Косырькова А.В.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Горяйнов С.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Огурцова А.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Охлопков В.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Кравчук А.Д.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Баталов А.И.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Афандиев Р.М.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Баев А.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Погосбекян Э.Л.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Пронин И.Н.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Захарова Н.Е.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Данилов Г.В.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Струнина Ю.В.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Потапов А.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Сравнительный анализ поточечного моно- и биполярного картирования пирамидного тракта у пациентов с супратенториальными опухолями, прилежащими к моторным зонам головного мозга: сравнение данных в 64 точках стимуляции

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2020;84(5): 29-40

Просмотров : 464

Загрузок : 8

Как цитировать

Косырькова А.В., Горяйнов С.А., Огурцова А.А., Охлопков В.А., Кравчук А.Д., Баталов А.И., Афандиев Р.М., Баев А.А., Погосбекян Э.Л., Пронин И.Н., Захарова Н.Е., Данилов Г.В., Струнина Ю.В., Потапов А.А. Сравнительный анализ поточечного моно- и биполярного картирования пирамидного тракта у пациентов с супратенториальными опухолями, прилежащими к моторным зонам головного мозга: сравнение данных в 64 точках стимуляции. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2020;84(5):29-40.
Kosyrkova AV, Goryainov SA, Ogurtsova AA, Okhlopkov VA, Kravchuk AD, Batalov AI, Afandiev RM, Bayev AA, Pogosbekyan EL, Pronin IN, Zakharova NE, Danilov GV, Strunina YuV, Potapov AA. Comparative analysis of mono- and bipolar pyramidal tract mapping in patients with supratentorial tumors adjacent to motor areas: comparison of data at 64 stimulation points. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2020;84(5):29-40.
https://doi.org/10.17116/neiro20208405129

Авторы:

Косырькова А.В.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Все авторы (14)

МРТ — магнитно-резонансная томография

МР-трактография — диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография проводящих путей

ТК МВП — транскраниальные моторные вызванные потенциалы

фМРТ — функциональная магнитно-резонансная томография

ЭС — электростимуляция

Хирургическое лечение пациентов с опухолями функционально значимых зон головного мозга является сложной задачей. Одной из особенно важных функциональных зон головного мозга является моторная система, включающая обширные зоны коры с отходящими от нее волокнами пирамидного тракта. Кора прецентральной извилины — основной моторный центр, однако к важным составляющим данной системы относят премоторную, дополнительную моторную кору, а также чувствительную кору теменной доли [1, 2]. При этом следует иметь в виду, что глиомы чаще всего (до 40%) поражают лобную долю и примерно в 29% случаев — височную [3]. Локализация опухоли вблизи двигательных зон коры и пирамидных трактов ограничивает возможности резекции, увеличивает частоту послеоперационных гемипарезов [4]. Результаты операций по поводу глиальных опухолей вблизи моторных зон головного мозга зачастую оказываются неудовлетворительными, так как частота транзиторного моторного дефицита может достигать 96% [5], а стойкого — 47% [6]. Это обусловлено не только отсутствием четкой границы между опухолью и мозговой тканью как по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), так и во время операции, но и инфильтративным характером роста глиом, что приводит к вовлечению в опухоль нормально функционирующих тканей головного мозга [7].

На сегодняшний день хирурги располагают достаточно широким набором методик, позволяющих до и во время операции определять границы опухоли, а также положение функционально значимых зон головного мозга и их взаимоотношения с объемными образованиями. Уже более 30 лет «золотым стандартом» интраоперационной идентификации моторной, речевой коры и проводящих путей головного мозга является прямая кортикальная и субкортикальная биполярная электрическая стимуляция [8]. Данная опция нейрофизиологического мониторинга хорошо себя зарекомендовала в хирургии глиальных опухолей, позволив не только снизить частоту стойкого тяжелого послеоперационного неврологического дефицита с 8,2 до 3,4%, но и увеличить радикальность удаления с 58 до 75% [9].

Биполярная стимуляция вошла в клиническую практику раньше монополярной [10] и использовалась первоначально при картировании коры и только затем субкортикально. Широкое использование прямой биполярной стимуляции началось после публикации W. Penfield [11]. Прямая биполярная электрическая стимуляция осуществляется с помощью специального зонда с двумя сферическими электродами, расстояние между которыми колеблется от 3 до 10 мм, но чаще всего составляет 5 мм [8, 12].

Позднее в операционной стали применять монополярную стимуляцию [13]. При проведении монополярной стимуляции только один из электродов находится в операционной ране, другой расположен за пределами операционного поля. При этом электрический ток может подаваться непосредственно на корпус вакуумного аспиратора или представлять собой специальное устройство, сочетающее функции хирургического инструмента и зонда для стимуляции, например, стимулятор Раабе [8], электризованный кавитронный ультразвуковой аспиратор (Cavitron Ultra Sonic Aspirator, CUSA) [14]. Кроме того, при таком типе стимуляции активно применяется методика обратной связи со звуковым предупреждением при приближении к волокнам пирамидного тракта [8]. Некоторые авторы предлагают использовать монополярную стимуляцию для удаления основного объема патологической ткани с переходом на биполярную при приближении к моторным путям [5].

Однако несмотря на большой опыт применения интраоперационной прямой электрической стимуляции открытым остается ряд вопросов, касающихся особенностей использования этой методики. К ним можно отнести пороговые значения силы тока, частоту стимуляции — это низкочастотная стимуляция по Пенфилду (одиночные импульсы с частотой 60 Гц) или высокочастотная по Танигучи (серия из 4—5 импульсов с частотой 250 Гц), длину импульса, количество импульсов в последовательности в зависимости от клинических условий [5] и т.д. Одним из принципиальных вопросов, не имеющим единого решения, является выбор наиболее предпочтительного типа стимуляции: моно- или биполярной. При этом публикаций, в которых в ходе операции целенаправленно сравниваются эти два метода электрической стимуляции в группе из одних и тех же больных, нам найти не удалось.

Цель исследования — провести поточечное сравнение моно- и биполярного картирования по пороговой силе тока, частоте положительных моторных ответов и количеству вовлекаемых в ответ групп мышц.

Материал и методы

На базе ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России проведено проспективное нерандомизированное исследование, в которое включено 14 пациентов (из них 9 женщин и 5 мужчин) с супратенториальными опухолями, расположенными не далее 2 см от моторной коры и пирамидного тракта, оперированных в 2018—2019 гг. Возраст больных варьировал от 25 до 74 лет. У 8 пациентов верифицированы злокачественные глиомы (Grade III — 4, Grade IV — 4), у 6 — менингиомы. Всем больным непосредственно до операции и после (на 1-е, 7-е сутки и через 3 мес) проводилась оценка двигательной функции по 5-балльной шкале. Всем включенным в исследование пациентам проведены МРТ в стандартных режимах (T1, T2, T2FLAIR, DWI, T1+C), диффузионно-взвешенная МРТ проводящих путей (МР-трактография) с построением кортикоспинальных трактов и функциональная МРТ (фМРТ) с оконтуриванием моторных зон руки и ноги. Хирургические вмешательства проводились с обязательным нейрофизиологическим мониторингом: транскраниальные моторные вызванные потенциалы (получены у 13 пациентов), динамическая высокочастотная монополярная стимуляция на корпусе вакуумного аспиратора во время резекции опухоли (14 пациентов), поточечная сравнительная высокочастотная моно- и биполярная электрическая стимуляция (14 пациентов). Регистрирующие игольчатые электроды располагали согласно стандартной схеме (m. biceps/triceps brachii, m.tenar, m. rectus/biceps femoris, m. gastrocnemii, m. adductor digiti minimi). Поточечная сравнительная электрическая стимуляция заключалась в тщательной стимуляции стенок ложа удаленной опухоли с помощью монополярного стимулятора на корпусе вакуумного аспиратора. Точки, в которых получены моторные ответы, маркировали с помощью цифр. Затем в этих точках проводилась повторная субкортикальная стимуляция, но уже с использованием зонда для биполярной стимуляции. В полученных точках регистрировались данные силы тока, о наличии моторного ответа и вовлекаемых групп мышц (нога, кисть, предплечье, лицо) отдельно для моно- и биполярной стимуляции. Все пациенты оперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Дозировки наркозных препаратов соответствовали стандартной схеме. Контроль глубины наркоза осуществляли с помощью BIS-мониторирования. После операции (в первые 72 ч) проведена контрольная МРТ головного мозга для оценки радикальности хирургического лечения (10 пациентов).

Результаты

Согласно результатам неврологического осмотра, у 8 пациентов до операции имелся контралатеральный гемипарез. У 7 (50%) пациентов отмечено нарастание неврологического дефицита в раннем послеоперационном периоде (4 пациента с глиальными опухолями и 3 — с менингиомами). При этом только у 2 (14,3%) пациентов отмечено развитие стойкого неврологического дефицита (оба больных с инфильтративными менгиомами). Средний объем контрастируемой части глиальных опухолей, по данным дооперационной МРТ, составил в режиме T1+C 24 см3 (от 14,14 до 33,19 см3), в режиме FLAIR — 68 см3 (от 19,48 до 112 см3). Средний объем менингиом, по данным дооперационной МРТ, в режиме T1+C составлял 58,4 см3 (от 26 до 93 см3). Расстояние между кортикоспинальным трактом и опухолью (в режиме FLAIR для глиом и в режиме T1+C для менингиом) составляло 0 мм во всех случаях. Объем удаления глиом, накапливавших контраст, по данным послеоперационной МРТ, в режиме T1+C составил 100% у 1 пациента, 94% еще у 1 больного. Для неконтрастируемых глиом, по данным МРТ, в режиме FLAIR объем резекции составил более 70% у 2 пациентов и еще у 2 пациентов — менее 70%. Объем удаления менингиом оценивали по данным послеоперационной МРТ в режиме T1+C, у 4 пациентов он составил более 90%. Интраоперационно, по данным нейрофизиологического мониторинга, транскраниальные моторные вызванные потенциалы (ТК МВП) оставались стабильными у 8 пациентов, у 1 отмечалось временное снижение, и у 4 больных не было восстановления ТК МВП к концу операции. Сила тока при монополярной стимуляции во время удаления опухоли варьировала от 3 до 13 мА. При проведении сравнительной поточечной моно- и биполярной стимуляции у 14 пациентов получено 64 точки, в которых зарегистрированы моторные ответы, у каждого пациента от 2 до 8 точек. В 57 точках моторные ответы зарегистрированы как при монополярной, так и при биполярной стимуляции, в оставшихся 7 — только при монополярной. Сила тока при монополярной стимуляции была в пределах 3—15 мА, при биполярной составила 2,5—25 мА (табл. 1). При проведении статистического анализа нами не выявлено статистически значимой разницы ни в пороговой силе тока (7,37 мА для монополярной стимуляции и 8,88 мА для биполярной; p=0,12), ни в частоте положительных моторных ответов (64 по сравнению с 57; p=0,1). Не выявлено статистически значимой разницы по числу вовлекаемых в моторный ответ мышечных групп (p=0,73). При этом обнаружена статистически значимая связь между пороговой силой тока у пациента и количеством точек с положительными моторными ответами (чем ниже ток, тем больше точек, p=0,01) (табл. 2).

Таблица 1. Демографические и клинико-рентгенологические данные обследованных пациентов

Показатель

Пациенты (n=14)

Пол:

мужчины

5

женщины

9

Возраст:

средний возраст, лет

50,5

минимум—максимум, лет

25—74

Локализация:

лобная

3

теменная

4

более одной доли

7

Степень злокачественности опухоли:

глиомы Grade III

4

глиомы Grade IV

4

менингиомы

6

Общее количество полученных точек стимуляции; количество точек стимуляции мин/максимум на 1 пациента

64 точки;

от 2 до 8 точек на каждого пациента

МРТ до операции (оценка объема опухоли):

средний объем глиом в режиме T1+C (минимум — максимум), см3

24 (14,4—33,19)

средний объем глиом в режиме FLAIR (минимум — максимум), см3

68 (19,48—112)

средний объем менингиом в режиме T1+C (минимум — максимум), см3

58,4 (26—93)

МР-трактография (расстояние от реконструированного пирамидного тракта до опухоли)

0 мм во всех случаях

МРТ после операции (оценка объема резекции):

тотальная (100%)

1

субтотальная (более 90%)

5

парциальная (менее 90%)

4

Неврологический статус:

без динамики

7

нарастание пареза

7

Примечание. МРТ — магнитно-резонансная томография; МР-трактография — диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография проводящих путей.

Таблица 2. Характеристика неврологического статуса и нейрофизиологического мониторинга обследованных пациентов

Пациент

Пол

Возраст, лет

Локализация опухоли

Данные гистологического исследования

Парез до операции был (+), отсутствовал (–)

Парез после операции нарос (+), не нарос (–)

Объем удаления по данным МРТ, %

Количество точек при поточечной стимуляции

Сила тока (мА)/моторный ответ

моно

би

1

ж

25

Правая лобная доля

Анапластическая астроцитома (Grade III)

+

65

5

7,75/5

7/4

2

м

59

Правая теменная доля

Глиобластома (Grade IV)

+

+

100

4

4,25/4

5/4

3

ж

75

Парасагиттально в области средней и задней трети синуса

Атипическая менингиома (Grade II)

+

100

2

11/2

20/1

4

ж

55

Левая лобная доля

Глиобластома (Grade IV)

+

+

94

6

4,75/6

4/6

5

м

68

Левая теменная доля

Анапластическая олигодендроглиома (Grade III)

+

+

77

5

5,8/5

7,75/4

6

ж

33

Левая теменная доля

Глиобластома (Grade IV)

82

4

6,5/4

12/3

7

ж

41

Правые теменная и лобная доли

Анапластическая олигодендроглиома (Grade III)

+

Нет данных

2

13/2

13/2

8

м

37

Правая лобная доля

Анапластическая астроцитома (Grade III)

55

5

5/5

6/4

9

ж

74

Парасагиттально в области средней трети синуса

Атипическая менингиома (Grade II)

+

+

98

4

9,5/4

12/3

10

м

41

Парасагиттально в области средней трети синуса

Атипическая менингиома (Grade II)

+

92

8

6/8

7,75/6

11

ж

50

Парасагиттально в области задней трети синуса

Смешанного типа (переходная) менингиома (Grade I)

+

Нет данных

2

13/2

7/2

12

ж

40

Левая лобно-теменная область

Смешанного типа (переходная) менингиома (Grade I)

Нет данных

6

7/6

9,6/6

13

ж

59

Парасагиттально в области средней трети синуса

Атипическая менингиома(Grade II)

+

95

5

5,3/6

13,8/6

14

м

50

Правая теменная доля

Глиобластома (Grade IV)

+

Нет данных

7

9/7

9/7

Интраоперационно ни у одного из пациентов не возникло осложнений в виде эпилептических приступов, дополнительного введения парентеральных противосудорожных препаратов не потребовалось.

Клиническое наблюдение

Мужчина 59 лет обратился в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» с жалобами на головные боли и слабость в левых конечностях. Данные жалобы возникли и постепенно нарастали в течение 2 мес. При неврологическом осмотре на фоне общемозговой симптоматики выявлен гемипарез слева со снижением мышечной силы до 4 баллов. При МРТ определялась внутримозговая опухоль правой теменной доли (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга до операции — внутримозговая опухоль правой теменной доли, кольцевидно накапливающая контрастное вещество, окруженная умеренным перифокальным отеком.

а — аксиальная проекция, режим FLAIR; б — аксиальная проекция, режим T1+C; в — сагиттальная проекция, режим T1+C; г — коронарная проекция, режим T1+C.

В ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» пациенту проведены МР-трактография (рис. 2), при которой выявлено, что волокна пирамидного тракта проходили по передней поверхности опухоли, и фМРТ с построением моторных зон руки и ноги, которые также непосредственно граничили с объемным образованием (рис. 3). Данные корегистрированы и адаптированы для интраоперационной магнитной навигационной системы FIAGON (FIAGON GmbH, Германия) (рис. 4).

Рис. 2. Диффузионно-взвешенные магнитно-резонансные томограммы проводящих путей с построением волокон пирамидного (а) и корково-ядерного трактов (б).

Желтый — зона ноги, фиолетовый — зона руки, бирюзовый — зона лица. Волокна пирамидного тракта непосредственно прилегают к опухоли.

Рис. 3. Функциональные магнитно-резонансные томограммы головного мозга.

а — оконтурена зона ноги; б — оконтурена зона руки. Отмечается непосредственное прилегание зоны руки к переднему краю опухоли.

Рис. 4. Корегистрированные данные функциональной магнитно-резонансной томографии и диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии проводящих путей.

(Белые пятна — моторные зоны коры; черные пятна — кортикоспинальные тракты) для интеграции в навигационную магнитную систему Fiagon (а); интраоперационная регистрация пациента в навигационной системе (б).

Помимо использования магнитной навигационной системы, интраоперационно для демаркации опухоли использовалась флюоресцентная навигация с 5-аминолевулиновой кислотой (рис. 5), а для картирования и мониторинга целостности пирамидного тракта — нейрофизиологический мониторинг (ТК МВП и прямая кортикальная и субкортикальная моно- и биполярная стимуляция).

Рис. 5. Интраоперационная навигация.

а — идентификация моторной зоны руки и пирамидного тракта с помощью навигационной магнитной системы Fiagon; б — внешний вид коры головного мозга и опухоли, выходящей на кору, после вскрытия твердой мозговой оболочки; в — яркая розовая флюоресценция опухолевой ткани в режиме BL-400.

У этого больного получено 4 точки с положительными моторными ответами в ложе удаленной опухоли (рис. 6). Параметры стимуляции в этих точках следующие: для монополярной стимуляции сила тока составила в точке 7 — 5—6 мА (кисть), в точке 6 — 5 мА (кисть), в точке 9 — 3—4 мА (плечо), в точке 8 — 4 мА (кисть); для биполярной — в точке 7 — 6,5 мА (кисть), в точке 6 — 14 мА (кисть), в точке 9 — 3—4 мА (плечо), в точке 8 — 2,5 мА (кисть). Пороговая сила тока составила 3 мА для монополярной стимуляции и 2,5 мА — для биполярной. В этом случае наблюдался феномен острой нейропластичности [15] — при повторной стимуляции коры после удаления опухоли получены изначально отсутствовавшие ответы с коры прецентральной извилины. В конце этапа удаления отмечено значительное снижение ТК МВП (до 70%). В раннем послеоперационном периоде отмечалось транзиторное нарастание мышечной слабости до 2—3 баллов (преимущественно в руке) с практически полным восстановлением до исходного уровня к моменту выписки. По данным контрольной МРТ, тотальное удаление контрастируемой части опухоли показано на рис. 7.

Рис. 6. Проведение поточечной сравнительной моно- и биполярной стимуяции в ложе удаленной опухоли.

а — монополярная стимуляция с корпуса вакуумного аспиратора после удаления флюоресцирующей части опухоли; б — получено четыре точки, при стимуляции в которых вызываются моторные ответы (сила тока составила в точке 7 — 5—6 мА (кисть), в точке 6 — 5 мА (кисть), в точке 9 — 3—4 мА (плечо), в точке 8 — 4 мА (кисть); в — сравнительная стимуляция в полученных точках с помощью зонда для биполярной стимуляции (сила тока составила в точке 7 — 6,5 мА (кисть), в точке 6 — 14 мА (кисть), в точке 9 — 3—4 мА (плечо), в точке 8 — 2,5 мА (кисть).

Рис. 7. Контрольные магнитно-резонансные томограммы головного мозга в первые сутки после операции.

Остатков контрастируемой части опухоли нет. а — аксиальная проекция, T1+C; б — сагиттальная проекция, T1+C; в — коронарная проекция, T1+C.

Обсуждение

Моторные функционально значимые зоны головного мозга, включающие моторную кору и кортикоспинальный тракт, имеют широкое распространение и сложную организацию. Знание анатомии этой области чрезвычайно важно для проведения операций. H. Duffau в 2003 г. выделил следующие области моторной коры: первичная, дорзальная и вентральная премоторные и дополнительная моторная [1].

Однако некоторые хирурги предпочитают пользоваться более простой схемой деления первичной моторной коры на три зоны: ноги и туловища, руки, лица [2]. От первичных и вторичных моторных областей коры отходит более миллиона двигательных волокон кортикоспинального тракта. Хирургия опухолей этого региона остается сложной задачей и сопровождается высоким риском развития неврологического дефицита. Так, в нашей небольшой серии пациентов транзиторный дефицит составил 50%, а стойкий — 14,3%. Полученные результаты не противоречат данным других авторов, согласно которым транзиторный моторный дефицит варьирует от 14 [16] до 96% [5], а стойкий — от 0 [16, 17] до 16,5% [18].

Основным методом интраоперационной идентификации волокон кортикоспинального тракта, позволяющим предупредить его повреждение, является прямая электрическая субкортикальная стимуляция. При этом общепринятым с определенными допущениями является тот факт, что сила тока имеет взаимосвязь с расстоянием, на которое он распространяется. И эта взаимосвязь составляет 1 мм — 1 мА при силе тока менее 5 мА. В нашей серии мы также придерживались такого допущения, хотя дополнительного исследования этого факта не проводили. В настоящее время появляется все больше публикаций, в которых утверждается, что глубина проникновения электрического тока зависит от сложной совокупности факторов, например, типа стимуляции (моно- или биполярной) [12].

Нами проведен обзор мировой литературы, посвященной моно- и биполярной стимуляции. В него включены 24 публикации с 1989 по 2019 г. (табл. 3) [5, 6, 8, 12, 16—35].

В 13 статьях предпочтение отдавалось биполярному типу стимуляции, а в других 13 — монополярному типу стимуляции. Биполярная электрическая стимуляция вошла в клиническую практику раньше монополярной. Большая часть публикаций, в которых описан опыт применения монополярной электрической стимуляции, появилась после 2010 г.

В нашем исследовании во время удаления новообразований мы рутинно использовали прямую субкортикальную монополярную стимуляцию с корпуса вакуумного аспиратора. Такой вид стимуляции имеет ряд преимуществ. Во-первых, не требуется замена инструмента во время операции, что сокращает время хирургического пособия. Во-вторых, обеспечивается непрерывная стимуляция непосредственно в зоне хирургической активности, т.е. пространственно-временная точность. Эти положительные аспекты такого вида стимуляции описаны в работах P. Schucht и соавт. и E. Shiban и соавт. [8, 16]. Кроме того, помимо стимуляции с корпуса ваккумного аспиратора применяется специальный аспиратор, разработанный профессором A. Raabe, а также доступна стимуляция с корпуса ультразвукового деструктора [14]. Однако ряд авторов отдают предпочтение биполярной стимуляции [5], ссылаясь на высокую точность такого вида стимуляции, что позволяет достигать наиболее полной резекции опухоли без нарастания неврологического дефицита. Так, в публикации A. Rolland и соавт. (2018 г.) описана серия из 14 пациентов с глиомами центрального региона головного мозга [29]. Все пациенты подверглись резекции опухоли в условиях пробуждения с применением биполярной электрической стимуляции. При этом у всех больных достигнуто тотальное удаление опухоли, а развитие стойкого неврологического дефицита не зарегистрировано. Сила тока варьировала от 1,7 до 3 мА. Некоторые авторы предлагают удалять основную часть опухоли с использованием непрерывной монополярной стимуляции, а при приближении к функционально значимым структурам — переходить на биполярную [5]. В проанализированных публикациях нами не выявлено принципиальной разницы в частоте развития неврологического дефицита и радикальности операции (см. табл. 3). В нашей серии пациентов субтотальная резекция достигнута в 60% случаев (вне зависимости от гистологического варианта), что обусловлено инфильтративным характером роста большинства опухолей в данной группе. При этом сила тока варьировала от 3 до 15 мА для монополярной стимуляции и от 2,5 до 25 мА при биполярной стимуляции. Вопрос порогового значения силы тока, при котором следует остановить удаление опухоли во избежание нарастания неврологического дефицита, также остается открытым. Ряд исследователей используют различную силу (2 до 10 мА) и амплитуду тока при прямой электростимуляции (ЭС). K. Seidel и соавт. предлагают остановить резекцию опухоли при ответе на стимуляцию с силой тока 3 мА [36]. H. Duffau и соавт. также используют силу тока 2 мА и считают метод прямой ЭС безопасным, точным и надежным для идентификации проводящих путей [1]. J. González-Darder и соавт. отмечают, что появление двигательного ответа при стимуляции с силой тока 3 мА является предиктором нарастания или появления моторного дефицита [6]. В целом, по данным литературы, используется сила тока от 1 до 20 мА при биполярной и от 0,5 до 30 мА при монополярной ЭС.

В рамках проведенной работы мы не анализировали зависимость между пороговой силой тока и нарастанием или появлением неврологического дефицита после операции. Нами выявлена статистически значимая связь между пороговой силой тока у пациента и количеством точек с положительными моторными ответами (чем ниже ток, тем больше точек; p=0,01), что может свидетельствовать об анатомической близости пирамидного тракта.

Мы провели сравнительный анализ монополярной и биполярной электрической стимуляции у пациентов с супратенториальными объемными образованиями головного мозга, прилежащими к кортикоспинальному тракту и моторной коре, по таким параметрам, как минимальная пороговая сила тока, частота положительных моторных ответов и количество вовлекаемых групп мышц. Результаты стимуляции с помощью двух методов сравнивали в абсолютно одинаковых точках, то есть в одинаковых условиях, что отличает даннуюэту работу от других. По нашим данным, не выявлено статистически значимых различий моно- и биполярной стимуляции ни в силе тока, ни в частоте положительных моторных ответов и вовлекаемых в моторный ответ групп мышц. Это означает, что такие виды стимуляции абсолютно идентичны в функциональном плане.

Существенным ограничением этой работы являлось то, что все операции проведены в состоянии наркозного сна пациентов. При картировании в состоянии наркоза можно идентифицировать только первичную моторную кору и идущие от нее волокна. Однако неврологический дефицит может развиваться при повреждении других отделов двигательной системы, например, добавочной моторной коры, поэтому требуется проведение картирования в условиях пробуждения [37].

Заключение

Монополярная стимуляция является надежным и удобным методом субкортикальной стимуляции и позволяет обеспечить динамическое непрерывное картирование волокон пирамидного тракта. Монополярная субкортикальная стимуляция может быть рекомендована для рутинного использования в хирургии супратенториальных опухолей головного мозга.

Исследование выполнено при поддержке грантов Российского фонда фундаментальных исследований:

1. мк 19-29-01154 «Прогнозирование нарастания пирамидной симптоматики и ее обратимости у пациентов с супратенториальными глиальными опухолями головного мозга, расположенными вблизи двигательных зон, с использованием метода переноса знаний и глубоких нейронных сетей на основе мультифакторного анализа массивов цифровых данных разной модальности».

2. КОМФИ 17-00-00158 «Исследование клинических и молекулярно-генетических паттернов глиом головного мозга человека с длительным периодом общей выживаемости».

3. ОНКО_а 17-54-33018 «Идентификация функционально значимых зон коры у пациентов с опухолями головного мозга с применением BOLD функциональной магнитно-резонансной томографии и дополнительных физиологических параметров».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г., А.Д., В.О., И.П., А.П.

Сбор и обработка материала — В.О., А.О., А.А.Б., Р.А.. Э.П.

Статистический анализ данных — Г.Д., Ю.С.

Написание текста — А.К., С.Г., А.О., А.Б., А.П.

Редактирование — С.Г., А.Д., В.О., И.П., А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail