Введение

Бариатрическая хирургия в настоящее время представляет собой наиболее эффективный способ борьбы с ожирением, который существенно сокращает как частоту развития сопутствующих заболеваний, так и смертность больных. При отборе и ведении больных для хирургического лечения следует руководствоваться общепринятыми критериями Всемирной ассоциация хирургии ожирения и метаболических расстройств (IFSO), Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых, Европейскими междисциплинарными рекомендациями по метаболической и бариатрической хирургии [1—3].

Несмотря на высокий профиль безопасности современных методик хирургического лечения ожирения, венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) остаются одними из основных в послеоперационном периоде, особенно у пациентов со сверхожирением — с индексом массы тела (ИМТ) более 50 кг/м².

Частота клинически значимых ВТЭО, включающих тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), по разным данным, достигает 6,4% [4—8], являясь ведущей причиной послеоперационной летальности у бариатрических пациентов [9, 10]. Следует отметить, что при соблюдении принципов стандартной профилактики ВТЭО после бариатрических операций, включающей применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в сочетании с эластичной компрессией нижних конечностей, частота возникновения ТЭЛА может составлять от 0 до 1%, а ТГВ нижних конечностей — не превышать 1,3% [11—14].

В Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО в качестве универсального инструмента для оценки тромботических рисков предлагается шкала Caprini, валидированная ретроспективными регистровыми исследованиями более чем на 16 тыс. пациентов общехирургического, сосудистого, урологического, оториноларингологического профиля, а также на больных после пластических и реконструктивных операций и получавших интенсивную терапию [15—18].

Однако стандартная шкала Caprini не предусматривает выделения в отдельную группу риска ВТЭО пациентов с патологическим ожирением. В соответствии с ней в качестве одной из клинических характеристик, оцениваемой в 1 балл, рассматривается ИМТ >25 кг/м², т.е. любая масса тела, превышающая нормальную, без дифференцировки на избыточную массу тела и степени ожирения. При этом бариатрические операции являются способом лечения лиц с ИМТ >40 кг/м² или пациентов с ИМТ ≥35 кг/м², у которых имеются связанные с ожирением заболевания.

В целом в классическом варианте шкалы Caprini не учитываются такие дополнительные, специфично характерные для бариатрических пациентов факторы риска ВТЭО, как:

1) морбидное ожирение III степени и сверхожирение (ИМТ >50 кг/м²);

2) критическое замедление кровотока в венах нижних конечностей при карбоксиперитонеуме, сопровождающем проведение бариатрических операций;

3) величина D-димера — продукта деградации фибрина, служащего маркером гиперкоагуляции и предиктором тромботических осложнений;

4) синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), повышающий риск ассоциированных с ним тромбозов, для которого ожирение является основным фактором риска, поскольку влияет на дыхание посредством нарушений в структуре верхних дыхательных путей («патологическая геометрия») или функций (увеличенный коллапс);

5) значительный размер жирового фартука, определяющий вектор силы и обусловливающий определенные трудности при создании необходимого уровня карбоксиперитонеума.

При этом в соответствии с принципами стратификации пациентов, изложенными в рекомендациях Американской коллегии торакальных врачей (American College of Chest Physicians — ACCP) (2012) и основанными на учете в том числе вида проводимого оперативного вмешательства, бариатрическая хирургия сопровождается высоким риском развития ВТЭО [15].

Все вышеперечисленные факторы представляют обширное поле для дискуссий и являются предметом дальнейших научных поисков.

Цель исследования — выявить значимость дополнительных факторов риска ВТЭО для оптимизации стратификации пациентов на группы низкого и высокого тромботического риска и улучшения результатов профилактики ВТЭО у больных с морбидным ожирением, перенесших бариатрические вмешательства.

Материал и методы

Было проведено ретроспективное когортное исследование, в которое были включены 119 пациентов, перенесших операции по поводу морбидного ожирения III степени и сверхожирения в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный» ОАО «РЖД». Больные с повторными хирургическими вмешательствами бариатрического профиля в исследование включены не были.

Пациентам выполняли следующие виды бариатрических операций: гастрошунтирование (ГШ) по Ру, продольную резекцию желудка (ПРЖ), минижелудочное шунтирование (MGB-OAGB).

Для оценки тромботического риска всем пациентам перед операцией рутинно выполняли подсчет баллов по шкале Caprini.

В соответствии с целью настоящего исследования проанализировали значимость дополнительных факторов риска развития ВТЭО, актуальных и важных для больных бариатрического профиля, но не отраженных в шкале Caprini:

— ИМТ >40—50 кг/м2, характеризующий ожирение III стадии и сверхожирение;

— критическое замедление кровотока в венах нижних конечностей при карбоксиперитонеуме;

— величину D-димера;

— СОАС;

— массу жирового фартука.

Всем больным выполняли комплекс клинических (определение ИМТ, веса жирового фартука, выявление СОАС), лабораторных (установление уровня D-димера) и инструментальных (ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей) исследований.

Всем пациентам с первых суток после завершения оперативного вмешательства проводили стандартную профилактику послеоперационных ВТЭО в соответствии с рекомендациями для группы высокого риска, включавшую применение НМГ (эноксапарин натрия подкожно 40 мг 1 раз в сутки) и эластичную компрессию нижних конечностей.

Диагностическими инструментами для выявления манифестированных и бессимптомных тромбозов служили клинические проявления тромбоэмболии и результаты УЗАС в динамике. При признаках ТЭЛА выполняли ангиопульмонографию.

Уровень D-димера определяли на 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода.

Протокол УЗАС вен нижних конечностей включал регистрацию кровотока у всех пациентов до операции (в горизонтальном и вертикальном положениях), интраоперационно (исследование скорости кровотока в подколенной вене в условиях карбоксиперитонеума), а также в послеоперационном периоде — на 3-и и 5-е сутки после операции. При интраоперационном УЗАС критическое замедление кровотока в подколенной вене служило предиктором ВТЭО. Измеряли линейную (пиковую) скорость кровотока (см/с).

Скрининговая идентификация СОАС у пациентов основывалась в первую очередь на характерной клинической картине: наличии храпа, избыточной дневной сонливости, ожирении; на данных опроса родственников (свидетелей апноэ сна). Дополнительно проводили анкетирование больных по валидированному Берлинскому опроснику, обладающему высокой чувствительностью и специфичностью для выявления апноэ и сопутствующих состояний [19—21].

Комплексную интегративную оценку массы жирового фартука осуществляли с применением математического моделирования и построения 3D-модели жирового фартука на основании антропометрических данных, определения при помощи ультразвукового исследования толщины подкожно-жировой клетчатки в определенных точках. Усеченный конус определяется радиусами оснований R и r, высотой H (или, соответственно, образующей m). Объем его определяли по формуле:

Удельная плотность человеческого жира составляет 0,9178 кг/м³ [22]. Путем соответствующего определения коэффициента вычисляли массу жирового фартука. При достижении массы фартука 12 кг и более требовалось увеличение рабочих показателей карбоксиперитонеума до 14 см вод.ст., чтобы манипуляционное пространство для эндоскопического инструментария и угол обзора видеокамеры позволяли выполнить все необходимые операционные приемы без риска повреждения внутренних органов и увеличения времени оперативного вмешательства.

Статистическую обработку данных выполняли в R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Австрия). Сравнение медиан в группах пациентов без тромбоза и с тромбозом проводили с помощью теста Манна—Уитни, частот — с помощью точного теста Фишера. Различия признавали статистически значимыми на уровне p<0,05. Наличие статистически значимых различий свидетельствовало о наличии связи данного фактора риска с исходом (возникновением ВТЭО). Для факторов, продемонстрировавших связь с исходом, были оценены отношение/разность рисков развития тромбоза в зависимости от значений этих факторов с помощью регрессионного анализа (для количественных показателей), а также с помощью анализа таблиц сопряженности с использованием точного теста Фишера (для качественных показателей). Значимыми признавали отношения/разности рисков с уровнем статистической значимости p<0,05.

Результаты

Общая клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая клиническая характеристика пациентов

Показатель	Значение
Число пациентов, абс.	119
Средний возраст, годы	46,6±11,08
Средняя масса тела, кг	137,5±18,5
Средняя избыточная масса тела, кг	67,5±27,6
Средний ИМТ, кг/м2	48,03±7,3

Распределение больных в зависимости от вида проведенного хирургического вмешательства представлено в табл. 2.

Таблица 2. Структура хирургических вмешательств, выполненных у пациентов

Вид бариатрической операции	Число больных (n=119)
	абс.	%
ГШ по Ру	53	44,5
ПРЖ	53	44,5
MGB-OAGB	13	11

Среди параметров шкалы Caprini были выделены наиболее значимые и специфичные факторы риска для пациентов бариатрического профиля, результаты оценки которых отражены в табл. 3.

Таблица 3. Частота выявления наиболее значимых факторов риска у пациентов по шкале Caprini (n=119)

1 балл		2 балла		3 балла
ФР	распространенность	ФР	распространенность	ФР	распространенность
41—60 лет	97 (81,5%)	61—74 лет	22 (18,5%)	Анамнез ВТЭО	3 (2,5%)
ИМТ >25 кг/м2	119 (100%)	Лапароскопическая операция (>45 мин)	119 (100%)
Отек нижних конечностей	54 (45%)	Постельный режим (>3 сут)	11 (9,2%)
Варикозное расширение вен	56 (47%)	Катетер в центральной вене	16 (13,4%)
Нарушение функции дыхания	22 (18,5%)			—

Примечание. ФР — фактор риска.

Результаты, полученные при УЗАС до и во время операции, представлены в табл. 4.

Таблица 4. Средние значения линейной скорости кровотока (см/с) у пациентов (n=119)

До операции		Во время проведения операции
вертикальное положение (M±m)	горизонтальное положение (M±m)	карбоксиперитонеум более 14 см вод.ст.
4,5±2,1	12,3±4,6	У 80% пациентов кровоток не определялся. У 20% пациентов — 1,8±1,3

Таким образом, у 80% пациентов при карбоксиперитонеуме более 14 см вод.ст. отмечали критическое замедление (остановку) кровотока в венах нижних конечностей.

В послеоперационном периоде случаи ВТЭО были зарегистрированы у 5 (4,2%) из 119 пациентов. В 1 (0,8%) случае выявили клинически манифестированный тромбоз. У этого пациента наблюдали массивную тромбоэмболию с летальным исходом, причиной которой стал тромб-наездник в области бифуркации легочного ствола, не обнаруженный на этапе догоспитального обследования, но после бариатрической операции проявившийся клинически, затем обнаруженный при ангиопульмонографии и, наконец, верифицированный при проведении патологоанатомического вскрытия. Следует подчеркнуть, что по шкале Caprini этот больной имел изначально самый высокий (13 баллов) риск развития ВТЭО в общей группе пациентов. В остальных 4 (3,4%) случаях ТГВ голени носил бессимптомный характер и был выявлен при проведении планового УЗАС на 3-и и 5-е сутки после операции. Необходимо отметить, что эти 4 пациента были оценены по шкале Caprini в пределах 6—11 баллов, однако уровень D-димера на 1-е сутки послеоперационного периода у них был повышен (до 750—1000 нг/мл), что послужило клиническим указанием на высокую значимость одного из предлагаемых дополнительных факторов риска ВТЭО.

Была проведена оценка потенциальных факторов риска ВТЭО. В качестве зависимой переменной использовали развитие ВТЭО. В качестве независимых переменных — рассматриваемые дополнительные параметры (ИМТ, критическое замедление (остановку) кровотока в венах нижних конечностей при карбоксиперитонеуме более 14 см вод.ст., СОАС, величину D-димера, вес жирового фартука), а также некоторые базовые показатели (возраст и баллы по классической шкале Caprini: 3—5, 5—8, 9—11 и более 12).

Результаты сравнения медиан количественных признаков и частот выявления качественных показателей в выделенных подгруппах пациентов с тромбозом (5 пациентов) и без него (114 пациентов) представлены в табл. 5 и 6 соответственно.

Таблица 5. Медиана количественных признаков у пациентов с развившимся тромбозом и без него

Показатель	Без тромбоза (n=114)	С тромбозом (n=5)	p
Возраст, годы	49 [38; 56]	51 [44; 53]	0,6
ИМТ, кг/м2	46 [41; 49,5]	60,4 [59,5; 66,6]	0,007

Примечание. В таблице средние значения представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей; сравнение осуществлялось с помощью теста Манна—Уитни.

Таблица 6. Частота выявления факторов риска ВТЭО у пациентов с развившимся тромбозом и без него

Показатель		Без тромбоза (n=114)	С тромбозом (n=5)	p
Критическое замедление кровотока в венах нижних конечностей при карбоксиперитонеуме более 14 см вод.ст.
0	91 (80%)		5 (100%)	0,6
1	23 (20%)		0 (0%)
СОАС
Есть		17 (15%)	5 (100%)	0,0005
Нет		97 (85%)	0 (0%)
Вес жирового фартука, кг
до 8
0		75 (66%)	5 (100%)	0,2
1		39 (34%)	0 (0%)
8—12
0		49 (43%)	3 (60%)	0,7
1		65 (57%)	2 (40%)
>12
0		104 (91%)	2 (40%)	0,009
1		10 (9%)	3 (60%)
D-димер, нг/мл
<250		8 (7%)	0 (0%)	0,0005
250—499		82 (72%)	0 (0%)
500—749		13 (11%)	1 (20%)
750—1000		8 (7%)	0 (0%)
>1000		3 (3%)	4 (80%)
Шкала Caprini, баллы
3—5
0		98 (86%)	5 (100%)	1
1		16 (14%)	0 (0%)
5—8
0		98 (86%)	5 (100%)	1
1		16 (14%)	0 (0%)
9—11
0		54 (47%)	3 (60%)	0,7
1		60 (53%)	2 (40%)
>12
0		92 (81%)	2 (40%)	0,06
1		22 (19%)	3 (60%)

Таким образом, сравнение медиан количественных признаков в подгруппах позволило выявить значимые отличия по двум из них: «ИМТ» и «длительность операции» (см. табл. 5), а сравнение частот признаков — по трем: «СОАС», «D-димер», «вес жирового фартука более 12 кг» (см. табл. 6).

В дальнейшем посредством регрессионного анализа и таблиц сопряженности с использованием точного теста Фишера была осуществлена оценка отношения/разности рисков развития тромбоза в зависимости от соответствующих факторов. Результаты этого анализа представлены в табл. 7.

Таблица 7. Оценка отношения рисков для исхода «тромбоз»

Показатель	ОР	95% ДИ	p
ИМТ	1,10	1,06—1,14	<0,0001
СОАС
нет	NV	NV	NV
есть	NV	NV	NV
Вес жирового фартука более 12 кг	12,23	0—Inf	0,009
D-димер, нг/мл
<250	NV	NV	NV
250—499	NV	NV	NV
500—749	1,87	0—15	0,47
750—1000	NV	NV	NV
>1000	64,00	16—Inf	<0,0001

Примечание. ОР — относительный риск; ДИ — доверительный интервал. NV — показатели, у которых нет вариации в рассматриваемом исходе. Например, у всех пациентов, имеющих тромбоз, наблюдается СОАС «есть» и не наблюдается других значений этого показателя. В этом случае невозможно рассчитать ОР.

Таким образом, факторами риска развития ВТЭО у пациентов с морбидным ожирением, перенесших бариатрические вмешательства, являются: ИМТ (ОР 1,1, 95% ДИ 1,06—1,14, p<0,0001), вес жирового фартука более 12 кг (ОР 12,23, 95% ДИ 0—Inf, p=0,009) и D-димер более 1000 нг/мл (ОР 64, 95% ДИ 16—Inf, p<0,0001).

Обсуждение

Было проведено ретроспективное когортное исследование, в которое включили 119 пациентов, перенесших операции по поводу морбидного ожирения III степени и сверхожирения. Установили, что факторами риска развития ВТЭО для больных подобного профиля являются: ИМТ, вес жирового фартука более 12 кг и уровень D-димера более 1000 нг/мл.

У пациентов с избыточной массой тела такие предрасполагающие факторы, как гиподинамия, снижение объема движений в суставах нижних конечностей, легочная гипертензия, нарушения венозного оттока в венах нижних конечностей, имеют самостоятельное значение в отношении тромбообразования в венах нижних конечностей и являются признанными факторами риска развития тромбоэмболии [23]. Кроме того, рассматривая жировую ткань как эндокринный и паракринный орган, нельзя не упомянуть об ее участии в регуляции тромбообразования. Адипонектин — сигнальный полипептид, продуцируемый адипоцитами, в норме уменьшает повреждение эндотелия сосудов и стимулирует выработку оксида азота. При ожирении наблюдается снижение секреции адипонектина, а гипоадипонектинемия является фактором риска нарушений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза и приводит к усилению процессов тромбообразования [24, 25].

Одними из важнейших предрасполагающих факторов, обусловливающих риск развития ВТЭО у пациентов с избыточной массой тела и по результатам настоящего исследования подтвердивших свою значимость, являются повышенные значения ИМТ и значительный вес жирового фартука. При этом увеличение ИМТ на единицу связано с увеличением риска тромбоза в среднем в 1,1 раза (ОР 1,1, 95% ДИ 1,06—1,14, p<0,0001), а вес жирового фартука более 12 кг ассоциирован с увеличением риска наступления исхода «тромбоз» в среднем в 12,23 раза по сравнению с фактором «фартук более 12 кг = 0» (ОР 12,23, 95% ДИ 0—Inf, p=0,009). В данном аспекте следует учитывать, что одной из актуальных задач для бариатрической хирургии является создание адекватного рабочего пространства в брюшной полости. В настоящем исследовании показано, что у пациентов с ИМТ >50 кг/м² такого пространства можно достичь при показателях карбоксиперитонеума более 14 см вод.ст., что не может не влиять на состояние гемодинамики венозного оттока в системе нижней полой вены [26]. При этом значительный размер жирового фартука, вес которого может составлять более 12 кг, создает дополнительное давление передней брюшной стенки и существенно уменьшает рабочий объем брюшной полости, что требует дополнительного повышения давления карбоксиперитонеума. Антропометрические особенности таких больных представляют определенную сложность, вынуждая создавать давление карбоксиперитонеума до 16—17 см вод.ст. для поддержания необходимого интраабдоминального пространства в целях обеспечения безопасности во время рабочих манипуляций инструментария. Такой уровень карбоксиперитонеума, в свою очередь, сопряжен с критическим замедлением кровотока в венах нижних конечностей, которое отмечалось у 80% пациентов при проведении интраоперационного УЗАС подколенной вены.

Не менее значимым представляется показатель D-димера — продукта деградации фибрина, содержание которого у здоровых людей не превышает 500 нг/мл. Избыток D-димера свидетельствует об активации фибринолиза, которому предшествует усиление коагуляционного каскада с избыточным образованием нерастворимого фибрина. В нашем исследовании показана значимая связь между уровнем D-димера более 1000 нг/мл и риском развития ВТЭО: «D-димер>1000» ассоциирован с повышенными рисками наступления исхода «тромбоз» в среднем в 64 раз по сравнению с остальными значениями данного показателя (ОР 64, p<0,0001), что подтверждает его роль в качестве предиктора тромботических осложнений.

Кроме того, целесообразно обращать особое внимание на пациентов с СОАС, характеризующимся повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей (в первую очередь вследствие уменьшения размеров дыхательных путей из-за избытка жировой ткани в проекции шеи) с выраженным апноэ и хронической гипоксией. Распространенность СОАС при ожирении очень велика. При этом повышение массы тела на каждые 10 кг увеличивает риск СОАС в 6 раз [27—30]. Интермиттирующая гипоксия, сопровождающая СОАС, приводит к активации НАДФН-оксидаз, что способствует окислительному повреждению и усилению провоспалительного ответа, приводящим к эндотелиальной дисфункции и играющим значимую роль в развитии ВТЭО [31]. Также при СОАС наблюдается повышенная активация и агрегация тромбоцитов. В исследовании S. Rahangdale и соавт. (2011) было установлено, что активация тромбоцитов коррелирует с тяжестью десатурации, следовательно, уровень гипоксемии может определять риск тромбозов, ассоциированных с СОАС [32]. В настоящем исследовании показано, что все пациенты с тромбозом страдали СОАС, а отличия по данному показателю по сравнению с пациентами без возникновения тромбозов были статистически значимы (p=0,0005). Поэтому такие больные требуют пристального внимания в аспекте прогнозирования ВТЭО.

Принципиально важное значение для эффективной профилактики послеоперационных ВТЭО имеет прогнозирование их развития. Для этого разработано достаточно много шкал оценки тромботического риска — как универсальных, так и специализированных, предназначенных для пациентов конкретного профиля (при остром коронарном синдроме, ишемическом кардиоэмболическом инсульте, онкологических заболеваниях и пр.). При этом стратификация риска может осуществляться как путем отнесения пациента к группам, демонстрирующим одинаковую частоту развития ВТЭО без профилактики и сходную эффективность превентивных методик [33, 34], так и путем учета индивидуальных предрасполагающих факторов [35, 36]. Необходимо отметить, что отдельно рассматривается проблема прогнозирования ВТЭО и у пациентов после бариатрических операций, для решения которой разработана, например, такая специализированная система прогнозирования, как BariClot [37, 38].

Полученные в настоящем исследовании результаты подтверждают необходимость адаптации для бариатрических пациентов рекомендованной шкалы Caprini с включением соответствующих дополнительных параметров риска развития ВТЭО. Стратификацию бариатрических пациентов на группы низкого и высокого тромботического риска в послеоперационном периоде следует проводить с учетом наличия/отсутствия предлагаемых критериев, что позволит принимать обоснованные клинические решения для обеспечения адекватной, персонализированной, комплексной профилактики ВТЭО.

В соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [15] сочетание нескольких предрасполагающих к тромбозу состояний значительно повышает общий риск его развития. Недоучет этого факта может обусловливать недооценку реальной опасности развития ВТЭО и назначение неадекватной профилактики. Пациентов с дополнительными факторами следует расценивать как группу высокого тромботического риска, требующую повышенного врачебного внимания. В отношении таких больных необходимо проводить соответствующую комплексную профилактику ВТЭО, которая, в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями, включает в себя использование средств антикоагулянтной терапии и эластичную компрессию нижних конечностей.

Однако, резюмируя данные, полученные в ходе проведенного исследования, необходимо подчеркнуть, что наряду со стандартными мероприятиями в отношении пациентов высокого тромботического риска, в частности бариатрического профиля, на наш взгляд, требуется дальнейшая разработка и апробация конкретных алгоритмов, включающих дополнительные меры по профилактике ВТЭО. В дополнение к общепринятым способам у них следует использовать переменную пневмокомпрессию, икроножную миоэлектростимуляцию, а также динамический контроль показателей коагулограммы для контроля эффективности проводимой антикоагулянтной терапии.

Ограничения. Настоящее исследование имеет некоторые ограничения: это ретроспективный характер, недостаточно большой объем выборки, низкая частота развития изучаемого исхода. Выполнение более обширного исследования, на наш взгляд, позволит детализировать полученные результаты и, возможно, получить новые данные, в частности в отношении таких факторов, как критическое замедление кровотока в венах нижних конечностей при карбоксиперитонеуме более 14 см вод.ст. и СОАС.

Заключение

Частота ВТЭО у больных после бариатрических операций на фоне стандартной профилактики невысока. Дополнительными факторами риска развития ВТЭО у больных с морбидным ожирением, перенесших бариатрические вмешательства, являются ИМТ >40—50 кг/м², вес жирового фартука более 12 кг и уровень D-димера выше 1000 нг/мл.

Участие авторов:

Разработка дизайна исследования — А.Г. Хитарьян

Сбор клинического материала и обработка данных — Д.В. Шатов, А.А. Орехов, Т.П. Вачиля, И.А. Мизиев, Б.Б. Хациев

Написание текста — А.Г. Хитарьян, Д.В. Шатов, А.А. Орехов, Т.П. Вачиля, И.А. Мизиев, Б.Б. Хациев

Редактирование — А.Г. Хитарьян

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.