ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ДИ — доверительный интервал

МСЭ — модель случайных эффектов

ОР — относительный риск

ПШС — передний шейный спондилодез

СРС — стандартизированная разница средних значений

ТА — тотальная артропластика

NDI (Neck Disability Index) — индекс ограничения движений в шейном отделе позвоночника

Методика переднего шейного спондилодеза (ПШС) является «золотым» стандартом» хирургического лечения пациентов с дегенеративным заболеванием шейных межпозвонковых дисков [1, 2]. Для нее характерны высокая степень субъективной удовлетворенности пациентов лечением, а также достижение эффективного «замыкания» оперированного позвоночно-двигательного сегмента более чем в 95% случаев [3]. Тем не менее операция ПШС приводит к ограничению движений в оперированном сегменте, что является индуцирующим фактором развития дегенеративного заболевания смежных межпозвонковых дисков и, как следствие, причиной выполнения повторных оперативных вмешательств [4, 5].

В настоящее время тотальная артропластика (ТА) межпозвонковых дисков, как современный альтернативный способ хирургического лечения пациентов с дегенеративным заболеванием дисков, набирает все большую популярность во многих нейрохирургических и ортопедических клиниках мира [6]. Основными целями ТА межпозвонковых дисков являются полное восстановление и поддержание физиологического объема движений в оперированном позвоночно-двигательном сегменте, что позволяет предотвратить дегенерацию смежных дисков, нивелировать болевой синдром и неврологическую симптоматику [7, 8]. Однако методика ТА межпозвонковых дисков не лишена недостатков. Среди основных нежелательных явлений, наблюдающихся у пациентов после выполнения ТА дисков, выделяют гетеротопическую оссификацию, миграцию и «проседание» установленного импланта [9].

Отдаленные результаты применения методик ТА и ПШС в хирургическом лечении дегенеративного заболевания шейных межпозвонковых дисков являются неоднозначными и во многом противоречивыми. Так, ряд исследователей [10, 11] подтверждает высокую клиническую эффективность применения ТА межпозвонковых дисков по сравнению с операцией ПШС. С другой стороны, некоторые авторы [12—14] наглядно доказывают отсутствие различий в отдаленных результатах применения указанных хирургических методик у пациентов с дегенерацией межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника.

Цель исследования – выполнить метаанализ, основанный на данных рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивали отдаленные результаты применения методик ТА и ПШС в хирургическом лечении дегенеративного заболевания шейных межпозвонковых дисков.

Выполнен поиск рандомизированных клинических исследований в базах данных Pubmed, EMBASE, eLibrary и Кохрейновской библиотеке, опубликованных в период с 2008 по август 2018 г., в которых сравнивали отдаленные результаты применения методик ТА и ПШС в хирургическом лечении дегенеративного заболевания шейных межпозвонковых дисков. Поиск данных литературы осуществлен двумя исследователями. При возникновении разногласий относительно включения исследований в метаанализ решение принималось коллегиально при участии всего авторского коллектива. Исследование выполнено в соответствии с международными рекомендациями по написанию систематических обзоров и метаанализов PRISMA [15].

На первом этапе проводили поиск источников литературы с использованием ключевых слов «cervical disk arthroplasty», «cervical total disk replacement», «anterior cervical diskectomy and fusion», «cervical spine degeneration», «cervical intervertebral disk degeneration» для англоязычных систем, «тотальная артропластика шейных межпозвонковых дисков», «тотальное эндопротезирование шейных межпозвонковых дисков», «передний шейный спондилодез», «дегенерация шейного отдела позвоночника», «дегенеративное заболевание шейных межпозвонковых дисков» — для системы eLibrary и ручной отбор статей по названиям на соответствие критериям исследования. На втором этапе просматривали абстракты статей и исключали публикации, не соответствующие критериям исследования. На третьем этапе просматривали полный текст отобранных статей на соответствие критериям включения и список литературы на наличие релевантных исследований (рис. 1).

С целью сравнения эффективности двух указанных видов оперативных вмешательств определены следующие критерии соответствия источников литературы:

1) включенные исследования: рандомизированные клинические исследования, изучающие отдаленные результаты применения методик ТА и ПШС у взрослых пациентов с дегенеративным заболеванием шейных межпозвонковых дисков и имеющейся клинико-неврологической симптоматикой (радикулоневралгия, радикулоневрит или радикулопатия);

2) виды оперативных вмешательств: исследования, сравнивающие методики ТА шейных межпозвонковых дисков и ПШС с применением различных имплантов;

3) исходы: исследования, анализирующие отдаленные клинико-инструментальные результаты выполнения указанных видов оперативных вмешательств; регресс неврологической симптоматики, уровень качества жизни пациентов, связанный с индексом ограничения движений в шейном отделе позвоночника NDI (Neck Disability Index), выраженность болевого синдрома в шейном отделе позвоночника и верхних конечностях по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), частота развития нежелательных явлений и дегенерации смежных позвоночно-двигательных сегментов, а также распространенность повторных оперативных вмешательств;

4) дизайн исследований: включены рандомизированные клинические исследования с оценкой методологического качества по шкале Jadad [16] не менее 3 и периодом послеоперационного наблюдения не менее 48 мес.

Каждое исследование, включенное в данный метаанализ, оценено с помощью опции «Оценка риска предвзятости исследования» программного обеспечения Review Manager 5.3 (The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014, Копенгаген, Дания) по следующим параметрам: 1) генерация последовательности данных; 2) сокрытие данных исследования; 3) использование процедуры ослепления; 4) неполный перечень полученных данных исследования; 5) выборочное представление результатов исследования; 6) иные параметры предвзятости (рис. 2).

Для дихотомических переменных рассчитаны относительный риск (OР) и 95% доверительный интервал (ДИ), в свою очередь для непрерывных переменных применены стандартизированная разница средних значений (СРС) и их 95% ДИ с использованием модели случайных эффектов (МСЭ). Оценка степени гетерогенности оценена с помощью коэффициента I². При значении коэффициента I² менее 25% исследования считались гомогенными, от 25 до 50% — низкой степени гетерогенности, от 50 до 75% — умеренной степени и более 75% — высокой степени гетерогенности. Асимметрия исследования анализировалась с помощью построения воронкообразной диаграммы и линейного регрессионного теста Еггера. Построение древовидных диаграмм выполнено с помощью программного обеспечения Review Manager 5.3 (The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014, Копенгаген, Дания). Статистически значимыми считались различия р≤0,05.

Согласно критериям соответствия, в метаанализ вошли 9 рандомизированных контролируемых клинических исследований, включающих отдаленные результаты хирургического лечения 2439 пациентов с дегенеративным заболеванием шейных межпозвонковых дисков [17—25]. Общая характеристика исследований, включенных в настоящий метаанализ, представлена в таблице.

Во всех исследованиях, соответствующих критериям включения в данный метаанализ, отражены основные клинико-инструментальные и интраоперационные параметры. В указанных работах представлена информация о применении различных протезов искусственных шейных межпозвонковых дисков (ProDisc-C, Mobi-C, Bryan, Prestige, PCM Kineflex/C), а также кейджей и костных аутоимплантов для выполнения операции ПШС.

Клинические параметры отдаленных результатов применения методик ТА и ПШС в хирургическом лечении пациентов с дегенеративным заболеванием шейных межпозвонковых дисков включали: 1) регресс неврологической симптоматики; 2) уровень качества жизни пациентов по NDI; 3) выраженность болевого синдрома в шейном отделе позвоночника и 4) верхних конечностях по ВАШ. Объединенный анализ полученных данных показал, что у пациентов после выполнения операции ТА шейных межпозвонковых дисков статистически значимо чаще отмечается регресс неврологической симптоматики (ОР=1,03, 95% ДИ 1,00—1,06; р<0,00001; I²=9%) (рис. 4).

Объединенный анализ также наглядно продемонстрировал статистически значимо высокие уровни качества жизни пациентов по NDI в группе ТА межпозвонковых дисков (СРС=–0,34, 95% ДИ –0,47 — – 0,22; р=0,05; I²=9%) (рис. 5)

Частота выполнения повторных оперативных вмешательств у пациентов после ТА межпозвонковых дисков являлась статистически значимо меньшей, чем у пациентов после ПШС (ОР=0,52, 95% ДИ 0,37—0,75; р<0,0005; I²=28%) (рис. 8).

У пациентов группы после ТА шейных межпозвонковых дисков отмечена статистически значимо меньшая частота выявления дегенерации вышележащего смежного позвоночно-двигательного сегмента (ОР=0,56, 95% ДИ 0,42—0,74; р<0,0001; I²=68%) (рис. 9).

Объединенный анализ частоты нежелательных явлений продемонстрировал незначительное преобладание последних у пациентов, которым выполнена операция ТА шейных межпозвонковых дисков (ОР=0,64, 95% ДИ 0,42—0,99; р=0,04; I²=0%) (рис. 10).

Несмотря на то что методика ТА межпозвонковых дисков активно применяется в спинальной хирургии на протяжении последних 10 лет, операция ПШС по-прежнему остается «золотым стандартом» хирургического лечения пациентов с дегенеративным заболеванием шейных межпозвонковых дисков [26, 27]. Второстепенная роль ТА межпозвонковых дисков в хирургическом лечении пациентов с дегенерацией межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника во многом объясняется отсутствием убедительных данных, подтверждающих высокую клиническую эффективность данного вида оперативного вмешательства в отдаленном периоде послеоперационного наблюдения [28]. Поиск источников литературы в различных базах данных показывает наличие большого количества метаанализов, сравнивающих клиническую эффективность и безопасность применения методик ТА и ПШС у пациентов с дегенеративным заболеванием шейных межпозвонковых дисков. Однако большая часть указанных метаанализов основана на изучении рандомизированных клинических исследований с краткосрочным периодом послеоперационного наблюдения за оперированными пациентами. Принимая во внимание особенности методологии предыдущих исследований, мы поставили цель выполнить метаанализ контролируемых рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивали отдаленные результаты применения методик ТА и ПШС в хирургическом лечении пациентов с дегенерацией межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника.

Полученные нами данные позволяют утверждать, что отдаленные результаты применения методики ТА у пациентов с дегенерацией шейных межпозвонковых дисков превосходят таковые при проведении ПШС. Повторные оперативные вмешательства — это важнейший показатель клинической и клинико-экономической эффективности любого оперативного вмешательства, что обусловлено его непосредственным влиянием на уровень качества жизни пациентов и дополнительными финансовыми расходами самих пациентов и/или здравоохранения государства. У пациентов после выполнения ТА межпозвонковых дисков частота повторных оперативных вмешательств являлась статистически значимо меньшей, чем у пациентов после операции ПШС. Полученные нами данные во многом согласуются с результатами метаанализов, выполненных A. Hu и соавт. [9] и Y. Wu и соавт. [11]. Однако указанные метаанализы основаны на изучении рандомизированных клинических исследований, включающих незначительное количество пациентов.

Дегенеративное заболевание смежных межпозвонковых дисков является одной из распространенных причин повторных госпитализаций и оперативных вмешательств у пациентов после выполнения операции ПШС [29]. В отличие от операции ПШС, методика ТА межпозвонковых дисков позволяет сохранить нормальную биомеханику шейного отдела позвоночника и равномерно распределить нагрузку между позвоночно-двигательными сегментами [30]. Тем не менее в специализированной литературе отсутствуют убедительные доказательства в пользу снижения частоты развития дегенерации смежных сегментов после выполнения ТА шейных межпозвонковых дисков. Объединенный анализ полученных данных наглядно продемонстрировал, что, с одной стороны, у пациентов после выполнения ТА дисков отмечена статистически значимо меньшая частота выявления дегенерации вышележащего смежного позвоночно-двигательного сегмента, с другой — частота выявления дегенерации нижележащего сегмента у пациентов после ТА и ПШС не имела статистически значимых различий. Следует отметить, что исследования, в которых сравнивали распространенность развития дегенеративного заболевания смежных сегментов, имели высокую степень гетерогенности. Мы считаем, что высокая степень гетерогенности указанных исследований обусловлена различными диагностическими критериями дегенерации смежных межпозвонковых дисков и количеством оперированных позвоночно-двигательных сегментов. Как известно, дегенерация смежных сегментов, по данным инструментальных методов исследований, не имеет статистически значимой корреляционной зависимости с клинико-неврологическими проявлениями у пациентов [31—33]. В связи с этим для более объективной оценки и сравнения распространенности дегенерации смежных сегментов после выполнения операций ТА и шейных МПД необходимо проведение проспективных рандомизированных клинических исследований с включением большого количества респондентов и длительным периодом послеоперационного наблюдения.

Настоящий метаанализ имеет ряд ограничений, которые необходимо обозначить. Во-первых, в исследование включено лишь 9 рандомизированных клинических исследований с незначительным количеством пациентов, что не могло не отразиться на результатах статистической обработки данных. Во-вторых, включенные в метаанализ исследования имели некоторые методологические недостатки, в частности, отсутствие и/или нарушение процедуры ослепления, что также не могло не повлиять на статистическую значимость полученных результатов. И в-третьих, пациенты после выполнения операции ПШС имели статистически значимо меньшую продолжительность периода послеоперационного наблюдения (p=0,038), что напрямую повлияло на результаты объединенного анализа данных рандомизированных клинических исследований.

Результаты выполненного метаанализа наглядно доказали, что методика тотальной артропластики шейных межпозвонковых дисков по сравнению с операцией переднего шейного спондилодеза имеет статистически значимо лучшую клиническую эффективность у пациентов с дегенеративным заболеванием шейных межпозвонковых дисков в отдаленном периоде послеоперационного наблюдения. Безусловно, необходимо дальнейшее выполнение метаанализов, включающих методологически качественные рандомизированные клинические исследования с длительным послеоперационным наблюдением за пациентами, которым выполнены операции тотальной артропластики и переднего шейного спондилодеза по поводу дегенеративного заболевания шейных межпозвонковых дисков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Б.

Сбор и обработка материала — И.С., Б.А., Б.Ю.

Статистический анализ данных — И.С., Б.А., Б.Ю.

Написание текста — В.Б.

Редактирование — В.Б., Н.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Бывальцев В.А. — https://orcid.org/0000-0003-4349-7101

Степанов И.А. — https://orcid.org/0000-0001-9039-9147; e-mail: stepanovivanneuro@gmail.com

Алиев М.А. — https://orcid.org/0000-0002-3190-2395

Аглаков Б.М. — https://orcid.org/0000-0001-5458-0184

Юсупов Б.Р. — https://orcid.org/0000-0002-7706-0023

Коновалов Н.А. — https://orcid.org/0000-0003-0824-1848

Автор, ответственный за переписку: Степанов И.А. — e-mail: stepanovivanneuro@gmail.com

Статьяпосвященаанализу отдаленных результатов хирургического лечения дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника. С учетом увеличения продолжительности жизни людей в развитых странах ожидается увеличение количества пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В ответ на это появляются и новые хирургические технологии. Основным фактором, иллюстрирующим эффективность технологии, являются исходы лечения. Авторы статьи провели метаанализ отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями шейных межпозвонковых дисков, сравнив две технологии: тотальную артропластику и передний спондилодез. Представлен метаанализ 9 рандомизированных контролируемых клинических исследований, которые содержат отдаленные результаты хирургического лечения 2439 пациентов с дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника. Исследование выполнено в соответствии с международными рекомендациями по написанию систематических обзоров и метаанализов PRISMA. Следует отметить, что авторы в статье используют программное обеспечение Review Manager 5.3 «Оценка риска предвзятости исследования» для оценки каждого исследоания, включенного в данный метаанализ. На примерах авторы показали, что применение метода тотальной артропластики имеет статистически значимо лучшую клиническую эффективность у пациентов с дегенеративным заболеванием шейных межпозвонковых дисков в отдаленном периоде. Хочется отметить, что рассмотрение артропластики как второстепенного метода лечения, на мой взгляд, не совсем корректно, так же как и использование термина «золотой стандарт». Последнее десятилетие наглядно показало, что медицина становится более персонализированной («медицина 4P»). Сегодня мы имеем возможность выбирать вариант лечения с учетом целей, индивидуальных особенностей конкретного пациента. В этом контексте понимание, что обе методики являются безопасными, более важно, чем то, что применение одной из них позволяет улучшить какой-то из индексов. В целом статья посвящена актуальной теме, благодаря тщательности подготовки и анализу с применением инструментов доказательной медицины может быть рекомендована к использованию в обучающих программах и лекциях как пример правильного подхода.

А.Г. Назаренко (Москва)