10 и 40 годам жизни, соответственно [2].

Общая выживаемость после коррекции ТФ значительно улучшилась в последние годы. Общая выживаемость в течение 30 лет после коррекции ТФ колеблется от 68,5 до 90,5% [20, 21]. Зарубежные регистры по хирургии ВПС сообщают, что периоперационная летальность в последние годы снизилась до 3% [31, 32]. Пациенты после трансаннулярной пластики ВОПЖ имеют более высокую периоперационную летальность [33]. Большинство центров рассматривают трансаннулярную пластику выходного отдела, если z-показатель легочного кольца меньше чем -2 или -3 [34]. Также периоперационную летальность увеличивают сопутствующие заболевания: коронарные аномалии, недоношенность, маленький вес ребенка и генетические аномалии [35]. Важными факторами, определяющими долгосрочный исход, являются остаточный стеноз ВОПЖ и степень регургитации на клапане ЛА после радикальной коррекции ТФ [36].

Хорошие отдаленные результаты после радикальной коррекции ТФ отражаются на росте когорты взрослых пациентов, которые нуждаются в динамическом наблюдении и специализированной медицинской помощи на протяжении всей жизни [6, 30]. J. Cuypers и соавт. [32] обнаружили, что 44% пациентов после радикальной коррекции ТФ перенесли по крайней мере еще одно хирургическое или повторное эндоваскулярное вмешательство после 35 лет наблюдения.

Заключение

Таким образом, современный уровень развития сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии предполагает использование широкого спектра радикальных и паллиативных открытых и транскатетерных техник лечения пациентов с ТФ. Акцент делается на раннюю коррекцию порока с применением клапансохраняющих хирургических техник, а также эндоваскулярных методов в качестве этапа лечения, направленного на устранение тяжелой гипоксемии, подготовку легочного русла и ЛЖ к радикальной коррекции. Последнее особенно важно в группе маловесных детей первых дней и месяцев жизни при одышечно-цианотических приступах и недостаточном развитии ветвей ЛА. В качестве одного из наиболее перспективных методов паллиативной эндоваскулярной коррекции в подобных случаях может рассматриваться стентирование ВОПЖ с последующей радикальной коррекцией ТФ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.