Введение

Коронарное шунтирование (КШ) является «золотым стандартом» реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарных артерий и одновременно с этим наиболее часто выполняемым кардиохирургическим вмешательством. Чаще всего КШ включает использование артериального шунта из левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) для шунтирования передней нисходящей артерии и аутовенозных трансплантатов из большой подкожной вены, которые применяются для шунтирования других коронарных артерий. При этом данные литературы демонстрируют лучшие отдаленные клинические результаты аутоартериального шунтирования за счет более высокой проходимости артериальных трансплантатов в отдаленные сроки после операции [1—4]. Тем не менее на сегодняшний день большая подкожная вена является вторым наиболее часто используемым трансплантатом после внутренней грудной артерии (ВГА), а традиционное аортокоронарное шунтирование с применением аутовен принято проводить в большинстве случаев как в России, так и за рубежом [5, 6]. Использование обеих ВГА сопровождается повышением частоты стернотомических осложнений, поэтому основное внимание хирургов в качестве второго артериального шунта привлекает лучевая артерия. Результаты исследований, а также имеющиеся ограничения в выборе трансплантатов легли в основу более высокого класса Европейских рекомендаций (IB), в которых отмечено преимущество использования трансплантата из лучевой артерии перед аутовенозным шунтированием [7].

Среди кандидатов на КШ наиболее тяжелая группа для оперативного вмешательства представлена больными с диффузным коронарным атеросклерозом [8]. Частота выявления такого поражения, ограничивающего проведение КШ, по мнению различных авторов, составляет от 4,2 до 46% [9—11]. Существенный разброс в представленных эпидемиологических данных во многом обусловлен отсутствием общепринятого понятия диффузного поражения. Ранее такое поражение коронарных артерий признавалось большинством кардиохирургов «неоперабельным». Совершенствование тактики вмешательства с использованием композитных конструкций (рис. 1), а также внедрение прецизионной микрохирургической техники и сложных коронарных реконструкций (рис. 2), таких как эндартерэктомия из коронарных артерий (см. рис. 2, а, б) и коронарная шунтопластика (onlay-patch) (см. рис. 2, в) в клиническую практику позволяют успешно выполнить реваскуляризацию диффузно пораженных сосудов.

Рис. 1. Использование композитных конструкций.

Множественное аутоартериальное шунтирование: бимаммаро-коронарное шунтирование передней нисходящей артерии (ПНА) с использованием левой внутренней грудной артерии (ЛВГА), артерии тупого края (АТК) с Y-конструкцией из правой внутренней грудной артерии (ПВГА), аортокоронарное шунтирование задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) с применением аутотрансплантата лучевой артерии (ЛА).

Рис. 2. Сложные коронарные реконструкции.

Схема проведения продленной артериотомии (а), коронарной эндартерэктомии (б) и коронарной шунтопластики (в).

Эффективность сочетанного использования артериальных шунтов и сложных коронарных реконструкций при диффузном поражении малоизучена. Важную роль выбора оптимального сосудистого трансплантата при атеросклерозе дистального русла с сужением диаметра целевой артерии подчеркивает E. Braunwald: «Наилучшая проходимость шунта достигается в случаях, когда сосуд дистальнее места наложения анастомоза имеет просвет >1,5 мм, составляет большой участок сосудистого русла и не имеет атероматозной обструкции. При использовании подкожных вен ноги оптимальную проходимость шунта достигают при диаметре просвета ≥2 мм» [12]. В современных клинических рекомендациях диффузное поражение признано одним из основных факторов риска неблагоприятного течения ишемической болезни сердца, однако не предложена оптимальная тактика хирургического лечения использования коронарных реконструкций, нет алгоритма выбора сосудистых трансплантатов у больных этой группы [7, 13].

Цель настоящего обзора — анализ данных литературы об изучении результатов аутоартериального шунтирования у больных с диффузным поражением коронарных артерий при необходимости использования сложных коронарных реконструкций.

Материал и методы

Проведен анализ литературы в поисковых системах Elibrary, GoogleScholar на русском языке и в базах данных Scopus, GoogleScholar и PubMed на английском языке в период с 1995 по 2020 г. с поиском ключевых слов «диффузный коронарный атеросклероз», «коронарная эндартерэктомия» и «коронарная шунтопластика» для русскоязычной литературы. Аналогичный поиск по ключевым словам diffuse coronary atherosclerosis, coronary endarterectomy и onlay-patch anastomosis выполнен для англоязычной литературы. В обзор включены исследования, в которых изучены результаты аутоартериального шунтирования при диффузном поражении коронарных артерий. Клинические случаи не включены в обзор. С целью получения дополнительных источников изучали обзор литературы для каждой статьи, а также список цитируемых публикаций.

Результаты

В описании большинства исследований по изучению результатов аутоартериального КШ отсутствуют упоминания о диффузном характере коронарного атеросклероза. В процессе поиска источников литературы нами отобраны 1 метаанализ и описание 6 оригинальных исследований, соответствующих критериям.

Изучение функции аутоартериальных шунтов при диффузном поражении впервые представлено в серии работ S. Goldman и соавт. Исследователи показали, что диаметр артерии менее 1,5—2 мм является значимым предиктором ранней (в течение года) дисфункции аутовенозных шунтов по сравнению с аутоартериями (20,1 и 8,7% соответственно). Продолжение исследования с изучением 10-летней проходимости шунтов продемонстрировало важную роль малого диаметра целевой коронарной артерии в функции трансплантатов обоих типов: диаметр артерии менее 2 мм существенно увеличивал риск окклюзии и аутовен (45% по сравнению с 12%, p<0,001), и аутоартерий (ВГА) (12% по сравнению с 0%, p=0,008). На основании полученных результатов авторы сделали выводы о более существенном негативном влиянии малого диаметра целевых коронарных артерий на аутовенозные шунты. Важным результатом серии исследований стала демонстрация особенностей положительного влияния терапии ацетилсалициловой кислотой на функцию аутовенозных шунтов. Терапия оказалась эффективной только для шунтов к артериям малого диаметра (<2 мм), частота окклюзии составила 32,3% для группы плацебо и 20,1% для группы аспирина (p=0,008). Терапия аспирином не снижала риск дисфункции аутовенозных шунтов к артериям ≥2 мм и составила 9,4% по сравнению с 8,7% для указанных групп соответственно (p=0,763) [14, 15].

Впервые клинико-ангиографические результаты КШ с использованием лучевой артерии при диффузном поражении коронарного русла опубликовала группа авторов под руководством T. Schwann в 2007 г. Некоторым больным в связи с отсутствием возможности формирования стандартного анастомоза проведена коронарная эндартерэктомия. В большинстве случаев для шунтирования передней нисходящей артерии использована ЛВГА, условием для использования лучевой артерии являлся стеноз >75%. Авторы продемонстрировали сопоставимую проходимость трансплантатов из лучевой и маммарной артерии (81 и 89% соответственно, p=0,37), сравнительный анализ аутоартериальных (лучевые+маммарные) и аутовенозных шунтов показал более высокую частоту окклюзии для аутовен (14 и 41% соответственно, p<0,001). В этом же исследовании авторы впервые сравнили ангиографические результаты КШ с использованием коронарной эндартерэктомии и стандартного анастомоза в общей когорте больных (симптомные+бессимптомные) и показали, что выполнение коронарной эндартерэктомии при диффузном атеросклерозе не увеличивает частоту окклюзии шунтов (33% по сравнению с 25%, p=0,16). При этом относительно высокая частота дисфункции шунтов при коронарной эндартерэктомии возникла за счет аутовен, риск окклюзии которых был значительно выше при использовании эндартерэктомии (55% по сравнению с 35%, p=0,05), тогда как функция артериальных шунтов была практически схожей (12,5% по сравнению с 15%, p=0,88). Авторы отметили статистически значимую разницу в уровне накопленной выживаемости в течение 84 мес, наблюдая больных, перенесших КШ с использованием трансплантата лучевой артерии (p=0,021) [16].

Работа T.A. Schwann включена в метаанализ исследований (n=11) по изучению проходимости шунтов у больных, перенесших коронарную эндартерэктомию. Следует отметить, что во всех остальных исследованиях выполнено традиционное КШ с использованием ЛВГА и аутовен, трансплантат лучевой артерии не использовали. Среднее время от операции до проведения ангиографии составило 0,5—7 лет. Выявлено существенное снижение проходимости шунтов к артериям, подвергнутым коронарной эндартерэктомии (ОШ=0,43, p<0,001). Полученные данные позволяют расценить диффузный коронарный атеросклероз, при котором требуется проведение эндартерэктомии из коронарных артерий, как важный предиктор дисфункции шунтов [17].

В течение последних лет опубликовано несколько исследований по изучению результатов КШ с более подробным описанием тяжести поражения коронарного русла. В одном из них L.O.C. Dourado и соавт. называли поражение диффузным при сужении диаметра коронарной артерии менее 1 мм. Авторы сравнили годичную проходимость шунтов из ЛВГА и аутовен; преимущество аутоартерий было очевидным (92% по сравнению с 74,1%, p=0,01). Использование аутовен при диффузном поражении увеличивало риск окклюзии шунта в течение 1 года в 4 раза (ОШ=4,0, 95% ДИ: 1,29—12,5, p=0,016) [18]. В другой работе диффузный характер поражения верифицирован с помощью оценки фракционного резерва кровотока (ФРК). Так, в случае резкого снижения показателя ФРК поражение расценивали как локальное, диффузным считали поражение при постепенном снижении ФРК до гемодинамически значимого уровня. Выполнена оценка влияния диффузного поражения на частоту дисфункции аутоартериальных шунтов, показано статистически значимое увеличение частоты окклюзии шунта из ЛВГА к диффузно пораженной передней нисходящей артерии (26% по сравнению с 7%, p=0,021). Такую разницу в частоте окклюзий ЛВГА авторы объясняют наличием конкурентного кровотока при диффузном коронарном атеросклерозе. При этом из данных ангиографии обращает на себя внимание степень стеноза передней нисходящей артерии, которая составляла 57±10% у больных с локальным стенозом и 54±12% при диффузном поражении, что может быть расценено как фактор, ассоциированный с развитием конкурентного кровотока и увеличивающий исходный риск окклюзии шунта у больных обеих групп [19].

В отечественной литературе представлены данные результатов коронарного шунтирования в зависимости от диаметра (отрезная точка 1,5 мм) и характера поражения коронарных артерий (диффузное и локальное). Указанные сроки контрольной шунтографии составили 0,5—5 лет. Проходимость аутоартериальных (ВГА) и аутовенозных шунтов при диаметре целевых коронарных артерий более 1,5 мм не различалась: при локальных стенозах составила 95,5 и 90,1%, p>0,05; при диффузном поражении — 68,4 и 69,1%, p>0,05. Вместе с тем при диаметре коронарных артерий 1,5 мм и менее выявлена существенная разница в проходимости шунтов в пользу использования ВГА как при локальных стенозах (78,6 и 68,4%, p<0,05), так и при диффузном поражении (50,0 и 33,3%, p<0,05). По результатам работы сделан следующий вывод: «При реваскуляризации сосудов диаметром менее 1,5 мм предпочтение необходимо отдавать ВГА. Особенно это относится к случаям шунтирования КА с диффузными изменениями» [20]. С.А. Белаш и соавт. представили результаты более длительного наблюдения (94,3±31,2 мес) после КШ с проведением эндартерэктомии (1-я группа) и протяженной коронарной реконструкции (2-я группа). По данным ангиографии, проходимость аутоартериальных (ВГА) шунтов составила 87,5% по сравнению с 95,2% (у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно), а аутовенозных — 72,9% по сравнению с 75,4% (у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно). Из ограничений исследований можно выделить более высокую частоту проведения шунтографии больным, перенесшим эндартерэктомию (75,5% по сравнению с 66,6%). Проходимость шунтов расценена авторами как «отличная» [21].

Обсуждение

Диффузное поражение коронарных артерий существенно ограничивает возможности КШ и рассматривается исследователями в качестве одной из основных причин неполной реваскуляризации миокарда, которая сопровождается худшими клиническими результатами [10, 22]. Увеличение числа больных с диффузным атеросклерозом, направляемых на КШ, актуализирует поиск новых решений для достижения лучших результатов. Описанные исследования показывают преимущества аутоартериальных шунтов при диффузном поражении; частота дисфункции аутовен в ближайшие и отдаленные сроки после операции выше в 2,5—4 раза. В то время как частота окклюзии аутовен через 1 год после операции составляет 25—33%, доля непроходимых аутоартериальных шунтов не превышает 10—12%. Полученные результаты позволяют высказать суждение о более существенном негативном влиянии диффузного коронарного атеросклероза на дисфункцию аутовенозных шунтов, что может ограничивать использование трансплантата подкожной вены для шунтирования диффузно пораженной артерии. Среди актуальных ограничений использования аутоартериальных шунтов можно выделить длину трансплантатов, а также высокий риск развития стернотомических осложнений при бимаммарном шунтировании. Поэтому шунт из лучевой артерии предпочтительнее шунта из правой ВГА. Важным аспектом использования трансплантата из лучевой артерии является высокий риск его дисфункции при пограничных стенозах (50—75%); в современных клинических рекомендациях предложено использование трансплантата из лучевой артерии при стенозе более 70—90% [7].

Проведение полной реваскуляризации при диффузном поражении сопровождается выполнением сложных коронарных реконструкций, что позволяет улучшить отдаленный прогноз, однако может повышать риск развития интраоперационного и послеоперационного инфаркта миокарда в случае проведения коронарной эндартерэктомии [23]. Перспективным представляется внедрение в клиническую практику широкого использования трансплантата лучевой артерии при диффузном поражении коронарных артерий, однако для развития этого направления необходимо проведение дополнительных исследований. Дальнейшее совершенствование техники оперативного вмешательства, оптимизация хирургической тактики, в частности, использования множественных аутоартериальных трансплантатов, усиление мер медикаментозной и немедикаментозной вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий позволяет рассчитывать на улучшение результатов операции у больных с диффузным поражением коронарных артерий. Будущие исследования должны быть направлены на оценку клинических и ангиографических результатов КШ с использованием шунта из лучевой артерии при диффузном поражении коронарных артерий в исходно сопоставимых группах; это позволит оптимизировать стратегию хирургического вмешательства. Кроме того, немаловажной задачей является сравнительная оценка влияния сложных коронарных реконструкций на проходимость трансплантата из лучевой артерии.

Заключение

Коронарное шунтирование при диффузном поражении коронарных артерий характеризуется более высокой проходимостью аутоартериальных шунтов. Использование дополнительных аутоартериальных шунтов, в частности с аутотрансплантатами лучевых артерий, может улучшить клинические результаты операции при диффузном коронарном атеросклерозе, в том числе с выполнением сложных коронарных реконструкций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.