Список сокращений

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПМА — передняя мозговая артерия

ПСА — передняя соединительная артерия

Аневризмы передней мозговой артерии (ПМА) по классификации Е. Fisher обозначаются по сегментам артерии и делятся на аневризмы проксимального отдела ПМА (А1 сегмент), аневризмы области ПМА-ПСА, аневризмы проксимального отдела перикаллезной артерии (А2 сегмент), «классические» перикаллезные аневризмы (А3 сегмент), которые формируются в области колена мозолистого тела, и аневризмы дистальных отделов ПМА (А4 и А5 сегменты) [1, 2].

Аневризмы А2 сегмента встречаются крайне редко, по данным литературы [3, 4], они составляют 0,2—1,0% в структуре интракраниальных аневризм. Как правило, дистальные аневризмы бассейна ПМА формируются в устье фронтополярных или медиальных лобных артерий и имеют мешотчатую форму. Аневризмы фузиформной формы описаны в литературе в единичных случаях. В настоящей статье мы представляем наблюдение пациентки с большой фузиформной аневризмой А2 сегмента левой ПМА, которой было выполнено проксимальное (хантеровское) клипирование с интраоперационным пробуждением.

Больная Б., 23 лет, направлена на МРТ головного мозга по рекомендации эндокринолога в связи с нерегулярными месячными. В результате обследования при МРТ и спиральной компьютерной ангиографии обнаружена большая (16 мм), бобовидной формы фузиформная аневризма левой ПМА в сегменте А2 (рис. 1).

Многолетняя практика показала, что операции клипирования фузиформных аневризм не оправданы, поскольку после них часто формируется «новая» аневризма в области невыключенной стенки артерии. Радикальным решением в подобной ситуации служат деконструктивные операции, которые при необходимости сочетают с созданием сосудистых анастомозов. Другой эффективной хирургической методикой является эндоваскулярная реконструкция артерии с помощью потокоперенаправляющего стента либо эндовазальная окклюзия артерии баллоном.

В представленном случае план хирургического вмешательства включал 2 этапа: 1) птериональный доступ, подход и пробное временное выключение А2 сегмента левой ПМА с интраоперационным пробуждением больной и оценкой моторной и речевой функций; 2) в случае появления неврологической симптоматики — выполнение фронтального межполушарного доступа и создание межартериального анастомоза между А3 сегментами правой и левой ПМА по типу бок в бок (рис. 2).

Разрез кожи и доступ выполнены справа, что позволяло выполнить контралатеральный подход к А2 сегментам и в то же время создать окно доступа к колену мозолистого тела под правую руку, если бы хирургу пришлось создавать анастомоз. Детали операции были подробно обсуждены с больной, этапы пробуждения и тестирования изучены накануне совместно с анестезиологом. Согласие на операцию получено.

Оперативное вмешательство. Пациентка поступила в операционную без премедикации. Индукция наркоза выполнена с помощью болюсного введения пропофола (2,5 мг/кг) и фентанила (1,5 мкг/кг). Установлена ларингеальная маска, начата искусственная вентиляция легких. Обезболивание обеспечено за счет регионарной анестезии скальпа ропивакаином 10 мг/мл (20 мл), дополненной инфильтрацией линии разреза и точек установки шипов для жесткой фиксации головы в скобе Кодмана. Уровень анестезии контролировался с помощью BIS-мониторинга.

Из полукружного разреза кожи в лобно-височной области выполнена стандартная птериональная краниотомия справа. Перед разрезом твердая мозговая оболочка также обезболена ропивакаином. Осуществлен подход к правому зрительному нерву, вскрыта хиазмальная и каротидная цистерны. Далее выделена ВСА до бифуркации и вдоль А1 сегмента осуществлен подход к углу А1—А2. Произведена субпиальная резекция прямой извилины справа, обнажены А1 и А2 сегменты с обеих сторон. Левый А2 сегмент у шейки аневризмы выключен временным клипсом. Начато пробуждение больной. Через 10 мин пациентка стала доступна для контакта, по команде пожимала обе руки и шевелила стопами, через 17 мин получена четкая речевая продукция — больная по команде считала от 1 до 10, называла имена родственников, место работы и пр. Общее время пробного проксимального выключения составило 22 мин, очагового дефицита за время наблюдения не наблюдалось. А2 сегмент левой ПМА выключен стационарным клипсом. Наркоз углублен. Выполнен гемостаз, рана послойно закрыта.

Послеоперационный период прошел без осложнений, неврологических дефектов не наблюдалось. На К.Т. головного мозга в 1-е сутки отмечено тромбирование аневризмы, на селективной каротидной ангиографии — отсутствие контрастирования левой ПМА от уровня А2 сегмента (рис. 3).

При осмотре через 2 мес после операции состояние больной удовлетворительное, она не испытывает ограничений в повседневной жизни и вернулась к работе.

ПМА — одна из двух конечных ветвей внутренней сонной артерии, которая подразделяется на прекоммуникантную и посткоммуникантную части. Проксимальную прекоммуникантную часть, которая начинается от развилки ВСА до отхождения устья ПСА, обозначают как А1 сегмент. Дистальная часть подразделяется на А2 (инфракаллезный), А3 (прекаллезный), А4 (супракаллезный) и А5 (посткаллезный) сегменты.

В А2 сегменте ПМА выделяют 3 главные ветви: возвратную артерию Гюбнера, медиальную фронтобазальную и фронтополярную артерии. На ангиограммах их дифференцируют в большей степени по зоне кровоснабжения, так как они имеют большую вариабельность в диаметре и месте отхождения. Весь А2 сегмент находится под свободным краем фалькса, что позволяет свободно смещаться сосудам за среднюю линию и осуществлять доступ к обоим А2 сегментам унилатеральным доступом.

Анатомия ПМА отличается большой вариабельностью. К числу часто встречающихся аномалий развития переднего отдела виллизиева круга относят гипоплазию и аплазию ПМА (одна из ПМА истончена или отсутствует), фенестрацию ПСА, непарную ПМА или a. azygos, одностороннюю ПМА (А1 отдает обе перикаллезные артерии, другая ПМА обычно гипопластична), раздвоенная ПМА (три перикаллезных артерии за счет удвоения А2 сегмента с одной стороны) и пр. В нашей практике мы используем классификацию E. Fisher, в которой учитывается расположение аневризмы относительно колена мозолистого тела и стабильных ветвей ПМА — каллезо-маргинальной и перикаллезной артерий. Все аневризмы ПМА, расположенные дистальнее ПСА, относятся к периферическим (дистальным) аневризмам. Хирургическая анатомия дистальных аневризм ранее была подробно описана в публикациях М. Пуцилло, И. Сазонова, M. Lehecka, R. Dashti [1—8].

ПМА имеет ряд корковых анастомозов со смежными бассейнами кровоснабжения. Конечные ветви ПМА (поясные артерии, парацентральная артерия и артерии предклинья) образуют анастомозы с париетальными ветвями СМА, а также имеют смежное кровоснабжение с задними перикаллезными артериями из бассейна задней мозговой артерии. Перекрещивающиеся ветви ПМА встречаются в более чем половине случаев, участвуя в кровоснабжении медиальной лобной коры с обеих сторон. Стоит отметить, что некоторую роль при компенсации мозгового кровотока играют глубинные анастомозы (между медиальными и латеральными задними ворсинчатыми и передними ворсинчатыми артериями), а также лептоменингеальные анастомозы. Степень взаимной интеграции кровотока в указанных сосудистых бассейнах индивидуальна и трудно оценивается инструментальными методами. С точки зрения неврологической симптоматики выключение ПМА на уровне А2 сегмента, помимо определенного риска развития пареза в ноге, несет угрозу нарушения внимания, эмоций и речи, за которые отвечают медиальная фронтальная кора и лобный косой пучок (frontal aslant tract) [5, 6].

Периферические аневризмы ПМА отличаются малыми размерами, широкой шейкой и, как правило, формируются в устье ветвей ПМА. Для них характерно сочетание с аневризмами другой локализации, артериовенозными мальформациями и иными аномалиями развития церебральных сосудов. Периферические аневризмы ПМА, в частности перикаллезные, не редкость — они встречаются в 2—9% случаев. Тем не менее клинических примеров лечения фузиформных аневризм А2 сегмента крайне мало. В наиболее крупной работе М. Lehecka и соавт. [8], посвященной периферическим аневризмам ПМА, только у 3 (1%) больных были фузиформные аневризмы.

Фузиформные аневризмы — веретенообразной формы диффузные расширения артерий, которые, как правило, выявляются в вертебробазилярном отделе или бассейне ВСА. Фузиформные аневризмы чаще проявляются псевдотуморозными симптомами или клиникой тромбоэмболии. Причина образования этих аневризм до конца не ясна. Среди факторов, способствующих их формированию, А. Day и соавт. [9] выделяли церебральный атеросклероз и диссекцию стенки артерии. Определенную роль в патогенезе играют также системные заболевания соединительной ткани, такие как болезнь Реклингаузена, фибромышечная дисплазия и др. Большинство нейрохирургов отдают предпочтение хирургическому лечению фузиформных аневризм. Традиционное клипирование, как мы указывали ранее, неэффективно, поскольку со временем незащищенная стенка аневризмы дилатируется и может стать причиной кровоизлияния.

Данные литературы [10, 11] свидетельствуют о том, что деконструктивные операции несут повышенный риск формирования аневризм de novo, составляющих 0,3—3,3%. Увеличение в размерах неразорвавшихся аневризм, оставленных под наблюдением, представляет собой отдельную проблему: по данным S. Ferns и соавт. [12], рост аневризм был выявлен у 7,9% больных при МР-ангиографии за 5-летний период наблюдения. Что играет более важную роль: повышение гемодинамического стресса, генетическая слабость сосудистой стенки или иные причины — вопрос открытый. На настоящий момент можно считать доказанным, что среди причин формирования аневризм de novo определенную роль играют курение, гипертония, заболевания соединительной ткани, инфекции [10—14].

Более того, новые аневризмы могут формироваться через несколько лет после операции как в том же, так и в другом бассейне, причем как после клипирования, так и после создания анастомоза. Так, О. Arnaout и соавт. [15] описали случай формирования большой фузиформной аневризмы основной артерии через 7 лет после деконструкции ВСА по поводу гигантской кавернозной аневризмы ВСА. В свою очередь T. Kurokawa и соавт. [16] описали 2 наблюдения формирования аневризм в области СМА в зоне экстра-интракраниального микроанастомоза, наложенного в сочетании с окклюзией ВСА.

При операциях, сопряженных с высоким риском развития моторного дефицита, многими специалистами с успехом применяется нейрофизиологический мониторинг. Тем не менее чувствительность, надежность и стабильность данных мониторинга двигательных и соматосенсорных потенциалов при операции на аневризме вызывают некоторые сомнения. S. Abdulrauf и соавт. [17] у 10% больных получили расхождение результатов данных нейромониторинга и неврологической симптоматики, наблюдаемой при операциях с пробуждением. Аналогичные выводы делают K. Suzuki и соавт. [18], обнаружив несовпадение между данными мониторинга двигательных потенциалов и произвольными движениями при пробуждении у 2 из 5 больных со сложными аневризмами ВСА. В нашем случае мы решили прибегнуть к непосредственной оценке неврологических функций речи и движений путем пробуждения больной. Потенциально это давало нам возможность выполнить создание анастомоза между А3 сегментами обеих ПМА при неадекватном коллатеральном кровотоке. При расположении аналогичной аневризмы на правой ПМА более обоснованной представлялась бы эндоваскулярная деконструкция артерии, которую, как показал A. Alurkar [19], можно с успехом выполнять даже в остром периоде САК.

Краниотомия в сознании рутинно применяется в нашей клинике более 20 лет. Несмотря на кажущуюся легкость, успех таких вмешательств определяется опытом и слаженной работой команды хирургов и анестезиологов, а также грамотной подготовкой пациента. Такие операции оправданы, когда в зоне риска находятся речевые, зрительные или двигательные функции. Краниотомия в сознании в сосудистой нейрохирургии требует строгих показаний и не относится к числу рутинных методов.

Проксимальное (хантеровское) клипирование периферических аневризм — эффективная радикальная операция, к которой можно прибегать при достаточном коллатеральном кровотоке. Для исследования коллатерального кровотока и связанной с ним функциональной сохранности мозга в зависимости от особенностей аневризмы можно использовать как неинвазивные дооперационные методы (КТ-перфузия), так и периоперационные методики (ангиография с тестовой окклюзией артерии, нейромониторинг моторных вызванных потенциалов и соматосенсорных вызванных потенциалов), а также краниотомию в сознании, особенно при исследовании речевой функции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: OShekhtman@nsi.ru

Под устоявшимся в нейрохирургии термином «краниотомия в сознании» (англ. awake craniotomy) подразумевают операции, которые осуществляются с выводом пациента из наркозного сна для контроля сохранности тех или иных функций — речевых, двигательных, зрительных и др. Как правило, во время операций также применяется электрофизиологический мониторинг, что позволяет добиться высокой радикальности удаления опухолей, расположенных в функционально важных зонах мозга. Понятие «аwake craniotomy» было предложено в 1959 г. J. De Castro, P. Mundeleer как способ улучшения результатов лечения резистентных форм эпилепсии. В 1994 г. M. Berger одним из первых описал применение методики краниотомии в сознании в хирургии глиом головного мозга, расположенных вблизи речевых и моторных зон коры.

В современной практике краниотомии в сознании используются при удалении глиальных опухолей, прилежащих к речевой коре (зоне Брока и Вернике). Главным преимуществом методики является возможность проведения интраоперационного картирования мозга и получение индивидуальных данных о локализации речевых центров, что позволяет повысить радикальность удаления опухоли и избежать неврологического дефицита.

В представленной публикации авторы описывают редкое клиническое наблюдение больной с большой фузиформной аневризмой передней мозговой артерии (А2 сегмента ПМА). Оперативное вмешательство заключалось в окклюзии ПМА, которую планировалось сочетать с созданием межартериального анастомоза между А3 сегментами, если бы коллатерный кровоток оказался недостаточным. Для оценки неврологических функций авторы прибегли к пробуждению пациентки в условиях временного пережатия ПМА, что позволило убедиться в сохранности речи и двигательных функций после наложения клипса на А2 сегмент. Операция прошла без осложнений, больная перенесла деконструкцию ПМА без последствий.

Описанный случай несомненно представляет интерес для сосудистых нейрохирургов. Сообщения об использовании методики краниотомии в сознании при интракраниальных аневризмах единичны. Большинство специалистов прибегают к стандартным электрофизиологическим методам контроля или исследуют коллатеральный кровоток с помощью ультразвукового флуометра или допплера.

Хотя методика пробуждения, безусловно, обладает рядом преимуществ, стоит подчеркнуть, что она создает определенную стрессовую ситуацию для больного, а успех ее выполнения во многом зависит от опыта и квалификации анестезиолога. Операции с пробуждением не лишены осложнений, к их числу относят: недостаточный уровень бодрствования, моторное возбуждение больного, тошноту и рвоту, боли в области раны, эпилептические приступы и др. (А. Куликов, 2015). Очевидно, что подобные вмешательства следует выполнять по строгим показаниям в тех случаях, когда другие методики оценки неврологических функций неэффективны.

В.А. Лазарев (Москва)

Литература

1.De Castro J, Mundeleer P. Anesthésie sans barbituriques. La neuroleptanalgésie. Anesth Anal. 1959;16:1022.

2. Berger MS. Lesions in functional («eloquent») cortex and subcortical white matter. Clin Neurosurg. 1994;41:444-463. PubMed PMID: 7842620

3. Куликов А.С., Кобяков Г.Л., Гаврилов А.Г., Лубнин А.Ю. Краниотомия в сознании: анализ неудачных наблюдений. Вопросы нейрохирургии. 2015;6. [Kulikov AS, Kobyakov GL, Gavrilov AG, Lubnin AYu. Kraniotomiya v soznanii: analiz neudachnykh nadlyudeniy. VoprNeirokchir. 2015;6. (In Russ.)].