Обсуждение

Эпилептогенность ГНО подтверждена многочисленными работами [5, 11, 20, 21], в том числе теми, в которых эпилептиформную активность регистрировали с помощью глубинных погружных электродов непосредственно из паренхимы ГНО [10]. При этом ссылаются на привлекательную, но пока недоказанную гипотезу о роли нейронального компонента опухоли [21], а также на наличие островков корковой дисплазии, которыми она перемежается или с которыми соседствует [5, 22, 23]. Но ключевую роль в эпилептогенезе чаще всего отводят особенностям метаболизма в тканях ГНО и увеличению экспрессии рецепторов к глютамину [20, 24, 25]. Видимо потому, что, чем радикальнее иссечена опухоль, тем больше урон, который наносится сложившейся у пациента патологической эпилептогенной нейрональной сети (зоне), и наши данные подтверждают это положение (см. табл. 4).

Другим фактором, который определяет успех лечения, оказался возраст на момент вмешательства. Таким образом, чем младше ребенок, тем лучше результаты; чем дольше продолжались попытки подбора лекарственной АЭ терапии, пусть даже и не всегда полностью безуспешные, тем реже в итоге удавалось его вылечить (см. табл. 4).

И, наконец, при прочих равных условиях у больных с фокальными приступами прогноз был несколько лучше, нежели у детей с генерализованными припадками (см. табл. 4). В целом полученные нами результаты соответствуют данным ряда публикаций по этой теме [3, 4, 13, 15, 26—32].

Возникает вопрос: в чем тогда заключается роль дооперационного эпилептологического обследования? Необходимо помнить, что топография эпилептогенной зоны не всегда тождественна границам и объему опухоли. В части случаев она формируется вообще вне опухоли, например, в медиальных структурах височной доли у пациента с ипсилатеральным неокортикальным процессом (так называемая «двойная патология») [33, 34]. В других случаях, напротив, несмотря на наличие МР-признаков одностороннего поражения только медиально-височных структур, в эпилептогенез могут вовлекаться контрлатеральная височная доля или же такие отделы гомолатерального полушария, как островковая или орбито-фронтальная кора, а порой даже задневисочно-затылочный неокортекс (так называемые «temporal plus» формы) [35]. Опухоли, которые поражают теменно-затылочные отделы в зоне прекунеуса, могут симулировать электро-клиническую картину лобной эпилепсии [36]. Именно поэтому для успеха, кроме опыта и мастерства, хирургу необходимо участие эпилептолога. Тщательный профессиональный анализ электро-клинической картины стереотипных приступов и их фокального начала — главная задача предхирургического эпилептологического обследования.

Интраоперационный мониторинг ЭКоГ и скальповой ЭЭГ — логическое продление взаимодействия хирурга и эпилептолога/физиолога во время вмешательства. Использование мониторинга — довольно распространенный прием, но в последнее время мнения о его целесообразности противоречивы. Некоторые исследователи практически отказались от этих методов [3], другие, напротив, считают их очень полезными [37—39], особенно если речь идет о расширении резекции за пределы границ опухоли.

В нашей практике чаще всего вопрос о расширении объема резекции возникал у детей с медиально-височной локализацией патологии (у 61 из 83), главным образом в связи с упомянутыми закономерностями прогрессирующего течения и тенденции к вовлечению в эпилептогенную нейрональную сеть дистантных, формально не затронутых опухолью структур, в первую очередь гиппокампа [40, 41]. В 26 из 36 наших случаев в биоптатах, кроме опухоли, оказался и гиппокамп, выглядевший нормальным как на МРТ, так и визуально, в его тканях гистологически подтверждена очевидная патология (от деформации и дезорганизации слоев до типичного склероза). При этом у всех 26 больных приступы после операции прошли.

Нужна ли для этого инвазивная ЭЭГ, и насколько целесообразно ее применение во всех случаях ГНО? Несмотря на то что очевидных доказательств ее пользы из наших данных не следует (см. табл. 4), и признавая известные ограничения, обусловленные общей анестезией и непродолжительным временем исследования, мы полагаем, что в некоторых случаях ЭКоГ все же необходима. Наши взгляды во многом совпадают с рекомендациями, сформулированными F. Rosenow и соавт. о том, что у пациентов с экстратемпоральной локализацией опухоли интраоперационная ЭКоГ является целесообразной, если визуальные границы опухоли неопределенны либо они тесно соседствуют с функционально важными зонами [42]. В таких случаях эти исследования могут помочь расширить объем резекции или, наоборот, ограничить его, чтобы избежать неврологического дефицита. У детей с височными опухолями в зоне полюса и медиального комплекса, — а таких, как показывает опыт, большинство, — всегда желательна расширенная резекция в объеме передней височной лобэктомии. Поэтому, если приступы частые и инвалидизирующие и опухоль расположена в недоминантном полушарии, то гиппокамп целесообразно иссекать вместе с ней и безотносительно от того, как он выглядит на МРТ или воспринимается хирургом визуально во время операции. ЭКоГ в такой ситуации не требуется. Решаться же на гиппокампэктомию в случаях с расположением опухоли на доминантной стороне без убедительных оснований неоправданно, и тогда интраоперационная ЭКоГ играет не последнюю роль.

Инвазивная стерео-ЭЭГ с помощью множественных погружных многоконтактных электродов вне наркоза и операции представляется более точной. Используя этот метод у пациентов с различными гистологическими типами DNT височной области, F. Chassoux и соавт. выявили различия в эпилептогенности ткани опухоли и доказали вероятность ее распространения и в смежные с опухолью участки мозговой коры [10, 43]. Сопоставив затем электрографические данные с гистологическими и с особенностями МРТ, они пришли к заключению о том, что у пациентов с комплексными и простыми формами DNT эпилептогенная зона, как правило, ограничена границами опухолей, и интраоперационная ЭКоГ в такой ситуации не требуется, а при других типах опухолей, напротив, целесообразна, поскольку у таких пациентов необходима расширенная резекция.

Наши исследования отчасти подтверждают эти данные (см. табл. 5). Тенденция благоприятного прогноза у детей с простыми формами DNT очевидна. Можем ли мы распознать эти формы, основываясь только на МРТ? Видимо, да, потому что, за редким исключением, простые формы DNT выглядели на Т2 и FLAIR гиперинтенсивными кистоподобными очагами с границей, которая одинаково хорошо распознавалась как на изображениях, так и во время операции (см. рис. 8).

Сопоставление МРТ-семиологии ГНО и морфологических особенностей этих опухолей — одна из целей исследования, и мы постарались отразить эти сведения в иллюстрациях (см. рис. 7, 8). Следует отметить, что номенклатура ГНО постоянно уточняется. В последнем пересмотре классификации ВОЗ, кроме ганглиоглиом, описанных впервые в 1926 г. Perkins [6], и DNT, выделенных в 1988 г. C. Daumas-Duport и соавт. [44], а также других, более редких форм (это папиллярные глионейрональные опухоли, розеткоформирующие глионейрональные опухоли, десмопластические инфантильные ганглиоглиомы), добавлена диффузная лептоменингиальная глионейрональная опухоль [19], и все еще продолжается дискуссия в отношении некоторых гибридных форм опухолей, имеющих признаки как ганглиоглиом, так и DNT [5, 45—47]. При этом если в отношении простых и комплексных форм DNT, а также ганглиоглиом на сегодняшний день выработаны более или менее устоявшиеся и общепринятые гистологические и иммуногистохимические критерии, то группа неспецифических диффузных DNT в плане диагностики оказалась наиболее сложной. Для диагностики таких опухолей требуются дополнительные методы молекулярно-генетического исследования (BRAF-мутации, мутаций IDH 1 (R132H) и IDH2 (R172K), делеции 1 p/19q). Термин «глионейрональные опухоли NOS» введен для определения опухолей, не укладывающихся в существующие нозологические формы ГНО.

К моменту операции 50 (31,1%) из 161 ребенка имели ту или иную степень темповой задержки психоречевого развития (чаще при височной локализации опухоли — 39 из 50), варьирующую от легкой до выраженной умственной отсталости (38 и 12 соответственно), с очевидным преобладанием последней у детей с височными опухолями (9 из 12). При этом медиана возраста дебюта заболевания составила 1 год. Динамика спустя год и более после операции, основанная на результатах обследования у нейропсихолога и/или на родительском мнении, известна у 32 детей. Более чем у половины (у 17), отмечено улучшение в когнитивном статусе, у всех прекратились приступы, а 11 больных прекратили принимать противосудорожные лекарственные препараты.

Из 12 детей с исходно выраженной задержкой удалось оценить только 7. Спустя год и более после удаления опухоли двое остались на прежнем уровне развития и продолжали АЭ лечение (1 — при сохраняющихся приступах); у 5 пациентов, несмотря на отсутствие судорог, отмечался лишь незначительный прогресс приобретения навыков и формирования речи.

Задержку в развитии у детей с эпилепсией традиционно и не без оснований связывают с продолжающимися эпилептическими приступами и прогрессирующей эпилептической энцефалопатией. Преимущественно ранняя манифестация эпилепсии и задержка в развитии могут быть связаны также с этиопатогенезом описываемой патологии. Так, в литературе ГНО нередко объединяют трудно переводимым термином «developmental tumors», апеллируя к их «излюбленной» локализации (медиальный комплекс височной доли с наличием в нем пула плюрипотентных нейробластов в области гиппокампа и зубчатой извилины), а также к их нередкому сочетанию с кортикальной дисплазией. Еще одним аргументом в пользу того, что ГНО — не столько опухоль, сколько порочно сформированный участок мозга (гамартома), считается часто обнаруживаемая в их тканях положительная реакция с белком CD34 (до 80% в ганглиоглиомах и в большинстве диффузных неспецифических DNT) [5]. Изложенное представляется логичным, но не объясняет всех фактов. Во-первых, не ясно, откуда берутся эти опухоли в дорзальной коре лобной и теменной долей мозга. Мы также не нашли явных различий между теми из детей нашей группы, которые вдобавок к прекратившимся приступам возобновили развитие, и теми, которые остались глубоко дементными, несмотря на радикально удаленную опухоль и вылеченную эпилепсию. Следует полагать, что в части случаев с ГНО, несмотря на один и тот же морфологический диагноз и сходную топографию поражения, когнитивный дефицит обусловлен не только наличием новообразования и неблагоприятным воздействием эпилептиформной активности на формирующийся мозг, но и более распространенным анатомо-физиологическим изъяном, который мы пока не умеем распознавать. Требуется дальнейшее изучение этих вопросов.