Меликян А.Г.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Шишкина Л.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Власов П.А.

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии и детской урологии ФГБОУ ВПО "Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева"

Козлова А.Б.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко"

Шульц Е.И.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Кушель Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Корсакова М.Б.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Буклина С.Б.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Варюхина М.Д.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия

Хирургическое лечение эпилепсии у детей с глионейрональными опухолями мозга: морфология, магнитно-резонансно-томографическая семиология и факторы, влияющие на исход

Журнал: Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;(): 6-22

Просмотров : 59

Загрузок : 2

Как цитировать

Меликян А. Г., Шишкина Л. В., Власов П. А., Козлова А. Б., Шульц Е. И., Кушель Ю. В., Корсакова М. Б., Буклина С. Б., Варюхина М. Д. Хирургическое лечение эпилепсии у детей с глионейрональными опухолями мозга: морфология, магнитно-резонансно-томографическая семиология и факторы, влияющие на исход. Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;():6-22.
Melikian A G, Shishkina L V, Vlasov P A, Kozlova A B, Shul'ts E I, Kushel' Iu V, Korsakova M B, Buklina S B, Varyukhina M D. Surgical treatment of epilepsy in children with gloneuronal brain tumors: morphology, MRI semiology and factors affecting the outcome. Medical Technologies. Assessment and Choice. ;():6-22.
https://doi.org/10.17116/neiro2020840116

Авторы:

Меликян А.Г.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (9)

АЭ — антиэпилептический

Видео-ЭЭГ — видеоэлектроэнцефалография

ГНО — глионейрональная опухоль

ГНО NOS — глионейрональная опухоль без уточнения

КТ — компьютерная томография

ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы

ЭКоГ — электрокортикография

ЭЭГ — электроэнцефалография

DNT — дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль

GFAP — глиальный фибриллярный кислый белок

NOS — not otherwise specified, без уточнения

Syn — синаптофизин

Введение

Эпилептические приступы нередко сопутствуют опухолям мозга, а в случаях с доброкачественными внутримозговыми новообразованиями это часто ведущий симптом. В современной литературе закрепился термин — Long-term Epilepsy Associated Tumors (LEAT) (опухоль, ассоциированная с эпилепсией) [1—4]. Опухоли — вторая по частоте причина эпилепсии во всех крупных сериях с хирургическим лечением. Среди них особое место занимают глионейрональные опухоли (ГНО), которые кроме глиальных опухолевых клеток содержат ганглиозные клетки (в ганглиоглиомах) или же измененные формы нейронов и специфический глионейрональный компонент (в дизэмбриопластических нейроэпителиальных опухолях — DNT). ГНО составляют менее 1,5% всех новообразований мозга у детей [5], но, в отличие от других доброкачественных глиом, затрагивают преимущественно мозговую кору и практически не прогрессируют. В некоторых случаях ГНО перемежаются с участками кортикальной дисплазии или окружены ими, но это не вызывает очаговых неврологических нарушений и общемозговых симптомов. Эти опухоли выявляются обычно у детей, относительно чаще поражают височную долю и проявляются только стереотипными эпилептическими приступами, зачастую плохо поддающимися лекарственному лечению. У некоторых больных, особенно у малышей до 2—3 лет, обнаруживаются энцефалопатия и задержка в развитии, поэтому хирургическое вмешательство обоснованно используется для лечения эпилепсии у больных с ГНО. Однако результативность операций и доля пациентов с полным прекращением приступов варьируют, по данным литературы, от 60 до 100% [3, 6—15].

Настоящая работа основана на ретроспективном анализе собственного опыта хирургического лечения эпилепсии у детей с ганглиоглиомами и DNT.

Цель исследования — описать морфологическую и электро-клиническую картину, а также магнитно-резонансно-томографическую (МРТ) семиологию у больных с ГНО мозга; провести анализ результатов их хирургического лечения и факторов, определяющих его исход.

Материал и методы

Клинические наблюдения отобраны из базы данных о хирургическом лечении эпилепсии. База проспективно ведется в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» с 2006 г. Критерии включения: пациенты, оперированные в период с 2006 по 2017 г.; возраст — менее 18 лет; морфологически верифицированная ГНО.

В исследование включены 152 ребенка (медиана возраста на момент операции — 8 лет) и, поскольку из-за сохраняющихся приступов или их возобновления 7 детей оперированы повторно (двое — трижды) в сроки от 2 нед до 6 лет (в среднем 11 мес), в совокупности речь идет о 161 случае удаления ГНО у детей. Медиана возраста первых проявлений заболевания и дебюта эпилептических приступов составила 4 г. 7 мес, а длительность эпилепсии до операции — 23,5 мес (рис. 1, 2).

Рис. 2. Длительность эпилепсии (медиана) на момент операции в возрастных группах от 9 мес до 17 лет.
Рис. 1. Количество заболевших и прооперированных больных в возрастных группах от 9 мес до 17 лет.

Кроме стандартной оценки общего и неврологического статуса, все дети обследованы с помощью МРТ и длительного видео-электроэнцефалографического (видео-ЭЭГ) мониторинга (более чем у 30% — с регистрацией приступных событий). Всех детей осмотрел эпилептолог, 71 пациент осмотрен и по возможности тестирован нейропсихологом.

У большинства больных (119) заболевание проявлялось фокальными моторными и немоторными приступами, у 12 — билатеральными тонико-клоническими судорогами или их сочетанием с фокальными (у 22), у 4 были эпилептические спазмы, у 4 — приступы с неизвестным началом. Более чем в ¾ всех случаев имелись указания на неэффективность антиэпилептического (АЭ) лечения с многочисленными и безуспешными попытками подбора противосудорожных препаратов. У 50 больных кроме эпилептических приступов имелись признаки темповой задержки психоречевого развития от умеренных (у 38) до выраженных (у 12).

Интериктальная ЭЭГ в большинстве случаев представлена периодическим, а временами и продолженным региональным замедлением, соответствующим расположению опухоли. В структуре замедления часто регистрировалась региональная эпилептиформная активность в виде спайков, комплексов пик-медленная волна, острая-медленная волна, с периодическим распространением на близлежащие отделы и гомологичные области противоположного полушария. В части наблюдений (это обычно совпадало с феноменологией приступов), отмечалось билатерально-синхронное распространение эпилептиформной активности с формированием диффузных разрядов.

Картина иктальной эпилептиформной активности также варьировала в зависимости от семиологии приступов. У пациентов с фокальными приступами в большинстве случаев отмечалось появление локализованных или латерализованных эпилептиформных паттернов — острых волн, комплексов острая-медленная волна, ритмической активности альфа-бета-диапазона с трансформацией частоты и амплитуды активности. Паттерн приступа редко оставался локальным, чаще наблюдалось распространение эпилептической активности по полушарию, а также ее вторичная генерализация. У малышей до 1,5—2 лет со спазмами паттерн был диффузным. У небольшой группы пациентов отчетливой зоны начала приступов не наблюдалось.

Гистологический тип ГНО и их локализация представлены в табл. 1, 2

Таблица 1. Гистологический тип и локализация опухолей Примечание. DNT — дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль; ГНО NOS — глионейрональные опухоли без уточнения.
Таблица 2. Локализации опухолей по долям мозга и по стороне поражения Примечание. * — у 11 детей — в латеральном неокортексе.
и на рис. 3.
Рис. 3. Локализация опухолей в зависимости от возраста больных.
Почти в 2/3 всех случаев опухоли располагались в височной доле, причем значительно чаще (у 86 пациентов) — в ее полюсе и медиобазальном комплексе, а в 4 случаях — с вовлечением коры островка. Другие сегменты лимбической доли (опоясывающая извилина в глубине межполушарной щели) поражены еще у 6 больных (см. табл. 1). Доля больных с височной локализацией опухоли заметно преобладала у детей младше 2 лет (см. рис. 3). Распределение по стороне поражения оказалось практически одинаковым (табл. 2).

После обследования историю болезни каждого пациента обсуждали на расширенной конференции, где коллегиально характеризовали электро-клинический синдром и топографию эпилептогенной зоны, подтверждали показания к операции, намечали ее объем и оговаривали риск вмешательства. Выводы излагали родителям и опекунам пациента для получения информированного согласия на операцию.

Хирургический доступ зависел от локализации и размеров опухоли.

У большинства больных с височными опухолями, располагавшимися в полюсе и медиальном комплексе, применяли традиционный птериональный доступ, у 9 детей с небольшими опухолями в проекции задних отделов парагиппокампа и фузиформной извилины на «стыке» с лингвальной извилиной затылочной доли использовали супрацеребеллярный транстенториальный доступ [16—18]. В последние годы в случаях со сравнительно небольшими височными опухолями чаще прибегали к субвисочному мини-доступу путем вертикального разреза кожи и циркулярной краниотомии не более 3—3,5 см (рис. 4).

Рис. 4. Микрохирургическое удаление глионейрональных опухолей височной доли (доступы). а — супрацеребеллярный транстенториальный доступ при удалении небольшой опухоли в задних отделах парагиппокампальной извилины справа (стрелка на дооперационном Т2-ВИ слева). В центре — этап кортикотомии в проекции опухоли. Под наконечником аспиратора снизу — прикрытая ватником кора правой гемисферы мозжечка; сверху — его рассеченный намет, прошитый и оттянутый лигатурой. Справа — картина при МРТ, выполненной через 6 мес после операции; опухоль удалена радикально; б — птериональный доступ и передняя височная лобэктомия у ребенка с ганглиоглиомой в медиальных отделах левой височной доли. Слева — Т2-ВИ МРТ до операции. В центре — этап транскортикального доступа в височный рог сквозь среднюю височную извилину. Видна кистозная часть опухоли, просвечивающая сквозь истонченный альвеус тела гиппокампа (стрелка). Справа — субпиальное выделение гиппокампа (полюс височной доли и передний неокортекс уже иссечены); в — субвисочный мини-доступ для кортико-амигдалогиппокампэктомии с удалением опухоли медиальных отделов левой височной доли. Слева — операционная рана после удаления опухоли перед ее закрытием. Сквозь крестообразный разрез в оболочке видны расслабленный мозг и раневой ход, ведущий в полость височного рога бокового желудочка и ложе удаленной опухоли. В центре — внешний вид раны с внутрикожным швом. Справа — изображение в режиме Т2-ВИ МРТ после операции.

У больных с опухолями в лобной и теменной области, особенно в случаях, если они располагались вблизи от функционально важных зон мозга, краниотомия намечалась с помощью безрамной стереотаксической навигации на основе предоперационной МРТ, а удалению опухоли предшествовало картирование обнаженной коры методами исследования соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) и электростимуляции. В нескольких редких случаях, если опухоли распространялись вглубь и тесно соседствовали с кортикоспинальным трактом, его функциональное состояние контролировалось по ходу резекции путем электростимуляции с наконечника аспиратора.

Интраоперационный мониторинг ЭЭГ и электрокортикограммы (ЭКоГ) применены у 81 больного. Субгалеальные скальповые игольчатые электроды располагали по усеченной схеме «10—20». Регистрация ЭЭГ начиналась сразу же после индукции анестезии, продолжалась в ходе всей операции и завершалась перед ушиванием твердой мозговой оболочки. ЭКоГ регистрировали с помощью многоконтактных пластинчатых электродов (с 4, 6, 8, иногда — с 20 контактами), которые укладывали на кору в зонах интереса — над опухолью и в прилежащих к ней участках мозга, в части случаев — неоднократно, по ходу резекции, расширяя ее в зависимости от изменений биоэлектрической активности и функционального значения этих отделов мозга (рис. 5, 6).

Рис. 6. ЭКоГ перед удалением опухоли медиальных отделов левой височной доли (птериональный доступ). a — вид операционной раны; б — схема расположения электродов на латеральном неокортексе (8-контактная полоска) и базально-медиальной коре левой височной доли (6-контактная полоска); в — височный рог вскрыт в передних отделах, на гиппокамп уложена 4-контактная полоска; г — ЭКоГ с гиппокампа. Видна продолженная островолновая активность под 1 и 2 контактами — биполярный синий, референтный красный, ЭКГ — зеленый.
Рис. 5. Пример расположения электродов для ЭКоГ перед и во время удаления конвекситальной дизэмбриопластической и нейроэпителиальной опухоли (простая форма). а — Т1-взвешенная МРТ с контрастным усилением до операции. Видна хорошо отграниченная опухоль, расположенная в коре нижней теменной извилины слева, с экскавацией внутренней костной пластинки над ней; б — расположение 8-контактного электрода-полоски над опухолью и прилежащей корой. Отчетливо видны границы опухоли, которая слегка возвышается над прилежащей корой и имеет характерную белесую окраску с обедненным сосудистым рисунком; в, г — расположение электродов после удаления опухоли для контрольной ЭКоГ (в — одноконтактная пластинка в ложе удаленной опухоли; г — 8-контактная пластинка на коре задних отделов средней височной извилины).

Согласно протоколам операций, у 78 больных удаление опухоли ограничено пределами ее визуальных границ, у остальных использована расширенная резекция с удалением прилежащих участков мозга в том или ином объеме.

После изучения микропрепаратов удаленной опухоли, окрашенных гематоксилином и эозином, их фрагменты отбирали для иммуногистохимического исследования с антителами к глиальному фибриллярному кислому белку (GFAP), синаптофизину (Syn), нейрофиламентам (Nf и NeuN), маркеру пролиферативной активности Ki-67 и нейрональному протеину MAP27. Оценку результатов иммуногистохимической реакции проводили по наличию или отсутствию экспрессии в цитоплазме и ядрах опухолевых клеток, а также в процентном выражении ядерной экспрессии маркера Ki-67.

У всех пациентов в первые сутки после операции выполнена компьютерная томография (КТ) с целью исключения осложнений. После выписки больные наблюдались динамически путем очного обследования с повторными видео-ЭЭГ и МРТ, а также с опросом по телефону. Эти сведения имеются в 132 наблюдениях с медианой продолжительности 2 г. (1 мес — 3,5 г.). В 110 случаях имеются данные полноценной лучевой диагностики, выполненной для объективной оценки объема вмешательства и радикальности удаления опухоли не позже, чем через 2—3 мес после операции (из них в 101 случае — МРТ).

Влияние на результаты лечения индивидуальных факторов (гистологического типа и локализации опухоли, возраста дебюта болезни и ее длительности, типа приступов), а также того, как и в каком объеме удаляли опухоли, анализировали методами параметрической и непараметрической статистики (табл. 3, 4).

Таблица 4. Ассоциация предоперационных и интраоперационных факторов с исходом лечения Примечание. * — t-критерий Стьюдента; ** — точный тест Фишера; *** — в 1 наблюдении, по данным КТ, отчетливо демонстрирующим остаточную опухоль.
Таблица 3. Осложнения после удаления глионейрональных опухолей мозга

Результаты

Морфология. Ганглиоглиомы характеризовались комбинацией нейрональных и глиальных клеточных компонентов, что определяло гетерогенность их структуры. Диспластические нейроны зачастую теряли привычную цитоархитектонику, отличались выраженным плеоморфизмом и нередко представлены гигантскими двухъядерными или многоядерными формами (рис. 7, а).

Рис. 7. Морфология глионейрональных опухолей. а — ганглиоглиома, слева: крупные диспластические нейроны и многоядерные формы в глиальном матриксе, со скоплениями эозинофильных телец, периваскулярной лимфоидной инфильтрацией. Окраска гематоксилином и эозином, ув. ×200; в центре: экспрессия MAP2 в нейронах, ув. ×400; справа: экспрессия Syn (cинаптофизина) с характерным кольцевидным накоплением маркера, ув. ×200 (сверху) и экспрессия GFAP в глиальном матриксе опухоли (снизу), ув. ×200; б — простая форма дизэмбриопластической нейроэпителиальной опухоли; слева: участок опухоли с микрокистами, представленный изоморфным глионейрональным клеточным компонентом с муцинозным содержимым в единичных кистах. Окраска гематоксилином и эозином, ув. ×200; в центре: диффузная экспрессия Syn (синаптофизина), ув. ×200; справа: экспрессия протеина нейрофиламентов Nf, ув. ×200, с единичными флотирующими нейронами (вставка), ув. ×200; в — комплексная форма дизэмбриопластической нейроэпителиальной опухоли, слева: олигоподобный глионейрональный компонент, располагающийся нодулярно в субкортикальной зоне, окраска гематоксилином и эозином, ув. ×200; в центре: фокус опухоли, представленный астроцитарным компонентом, окраска гематоксилином и эозином, ув. ×400; справа: экспрессия GFAP с единичными мультиполярными астроцитами, ув. ×200; г — неспецифическая диффузная форма дизэмбриопластической нейроэпителиальной опухоли, слева: диффузно расположенные опухолевые нейроны в глиальном матриксе, окраска гематоксилином и эозином, ув. ×200; в центре: экспрессия MAP2 в нейрональном компоненте опухоли, ув. ×400; справа: фокальная экспрессия CD34 в опухолевой ткани (сверху), ув. ×200, и неравномерно диффузная экспрессия протеина нейрофиламентов (Nf) с наличием диспластичных нейронов (внизу), ув. ×200.
Глиальный компонент представлял собой картину фибриллярной или пилоидной астроцитомы. В ткани опухоли отмечались также выраженные дистрофические изменения (глии) с множественными эозинофильными тельцами и волокнами Розенталя, а также варьирующая в выраженности периваскулярная лимфоидная инфильтрация. В ряде случаев выявлялись микрокальцификаты. Иммуногистохимическое исследование в ганглиоглиомах демонстрировало четко выраженную положительную экспрессию Syn в виде характерного кольцевидного мембранного накопления в ганглиозных клетках (рис. 7, а, справа), а в глиальном компоненте экспрессию GFAP, приблизительно в 50% случаев отмечалась экспрессия маркера CD34, причем как в клетках опухоли, так и в прилежащей коре. Пролиферативная активность не превышала 5%.

В DNT, согласно действующей классификации опухолей ЦНС ВОЗ от 2016 г. [19], выделяли 3 формы.

При простой форме (DNT simple) гистологическая структура опухоли представлена интракортикальными узелками, состоящими из мелких округлых олигодендроподобных клеток (так называемый специфический глионейрональный компонент), иногда эти клетки были ориентированы в микроколонки, погруженные в фибриллярный микрокистозный либо миксоидный матрикс с отдельными флотирующими нейронами (рис. 7, б).

При комплексной форме (DNT complex) морфологическая картина характеризовалась сочетанием специфического глионейронального и глиального компонентов, за счет чего опухоль имела гетерогенную структуру и часто мультинодулярное строение. Глиальный компонент представлен астроцитарной дифференцировкой, в подавляющем большинстве случаев напоминал пилоидную астроцитому, в которой отмечался различной степени выраженности клеточный и ядерный полиморфизм, иногда определялась пролиферация эндотелия сосудов (рис. 7, в). Признаков атипии и некротических изменений мы не обнаружили ни в одном из наблюдений.

К неспецифическим и диффузным формам (DNT non-specific and diffuse) отнесли опухоли с диффузным ростом и морфологическими и иммуногистохимическими признаками глионейрональных опухолей, но без убедительных очагов специфического глионейронального компонента и других четких диагностических критериев (рис. 7, г). Эта группа имела вид смешанных опухолей с участками, подобными либо ганглиоглиоме, либо другим глиомам.

В небольшой части случаев (у 15 больных) при недостаточном количестве опухолевого материала или же его деформации коагуляцией, мы использовали термин «глионейрональная опухоль NOS».

Результаты МРТ. Ганглиоглиомы в большинстве случаев определялись в виде более или менее отграниченных зон повышенного МР-сигнала в режимах Т2 и Т2-FLAIR, в части случаев распространяющихся в белое вещество. На Т1-взвешенных изображениях эти опухоли имели изоинтенсивный сигнал, и в 25% тех наблюдений, в которых использовано контрастное усиление, отмечалось гетерогенное накопление контрастного вещества. В некоторых случаях в строме опухоли визуализировались петрификаты, которые располагались обычно ближе к паутинной оболочке, вовлеченной в патологический процесс. Примерно в половине всех случаев солидная часть сочеталась с одной или несколькими разнокалиберными кистами (рис. 8, a).

Рис. 8. МРТ-семиология глионейрональных опухолей. (а—в) a — ганглиоглиома, инфильтрирующая кору медиального комплекса левой височной доли. На Т2ВИ (слева) — сигнал гетерогенно повышен, на FLAIR (в центре) — гомогенно высокий и без отчетливой границы с неокортексом, на Т1 ВИ (справа) — ткань опухоли изоитенсивная, но с очагом накопления контрастного вещества в переднем ункусе; б — простая форма дизэмбриопластической нейроэпителиальной опухоли, расположенная в задних отделах правой фузиформной извилины, выглядящая как небольшой и четко отграниченный очаг измененного сигнала без заметного масс-эффекта и симулирующая кисту: гиперинтенсивный — на Т2 ВИ и FLAIR (слева и в центре) и гомогенно гипоинтенсивный на Т1 ВИ с контрастным усилением (справа); в — комплексная форма дизэмбриопластической нейроэпителиальной опухоли, поражающая латеральный неокортекс правой височной доли и инфильтративно прорастающая в подкорковое белое вещество и энторинальную кору. Изменения сигнала в пораженной области гетерогенные: преимущественно гиперинтенсивный на Т2 ВИ и FLAIR (слева и в центре), но чередующийся с участками изо- (на Т2 ВИ) и гипоинтенсивности (на FLAIR), воспроизводящие картину множественных разнокалиберных кист и выглядящие зонами гипоинтенсивности на Т1 ВИ (справа). В редких наблюдениях стенки этих кист накапливают контрастное вещество (внизу справа).
Рис. 8. МРТ-семиология глионейрональных опухолей. (а—в) a — ганглиоглиома, инфильтрирующая кору медиального комплекса левой височной доли. На Т2ВИ (слева) — сигнал гетерогенно повышен, на FLAIR (в центре) — гомогенно высокий и без отчетливой границы с неокортексом, на Т1 ВИ (справа) — ткань опухоли изоитенсивная, но с очагом накопления контрастного вещества в переднем ункусе; б — простая форма дизэмбриопластической нейроэпителиальной опухоли, расположенная в задних отделах правой фузиформной извилины, выглядящая как небольшой и четко отграниченный очаг измененного сигнала без заметного масс-эффекта и симулирующая кисту: гиперинтенсивный — на Т2 ВИ и FLAIR (слева и в центре) и гомогенно гипоинтенсивный на Т1 ВИ с контрастным усилением (справа); в — комплексная форма дизэмбриопластической нейроэпителиальной опухоли, поражающая латеральный неокортекс правой височной доли и инфильтративно прорастающая в подкорковое белое вещество и энторинальную кору. Изменения сигнала в пораженной области гетерогенные: преимущественно гиперинтенсивный на Т2 ВИ и FLAIR (слева и в центре), но чередующийся с участками изо- (на Т2 ВИ) и гипоинтенсивности (на FLAIR), воспроизводящие картину множественных разнокалиберных кист и выглядящие зонами гипоинтенсивности на Т1 ВИ (справа). В редких наблюдениях стенки этих кист накапливают контрастное вещество (внизу справа).

МР-картина DNT характеризовалась очагами гипоинтенсивности в режимах Т1 и Т2-FLAIR, и резко гиперинтенсивными на Т2-взвешенных изображениях, которые располагались в коре и редко — субкортикально. Такие множественные кистоподобные «дольчатые» камеры с повышением сигнала по их контуру в режимах Т2 и FLAIR (мембраны и перепонки) отражали структуру этих опухолей, состоящих из кист и псевдокист, и обычно соответствовали простым и комплексным формам DNT (рис. 8, б, в), а там, где они чередовались с ее солидной частью или с зонами диспластичной мозговой коры, — диффузным неспецифическим формам DNT (рис. 8, г). В случаях, если использовано контрастное усиление, контрастное вещество накапливала только периферия псевдокист (по типу кольцевидного накопления). В части случаев, как правило, у больных с простыми и отчетливо отграниченными формами, имелись истончение и пролапс внутренней костной пластинки над пораженным участком коры (см. рис. 5, a).

Интраоперационная ЭКоГ. Картина ЭКоГ в большей части случаев характеризовалась снижением амплитуды и редукцией корковой активности над зоной опухоли. По периферии от нее, как правило, более или менее локально регистрировались отдельные и сгруппированные эпилептиформные острые потенциалы, комплексы спайк-волна, реже — вспышки острых волн. В редких случаях выявлялись проявления устойчивой эпилептиформной активности в регионах, отступающих от зоны резекции области.

Радикальность удаления. На контрольных изображениях (у 101 пациента — МРТ) в 1 случае совершался промах мимо небольшой поверхностно расположенной опухоли, у 39 больных имелась картина субтотального или только парциального удаления с явной остаточной частью новообразований, в 82 наблюдениях они были удалены радикально. У остальных 39 пациентов мы располагали только данными ранних послеоперационных КТ.

Осложнения. Различали хирургические, неврологические и соматические осложнения (см. табл. 3). Остеомиелиты костного лоскута выявлены спустя 4 и 9 мес после удаления опухолей височной доли (в одном наблюдении — после третьей по счету операции из одного и того же птерионального доступа). Гематомы (в одном случае — эпидуральная, в другом — в ложе удаленной опухоли) распознаны и удалены вечером, в день операции, без последствий.

Во всех случаях с полной гемианопсией выполнено удаление распространенных опухолей височной доли в объеме передней височной лобэктомии. Все наблюдения с невропатией черепно-мозговых нервов представлены преходящим парезом III нерва после удаления опухолей височной доли и совпали с ранением паутинной оболочки круральной цистерны. Временные двигательные нарушения в конечностях сопутствовали удалению опухолей центральных извилин или теменной области, а в 3 случаях (с височными опухолями) отражали спазм и ишемию в бассейне передней хориоидальной артерии. Соматические осложнения (водно-электролитные нарушения у 1 ребенка, пневмония — у другого) в раннем послеоперационном периоде задержали выписку на 2 и 3 нед соответственно.

Эпилептические приступы. В 107 (81%) из 132 случаев с известным катамнезом приступы прошли и не повторялись (класс по шкале исходов Engel — IA). Из них 60 (45%) детей ко времени последнего осмотра смогли отказаться от противосудорожных лекарственных препаратов.

Среди 102 пациентов, у которых катамнез составляет год и более (медиана — 2 г.), благоприятный исход (класс по шкале исходов Engel — IA) отмечен у 86 (84%); 55 (54%) из них на момент последнего осмотра прекратили лекарственное АЭ лечение. При этом из 46 детей, имевших до операции ту или иную степень задержки в развитии, в 18 (39%) наблюдениях как при обследовании, так и на основании родительского мнения отмечено улучшение когнитивного статуса.

В табл. 4, 5

Таблица 5. Ассоциация гистологического типа глионейрональных опухолей с исходом лечения Примечание. * — t-критерий Стьюдента; ** — точный тест Фишера; DNT — дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль.
представлены сведения о результатах операций у этих 102 пациентов, а также ассоциация благоприятных исходов лечения с рядом факторов, которые характеризовали как самих больных, так и вмешательство.

Следует отметить, что благоприятным исходом считали полное прекращение приступов (класс IA по шкале исходов Engel). Случаи с исходом IB, допускающим ауры, а тем более с исходами IC и D, при которых наряду с аурами могут возникать редкие, но инвалидизирующие приступы, равно как и все остальные (II—IV класс по шкале исходов Engel), относили в раздел неудач. Разделяя пациентов в зависимости от типов приступов, эпилептические спазмы относили к генерализованным, а 4 детей с «приступами без определенного начала» из расчетов исключили.

При определении радикальности удаления опухоли ориентировались исключительно на данные послеоперационных МРТ (83 из 102 больных, в большинстве случаев — с несколькими повторными исследованиями на протяжении 2—3 лет). Соотношение между случаями с радикальным или тотальным (gross-total) удалением и случаями, в которых выявлялись остатки опухоли или же об этом неизвестно, составило 59 к 43.

Имелись случаи, когда не было выявлено рецидивов опухоли. В 2 наблюдениях (ганглиоглиома височной доли и неспецифическая диффузная форма DNT затылочной доли) после парциального удаления отмечена прогрессия остаточной части опухолей, и эти больные оперированы повторно, несмотря на отсутствие приступов.

Обсуждение

Эпилептогенность ГНО подтверждена многочисленными работами [5, 11, 20, 21], в том числе теми, в которых эпилептиформную активность регистрировали с помощью глубинных погружных электродов непосредственно из паренхимы ГНО [10]. При этом ссылаются на привлекательную, но пока недоказанную гипотезу о роли нейронального компонента опухоли [21], а также на наличие островков корковой дисплазии, которыми она перемежается или с которыми соседствует [5, 22, 23]. Но ключевую роль в эпилептогенезе чаще всего отводят особенностям метаболизма в тканях ГНО и увеличению экспрессии рецепторов к глютамину [20, 24, 25]. Видимо потому, что, чем радикальнее иссечена опухоль, тем больше урон, который наносится сложившейся у пациента патологической эпилептогенной нейрональной сети (зоне), и наши данные подтверждают это положение (см. табл. 4).

Другим фактором, который определяет успех лечения, оказался возраст на момент вмешательства. Таким образом, чем младше ребенок, тем лучше результаты; чем дольше продолжались попытки подбора лекарственной АЭ терапии, пусть даже и не всегда полностью безуспешные, тем реже в итоге удавалось его вылечить (см. табл. 4).

И, наконец, при прочих равных условиях у больных с фокальными приступами прогноз был несколько лучше, нежели у детей с генерализованными припадками (см. табл. 4). В целом полученные нами результаты соответствуют данным ряда публикаций по этой теме [3, 4, 13, 15, 26—32].

Возникает вопрос: в чем тогда заключается роль дооперационного эпилептологического обследования? Необходимо помнить, что топография эпилептогенной зоны не всегда тождественна границам и объему опухоли. В части случаев она формируется вообще вне опухоли, например, в медиальных структурах височной доли у пациента с ипсилатеральным неокортикальным процессом (так называемая «двойная патология») [33, 34]. В других случаях, напротив, несмотря на наличие МР-признаков одностороннего поражения только медиально-височных структур, в эпилептогенез могут вовлекаться контрлатеральная височная доля или же такие отделы гомолатерального полушария, как островковая или орбито-фронтальная кора, а порой даже задневисочно-затылочный неокортекс (так называемые «temporal plus» формы) [35]. Опухоли, которые поражают теменно-затылочные отделы в зоне прекунеуса, могут симулировать электро-клиническую картину лобной эпилепсии [36]. Именно поэтому для успеха, кроме опыта и мастерства, хирургу необходимо участие эпилептолога. Тщательный профессиональный анализ электро-клинической картины стереотипных приступов и их фокального начала — главная задача предхирургического эпилептологического обследования.

Интраоперационный мониторинг ЭКоГ и скальповой ЭЭГ — логическое продление взаимодействия хирурга и эпилептолога/физиолога во время вмешательства. Использование мониторинга — довольно распространенный прием, но в последнее время мнения о его целесообразности противоречивы. Некоторые исследователи практически отказались от этих методов [3], другие, напротив, считают их очень полезными [37—39], особенно если речь идет о расширении резекции за пределы границ опухоли.

В нашей практике чаще всего вопрос о расширении объема резекции возникал у детей с медиально-височной локализацией патологии (у 61 из 83), главным образом в связи с упомянутыми закономерностями прогрессирующего течения и тенденции к вовлечению в эпилептогенную нейрональную сеть дистантных, формально не затронутых опухолью структур, в первую очередь гиппокампа [40, 41]. В 26 из 36 наших случаев в биоптатах, кроме опухоли, оказался и гиппокамп, выглядевший нормальным как на МРТ, так и визуально, в его тканях гистологически подтверждена очевидная патология (от деформации и дезорганизации слоев до типичного склероза). При этом у всех 26 больных приступы после операции прошли.

Нужна ли для этого инвазивная ЭЭГ, и насколько целесообразно ее применение во всех случаях ГНО? Несмотря на то что очевидных доказательств ее пользы из наших данных не следует (см. табл. 4), и признавая известные ограничения, обусловленные общей анестезией и непродолжительным временем исследования, мы полагаем, что в некоторых случаях ЭКоГ все же необходима. Наши взгляды во многом совпадают с рекомендациями, сформулированными F. Rosenow и соавт. о том, что у пациентов с экстратемпоральной локализацией опухоли интраоперационная ЭКоГ является целесообразной, если визуальные границы опухоли неопределенны либо они тесно соседствуют с функционально важными зонами [42]. В таких случаях эти исследования могут помочь расширить объем резекции или, наоборот, ограничить его, чтобы избежать неврологического дефицита. У детей с височными опухолями в зоне полюса и медиального комплекса, — а таких, как показывает опыт, большинство, — всегда желательна расширенная резекция в объеме передней височной лобэктомии. Поэтому, если приступы частые и инвалидизирующие и опухоль расположена в недоминантном полушарии, то гиппокамп целесообразно иссекать вместе с ней и безотносительно от того, как он выглядит на МРТ или воспринимается хирургом визуально во время операции. ЭКоГ в такой ситуации не требуется. Решаться же на гиппокампэктомию в случаях с расположением опухоли на доминантной стороне без убедительных оснований неоправданно, и тогда интраоперационная ЭКоГ играет не последнюю роль.

Инвазивная стерео-ЭЭГ с помощью множественных погружных многоконтактных электродов вне наркоза и операции представляется более точной. Используя этот метод у пациентов с различными гистологическими типами DNT височной области, F. Chassoux и соавт. выявили различия в эпилептогенности ткани опухоли и доказали вероятность ее распространения и в смежные с опухолью участки мозговой коры [10, 43]. Сопоставив затем электрографические данные с гистологическими и с особенностями МРТ, они пришли к заключению о том, что у пациентов с комплексными и простыми формами DNT эпилептогенная зона, как правило, ограничена границами опухолей, и интраоперационная ЭКоГ в такой ситуации не требуется, а при других типах опухолей, напротив, целесообразна, поскольку у таких пациентов необходима расширенная резекция.

Наши исследования отчасти подтверждают эти данные (см. табл. 5). Тенденция благоприятного прогноза у детей с простыми формами DNT очевидна. Можем ли мы распознать эти формы, основываясь только на МРТ? Видимо, да, потому что, за редким исключением, простые формы DNT выглядели на Т2 и FLAIR гиперинтенсивными кистоподобными очагами с границей, которая одинаково хорошо распознавалась как на изображениях, так и во время операции (см. рис. 8).

Сопоставление МРТ-семиологии ГНО и морфологических особенностей этих опухолей — одна из целей исследования, и мы постарались отразить эти сведения в иллюстрациях (см. рис. 7, 8). Следует отметить, что номенклатура ГНО постоянно уточняется. В последнем пересмотре классификации ВОЗ, кроме ганглиоглиом, описанных впервые в 1926 г. Perkins [6], и DNT, выделенных в 1988 г. C. Daumas-Duport и соавт. [44], а также других, более редких форм (это папиллярные глионейрональные опухоли, розеткоформирующие глионейрональные опухоли, десмопластические инфантильные ганглиоглиомы), добавлена диффузная лептоменингиальная глионейрональная опухоль [19], и все еще продолжается дискуссия в отношении некоторых гибридных форм опухолей, имеющих признаки как ганглиоглиом, так и DNT [5, 45—47]. При этом если в отношении простых и комплексных форм DNT, а также ганглиоглиом на сегодняшний день выработаны более или менее устоявшиеся и общепринятые гистологические и иммуногистохимические критерии, то группа неспецифических диффузных DNT в плане диагностики оказалась наиболее сложной. Для диагностики таких опухолей требуются дополнительные методы молекулярно-генетического исследования (BRAF-мутации, мутаций IDH 1 (R132H) и IDH2 (R172K), делеции 1 p/19q). Термин «глионейрональные опухоли NOS» введен для определения опухолей, не укладывающихся в существующие нозологические формы ГНО.

К моменту операции 50 (31,1%) из 161 ребенка имели ту или иную степень темповой задержки психоречевого развития (чаще при височной локализации опухоли — 39 из 50), варьирующую от легкой до выраженной умственной отсталости (38 и 12 соответственно), с очевидным преобладанием последней у детей с височными опухолями (9 из 12). При этом медиана возраста дебюта заболевания составила 1 год. Динамика спустя год и более после операции, основанная на результатах обследования у нейропсихолога и/или на родительском мнении, известна у 32 детей. Более чем у половины (у 17), отмечено улучшение в когнитивном статусе, у всех прекратились приступы, а 11 больных прекратили принимать противосудорожные лекарственные препараты.

Из 12 детей с исходно выраженной задержкой удалось оценить только 7. Спустя год и более после удаления опухоли двое остались на прежнем уровне развития и продолжали АЭ лечение (1 — при сохраняющихся приступах); у 5 пациентов, несмотря на отсутствие судорог, отмечался лишь незначительный прогресс приобретения навыков и формирования речи.

Задержку в развитии у детей с эпилепсией традиционно и не без оснований связывают с продолжающимися эпилептическими приступами и прогрессирующей эпилептической энцефалопатией. Преимущественно ранняя манифестация эпилепсии и задержка в развитии могут быть связаны также с этиопатогенезом описываемой патологии. Так, в литературе ГНО нередко объединяют трудно переводимым термином «developmental tumors», апеллируя к их «излюбленной» локализации (медиальный комплекс височной доли с наличием в нем пула плюрипотентных нейробластов в области гиппокампа и зубчатой извилины), а также к их нередкому сочетанию с кортикальной дисплазией. Еще одним аргументом в пользу того, что ГНО — не столько опухоль, сколько порочно сформированный участок мозга (гамартома), считается часто обнаруживаемая в их тканях положительная реакция с белком CD34 (до 80% в ганглиоглиомах и в большинстве диффузных неспецифических DNT) [5]. Изложенное представляется логичным, но не объясняет всех фактов. Во-первых, не ясно, откуда берутся эти опухоли в дорзальной коре лобной и теменной долей мозга. Мы также не нашли явных различий между теми из детей нашей группы, которые вдобавок к прекратившимся приступам возобновили развитие, и теми, которые остались глубоко дементными, несмотря на радикально удаленную опухоль и вылеченную эпилепсию. Следует полагать, что в части случаев с ГНО, несмотря на один и тот же морфологический диагноз и сходную топографию поражения, когнитивный дефицит обусловлен не только наличием новообразования и неблагоприятным воздействием эпилептиформной активности на формирующийся мозг, но и более распространенным анатомо-физиологическим изъяном, который мы пока не умеем распознавать. Требуется дальнейшее изучение этих вопросов.

Заключение

Золотой стандарт морфологической диагностики глионейрональных опухолей предполагает детальную иммуногистохимическую верификацию, а при необходимости — молекулярно-генетическое исследование для дифференциальной диагностики с диффузными опухолями глиального ряда, что крайне важно для дальнейшего адекватного лечения.

Магнитно-резонансная томография — метод выбора в диагностике глионейрональных опухолей. В немалой части случаев это исследование позволяет не только локализовать опухоль, но и с достаточно высокой вероятностью судить о ее гистологическом типе. У детей с эпилептическими приступами, обусловленными глионейрональными опухолями, метод выбора — радикальное и по возможности раннее удаление опухоли. Риск осложнений при этом невелик, а неврологические нарушения, если и развились, в большинстве случаев носят временный характер.

Тесное сотрудничество с эпилептологом на всех этапах лечения, начиная от определения показаний к операции и заканчивая самим вмешательством, — важное условие для достижения благоприятного результата, так как топография эпилептогенной зоны и объем резекции, требуемый для его достижения, могут выходить за пределы границ опухолей.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — А.М., Л.Ш.

Сбор и обработка материала — А.М., Л.Ш., Е.Ш., А.К., П.В., Ю.К., М.К., С.Б., М.В.

Статистическая обработка данных — А.М.

Написание текста — А.М., Л.Ш.,

Редактирование — А.М., Л.Ш. Е.Ш., А.К., П.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Меликян А.Г. — https://orcid.org/0000-0003-0737-5983

Шишкина Л.В. — https://orcid.org/0000-0001-7045-7223

Власов П.А. — https://orcid.org/0000-0003-2381-8609

Козлова А.Б. — https://orcid.org/0000-0002-8366-8254

Шульц Е.И. — https://orcid.org/0000-0001-5406-944X

Кушель Ю.В. — https://orcid.org/0000-0001-7136-0693

Корсакова М.Б. — https://orcid.org/0000-0002-6287-047X

Буклина С.Б. — https://orcid.org/0000-0002-9451-3565

Варюхина М.Д. — https://orcid.org/0000-0001-8870-7649

Автор, ответственный за переписку: Меликян А.Г. — e-mail: melikian@nsi.ru

Комментарий

Статья посвящена проблеме хирургического лечения глионейрональных опухолей (ГНО) у пациентов детского возраста. Тема крайне важна, учитывая высокий уровень эпилептогенности этих опухолей и резистентность пациентов к антиэпилептической терапии. На примере 152 пациентов обсуждены исходы хирургического лечения с учетом морфологического строения удаленных субстратов, их локализации и МР-характеристик. Авторы обращают внимание на высокую чувствительность МР-исследования, которое в большинстве случаев позволяет дифференцировать гистологический тип опухоли и предположить необходимые границы резекции. В работе сделан акцент на применение интраоперационного мониторинга ЭКоГ для точной верификации зоны эпилептогенеза, однако остается неясным, как этот метод исследования повлиял на объем резекции в исследуемой группе? Какими критериями руководствовались авторы при расширении объема резекции? Спорным является заключение о роли ЭКоГ при решении вопроса о гиппокампэктомии в случаях с расположением опухоли на доминантной стороне.

На наш взгляд, нейропсихологическое тестирование, проведенное до операции, в большинстве случаев позволяет предвидеть мнестические нарушения после удаления доминантного гиппокампа. Использование же ЭКоГ в данном случае оправдано при наличии эпилептических паттернов под гридом, а в отсутствие таких паттернов можем ли мы с уверенностью сказать, что гиппокамп не эпилептогенен?

Главным критерием оценки эффективности хирургического лечения глионейрональных опухолей является избавление от эпилептических приступов. В статье представлена высокая эффективность проведенного хирургического лечения (IA класс по шкале исходов Engel составил 84%) на основании данных 102 пациентов, катамнез которых — год и более. Читателю было бы интересно узнать критерии отмены антиэпилептической терапии, которыми пользовались авторы. Следует отметить достаточно низкий уровень послеоперационных осложнений и подробный анализ их структуры. На обсуждение авторы выносят важность предхирургического обследования и командной работы нейрохирурга и эпилептолога. На примере своих и зарубежных данных авторы показывают значение до- и интраоперационного нейромониторинга, позволяющего определить точные границы резекции.

На наш взгляд, статья представляет несомненный научный и практический интерес для большого круга специалистов, занимающихся лечением эпилепсии.

А.А. Зуев, Н.П. Утяшев (Москва)

.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail