Латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ через крыловидно-небную ямку в хирургии менингоэнцефалоцеле бокового кармана клиновидной кости

Список сокращений

ВСА — внутренняя сонная артерия

СКТ — спиральная компьютерная томография

ТМО — твердая мозговая оболочка

СЧЯ — средняя черепная ямка

Менингоэнцефалоцеле — грыжевое выпячивание мозгового вещества и мозговых оболочек через дефект в костях черепа. Базальное менингоэнцефалоцеле (в области основания черепа) встречается у 1 из 35 тыс. человек и подразделяется на трансэтмоидальное, сфеноэтмоидальное, транссфеноидальное и фронтосфеноидальное/сфеноорбитальное. При этом транссфеноидальное распространение грыжевого выпячивания наблюдается только в 5% всех случаев базального менингоэнцефалоцеле [1].

Латеральный карман (латеральное углубление) клиновидной пазухи образуется в результате пневматизации крыловидного отростка и/или большого крыла клиновидной кости [2].

Образование костного дефекта в латеральном углублении клиновидной пазухи объясняется нарушением нормальной оссификации клиновидной пазухи и обычно сопровождается спонтанной назальной ликвореей [3, 4]. В неонатальном периоде хрящевая ткань в области клиновидной пазухи не замещается костной тканью, что приводит к формированию латерального краниофарингеального канала (канал Штернберга). Через этот канал в последующем и формируется менингоэнцефалоцеле бокового кармана клиновидной пазухи [3—6]. Однако в последние годы принято считать, что причина образования дефекта в латеральных отделах клиновидной пазухи со спонтанной назальной ликвореей заключается в повышенном внутричерепном давлении при наличии большой клиновидной пазухи за счет гиперпневматизированного крыловидного отростка [7].

Костные дефекты в области латерального углубления клиновидной пазухи с формированием менингоэнцефалоцеле являются одними из самых труднодоступных зон для хирургической реконструкции ввиду их сложной анатомии [4, 8, 9].

Наружные транскраниальные нейрохирургические доступы и доступ по типу Ле Фор I связаны с высокой морбидностью и длительной госпитализацией. При наружных доступах (птериональном, подвисочном) выполняется большой разрез мягких тканей в лобно-височной области, существует риск развития гипотрофии височной мышцы и риск повреждения височной ветви лицевого нерва, а интраоперационно возникает необходимость тракции височной доли. К тому же после операции часто наблюдаются рецидив назальной ликвореи и учащение эпилептических приступов (при наличии их в анамнезе) [10, 11].

Эндоскопический эндоназальный доступ в настоящее время широко используется для лечения базального менингоэнцефалоцеле с минимальным количеством послеоперационных осложнений [4, 12—14]. В 2008 г. P. Cappabianca и соавт. [15] сообщили о хирургическом лечении 3 пациентов с менингоэнцефалоцеле из латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа. Тогда же J. Socher и соавт. [16] опубликовали работу, где сообщали об успешной эндоскопической пластике менингоэнцефалоцеле у 9 пациентов.

В нашей работе представлено использование латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа через крыловидно-небную ямку (транскрыловидный доступ) для хирургического лечения пациентов с менингоэнцефалоцеле бокового кармана клиновидной пазухи.

Материал и методы

В исследование включены 4 пациента с менингоэнцефалоцеле бокового кармана клиновидной пазухи. Данные о них представлены в табл. 1.

Таблица 1. Данные о пациентах с менингоэнцефалоцеле бокового кармана клиновидной кости до операции

До операции во всех случаях заболевание проявлялось назальной ликвореей (обычно односторонней). Выделение прозрачной жидкости из носа усиливалось при наклоне головы вперед и выполнении пробы Вальсальвы.

В 1 наблюдении назальная ликворея (вследствие посттравматического менингоэнцефалоцеле) до операции осложнилась бактериальным менингитом. У 1 больной грыжевое выпячивание медиальных отделов височной доли проявлялось судорожными приступами по типу абсансов (см. табл. 1).

С целью определения местоположения ликворной фистулы всем пациентам до операции была проведена КТ-цистернография, которая позволяла визуализировать вытекание контрастного вещества из полости черепа через костный дефект в зоне расположения менингоэнцефалоцеле.

У всех пациентов менингоэнцефалоцеле располагалось в области бокового кармана клиновидной кости, латеральнее ветви V2 тройничного нерва.

Всем пациентам удаление менингоэнцефалоцеле и пластика дефекта основания черепа проводились из латерального расширенного транссфеноидального (транскрыловидный) доступа. После операции во всех случаях устанавливались эластичный тампон на уровне входа в клиновидную пазуху и наружный люмбальный дренаж. Дренирование ликвора проводилось в течение 5—6 дней, после чего люмбальный дренаж удалялся. Тампон из полости носа также удалялся на 5—6-е сутки после операции. В послеоперационном периоде назальной ликвореи не отмечено ни в одном случае.

Периоперационно проводилась антибиотикопрофилактика: за 30 мин до хирургического вмешательства внутривенно болюсно вводился Амоксиклав 1,2 г. В послеоперационном периоде у 2 пациентов антибиотикопрофилактику продлили на весь период наружного люмбального дренирования (Амоксиклав внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки).

Описание методики латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического эндоназального доступа через крыловидно-небную ямку (транскрыловидный доступ)

Под контролем 0° эндоскопа осуществляется эндоназальный доступ к передней стенке клиновидной пазухи. В полости носа визуализируются основные анатомические ориентиры, по которым определяется средняя линия, а также апертуры верхнечелюстной и клиновидной пазух (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопический доступ к задним отделам левой половины полости носа — анатомический препарат (визуализация с помощью 0° эндоскопа). а — эндоскоп введен в левую половину носа; б — выполнено удаление средней носовой раковины справа (1 — средняя носовая раковина; 2 — перегородка носа; 3 — хоана и носоглотка; 4 — bulla ethmoidalis; 5 — крючковидный отросток; 6 — верхнечелюстная апертура; 7 — вход в клиновидную пазуху).

Вход в клиновидную пазуху располагается между перегородкой носа и средней носовой раковиной, примерно на 1,5 см выше хоаны. Вход в верхнечелюстную пазуху расположен позади крючковидного отростка. Позади bulla ethmoidalis и задних ячеек решетчатой кости, расположенных латерально от средней носовой раковины, проецируется кавернозный синус. На назальном этапе операции на стороне доступа может быть резецирована (частично или полностью) средняя носовая раковина с целью расширения операционного хода.

Резекция крючковидного отростка медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, задних ячеек решетчатой кости позволяет визуализировать переднюю стенку крыловидно-небной ямки, образованной задней стенкой верхнечелюстной пазухи, а также латеральные отделы задней стенки клиновидной пазухи и медиальную стенку орбиты (рис. 2).

Рис. 2. Эндоскопический доступ к клиновидной и верхнечелюстной пазухам слева. а — анатомический препарат; б — схема (визуализация с помощью 30° эндоскопа). Удалены задние ячейки решетчатой кости и медиальная стенка верхнечелюстной пазухи. Крыловидно-небная ямка спереди и медиально ограничена задней стенкой верхнечелюстной пазухи (1) и небной костью (2). Резекция задних ячеек решетчатой кости обеспечивает доступ непосредственно к латеральным отделам клиновидной пазухи (3 — медиальная стенка орбиты; 4 — борозда инфраорбитального нерва; 5 — частично резецированные ячейки решетчатой кости; 6 — дно турецкого седла; 7 — рострум; 8 — костный выступ внутренней сонной артерии; 9 — площадка клиновидной кости; клиновидно-небное отверстие выделено сплошной черной линией — место выхода в полость носа клиновидно-небной артерии).

После удаления задней стенки верхнечелюстной пазухи удается визуализировать содержимое крыловидно-небной ямки: крыловидно-небный ганглий, верхнечелюстной нерв, видиев нерв и артерия, небный нерв и нисходящая небная артерия, верхнечелюстная артерия (рис. 3).

Рис. 3. Эндоскопический доступ к крыловидно-небной ямке слева. а — анатомический препарат; б — схема (визуализация с помощью 30° эндоскопа). Удалены задняя стенка верхнечелюстной пазухи и отросток небной кости, что позволяет осуществить доступ к крыловидно-небной ямке (1 — крыловидно-небный ганглий; 2 — инфраорбитальный нерв; 3 — верхнечелюстная артерия; 4 — медиальная стенка орбиты; 5 — частично резецированные ячейки решетчатой кости; 6 — дно турецкого седла; 7 — внутренняя сонная артерия; 8 — площадка клиновидной кости; 9 — крыловидо-небная ямка (выделена оранжевым цветом); клиновидно-небное отверстие выделено сплошной черной линией — место выхода в полость носа клиновидно-небной артерии).

После смещения содержимого крыловидно-небной ямки латерально удается визуализировать основание крыловидного отростка, удаление которого проводится под контролем 30° эндоскопа (рис. 4).

Рис. 4. 3D-реконструкция клиновидной кости (компьютерная томография). а — 3D-СКТ до резекции основания крыловидного отростка (красной пунктирной линией выделена зона резекции); б — 3D-СКТ после трепанации основания крыловидного отростка (1 — дно турецкого седла; 2 — межпазушная перегородка; 3 — основание крыловидного отростка; * — боковой карман клиновидной кости).

Резекция медиальных отделов большого крыла клиновидной кости обеспечивает доступ к твердой мозговой оболочке средней черепной ямки (рис. 5).

Рис. 5. Эндоскопический доступ к медиальным отделам средней черепной ямки слева. а — анатомический препарат; б — схема; визуализация с помощью 30° эндоскопа. Основание крыловидного отростка и частично большое крыло клиновидной кости резецированы, что позволяет визуализировать ТМО медиобазальных отделов СЧЯ слева (зона образования менингоэнцефалоцеле в области бокового кармана клиновидной кости) — 9 (1 — кавернозный сегмент ВСА; 2 — паракливальный сегмент ВСА; 3 — турецкое седло; 4 — гассеров узел; 5 — скат; 6 — медиальная стенка орбиты; 7 — симпатическое сплетение ВСА; 8 — видиев нерв, проходящий в основании резецированного крыловидного отростка; III — глазодвигательный нерв; IV — блоковый нерв; V1 — первая ветвь тройничного нерва; V2 — вторая ветвь тройничного нерва; V3 — третья ветвь тройничного нерва; VI — отводящий нерв).

Меккелева полость, содержащая тройничный узел, ограничена снизу и медиально ВСА, латерально второй ветвью тройничного нерва, сверху отводящим нервом. Симпатическое сплетение ВСА указывает на местоположение отводящего нерва.

Латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ через крыловидно-небную ямку позволил подойти непосредственно к грыжевому выпячиванию и четко визуализировать дефект в области большого крыла клиновидной кости во всех случаях.

Результаты хирургического лечения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты хирургического лечения пациентов с менингоэнцефалоцеле бокового кармана клиновидной кости

У всех пациентов менингоэнцефалоцеле было резецировано до уровня костного дефекта и выполнена сложная многослойная пластика с использованием ауто- и алломатериалов и мукопериостального лоскута на питающей ножке [17, 18].

У 1 пациента (пример № 1) после операции появилось онемение в зоне иннервации верхнечелюстного нерва (V₂), которое регрессировало в течение 4 мес. В одном клиническом наблюдении (пример № 4) на послеоперационной КТ головного мозга обнаружено пропитывание кровью полюса левой височной доли, не проявляющееся какой-либо неврологической симптоматикой.

Несмотря на проводимую предоперационную антибиотикопрофилактику, в 1 случае (пример № 2) у пациента с посттравматическим менингоэнцефалоцеле в 1-е сутки после пластики дефекта основания черепа развился бактериальный менингит (возбудитель Pseudomonas aeruginosa), который был успешно вылечен на фоне антибиотикотерапии Дорипенемом 1,0 г 3 раза в сутки в течение 14 сут (полная санация ликвора отмечена на 7-е сутки лечения).

Средний срок катамнестического наблюдения составил 13 мес. За время наблюдения рецидивов менингоэнцефалоцеле и назальной ликвореи не было.

Клинический пример

Пациентка Т., 48 лет. Жалобы на выделение прозрачной бесцветной жидкости из носа в течение 3 лет. По месту жительства были две неудачные попытки эндоскопической транссфеноидальной пластики ликворной фистулы (2016 г.). По данным МРТ головного мозга выявляется менингоэнцефалоцеле бокового кармана клиновидной кости слева (рис. 6).

Выполнена резекция менингоэнцефалоцеле из транскрыловидного доступа. Грыжевой мешок, содержащий мозговую ткань, иссечен. Пластика дефекта основания черепа выполнена в несколько слоев: первый слой фасции фиксирован за края костного дефекта, сверху фасция укрыта жиром и вторым слоем фасции. Дополнительно многослойная пластика укрыта мукопериостальным лоскутом, фиксированным фибрин-тромбиновым клеем и эластичным тампоном, установленным в полости носа.

В неврологическом статусе после операции не было отрицательной динамики, назальная ликоворея прекратилась. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции. По данным контрольной МРТ головного мозга через 4 мес после операции, данных о рецидиве менингоэнцефалоцеле нет (рис. 7).

Рис. 7. Клинический пример: пациентка Т. МРТ головного мозга после операции. Т1-режим с контрастным усилением; фронтальная и аксиальная проекции. На фоне послеоперационных изменений нет признаков менингоэнцефалоцеле; в клиновидной пазухе на уровне дефекта визуализируется мукопериостальный лоскут (выделен пунктирной линией).

При ЛОР-осмотре назальной ликвореи не обнаружено.

Обсуждение

Хирургическое лечение ликвореи заключается в адекватном доступе к области дефекта основания черепа, выделении костных краев фистулы и адекватном закрытии дефекта [4, 11, 19].

Хирургические доступы к латеральному углублению клиновидной пазухи включают традиционные микрохирургические транскраниальные наружные доступы, микрохирургический транссептальный транссфеноидальный доступ, остеотомию по типу Ле Фор I [20] и эндоскопические эндоназальные доступы.

По нашему мнению, эффективное закрытие дефекта основания черепа и пластика ликворной фистулы при менингоэнцефалоцеле невозможны без резекции грыжевого выпячивания. Эндоскопическое транссфеноидальное удаление менинго-/менингоэнцефалоцеле в настоящее время можно считать методом выбора. Наш опыт показал, что расширение стандартного эндоскопического доступа к клиновидной пазухе обеспечивает адекватную/полную визуализацию зоны формирования менингоэнцефалоцеле, что в свою очередь создает условия для его полной резекции и выполнения надежной пластики дефекта основания черепа.

Эндоскопический доступ по сравнению с микрохирургическими операциями обеспечивает лучший подход к костному дефекту и панорамную визуализацию операционной раны. При этом отсутствует тракция мозгового вещества. При стандартном транссфеноидальном доступе возможно визуализировать только грыжевой мешок в полости клиновидной пазухи, но нельзя достичь самого костного дефекта и осуществить его адекватную пластику (рис. 8).

Рис. 8. Эндоскопический доступ к латеральному углублению клиновидной пазухи слева (визуализация с помощью 30° эндоскопа). а — выполнен стандартный эндоскопический доступ к полости клиновидной пазухи, который позволяет частично визуализировать менингоэнцефалоцеле (1 — дно турецкого седла; 2 — купол менингоэнцефалоцеле; 3 — задние отделы перегородки носа); б — выполнен транскрыловидный доступ, позволяющий визуализировать весь грыжевой мешок и края костного дефекта основания черепа (1 — дно турецкого седла; 2 — выступ внутренней сонной артерии; 3 — менингоэнцефалоцеле, резецировано до уровня дефекта основания черепа).

Опыт наших операций показал, что хороший обзор операционной раны и широкий анатомический коридор, образованный при транскрыловидном доступе, позволяет четко визуализировать все края костного дефекта, а также комфортно и эффективно выполнить многослойную пластику дефекта основания черепа под контролем 0° оптики.

Предварительно проведенное анатомическое исследование [21, 22] показало, что при закрытии дефектов основания черепа бокового углубления клиновидной пазухи необходимо помнить о непосредственной близости к клиновидной пазухе таких структур, как гипофиз, зрительный нерв, кавернозный синус, крыловидный нерв, внутренняя сонная артерия и III, IV, IV, а также V₁ и V₂ ветви черепно-мозговых нервов, верхнечелюстная артерия, клиновидно-небная артерия. Постепенная широкая резекция костей передней стенки клиновидной пазухи высокоскоростным алмазным бором при транскрыловидном доступе позволяет правильно идентифицировать упомянутые структуры, минимизировав вероятность их повреждения.

Выводы

Латеральный расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ через крыловидно-небную ямку является необходимым и эффективным дополнением к стандартной сфеноидотомии, обеспечивающим полноценную визуализацию зоны формирования менингоэнцефалоцеле, что необходимо для выполнения надежной и безопасной пластики костного дефекта основания черепа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

*e-mail: osharipov@nsi.ru

Комментарий

Статья посвящена актуальной проблеме — лечению менингоэнцефалоцеле основания черепа, расположенных в труднодоступной области — латеральном отделе избыточно пневматизированной клиновидной пазухи. Авторы описывают 4 случая этого редкого заболевания, для лечения которого использован эндоскопический транссфеноидальный/транскрыловидный доступ, анализируют результаты проведенных операций.

Представленная работа подтверждает эффективность и безопасность эндоскопического доступа в хирургическом лечении менингоэнцефалоцеле. Авторами приводится оригинальное обоснование хирургического доступа к боковому карману клиновидной пазухи, основанное на проведенных авторами диссекциях анатомических препаратов.

Работа представляется полезной для специалистов, занимающихся подобными проблемами.

А.С. Лопатин (Москва )