Лукшин В.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Шульгина А.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Коршунов А.Е.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Усачев Д.Ю.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

К обсуждению статьи «Сочетание комбинированной двуствольной прямой и непрямой реваскуляризации головного мозга с двух сторон в лечении болезни моямоя». Дискуссия и обзор литературы

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2020;84(6): 103‑104

Просмотров : 453

Загрузок : 8

Как цитировать

Лукшин В.А., Шульгина А.А., Коршунов А.Е., Усачев Д.Ю. К обсуждению статьи «Сочетание комбинированной двуствольной прямой и непрямой реваскуляризации головного мозга с двух сторон в лечении болезни моямоя». Дискуссия и обзор литературы. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2020;84(6):103‑104.
Lukshin VA, Shulgina AA, Korshunov AE, Usachev DYu. Discussion of the manuscript Combined double-barrel direct and indirect bilateral cerebral revascularization in the treatment of moyamoya disease. Discussion and literature review. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2020;84(6):103‑104. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/neiro202084061103

Авторы:

Лукшин В.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Все авторы (4)

В первую очередь хотелось бы поблагодарить коллег за интерес к представленной статье [1] и отметить актуальность проблемы хирургического лечения болезни моямоя, вызвавшей данную дискуссию. Болезнь моямоя является редкой, нетипичной для нашей страны патологией, диагностика и лечение которой вызывает споры среди специалистов, а отсутствие согласованных протоколов является причиной различий в трактовке результатов хирургического лечения таких пациентов.

В ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» специализированная работа по оптимизации методов лечения пациентов с болезнью моямоя ведется с 2008 г., в настоящее время пролечен 81 пациент, среди них 57 — детского возраста. В общей сложности выполнено 135 операций по реваскуляризации пораженных полушарий, из них комбинированная реваскуляризация — в 80 случаях. Анализ полученных результатов привел к эволюции подходов к выбору метода хирургического лечения этой патологии, включая технические аспекты подобных вмешательств, продемонстрированных в статье на примере метода комбинированной реваскуляризации головного мозга.

Следует отметить, что сама по себе идея комбинированной реваскуляризации головного мозга не нова и активно используется в мире в лечении пациентов с болезнью моямоя. В частности, в литературе представлены крупные серии (J.J. Liu и G.K. Steinberg, США, 905 пациентов, 1446 реваскуляризаций [2]; M. Zhao и соавт., КНР, 500 пациентов, 610 реваскуляризаций [3]; J. Gaillard и соавт., США, 537 пациентов [4]; T. Kim и соавт., Корея, 301 пациент [5]; K. Kazumata и соавт., Япония, 236 пациентов, 358 реваскуляризаций [6]), а лидером использования данной методики является проф. Xu Bin (г. Шанхай, КНР), опыт которого превышает 4000 операций подобного типа.

В нашей стране лечение болезни моямоя осуществляется во многих крупных нейрохирургических клиниках Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Казани, Екатеринбурга, Нижнего Новгорода и в других центрах. При этом применяемые в них хирургические методики существенно различаются, даже в рамках комбинированного подхода.

В опубликованной статье сделаны акценты на основные, по нашему мнению, принципы комбинированной реваскуляризации, позволившие добиться хорошего восстановления церебральной перфузии уже в раннем послеоперационном периоде за счет ангиографически подтвержденного функционирования двойных экстраинтракраниальных сосудистых микроанастомозов (ЭИКМА) и местного неоангиогенеза в области миопексии и дуральных синангиозов. Среди них:

— максимальное использование донорских источников;

— наложение двойных ЭИКМА;

— широкая костнопластическая трепанация черепа из полуовального разреза кожи, увеличивающая доступную область для реваскуляризации и снижающая риск развития раневых осложнений.

Описанный вариант двустороннего этапного лечения болезни моямоя с хорошим клиническим и ангиографическим результатом является редким примером эффективности комбинированной реваскуляризации с использованием двойных ЭИКМА. Этот метод не представлен ранее в отечественных литературных источниках.

Мы полностью разделяем подход к упоминанию в статьях прежде всего отечественных источников, благодарим за замечание и в дальнейшем уделим этому вопросу большее внимание. Тем не менее приведенная в комментарии работа К.С. Овсянникова и соавт., по нашему мнению, имела ряд серьезных недочетов и отличий от предложенного нами подхода:

— сомнительный диагноз болезни моямоя в приведенном клиническом наблюдении — односторонний характер поражения, изолированная окклюзия М1 сегмента правой средней мозговой артерии, отсутствие стенозов других артерий виллизиева круга, а также стабильное течение заболевания без признаков прогрессии, несмотря на пожилой возраст пациентки. Подобная клиническая и ангиографическая картина в большей степени соответствует синдрому моямоя, тактика лечения которого, по нашему мнению, имеет свои отличия от таковой при болезни моямоя;

— относительные показания к хирургическому лечению ввиду асимптомного течения заболевания с отсутствием выраженного перфузионного дефицита и умеренным снижением цереброваскулярных резервов (ЦВР). В отсутствие клинической симптоматики и признаков прогрессии заболевания таких пациентов можно динамически наблюдать, не ожидая повышенного риска развития нарушений мозгового кровообращения. Кроме того, информативность и воспроизводимость функциональных проб для исследования ЦВР с учетом ограничений в использовании внутривенных форм ацетазоламида на территории Российской Федерации требует дополнительного изучения;

— на приведенной контрольной компьютерной томографии сосудов не видны результаты непрямой реваскуляризации, что может объясняться как небольшим размером костно-пластической трепанации, так и меньшей способностью к неоангиогенезу у больных с синдромом моямоя по сравнению с болезнью моямоя.

Мы разделяем мнение коллег о том, что комбинированный подход является методом выбора в лечении больных с болезнью моямоя, при этом придерживаемся убеждения о целесообразности дифференцированного подхода к выбору метода реваскуляризации в зависимости от факторов эффективности прямой и непрямой реваскуляризации. Результаты проведенного нами анализа мы планируем представить в ближайшее время в виде публикации.

Мы также полностью согласны с коллегами, что всем пациентам с болезнью моямоя необходимо выполнять раздельную селективную ангиографию. Желательно, чтобы этот вопрос был учтен при подготовке клинических рекомендаций по диагностике и лечению этого заболевания, которых пока, к сожалению, нет. Данная дискуссия является явным подтверждением необходимости их разработки с участием всех участвующих в лечении этой патологии специалистов, что позволит стандартизировать подходы к ведению пациентов с болезнью моямоя и избежать возможного недопонимания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail