Буклина С.Б.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Быканов А.Е.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Пицхелаури Д.И.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Клинические и нейропсихологические исследования больных до и после удаления глиом островковой доли головного мозга

Журнал: Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;(): 43-54

Просмотров : 59

Загрузок : 1

Как цитировать

Буклина С. Б., Быканов А. Е., Пицхелаури Д. И. Клинические и нейропсихологические исследования больных до и после удаления глиом островковой доли головного мозга. Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;():43-54.
Buklina S B, Bykanov A E, Pitskhelauri D I. Clinical and neuropsychological studies of patients before and after insular glioma resection. Medical Technologies. Assessment and Choice. ;():43-54.
https://doi.org/10.17116/neiro20208401143

Авторы:

Буклина С.Б.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (3)

МРТ — магнитно-резонансная томография

ЭП — эпилептический приступ

Первичные опухоли головного мозга разной локализации приводят к развитию эпилептических приступов (ЭП) с разной частотой. Считается, что опухоли височной и лобной долей, а также островка (insulaе, инсулы) являются самыми эпилептогенными [1, 2]. В настоящее время активно изучаются результаты нейрохирургического лечения симптоматической эпилепсии у больных с глиомами инсулярной области, височной и лобной долей низкой степени злокачественности [3—6]. Однако подробного анализа клинической картины ЭП при глиомах островковой доли мы не встретили, хотя в статье D. Wang и соавт. [6] приведены статистические данные о частоте разных ЭП при инсулярных глиомах.

В последние годы появилось много работ, отражающих участие инсулы в самых разных функциях — когнитивных, в том числе речевых, а также вегетативных и аффективных [7—9]. Однако при трактовке полученных данных и соотнесении выявленных расстройств именно с поражением инсулы следует учитывать, что эта структура очень тесно контактирует анатомически и функционально с такими областями, как лобная, височная и теменная доли, с разными отделами лимбической системы, а также с длинными проводящими путями речевой системы [7, 10].

Цель исследования — изучение функции островковой доли головного мозга на основе анализа и сопоставления ЭП (симптомов раздражения) и когнитивных нарушений (симптомов выпадения) у больных с глиомами островка.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находился 51 больной (основная группа) с глиальными опухолями островковой зоны. Все больные обследованы до операции и через 4—6 дней после удаления опухоли. Распространение опухоли устанавливалось по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и интраоперационных находок. С учетом данных литературы о большом сходстве инсулярных и медиально-височных пароксизмов, а также тесной связи островка с височной и лобной долями в работе приведены данные дооперационного исследования двух дополнительных групп сравнения: с опухолями височных (n=50) и лобных (n=50) долей. Таким образом, в работе проанализированы данные дооперационного исследования ЭП у 151 больного (85 мужчин, 66 женщин). Локализация опухолей представлена в таблице.

Распределение больных по локализации опухоли

Больные были в возрасте от 9 до 67 лет, средний возраст — 36,6 года, медиана — 34 года. Нейропсихологическое исследование проведено по методу А.Р. Лурия [11, 12]. Исследовались все виды праксиса, качественные особенности речевых функций (в том числе письма и счета), пространственных функций, слуховой и зрительный гнозис и мышление. Данное исследование позволяло установить топическую принадлежность выявляемых расстройств, сделать заключение о механизмах их формирования и в случае нарушения наметить пути реабилитации. Все больные были правшами, только у единичных пациентов наблюдались отдельные признаки левшества (например, прикладывали телефон к левому уху), либо родственники левши.

Результаты

Результаты исследования до операции

ЭП наблюдались у 45 (88,2%) пациентов с опухолью островка, у 5 больных заболевание проявлялось общемозговыми и очаговыми симптомами, у 1 пациентки опухоль обнаружена случайно при обследовании по поводу панических атак и агорафобии. Общие судорожные приступы без ауры наблюдались у 8 больных (у 5 — с левосторонней опухолью и у 3 — с правосторонней). У этих пациентов опухоль имела наибольший объем и в большей степени, чем у других, распространялась на прилежащие медиальные отделы височной и лобной долей. Еще 6 человек имели вторичную генерализацию судорожной активности с развитием общих судорожных приступов разной частоты после аур, а 4 человека — сложные фокальные приступы (то есть фокальные пароксизмальные проявления с разной степенью изменения сознания, но без генерализованных судорог). В общей сложности в структуре ЭП та или иная степень изменения сознания наблюдалась у 18 (35,2%) человек, а видимый фокальный компонент судорожных приступов отсутствовал только у 8 пациентов.

У 41 человека фокальные приступы имели многокомпонентный характер. Чаще всего наблюдались вегетативные проявления в сочетании с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации наблюдались примерно поровну при разной латерализации опухоли островка, всего у 26 (51%) пациентов из 51. При левостороннем расположении опухоли (всего у 13 человек) только обонятельные галлюцинации наблюдались у 2 больных, еще у 3 отмечено одновременное появление обонятельных и вкусовых галлюцинаций, у 4 — искажение обоняния и, наконец, еще у 4 человек имели место только вкусовые галлюцинации.

При правосторонней локализации опухоли инсулы (всего у 12 человек) у 5 пациентов наблюдались обонятельные галлюцинации, у 3 — сочетание обонятельных и вкусовых галлюцинаций (одновременно) и еще у 4 —только вкусовые галлюцинации.

Большой интерес представлял качественный анализ характера обонятельных и вкусовых галлюцинаций. У всех без исключения больных, вне зависимости от стороны локализации опухоли, они носили характер неприятного запаха и вкуса, иногда очень резкого и мучительно-навязчивого. Ощущения запаха и вкуса, как и вся структура фокального компонента, были всегда одинаковыми у одного и того же больного. Больные чаще всего ощущали запах гари, «чего-то горелого» (например, запах горелой резины), газа, серы, иногда — чего-то резкого, «противного», химического, «чего нет и не может быть в природе, извращенный запах какой-то». Это мог быть очень резкий химический запах кокоса, какой-то сложной «химии», камфоры или эфира либо чего-то прокисшего, несъедобного. Всегда отмечался запах чего-то опасного, чего следовало избегать. При этом больные, если запах имел хоть какой-то естественный оттенок, например газа, гари, не всегда осознавали болезненный характер возникновения запаха, пытались найти его источник, подключая к этому родственников, при этом отмечая внезапность появления и большую быстротечность его присутствия. У ряда больных с разной латерализацией опухоли появлялась гиперестезия обоняния, и на этом фоне периодически возникало извращенное восприятие хорошо знакомых запахов (обонятельные иллюзии). Так, у 2 больных хорошо знакомая пища внезапно начинала резко пахнуть «химией» или издавать не свойственный ей аромат. Это происходило так остро и необычно, что больные в дальнейшем отказывались есть такую же пищу, боясь вновь испытать подобное. Например, пациентка сильно удивлялась внезапно резко обострившемуся у нее обонянию («чувствую хлеб в кухне даже при закрытой тумбочке»). Еще у 2 больных один и тот же реальный резкий внешний запах мог вызывать фокальный приступ по типу рефлекторной эпилепсии. Так, у больного с опухолью правого островка отмечались своеобразные приступы рефлекторной эпилепсии — в ответ на резкий запах цитрусовых у него появлялись очень неприятный металлический вкус во рту и кратковременная слабость в левых конечностях. У другого пациента в ответ на резкий запах «жженой солярки» (действительно существующий, больной работал водителем-дальнобойщиком), возникало чувство, «что вот-вот произойдет потеря сознания, что-то меняется».

Разнообразие вкусовых галлюцинаций, входящих в структуру парциальных приступов при опухолях островка, было небольшим и также не зависело от латерализации опухоли. Вкус во рту бывал очень неприятным и чаще всего проявлялся резким ощущением чего-то прокисшего, тошнотворного либо острого химического и металлического, всегда несъедобного, опасного. Одна больная говорила, что «вкус прокисшего был настолько сильным и тошнотворным, что сразу хотелось прополоскать рот, чтобы избавиться от него». Ощущение кислого вкуса (или химического) могло сочетаться с таким же одновременным ощущением запаха и тошнотой с гиперсаливацией. Больные сообщали, что «этим полон рот и нос, трудно сказать, где больше». Однако у 2 больных резкая внезапная тошнота с гиперсаливацией, длящаяся 1—2 мин на фоне ясного сознания, наблюдалась и без обонятельных и вкусовых галлюцинаций. Тошнота возникала «ниоткуда» и не сопровождалась неприятными ощущениями в области желудка.

Мы не исключаем, что частота обонятельных и вкусовых галлюцинаций у больных с опухолями островка могла быть выше, так как не все больные с вкусовыми галлюцинациями или обонятельными обманами связывали их с заболеванием головного мозга. Так, одна больная кратковременно и внезапно чувствуя запах газа даже в неподходящих местах, продолжала поиски его источника, уверенно подключая к этому близких. Об этом расстройстве она сообщила только при прицельном расспросе врача. Другой больной с глиобластомой левой островковой доли в течение нескольких месяцев без успеха обследовался у разных гастроэнтерологов по поводу внезапно наступающих приступов резкой тошноты и тошнотворного резкого кислого вкуса во рту на фоне ясного сознания. При поступлении он предъявлял жалобы исключительно на приступы парестезий в правых конечностях. Клиническая картина заболевания полностью прояснилась только тогда, когда прямо во время осмотра нейропсихолога у больного развился пароксизм с резкой тошнотой и ощущением кислого вкуса во рту. Следовательно, больные с данной локализацией опухоли нуждаются в прицельном детальном расспросе.

Еще один частый компонент фокальных приступов при опухолях островка — резкие внезапные немотивированные эмоции страха, тревоги либо паники; они наблюдались всего у 9 (17,6%) человек. Ни у одного больного аффективный пароксизмальный компонент не был положительным, также не было аффектов гнева или ярости. Аффективный компонент входил в структуру фокальных приступов у 3 больных с левосторонней опухолью островка и у 6 — с правосторонней. Тревога и страх обязательно сопровождались вегетативными проявлениями. Например, больная с левосторонней опухолью по несколько раз за ночь просыпалась от сильного немотивированного страха, сопровождаемого вегетативными проявлениями — выраженным сердцебиением, потоотделением, резкой тошнотой. В конце концов она начала бояться ложиться спать и засыпать. После установления диагноза на фоне приема противосудорожных препаратов приступы страха регрессировали.

Следует отметить, что у всех больных с приступами тревоги и страха опухоль частично распространялась и на медиобазальные отделы височной доли, реже — на базальные отделы лобной доли.

В общей сложности у 27 (53%) больных с опухолью островка фокальные компоненты приступов включали вегетативные проявления, которые не различались при разной латерализации опухоли: чувство дурноты, поднимающуюся «волну» снизу (так называемое «восходящее эпилептическое ощущение»), потоотделение, сердцебиение, чувство жара, холода, покраснение лица, неприятные ощущения в области эпигастрия, тошноту, гиперсаливацию, реже — одышку и затруднение дыхания. Вегетативные проявления могли сочетаться с другими составляющими приступов — страхом, обонятельными или вкусовыми галлюцинациями либо выступать самостоятельно. У отдельных больных эти вегетативные пароксизмальные расстройства сочетались с аутомоторным компонентом — жестовыми автоматизмами, глотанием и другими оральными гиперкинезами. Или, также у отдельных больных, при распространении опухоли на височную долю отмечались приступы по типу «уже виденного», дереализации (2 больных с опухолью правосторонней локализации) или сложных звуковых галлюцинаций («один и тот же мужской голос» — 1 больная с левосторонней опухолью). Все эти клинические проявления считаются характерными именно для медиальной височной эпилепсии [13, 14] и могут свидетельствовать о распространении эпилептической активации на лимбические структуры.

У 12 больных в состав приступа входили онемение, клонические судороги или кратковременная слабость в противоположных очагу конечностях, иногда в сочетании с ощущением, что «заплетается язык» и с вегетативными нарушениями. Эти явления наблюдались при распространении опухоли задних отделов островка на лобную и/или теменную доли.

Для уточнения клиники пароксизмальных состояний при опухолях островка проанализирован характер ЭП у 50 больных с изолированными опухолями височных долей и у 50 — с опухолями лобных долей (см. таблицу).

Среди опухолей височной доли преобладала медиобазальная локализация. Синдромология височной эпилепсии хорошо изучена. Различают амигдалогиппокампальную (медиальную или мезиальную) и латеральную височную эпилепсию [13, 14]. При распространенных поражениях приступы могут иметь одновременно характер, специфичный для той и другой височной эпилепсии.

Первое, что обращало на себя внимание при сопоставлении характера приступов у больных с опухолями височной доли и островка, — большая доля приступов с той или иной формой изменения сознания у больных с опухолями височной доли. Изменения сознания выявлены у 42 (84%) из 50 человек. Это могли быть сумеречные состояния сознания, бессудорожные эквиваленты в виде «застываний», вторичная генерализация с развитием после различных аур общих судорожных приступов и общие судорожные приступы без предшествующих аур.

Обонятельные и вкусовые галлюцинации также наблюдались у 8 (16%) больных с опухолями височной доли. Среди них у 5 человек (2 пациента с опухолью правой и 3 — левой височной доли) фокальный компонент приступа был в виде неприятного (химического) запаха. Еще 2 пациента с левосторонней локализацией очага пароксизмально чувствовали неприятный вкус (химический, ацетон). Больной с правосторонней опухолью в структуре приступов имел одновременное ощущение неприятного запаха и вкуса.

Как и у больных с опухолью островка, у этих пациентов ощущения и вкуса, и запаха были неприятными, химическими, неестественными. Однако частота обонятельных и вкусовых галлюцинаций у больных с опухолями височной доли оказалась значительно ниже, чем у больных с опухолями островка (16% по сравнению с 51%). Следует особо подчеркнуть, что у всех 8 пациентов опухоль имела большой объем и занимала или передние области височной доли (полюс) или была распространенной, медиобазальной, с захватом также передних отделов височной доли.

Другим фокальным компонентом, качественно схожим с таковым, наблюдаемым при инсулярных опухолях, был аффективный. И при височной, и при островковой локализации опухоли аффект всегда представлен сильным, внезапно возникающим чувством немотивированного страха, тревоги, иногда переходящим в панику. Не отмечено появления чувства гнева или каких-либо положительных эмоций. Страх и тревога сопровождались тахикардией, иногда покраснением лица, потоотделением. Вегетативное обеспечение очень похоже на естественную реакцию сильного страха. Появление чувства страха отмечено всего у 14% больных, в том числе у 6 больных с правосторонней височной опухолью и только у 1 больного — с левосторонней. У всех пациентов опухоль распространялась на медиальные, чаще переднемедиальные отделы височной доли. Важно отметить, что и при височной локализации опухоли, и при островковой приступы страха чаще возникали при правостороннем расположении эпилептогенного очага.

Фокальные вегетативные компоненты в структуре приступа наблюдались всего у 19 (38%) больных с опухолями височной доли, причем почти исключительно при их преимущественно медиобазальной локализации независимо от латерализации опухоли. Вопреки ожиданиям вегетативные проявления в структуре приступов при опухолях височной доли не столь развернуты и многокомпонентны, как при опухолях островковой доли. В большинстве случаев до потери сознания успевали проявиться 1—2 вегетативных компонента приступа. После короткой ауры у большинства больных с опухолями височной доли быстро развивалась та или иная форма потери сознания.

Проанализированы данные 50 больных с опухолями лобных долей мозга (см. таблицу). Из этих больных 48 (96%) пациентов имели судорожные приступы, причем 39 (81%) — общие судорожные приступы (иногда в сочетании с отдельно возникающими фокальными приступами) или вторичную генерализацию фокальных приступов. Общие судорожные приступы возникали при разной локализации опухоли, но наиболее часто — при опухолях левой премоторной области (всего 17 человек из 48), особенно при распространении опухоли с коры вглубь доли или медиально. На левую премоторную зону, как на наиболее эпилептогенную, указывали и другие авторы [15]. При преимущественно корковом расположении небольших опухолей у 8 пациентов выявлялись простые парциальные приступы, соответствующие функциональной топике коры лобной доли. У 2 больных с опухолями правой оперкулярной зоны вторичной генерализации приступов предшествовали фокальные компоненты, схожие с височными: «восходящая волна» с неприятными ощущениями в верхней половине туловища, жестовые автоматизмы. Это сходство с височными приступами могло объясняться анатомическим распространением опухоли в глубине сильвиевой щели или пропагацией эпилептической активности на медиальные отделы височной доли. Большой интерес представляли данные исследования 3 пациентов с опухолями медиобазальной локализации с инфильтрацией лобных долей в области ольфакторных нервов, трактов и переднего продырявленного вещества, рядом с которым в обонятельном бугорке заканчивается часть волокон от обонятельной луковицы. Обонятельных галлюцинаций не было ни у одного из этих больных. Однако 1 пациент с правосторонней опухолью отметил появление гиперестезии обоняния с возникающим чувством сильной дурноты в ответ на резкие запахи. Именно эти жалобы послужили причиной обследования больного, в результате чего обнаружена опухоль указанной локализации.

При нейропсихологическом исследовании больных с опухолью островка только 7 человек практически не имели когнитивных нарушений. Следует подчеркнуть, что у 5 из них опухоль располагалась справа. Двое больных с левосторонними опухолями были педагогами, имели хорошо развитую речь, что, возможно, способствовало компенсации легких нарушений слухоречевой памяти. У 6 больных без четких когнитивных нарушений выявлена глиома Gr II и только у 1 больной — Gr III. У всех этих пациентов опухоль клинически проявлялась только фокальными ЭП (неприятный вкус во рту, запах гари, судороги в левых конечностях).

У 41 (80%) пациента выявлены нарушения высших психических функций, причем наиболее частым расстройством были мнестические дефекты. Они выявлены у всех этих больных. Однако полный спектр когнитивных нарушений, а также их степень, сильно зависели от стороны и распространения опухолевого процесса.

При левостороннем расположении опухоли у 7 человек уже при поступлении выявлены элементы разной афазии, соответствующей частичному распространению опухоли (и/или перитуморального отека) на лобную или височную долю (эфферентной моторной или акустико-мнестической). У 5 из 7 больных с афазиями выявлена глиобластома Gr IV, и у 2 — астроцитома Gr III; т. е. четкими очаговыми симптомами (здесь — в виде афазии) до операции проявлялись глиомы высокой степени злокачественности.

У остальных 26 больных с левосторонней опухолью на первый план выступали нарушения памяти, выявляемые только при нейропсихологическом исследовании. Корсаковский синдром не зафиксирован, все больные правильно ориентированы и редко жаловались на снижение памяти на бытовом уровне. Нарушения памяти при нейропсихологическом исследовании были модально-неспецифическими (то есть выявлялись и в слухоречевой, и в зрительной сфере), однако четко преобладали расстройства слухоречевой памяти, иногда довольно выраженные. Преимущественно страдало отсроченное воспроизведение слов после предъявления интерференции (серийный счет, перечисление праздников). Однако у ряда больных отсроченное воспроизведение слов не просто нарушалось, но и дополнялось привнесением посторонних включений (нарушение избирательности следов), что свидетельствовало о вкладе в расстройство памяти дисфункции базально-медиальных отделов лобных долей. Как правило, за редким исключением, связанный по смыслу материал (рассказ-басню) пациенты воспроизводили значительно лучше, чем не связанные по смыслу слова. Нарушения зрительной памяти по типу сужения объема выявлялись при непосредственном воспроизведении фигурок.

Мнестические расстройства до операции у разных больных имели разную степень выраженности (как правило, хуже у больных с опухолями Gr III и Gr IV, а также при большем распространении опухоли в медиобазальные отделы лобной и височной долей). У большинства больных до операции нарушения памяти дополнялись симптоматикой именно со стороны прилежащих отделов мозга (особенно наглядно — лобной доли), например инертностью в двигательной и интеллектуальной сфере, нарушением динамического праксиса и реципрокной координации, персеверациями (чаще в двигательной сфере).

У 10 пациентов с правосторонней опухолью до операции на первый план также выступали расстройства памяти, преимущественно в слухоречевой сфере, однако чаще они не были столь выражены, как при левостороннем очаге. Страдание преимущественно слухоречевой памяти при правосторонней опухоли говорило о развитии мнестических расстройств на фоне дисфункции глубинных отделов мозга (медиобазальные отделы височных и лобных долей), а не корковых областей. Качественные нарушения памяти схожи с таковыми при опухолях островка левосторонней локализации. У некоторых больных с правосторонней опухолью еще до операции можно было отметить некоторые элементы снижения критики к своему состоянию и эмоциональной расторможенности, что также говорило о функциональной заинтересованности прилегающих медиобазальных отделов правой лобной доли.

Результаты исследования после операции

Больные, осмотренные после операции, получали противосудорожную терапию, и ЭП в этот период наблюдения у них не отмечались. Характер и степень выраженности динамики нейропсихологической симптоматики четко зависели от стороны операции, наличия или отсутствия интраоперационных осложнений и распространения опухоли на прилежащие отделы мозга. По особенностям динамики нейропсихологического синдрома после операции удаления опухоли островка можно выделить несколько групп больных.

1-ю группу составили 11 (21,5%) больных, у которых послеоперационный нейропсихологический статус мало отличался от дооперационного. Среди этих больных — 4 пациента с левосторонней опухолью и 7 — с правосторонней. Больные с правосторонним процессом несколько чаще после операции обходились без нарастания когнитивных расстройств. До операции у больных без определенного нарастания дефицита выявлены негрубые нарушения слухоречевой памяти, а у 1 пациента с опухолью Gr IV выявлялись элементы эфферентной моторной афазии.

Из этих 11 пациентов у 3 произведено частичное удаление опухоли островка, что обусловило стабильное состояние их после операции. У 8 пациентов островок удален полностью, но без значительной травматизации окружающего мозгового вещества (у 2 — слева и у 6 — справа). У этих больных опухоли были низкой степени злокачественности. Особый интерес вызывали 2 наблюдения, в которых полное удаление островка слева не привело к изменениям ни памяти, ни речи (рис. 1, 2).

Рис. 1. Клинический пример. Больная К. 39 лет. Большая внутримозговая опухоль левой островковой доли головного мозга с гиперинтенсивным сигналом. Предоперационная МРТ (в режиме Т2, 3 среза на разных уровнях). Удаление опухоли не привело к нарастанию когнитивных нарушений.
Рис. 2. Клинический пример (продолжение). Послеоперационная полость с уровнем жидкости в проекции левой островковой доли. Послеоперационная МРТ (в режиме Т2, 3 среза на разных уровнях).
Полученные нами данные очень важны, так как показывают, что при удалении опухоли островка, даже левого, без сопутствующего повреждения прилежащих медиобазальных отделов лобной и височной долей, когнитивные расстройства (в том числе, памяти и речи) могут не возникать.

У 11 (21,5%) больных второй группы после операции отмечалось умеренное нарастание нейропсихологической симптоматики. Из них 8 человек имели опухоль слева и 3 — справа. В 10 случаях диагностированы глиомы низкой степени злокачественности (Gr II, преобладали диффузные астроцитомы). У 1 больного была глиобластома слева, с некоторым распространением на височную долю. В этом случае уже до операции в нейропсихологическом статусе определялась четкая акустико-мнестическая афазия, которая усугубилась после частичного удаления опухоли.

Умеренное нарастание когнитивных расстройств после операции отмечалось, прежде всего, в звене слухоречевой памяти, зрительная память практически не менялась. Следует отметить, что ухудшение слухоречевой памяти отмечалось как при левостороннем расположении опухоли, так и при правостороннем, хотя и могло иметь свои особенности в зависимости от стороны операции. У этой группы больных опухоль в некоторой степени распространялась на прилежащие отделы лобной, височной и в 1 случае теменной долей, поэтому после операции кроме усугубления мнестических расстройств выявлялись симптомы со стороны именно этих отделов мозга. Так, у 1 больного с правополушарной опухолью появились многоречивость, эйфория с неуместной шутливостью (дисфункция базальных отделов правой лобной доли), у другого — легкие пространственные расстройства при копировании (дисфункция правой теменной доли). У пациентов с левополушарными опухолями после операции нарастали прежде всего расстройства слухоречевой памяти в отсроченном звене, часто с чертами, характерными для участия левой лобной доли в формировании когнитивного дефекта у этой группы больных. В 3 случаях после операции появились легкие расстройства называния (элементы акустико-мнестической височной афазии).

У больных следующих двух групп после операции отмечено выраженное нарастание когнитивных нарушений (т.е. появление новых симптомов, которых не было до операции, либо значительное ухудшение уже имевшихся).

У 8 (15%) человек одной из этих групп (все с левосторонней опухолью) нарастание когнитивных нарушений можно в первую очередь объяснить распространением опухоли на прилежащие отделы мозга (височную и лобную долю, у 3 пациентов — на подкорковые ядра). У этих пациентов вновь появилась или значительно усилилась афазия (у 5 — афазия по височному типу, акустико-мнестическая, у 2— смешанная), в 1 случае отмечено значительное усугубление расстройств памяти. Выраженное нарастание модально-неспецифических нарушений памяти выявлялось преимущественно в слухоречевом звене. Часто в мнестической сфере, особенно при отсроченном воспроизведении, выявлялось нарушение избирательности следов, то есть происходило воспроизведение слов, которые не предъявлялись, что характерно для поражения лобных долей [12]. Нарушения памяти и речи у больных этой группы дополнялись дефектами динамического праксиса, персеверациями в двигательной сфере, трудностями при счете, соответствующими типу афазии ошибками при письме.

Послеоперационное нарастание когнитивных расстройств у 10 (19%) человек следующей группы можно объяснить относительно локальными интраоперационными осложнениями — появлением после операции локальной ишемии прилегающих к островку структур мозга (чаще — подкорковых узлов) и/или скоплением крови в ложе опухоли. Из этих 10 человек у 6 опухоль удалена слева и у 4 — справа, у 3 пациентов имелась глиобластома, у остальных — глиома Gr II. Ишемия после операции подтверждена данными МРТ у 9 больных из этой группы и связана с травматизацией лентикуло-стриарных артерий. Скопление крови выявлено у 1 больной с правополушарной опухолью. При этом характер нарушений высших психических функций отчетливо свидетельствовал о более распространенном поражении мозга.

После операции у больных этой группы с левополушарной опухолью появилась афазия, в которой преобладал эфферентный моторный компонент, что связано с ишемией подкорковых узлов. Кроме этого, у больных как с левосторонним, так и правосторонним расположением опухоли отмечалась и другая подкорковая симптоматика, например, у 3 пациентов появились расстройства речи по подкорковому типу: речь стала мало модулированной, тихой, дизартричной. У всех наросли расстройства памяти, отмечались персеверации в двигательной сфере, появилось снижение критики к своему состоянию (особенно после правосторонних операций), плохое удержание программы задания по лобному типу.

Самое грубое нарастание когнитивных дефектов в сочетании с тяжелыми двигательными нарушениями наблюдалось у 7 (13%) больных последней группы (у 5 — операция по поводу левосторонней опухоли и у 2 — правосторонней). У больных с расположением опухоли в левом полушарии выявлена грубая афазия, а после удаления опухоли справа — дезориентировка во времени, плохое удержание программы в интеллектуальных тестах, существенное ухудшение слухоречевой и зрительной памяти. Ухудшение состояния больных связано с повреждением во время операции ветвей средней мозговой артерии и развитием полушарной ишемии с захватом внутренней капсулы.

Таким образом, наше исследование показало, что до удаления опухоли островка характерными в клинической картине являются фокальные ЭП с обонятельными и вкусовыми галлюцинациями и вегетативным компонентом. Это роднит приступы при опухолях островка и медиальных отделов височной доли. В ближайшие сроки после операции ЭП не наблюдались.

При нейропсихологическом исследовании до операции у больных выявляются прежде всего расстройства памяти. После удаления опухолей, расположенных только в островке, даже слева может не наблюдаться нарастания расстройств когнитивных функций, в том числе дефектов памяти и речи. На наш взгляд, отсутствие нарастания нарушений речи и памяти нельзя объяснить возможностями мозга к компенсации на фоне длительно растущей опухоли, так как после повреждения классических речевых зон у больных с опухолями низкой степени злокачественности афазия возникает. Даже при незначительном распространении опухоли на прилежащие отделы мозга (медиобазальные отделы лобной и височной долей) после операции наблюдаются нарушения памяти и речи, характер которых напрямую зависит от направления и степени распространения опухоли на прилежащие отделы мозга.

При интраоперационных осложнениях сосудистого генеза появление когнитивных нарушений соответствует пораженному сосудистому бассейну.

Обсуждение

В настоящее время участие островковой доли в когнитивных процессах активно обсуждается в многочисленных зарубежных работах.

Глубинное расположение островка обусловливает наличие его обширных связей с окружающими структурами, причем разные отделы инсулы связаны с разными отделами мозга афферентными и эфферентными связями [16, 17].

В самых общих чертах можно выделить следующие связи инсулы: двусторонние связи с разными отделами лобной, височной и теменной долей, поясной извилиной, амигдалой, с другими отделами лимбической системы, дорсальным таламусом, некоторыми отделами ствола мозга, а также эфферентные связи с препириформной ольфакторной корой и стриатумом [18—20]. Именно тесными связями инсулы с лимбической системой можно объяснить наличие в структуре приступов вегетативных компонентов, так схожих с височными, а тесные связи с миндалиной объясняют частое появление приступов тревоги и страха у исследованных нами больных.

В настоящее время считается, что инсула играет ключевую роль во многих процессах, от висцеросенсорных и восприятия боли до мотивационных, а также в таких функциях, как эмоции, когнитивный контроль и речь [8, 21—28]. T. Wager [25] назвал инсулу ключом, соединяющим мышление и аффективную сферу, а A. Craig [29] считал, что передняя инсула, получающая богатую интерорецепцию и имеющая мощные связи с лимбическими структурами, ответственна за самоосознание. Данные об исследовании функций островка у людей получены с помощью нейровизуалиционных методов (функциональная МРТ, функциональная МРТ в состоянии покоя (resting state MRI), трактография), при обследовании больных после удаления опухолей островка и в эксперименте. При этом показано, что островок разделен цитоархитектонически на 3 части, которые ассоциируются с тремя группами функций. Передняя агранулярная кора преимущественно связана с вентролатеральной префронтальной и орбитофронтальной корой и имеет отношение к обонянию и вегетативным функциям; средняя дизгранулярная инсула ассоциируется с восприятием вкуса; по контрасту, задняя гранулярная инсула демонстрирует тесные связи с первичной и вторичной соматосенсорной корой [30, 31].

Важные сведения о функциях островка получены при прямой электростимуляции инсулы у больных с эпилепсией с целью получения ответов, имеющих сходство с клинической картиной припадков [32—34]. В целом можно сказать, что при электростимуляции передней инсулы получены висцеромоторные и висцеросенситивные ответы, очень похожие на проявления медиальной височной эпилепсии. Иногда отмечались обонятельные и вкусовые галлюцинации. Напротив, при электростимуляции задней инсулы выявлялись различные эффекты соместезии. Сделан вывод, что инсулярная кора содержит две разные нейронные сети: у передней инсулы наиболее выражены связи с пириформной, орбитофронтальной корой, а также с гиппокампом и миндалиной, что делает чрезвычайно схожими височную и инсулярную эпилепсию. В то же время задняя инсула, напротив, связана с первичной и вторичной соматосенсорной корой, а также с париетальным оперкулумом, что объясняет появление во время электростимуляции (и припадков) разного рода соместезий [34].

Весьма схожие с электростимуляцией эффекты получены нами при изучении ЭП у больных с опухолями островка: те же вегетативные проявления, обонятельные и вкусовые галлюцинации, а также парестезии противоположных конечностей при распространении опухоли на задние отделы островка.

Причины появления ярких вкусовых и обонятельных галлюцинаций хорошо объясняют экспериментальные работы. Первичная вкусовая кора у приматов располагается в передней агранулярной инсуле и прилежащем оперкулуме. В то же время показано, что сюда же (а не только в uncus височной доли и структуры лимбического круга) поступают и прямые ольфакторные проекции [35]. Это означает, что уже на уровне инсулы сходятся обонятельные и вкусовые проводники. Напомним, что у исследованных нами больных часто одновременно отмечалось появление ощущений вкуса и запаха во время приступов. Для оценки и запаха, и вкуса весьма важна эмоциональная составляющая — у инсулы для этого имеются богатые связи со структурами лимбического круга. Вторичные и третичные поля для анализа обонятельных и вкусовых стимулов, их эмоциональной окраски расположены в орбитофронтальной и префронтальной коре [36—38]. В связи с этим именно инсула в тесной связи с орбитофронтальной корой и разными структурами лимбической системы (в том числе гипоталамусом) играют ведущую роль в пищевом поведении [28, 29]. Роль инсулы сейчас активно изучается у больных с анорексией и булимией [39, 40]. Очень интересны представленные в литературе описания 3 случаев рефлекторной эпилепсии еды у больных с глиомами, распространяющимися на левую островковую и оперкулярную зоны [41—43]. У 1 из этих больных с глиобластомой парциальные и общие судорожные приступы развивались уже при мыслях о еде либо при наличии ее запаха [41].

Однако обоняние и вкус играют важную роль не только в формировании пищевого поведения. Отметим, что у всех исследованных нами больных появляющиеся при галлюцинациях вкус и запах были неприятными и свидетельствовали об опасности. Это может говорить о большем количестве в мозге возможностей для анализа потенциально опасных запахов и вкусов. Это, несомненно, играло большую роль для наших предков, не исчезла актуальность и сейчас, т. е. инсула со связанными с нею структурами продолжает участвовать в формировании защитного поведения.

В отличие от других авторов [7, 44], которые исследовали функции островка с использованием разных методов нейровизуализации, мы не обнаружили специфических нарушений речи (в том числе артикуляции) и памяти у больных после удаления опухолей инсулы в случаях, если опухоль не распространялась на прилежащие структуры мозга. Лишь в единичных случаях, в том числе и при правосторонних очагах, и только в случаях распространения ишемии на подкорковые узлы, после операции могли отмечаться глухость голоса в сочетании с преходящей дизартрией.

Заключение

Таким образом, эпилептические приступы при опухолях островка имеют как сходство, так и определенные различия с височными приступами, что хорошо отражает функции самой инсулы и ее связи. Отсутствие четких когнитивных нарушений при локальном поражении островка заставляет с осторожностью относиться к расширению трактовки роли островка в обеспечении когнитивных функций. Данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — С.Б., А.Б.

Сбор и обработка материала — С.Б., А. Б.

Статистическая обработка данных — С.Б., А.Б.

Написание текста — С. Б, А.Б.

Редактирование — Д.П.

Финансирование.

Статья выполнена при поддержке гранта РФФИ № 19−29−01231.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

15. Wang Y, Qian T, You G, Peng X, Chen C, You Y, Yao K, Wu C, Ma J, Sha Z, Wang S, Jiang T. Localizing seizure-susceptible brain regions associated with low-grade gliomas using voxel-based lesion-symptom mapping. Neuro-Oncology. 2015;17 (2):282−288.

Сведения об авторах

Буклина С.Б — https://orcid.org/0000-0002-9451-3565; e-mail: SBuklina@nsi.ru

Быканов А.Е. — https://orcid.org/0000-0002-0588-4779

Пицхелаури Д.И. — https://orcid.org/0000-0003-0374-7970

Автор, ответственный за переписку: Буклина С.Б — e-mail: SBuklina@nsi.ru

Комментарий

Несмотря на возможности нейровизуализации, позволяющие в настоящее время с высокой точностью локализовать область поражения при органической патологии мозга, оценка функциональной состоятельности образований, вовлеченных в патологический процесс, по-прежнему должна быть основана на данных клинического обследования больного. Когда речь идет об образованиях, участвующих в осуществлении высших корковых функций, незаменимым инструментом остается нейропсихологическое исследование по методу А.Р. Лурия. Возможности современной микронейрохирургии в сочетании с все более точными методами нейровизуализации привели к расширению показаний к хирургическому вмешательству на структурах, причастных к выполнению когнитивных и психических функций. Проведение таких операций возможно при условии не только детального знания анатомии оперируемой области, но и представления о функциональной значимости тех или иных образований, что позволяет прогнозировать неврологический дефект и модифицировать хирургическую технику. Кроме того, такие операции дают возможность нейрофизиологам уточнять функцию тех или иных образований мозга.

Представленная статья служит примером такой совместной работы, направленной на выяснение функции островковой доли, опухоли которой в последнее время оперируют все чаще. В результате тщательного сопоставления нейровизуализационных и хирургических данных с результатами нейропсихологического исследования показано, что островковая доля не участвует в организации речи и памяти, а возникающие после операции нарушения этих функций связаны с вовлечением в патологический процесс соседних образований. В работе также уточнено, что характер вкусовых и обонятельных галлюцинаций при эпилептических припадках, обусловленных опухолью островка, отражает его значительную роль в формировании «защитного поведения».

Работа показывает уникальные возможности изучения нейрофизиологами функциональной организации мозга человека, в частности островка, а также необходима нейрохирургам, выполняющим операции в этой области.

О.Б. Белоусова (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail