Косырькова А.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Гаврилов А.Г.

ФГАУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ, Москва, Россия

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Кравчук А.Д.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Гигантская тромбированная аневризма перикаллезной артерии: клиническое наблюдение и обзор литературы

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(4): 74-81

Просмотров : 351

Загрузок : 16

Как цитировать

Косырькова А. В., Гаврилов А. Г., Элиава Ш. Ш., Кравчук А. Д. Гигантская тромбированная аневризма перикаллезной артерии: клиническое наблюдение и обзор литературы. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(4):74-81.
Kosyr’kova A V, Gavrilov A G, Éliava Sh Sh, Kravchuk A D. Giant thrombosed aneurysm of the pericallosal artery: clinical observation, literature review. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2019;83(4):74-81.
https://doi.org/10.17116/neiro20198304174

Авторы:

Косырькова А.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Все авторы (4)

Дистальные аневризмы передней мозговой артерии (ПМА), как и дистальные аневризмы сосудов головного мозга в целом — редкая патология. Дистальные аневризмы ПМА составляют до 6% всех интракраниальных аневризм. Среди аневризм перикаллезной артерии особенно редко встречаются гигантские, размер которых превышает 25 мм. В мировой литературе описания пациентов с такой патологией единичны. Нетипичные клинические проявления гигантских аневризм и морфологические особенности дистальных аневризм ПМА по-прежнему делают задачу их лечения сложной для нейрохирургов.

В статье представлено клиническое наблюдение гигантской аневризмы ПМА, а также обзор литературы по проблеме аневризм, в частности гигантских аневризм перикаллезной артерии.

Клиническое наблюдение

В июле 2016 г. в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко госпитализирован больной С., 58 лет, с жалобами на слабость в правых конечностях, снижение памяти, общую утомляемость, упорную икоту. Со слов больного и его родственников, эти симптомы постепенно прогрессировали в течение последних 6 мес. Из хронических заболеваний можно отметить только артериальную гипертонию I степени.

При неврологическом осмотре выявлена правосторонняя пирамидная симптоматика в виде снижения мышечной силы в конечностях до 4 баллов, оживления сухожильных рефлексов, патологического симптома Бабинского. Обращали на себя внимание выраженные эмоционально-личностные и мнестические расстройства: снижение инициативы, апатия, практически полная дезориентация в собственной личности, месте и времени. Глазное дно и зрительные функции — без патологии. На представленных МР-томограммах с внутривенным контрастированием определялись крупное образование левого полушария головного мозга с четкими контурами, распространяющееся в полость левого бокового желудочка, с выраженным перифокальным отеком, гетерогенно накапливающее контрастное вещество, и окклюзионная гидроцефалия (рис. 1).

Рис. 1. МРТ головного мозга до оперативного вмешательства. Т1+С, аксиальная (а), коронарная (б) и саггитальная (в) проекции. Визуализируется крупное образование с четким контуром, выполняющее полость левого бокового желудочка, расширение правого бокового желудочка с формированием перивентрикулярного отека.
Первоначально дифференциальный диагноз проводился между различными опухолями головного мозга и его оболочек: менингиомой, эпендимомой, глиомой. В связи с нетипичным видом образования на МР-изображениях было принято решение повторить МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием в условиях отделения рентгенологии НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, по данным которой заподозрена гигантская супратенториальная аневризма (рис. 2).
Рис. 2. Повторная МРТ головного мозга до оперативного вмешательства. Т1+С, аксиальная (а) и фронтальная (б) проекции. МР-ангиография (3D-реконструкция) (в). Отмечается слоистая структура образования, в проекции переднемедиального контура определяется небольшая кольцевидная структура с интенсивным патологическим контрастированием.
Диагноз был подтвержден при помощи СКТ-ангиографии головного мозга, выявившей гигантскую, с максимальным поперечным размером около 70 мм, субтотально тромбированную аневризму левой перикаллезной артерии, практически полностью выполняющую полость левого бокового желудочка (рис. 3).
Рис. 3. СКТ-ангиография до оперативного вмешательства, аксиальные срезы (а—б) и 3D-реконструкция (в). Визуализируется гигантская, практически тотально тромбированная аневризма левой перикаллезной артерии, имеется функционирующий участок незначительных размеров. В стенке аневризмы множественные кальцинаты.
Имелась лишь небольшая функционирующая часть аневризмы с широким, более чем в 2 раза превышающим диаметр несущего сосуда, основанием. После уточнения диагноза проведена операция: треппинг аневризмы левой перикаллезной артерии с удалением тромботических масс и иссечением стенок аневризматического мешка. В ходе оперативного вмешательства после интраоперационной пункции правого бокового желудочка осуществлен типичный межполушарный доступ к дистальным отделам передних мозговых артерий. В глубине щели обнаружена латеральная стенка аневризматического мешка, распространяющаяся из-под фалькса. Довольно быстро удалось обнаружить выносящий сосуд. Проксимальный отрезок перикаллезной артерии был выделен с трудом, поскольку располагался кпереди и снизу относительно аневризмы. После тщательной препаровки несущего сосуда было обнаружено, что аневризма фактически не имеет шейки, т. е. проксимальный и дистальный сосуды выходят из стенки аневризматического мешка на отдалении друг от друга (рис. 4, а).
Рис. 4. Интраоперационные фотографии. Аневризматический мешок с выделенным дистальным отрезком перикаллезной артерии (а), аневризматический мешок с выделенными дистальным и проксимальными отрезками несущего сосуда (б), треппинг аневризмы (в). 1 — фалькс, 2 — аневризматический мешок, 3 — дистальный фрагмент левой перикаллезной артерии, 4 — проксимальный фрагмент (приносящий сосуд) левой перикаллезной артерии, 5 — медиальная поверхность правого полушария, 6 — сосудистые клипсы.
В связи с этим осуществлен треппинг аневризмы (см. рис. 4, б, в). Стенка аневризматического мешка вскрыта, осуществлена тромбэкстракция. Аневризматический мешок иссечен полностью: частично через уже созданный доступ с рассечением фалькса, частично путем энцефалотомии левой лобной доли в премоторной области. При иссечении аневризматического мешка широко вскрыт левый боковой желудочек. По данным гистологического исследования: стенка аневризматического мешка с отложениями гранул гемосидерина, кальцификатов и большим количеством тромбических масс в просвете аневризматического мешка. В послеоперационном периоде отмечалось временное нарастание неврологического дефицита в виде правосторонней гемиплегии и афазии, полностью регрессировавших на фоне проводимого лечения к моменту выписки из стационара. Выписан на 19-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Дистальные аневризмы сосудов виллизиевого круга встречаются крайне редко и составляют около 6,5% всех интракраниальных аневризм [1]. Среди них уверенно преобладают дистальные аневризмы передней мозговой артерии (ПМА), частота встречаемости которых, по данным наиболее значимых исследований, варьирует в пределах 5,3—6% [2—4]. Большинство аневризм имеют маленькие (менее 7 мм) и средние (от 7 до 14 мм) размеры — 62 и 31% соответственно [1—8]. На долю больших (14—25 мм) и гигантских (свыше 25 мм) приходится 4% и 1—4,5% соответственно. В англоязычной базе данных Pubmed, ключевой составляющей которой является крупнейшая библиографическая база статей по медицинским наукам MEDLINE, по поисковым словам «giant distal anterior artery aneurysm/giant aneurysm A2—A3/giant aneurysm of the pericallosal» нами было обнаружено 36 статей, посвященных описанию наблюдений пациентов с гигантскими аневризмами перикаллезной артерии. Все публикации представляют собой клинические наблюдения, лишь в одной работе представлен разбор историй болезней 2 пациентов [9]. Гигантские аневризмы перикаллезной артерии имеют как общие черты, характерные для дистальных аневризм ПМА любого размера, так и уникальные особенности (см. таблицу).

Сравнительная характеристика перикаллезных и гигантских перикаллезных аневризм на основании анализа данных мировой литературы

Согласно данным, представленным в литературе [3, 10—13], дистальные аневризмы передней мозговой артерии, как правило, имеют мешотчатую форму (99%), однако в группе гигантских аневризм чаще, чем среди маленьких и средних аневризм, встречаются фузиформные — в 36 статьях было найдено описание 4 таких наблюдений. Также дистальные аневризмы ПМА любого размера часто сочетаются с редкими вариантами ее строения, например: с формированием единого сосудистого ствола на уровне А2 сегмента — азигосом (0,2—10%), с наличием трех сегментов А2 — трипликацией (3—13%), наличием единственного сегмента А1 — бигемисферным типом строения (0,2—12%) [3]. Среди пациентов, представленных в публикациях, азигос наблюдался у 9 из 37 человек [14—22]. В то же время сочетание с аневризмами другой локализации не характерно для гигантских аневризм перикаллезной артерии: только 2 пациента имели аневризмы другой локализации, в то время как в группе больных с маленькими и средними аневризмами перикаллезной артерии данное явление наблюдалось в 44,4—58% наблюдений [23, 24]. Детальное описание морфологических характеристик маленьких и средних аневризм перикаллезной артерии представлено в статье Lehecka [3] и подтверждено данными других авторов. Как правило, дистальные аневризмы ПМА локализуются на уровне А3 сегмента по классификации Fischer (79% согласно проведенному метаанализу [3]). Гораздо реже встречаются аневризмы на уровне сегментов А2 (13,2%) и А4—5 (8%). В отличие от маленьких и средних аневризм, излюбленной локализацией гигантских аневризм является сегмент А2. Данный факт можно объяснить довольно стабильными гемодинамическими условиями на уровне сегмента А2, что уменьшает вероятность формирования аневризм в целом и разрыва сформировавшихся аневризм, позволяя им достигать больших размеров. Самая большая из аневризм перикаллезной артерии описана в статье O’Neill [25] — ее наибольший размер составил 80 мм, в то время как в большинстве наблюдений диаметр аневризмы не превышал 40 мм. Значительно отличаются и клинические проявления у пациентов с этой редкой патологией. В 50% случаев заболевание проявляется псевдотуморозной симптоматикой, в то время как аневризмы меньшего размера манифестируют разрывом (от 54 до 90%, по данным разных авторов [5—8]). Лишь в 11 наблюдениях гигантских аневризм описан разрыв с формированием субарахноидального, внутрижелудочкового кровоизлияний и внутримозговой гематомы [14, 32, 33]. В 1 случае заболевание проявилось симптомами транзиторной ишемической атаки [15], в другом — явилось случайной находкой [26]. Нетипичные клинические проявления затрудняют постановку правильного диагноза. В 16% наблюдений в связи с имеющейся псевдотуморозной симптоматикой первоначально подозревался опухолевый процесс [18, 25, 27—30]. Высокая распространенность псевдотуморозного течения заболевания обусловлена как значительными размерами аневризм, так и тромбозом внутри аневризматического мешка, который описан у 68% пациентов. Наличие тотального или субтотального тромбоза затрудняет подтверждение диагноза даже при применении СКТ-ангиографии и прямой ангиографии. В одном из случаев верифицировать дистальную аневризму ПМА удалось только после проведения биопсии образования [25].

Как правило, все пациенты с аневризмами перикаллезной артерии требуют оперативного лечения либо ввиду риска разрыва (характерно для аневризм маленького и среднего размера), либо ввиду развития неврологической симптоматики и сохраняющегося риска разрыва (гигантские аневризмы). В 87% случаев гигантских аневризм прибегают к открытому хирургическому вмешательству, в ходе которого возможно не только выключить из кровотока функционирующую часть аневризмы, но и выполнить декомпрессию нервных образований. Согласно анализу данных литературы [28, 32], традиционным доступом можно назвать межполушарный, в 2 публикациях межполушарный доступ был дополнен энцефалотомией. У 4 пациентов при подходе к аневризматическому мешку были выполнены лигирование и иссечение верхнего сагиттального синуса и фалькса в передней трети [10, 11, 19, 32]. Ни в одном из этих случаев не было отмечено нарастания неврологического дефицита. Согласно имеющимся данным литературы [14, 16, 18, 27, 29, 33], клипировать гигантскую аневризму удается не всегда. Нередко в таких случаях хирурги прибегают к треппингу, обеспечивая сохранность кровотока путем наложения сосудистого анастомоза [10, 11, 34, 35]. В некоторых случаях выполняется выключение перикаллезной артерии без наложения анастомоза [32]. Выбор кандидатов, требующих наложения анастомоза, индивидуален и основан на данных ангиографии. Shimizu [26] предложил интраоперационный тест с временной окклюзией несущей артерии и одновременной регистрацией моторных потенциалов для решения данного вопроса. Учитывая, что неврологическая симптоматика часто обусловлена наличием масс-эффекта, многие авторы предлагают завершать основной этап хирургического вмешательства декомпрессией, которая заключается либо в удалении тромботических масс, либо в удалении тромботических масс вместе с иссечением стенок аневризматического мешка. Последний вариант нередко сопряжен со значительными трудностями, поскольку для таких аневризм характерны выраженная кальцинация стенок и наличие спаечного процесса с мозговой тканью. Несмотря на все диагностические и интраоперационные трудности, прогноз у данной группы пациентов благоприятный: в большинстве наблюдений отмечается регресс симптомов или сохранение неврологического статуса на дооперационном уровне, хотя у части пациентов описано временное нарастание неврологического дефицита, которое регрессирует в послеоперационном периоде.

Гигантские дистальные аневризмы ПМА — крайне редкая патология. Они наблюдаются преимущественно у пациентов среднего возраста, что типично для аневризм перикаллезной артерии в целом. Как правило, гигантские аневризмы перикаллезной артерии располагаются на уровне сегмента А2 и чаще, чем аневризмы меньшего размера, сочетаются с вариантом развития ПМА — азигосом. Для данной группы пациентов особенно характерно псевдотуморозное течение заболевания, что в сочетании с отрицательными данными ангиографии создает диагностические трудности. Хирургия этих образований и по сей день остается сложной задачей. Учитывая необходимость удаления лишнего объема, как правило, прибегают к открытому вмешательству. Нередко приходится проводить треппинг аневризмы. Открытым остается вопрос об отборе пациентов, которым необходимо создание сосудистого анастомоза. Несмотря на данные факторы, прогноз у больных с гигантскими перикаллезными аневризмами благоприятный.

Задачами для будущих исследований являются определение группы пациентов с объемными образованиями головного мозга, нуждающихся в дополнительных исследованиях для исключения гигантских периферических аневризм головного мозга, и дальнейшая разработка дифференцированного подхода к хирургическому лечению гигантских аневризм. Интересным представляется вопрос изучения патоморфологических и генетических особенностей у пациентов с гигантскими аневризмами сосудов головного мозга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail