Результаты хирургических вмешательств на ушке левого предсердия

Читать метаданные

Инсульт является одним из осложнений после кардиохирургических операций. Острое нарушение мозгового кровообращения приводит к инвалидизации больных и повышает риск смертности как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Одной из причин кардиоэмболических инсультов является фибрилляция предсердий (ФП). Имеются существенные доказательства того, что ушко левого предсердия является важным источником тромбов у пациентов с ФП. Мы провели литературный обзор по результатам хирургических вмешательств на ушке левого предсердия.

Ключевые слова:

перевязка ушка левого предсердия

ишемический инсульт

ушко левого предсердия

Авторы:

Энгиноев С.Т.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России;
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России

Чернов И.И.

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России

Тарасов Д.Г.

Дата поступления:

27.04.2020

Дата принятия в печать:

12.05.2020

Список литературы:

Dacey LJ, Likosky DS, Leavitt BJ, et al. Perioperative stroke and long-term survival after coronary bypass graft surgery. Ann Thorac Surg. 2005;79:532-536, 537. discussion.
Tarakji KG, Sabik JF 3rd, Bhudia SK, et al. Temporal onset, risk factors, and outcomes associated with stroke after coronary artery bypass grafting. JAMA. 2011;305:381-390.
Brown PP, Kugelmass AD, Cohen DJ et al. The frequency and cost of complications associated with coronary artery bypass grafting surgery: results from the United States Medicare program. Ann Thorac Surg. 2008;85:1980-1986.
Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial ﬁbrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the anticoagulation and risk factors in atrial ﬁbrillation (ATRIA) study. JAMA. 2001;285:2370-2375.
Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.
Gialdini G, Nearing K, Bhave PD, Bonuccelli U, Iadecola C, Healey JS, et al. Perioperative atrial fibrillation and the long-term risk of ischemic stroke. JAMA. 2014;312:616-622.
Jørgensen HS, Nakayama H, Reith J, Raaschou HO, Olsen TS. Acute stroke with atrial fibrillation. The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1996;27:1765-1769.
Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 1996;61:755-759. https://doi.org/10.1016/0003-4975(95)00887-X
Stoddard MF, Dawkins PR, Prince CR, Ammash NM. Left atrial appendage thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 1995;25:452-459.
Senthil K Thambidorai, R Daniel Murray, Kapil Parakh, Tushar K Shah, Ian W Black, Susan E Jasper. Utility of Transesophageal Echocardiography in Identification of Thrombogenic Milieu in Patients With Atrial Fibrillation (an ACUTE Ancillary Study). The American Journal of Cardiology. 96(7):935-941. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2005.05.051
Madden JL. Resection of the left auricular appendix: a prophylaxis for recurrent arterial emboli. JAMA. 1949;140:769-772.
Belcher JR, Somerville W. Systemic embolism and left auricular thrombosis in relation to mitral valvotomy. Br Med J. 1955;2:1000-1003.
Cox JL, Schuessler RB, D’Agostino HJ Jr, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991;101:569-583.
Johnson WJ, Ganjoo AK, Stone CD. The left atrial appendage: our most lethal human attachment! Surgical implications. Eur J Cardiothorac Surg. 2000;17:718-722.
Healey JS, Crystal E, Lamy A, et al. Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J. 2005;150:288-293.
Katz ES, Tsiamtsiouris T, Applebaum RM. Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 2000;36:468-471.
Garcia-Fernandez MA, Perez-David E, Quiles J, et al. Role of left atrial appendage obliteration in patients with mitral valve prosthesis. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1253-1258.
Bakhtiary F, Kleine P, Martens S, et al. Simplified technique for surgical ligation of the left atrial appendage in high-risk patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:430-431.
Arash Aryana, Sheldon M. Singh, Steve K.Singh, P Gearoid O’Neill, Mark Bowers, Andre D’avila. Surgical Suture Ligation of the Left Atrial Appendage: Outcomes from a Single-center Study. The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management. 2015;6:2065-2072.
Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB, et al. Success of surgical left atrial appendage closure. J Am Coll Cardiol. 2008;52:924-929.
Varunsiri Atti, Mahesh Anantha-Narayanan, Mohit K Turagam, Scott Koerber, Sunil Rao, Juan F Viles-Gonzalez et al. Surgical left atrial appendage occlusion during cardiac surgery: A systematic review and meta-analysis. World J Cardiol. 2018;10(11):242-249. https://doi.org/10.4330/wjc.v10.i11.242
Vivek Y. Reddy, Petr Neuzil, Tom de Potter, Jan van der Heyden, Selma C. Tromp, Benno Rensing, Eva Jiresova, Libor Dujka and Veronika Lekesova. Permanent Percutaneous Carotid Artery Filter to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation Patients The CAPTURE Trial. Journal of the American College of Cardiology. 2019;74:7. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.04.035
Rowlens M. Melduni, Hartzell V. Schaff, Hon-Chi Lee, Bernard J. Gersh, Peter A. Noseworthy, Kent R. Bailey et al. Impact of Left Atrial Appendage Closure During Cardiac Surgery on the Occurrence of Early Postoperative Atrial Fibrillation, Stroke, and Mortality.A Propensity Score—Matched Analysis of 10 633 Patients. Circulation. 2017;135:366-378. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021952
Tabata T, Oki T, Yamada H, Iuchi A, Ito S, Hori T, Kitagawa T, Kato I, Kitahata H, Oshita S. Role of left atrial appendage in left atrial reservoir function as evaluated by left atrial appendage clamping during cardiac surgery. Am J Cardiol. 1998;81:327-332.
Martın Gutie´rrez E, Castano M, Gualis J, Martınez-Comendador JM, Maiorano P, Castillo L et al. Beneﬁcial effect of left atrial appendage closure during cardiac surgery: a meta-analysis of 280 585 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2019. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz289

Закрыть метаданные

Введение

Инсульт является одним из осложнений после кардиохирургических операций, влекущим за собой инвалидизацию пациентов. Кроме того, риск смертности увеличивается в 3—6 раз, и итоговая летальность может достигать 20% [1, 2]. Это осложнение также сопровождается увеличением продолжительности пребывания в стационаре и дополнительными затратами для клиники [3]. Кардиоэмболии составляют от 15 до 30% всех случаев ишемического инсульта (ИИ) [4]. Одной из причин кардиоэмболических инсультов является фибрилляция предсердий (ФП). ФП является наиболее распространенным нарушением ритма в клинической практике [5]. Частота послеоперационной ФП (ПОФП) после кардиохирургических операций составляет от 20 до 40%. Эпизод ПОФП после кардиохирургических операций связан с повышением риска эмболических инсультов в отдаленном периоде (ОШ 2,1, 95% ДИ 1,4—3,1) [6].

Имеются существенные доказательства того, что ушко левого предсердия (УЛП) является важным источником тромбов у пациентов с ФП [7—9]. По данным K. Senthil и соавт. [10], при обследовании 571 пациента с ФП частота обнаружения тромбов в полости сердца составила 3,8%. В 90% случаев тромб локализовался в УЛП.

Методы профилактики инсульта при ФП

Существует несколько методов воздействия на УЛП для снижения риска ИИ у больных с ФП:

— антикоагулянтная терапия;

— эндоваскулярные методы;

— торакоскопическое клипирование или резекция УЛП;

— хирургическая резекция, перевязка или ушивание УЛП во время кардиохирургических операций.

Роль хирургического вмешательства на УЛП

Ушивание УЛП впервые было предложено в качестве дополнения к митральной вальвулотомии до появления искусственного кровообращения. J. Madden и соавт. [11] в 1949 г. описали два случая резекции УЛП. Интересно, что авторы рассмотрели 3 случая из 1940-х годов и заметили, что УЛП было источником 92% тромбоэмболических осложнений.

J. Belcher и W. Somerville [12] отметили связь между УЛП и системной эмболией у больных с ревматическим поражением митрального клапана (МК), и тромб в УЛП присутствовал у 64% больных.

В 1990-х годов интерес к этому вопросу возрос благодаря операции лабиринт, которая была предложена J. Cox в 1987 г. Первая эффективная операция по коррекции ФП также включала удаление УЛП [13].

W. Johnson и соавт. [14] описали УЛП как «наиболее смертоносную атаку на человека». Они резецировали и исключили из кровотока УЛП у 437 пациентов с 1995 г. по 1997 г. У этой категории больных не наблюдались инсульты в отдаленном периоде, внутрисердечные тромбы также отсутствовали по данным чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ). Авторы рекомендовали агрессивную стратегию удаления УЛП во время кардиохирургических операций.

Исследование LAAOS было одним из первых рандомизированных клинических испытаний по изучению эффективности перевязки УЛП в профилактике инсульта у больных с ФП во время коронарного шунтирования (КШ) [15]. В это исследование было включено 77 пациентов. Больные были разделены на две группы: с исключением УЛП (эпикардиальная перевязка или клипирование) и без него. Период наблюдения составил 14 мес. Успешное исключение УЛП из кровотока отмечено у 43% больных с эпикардиальной перевязкой и 72% больных после клипирования. В этом исследовании профилактическая окклюзия УЛП не снижала риск неврологических событий между группами. На наш взгляд, исследование имело недостатки: небольшие выборки больных в группах, большая частота фистул в группе с эпикардиальной перевязкой, большая остаточная высота УЛП от основания после его окклюзии (>1 см), относительно непродолжительный период послеоперационного наблюдения. При анализе данных в подгруппах была продемонстрирована эффективность при герметичной перевязке УЛП.

E. Katz и соавт. [16] проанализировали 50 пациентов, у которых во время вмешательства на МК выполнялось эндокардиальное ушивание УЛП двухрядным швом полипропиленовой нитью 4/0. Это исследование показало, что негерметичное ушивание УЛП отмечается у 36% больных. На результат операции не повлияли ни размер ЛП, ни степень регургитации, ни тип вмешательства на МК. Также авторы показали, что у 50% больных с негерметичным ушиванием имеется эффект спонтанного контрастирования или внутрисердечный тромб, различные тромбоэмболические осложнения — у 22% больных.

M. Garcia-Fernandez и соавт. [17] ретроспективно проанализировали 205 больных после вмешательств на МК. Лигирование УЛП было выполнено у 58 (28,3%) больных. Они обнаружили, что интактное УЛП увеличивает риск тромбоэмболических осложнений в 6,7 раза по сравнению с лигированным ушком. Неполная герметичность УЛП сопровождается увеличением этого риска в 11,9 раза. Это основные факторы риска развития тромбоэмболических осложнений в течение среднего периода наблюдения 69 мес.

F. Bakhtiary и соавт. [18] использовали зажим Derra для пережатия УЛП у его основания во время асистолии и перевязывали ушко при помощи нерассасывающейся нити 2/0 у 259 пациентов с ФП. Кровотечение из УЛП отмечено у 2 (0,7%) пациентов. ЧПЭ не использовалась для оценки герметичности перевязки УЛП.

A. Aryana и соавт. [19] оценили частоту негерметичной хирургической перевязки УЛП при помощи КТ и частоту тромбоэмболических осложнений у 75 больных с неревматическим поражением МК и ФП. Средний балл по шкале CHA2DS2VASc составил 4,1±1,9. Негерметичная перевязка УЛП была выявлена у 26 (35%) из 75 пациентов. Исходно 2% больных с герметичной перевязкой УЛП имели эмболические осложнения (ЭО). Среди пациентов с негерметичной перевязкой УЛП эмболические события отсутствовали (p=0,47). Средний период наблюдения составил 48±19 мес. В отдаленном периоде ЭО возникли у 15% больных с негерметичной перевязкой УЛП и у 2% пациентов с герметичной перевязкой УЛП (p=0,028). Таким образом, общий годовой риск ЭО составил 1,7% во всей когорте больных, 3,86% при негерметичной перевязке УЛП и 9,78% среди пациентов с негерметичной перевязкой УЛП без последующей терапии пероральными антикоагулянтами на 100 пациенто-лет наблюдения.

A. Kanderian и соавт. [20] выполнили ЧПЭ по различным причинам у 137 пациентов с вмешательством на УЛП в анамнезе. Это самое большое исследование, которое оценивало технику окклюзии УЛП и ее результаты. Эта группа больных представляла 5,4% от общей популяции пациентов (137 из 2546), у которых было предшествующее вмешательство на УЛП. В целом успешное закрытие УЛП, определяемое отсутствием постоянного потока при допплерографии и остаточной высотой УЛП от основания менее 1 см, отмечено у 40% больных. Наибольший успех был достигнут в группе резекции УЛП.

A. Varunsiri и соавт. [21] провели метаанализ пациентов, у которых во время кардиохирургических операций выполнялось вмешательство на УЛП. В метаанализ было включено 40 107 пациентов, из них 13 535 пациентам выполнялось вмешательство на УЛП. В остальных 26 572 случаях УЛП оставляли интактным. Период наблюдения достигал 109,2 мес. Вмешательство на УЛП было связано с более низким риском ЭО (ОШ 0,63, 95% ДИ 0,53—0,76; p<0,001) и инсультов (ОШ 0,68, 95% ДИ 0,57—0,82; p<0,0001). Не было существенной разницы в кумулятивной смертности между двумя группами (ОШ 0,83, 95% ДИ 0,51—1,36; p=0,46), частоте последующей ФП (ОШ 1,41, 95% ДИ 0,79—2,52; p=0,24) и послеоперационных осложнений (ОШ 1,44, 95% ДИ 0,91—2,25; p=0,12). Кроме того, не было статистически значимой разницы в частоте повторных операций по поводу кровотечения между двумя группами (ОШ 0,98, 95% ДИ 0,57—1,69; p=0,94).

Y. Tsaia и соавт. [22] провели метаанализ пациентов с ФП в анамнезе, у которых во время кардиохирургических операций выполнялось вмешательство на УЛП. В метаанализ было включено 3653 пациентов, из них 1716 больным выполнялось вмешательство на УЛП. В остальных 1937 случаях УЛП оставляли интактным. Частота инсультов была значимо ниже в группе окклюзии УЛП при 30-дневном наблюдении (0,95% против 1,9%, p=0,005) и в отдаленном периоде (1,4% против 4,1%, p=0,01). Смертность от всех причин была значительно ниже в группе окклюзии УЛП (1,9% против 5%; ОШ 0,38, 95% ДИ 0,22—0,64, p=0,0003), в то время как частота послеоперационной ФП и повторных операций по поводу кровотечений была сопоставимой.

R. Melduni и соавт. [23] оценили влияние окклюзии УЛП во время кардиохирургических операций на ПОФП, инсульты, летальность. Всего проанализировали 10 633 пациента. Согласно критериям включения и исключения были отобраны 9792 больных. Из них 469 пациентам выполнялось вмешательство на УЛП, в 9323 случаях УЛП оставили интактным. Средний возраст больных составил 65,5 года. Мужчины превалировали в выборке больных (68,1%). Резекцию УЛП выполнили 11 (2,3%) пациентам, в остальных случаях ушко перевязывали или ушивали изнутри двухрядным швом. ФП в анамнезе имели 45% пациентов. Ранняя ПОФП развилась у 68,6% и 31,9% больных с и без вмешательства на УЛП соответственно (p<0,001). Многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что вмешательство на УЛП увеличивает риск ПОФП в 3,37 раза. Дополнительными факторами, увеличивающими частоту развития ПОФП, были возраст и ФП в анамнезе. Медиана наблюдения за пациентами составила 9,1 года (максимум 14,6 года). Частота инсультов значимо не отличалась между группами как через 30 дней, так и через 1 и 5 лет после операции (0,9% и 1%, p=0,22; 2,7% и 4,6%, p=0,17; 9,6% и 10,7%, p=0,87). Также не было статистически значимой разницы в ранней и отдаленной послеоперационной летальности.

Механизм возникновения ПОФП после вмешательства на УЛП объясняется резким увеличением давления наполнения левого желудочка в раннем послеоперационном периоде из-за уменьшения размера ЛП и его перегрузки давлением [24].

Самый большой метаанализ по вмешательствам на УЛП во время кардиохирургических операций провели E. Gutie´rrez и соавт. [25]. В метаанализ было включено 280 585 пациентов. Авторы показали, что в группе вмешательства на УЛП было значимо меньше периоперационных инсультов и ЭО (отношение рисков (ОР) 0,66, 95% ДИ 0,53—0,82; p=0,0001), инсультов и ЭО в отдаленном периоде >2 лет (ОР 0,67, 95% ДИ 0,51—0,89; p<0,005). Также в этой группе отмечена более низкая среднесрочная и отдаленная послеоперационная смертность (ОР 0,72, 95% ДИ 0,67—0,78; p<0,00001).

Выводы

Несмотря на неоднородность проанализированных нами исследований, было обнаружено, что хирургическое вмешательство на УЛП является эффективной мерой для улучшения послеоперационных результатов, снижения частоты инсультов, ЭО и смертности. Данный подход является потенциальным защитным фактором в дополнение к стандартным хирургическим и фармакологическим методам лечения. Таким образом, хирургическое вмешательство на УЛП у пациентов с предоперационной ФП следует рассматривать как «реальную возможность» для снижения частоты эмболий и смертности, а не только как «интуитивное» показание. Для достижения этих целей необходимы полная герметизация и выключение УЛП из кровотока. Успех в этом во многом зависит от морфологии ушка и техники его окклюзии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.