В хирургии позвоночника проблема острой и хронической послеоперационной боли (ХПБ) особенно актуальна. После операций на позвоночнике часто развивается выраженный болевой синдром, а около 15—45% пациентов продолжают испытывать боль спустя месяцы и годы после хирургического лечения [1, 2]. В то же время известно, что у разных людей типовые хирургические вмешательства могут вызывать боль неодинаковой интенсивности [3]. Прогностические параметры выраженности острой, а также хронической боли в хирургии позвоночника к настоящему времени не определены. Вероятно, заблаговременное выявление таких факторов риска могло бы в дальнейшем помочь с отбором больных для оперативного лечения, а также с созданием дифференцированных протоколов периоперационного обезболивания, лечения и реабилитации.

Цель исследования — выявить прогностические параметры выраженности острой боли и вероятности формирования хронической боли в спине у больных, оперированных по поводу заболеваний и травм позвоночника.

В проспективное исследование после получения одобрения локального этического комитета НИИ СП им. Н.В. Склифосовского был включен 291 пациент. Этим больным в 2010—2016 гг. были выполнены плановые оперативные вмешательства по поводу дегенеративных заболеваний и травм позвоночника. В исследование включали всех пациентов в возрасте от 18 до 70 лет с I—III степенью физического статуса по классификации ASA, готовящихся к плановой операции по поводу дегенеративного заболевания или травмы позвоночника в отделении нейрохирургии, при отсутствии критериев исключения.

Критериями исключения были приняты: 1) операции на поясничном или грудном отделах позвоночника в анамнезе; 2) осложненный или сочетанный характер позвоночно-спинномозговой травмы (ПСТ); 3) затрудненное общение с больным; 4) известные из анамнеза аллергические реакции на определенные анальгетики; 5) противопоказания к применению нестероидных противовоспалительных препаратов, парацетамола, опиоидных анальгетиков; 6) отказ от участия в исследовании.

Пациентов исключали из исследования также при несоблюдении протокола исследования или при отказе от приема анальгетиков. Больных, получавших регионарные методы обезболивания, исключали из исследования в случае повреждения твердой мозговой оболочки в ходе операции, так как применение этих методов вызывало у них риск развития неконтролируемого спинального блока.

Из 291 пациента, включенного в исследование, 129 (57 мужчин и 72 женщины) перенесли дискэктомию на поясничном уровне по поводу грыжи межпозвонкового диска (ГМД), 122 пациента (55 мужчин и 67 женщин) — декомпрессию невральных структур и фиксацию позвоночника кейджем и транспедикулярной системой по поводу стеноза позвоночного канала (СПК) на поясничном уровне, 40 больных (23 мужчины и 17 женщин) — декомпрессию и фиксацию позвоночника на поясничном и/или грудном уровнях по поводу ПСТ.

Во время предоперационного осмотра анестезиолог обучал больного использовать 10-см визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ), на которой отметка 0 см соответствовала отсутствию боли, а отметка 10 см — нестерпимой боли. Фиксировали социодемографические факторы (пол, возраст, индекс массы тела, уровень образования (среднее/среднее специальное/высшее — с/cc/в), курение и клинические (интенсивность боли в покое и при движении, ее продолжительность и регулярность, частота приема анальгетиков) данные. Изучали психологический статус больных: регистрировали ожидаемую интенсивность послеоперационной боли по ВАШ, определяли степень ситуационной тревожности (СТ) и личностной тревожности (ЛТ) по данным шкалы тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory — STAI) [4], депрессии по данным опросника Бэка (Beck Depression Inventory — BDI) [5], кинезиофобии по Тамповской шкале кинезиофобии (Tampa Scale of Kinesiophobia — TSK-17) [6], катастрофизации по шкале катастрофизации боли (Pain Catastrophizing Scale — PCS) [7]. При помощи механического алгометра (Wagner Force Ten Digital Force Gage FPX 50, Wagner Instruments, США) регистрировали болевой порог (БП) и толерантность к боли (ТБ).

Все операции проведены пятью хирургами, имеющими опыт вмешательств на позвоночнике не менее 5 лет. Вид анестезиологического пособия определяли анестезиолог и пациент. Анестезиологические пособия проводились группой из 3 анестезиологов под руководством старшего анестезиолога, имеющего многолетний стаж работы в области нейроанестезиологии. Подавляющее большинство пациентов (268 человек) были оперированы в состоянии общей анестезии на основе ингаляции севофлюрана, фракционного внутривенного введения фентанила, миоплегии недеполяризующими нервно-мышечными релаксантами. У 23 пациентов с ГМД выполняли спинномозговую анестезию бупивакаином. У части пациентов дополнительно к общей анестезии проводили регионарное обезболивание. У 54 пациентов (22 с СПК и 32 с ПСТ) применяли продленную эпидуральную анестезию, у 45 больных с ГМД перед ушиванием раны выполняли ее инфильтрацию раствором бупивакаина, у 20 пациентов с СПК комбинировали интраоперационную инфильтрацию раны раствором ропивакаина и ее послеоперационное продленное орошение раствором ропивакаина с кеторолаком. После окончания операции все пациенты были экстубированы на операционном столе и после восстановления ясного сознания переведены в палату нейрохирургического отделения (пациенты с ГМД) или интенсивной терапии (пациенты с СПК и ПСТ). Послеоперационное обезболивание также было многокомпонентным и строилось по принципу ступенчатого обезболивания в соответствии с рекомендациями ВОЗ [6]. У 47 пациентов проводили обезболивание «по требованию», при этом вид анальгетика определял лечащий или дежурный врач. Анестезиолог назначал 244 больным различные схемы превентивного мультимодального обезболивания на основе нестероидных противовоспалительных препаратов, парацетамола, нефопама, прегабалина, регионарных методов обезболивания. В случае недостаточной эффективности базовой неопиоидной аналгезии пациенты имели возможность самостоятельно осуществлять внутривенное введение налбуфина (пациенты с ГМД) или морфина (пациенты с СПК и ПСТ) через шприцевый дозатор по методу контролируемого пациентом обезболивания.

Интенсивность послеоперационной боли определяли с помощью ВАШ при движении (повороты в кровати, ходьба). В день операции проводили оценку боли через каждые 2 ч в течение 12 ч, а затем для каждого больного вычисляли медиану и интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили) за 1-е сутки. Незначительной боль считалась, если медиана ее интенсивности находилась в диапазоне 0—4 см, значительной — 5—10 см по ВАШ. Через 5—7 мес после операции для определения отдаленных результатов хирургического лечения во время телефонного опроса больных фиксировали наличие у них боли в спине и/или ноге. Проведение повторных операций в течение 5—7 мес после включения в исследование являлось основанием для исключения пациента из исследования на этапе телефонного опроса.

Статистический анализ данных проводили при помощи пакета прикладных программ Statistica 9.1 («StatSoft Inc.», США). Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями, качественных признаков — абсолютными и относительными частотами. Для ряда относительных частот рассчитывали 95% доверительный интервал (ДИ). Сравнение двух независимых групп по количественным признакам выполняли с использованием теста Манна—Уитни, по качественным признакам — критерия χ², точного критерия Фишера. Для описания связи признаков использовали ранговую корреляцию по Спирмену. Для построения прогностических моделей применяли метод прямой пошаговой логистической регрессии. Пропущенные значения (менее 10% по каждой из переменных) заменялись медианами: параметры почасовой интенсивности боли в 1-е сутки — на медиану за сутки для данного пациента, остальные показатели — на медианы групп с учетом патологии (ГМД, СПК или ПСТ). Строили две прогностические модели: вероятности острой динамической боли в 1-е сутки после операции и вероятности хронической боли через 5—7 мес после операции. Качество моделей оценивали по критерию Хосмер—Лемешова, работоспособность — по точечным и интервальным (95% ДИ) оценкам показателей эффективности прогноза. Пороговый уровень статистической значимости принят равным p=0,05.

Значительную динамическую боль в течение 1-х послеоперационных суток отмечали 114 (39%) пациентов, незначительную — 177 (61%). Среди больных со значительной динамической послеоперационной болью было статистически значимо больше пациентов с СПК и меньше с ГМД, что можно объяснить большей травматичностью операций по поводу СПК. Кроме основной патологии, пациенты с незначительной и значительной динамической послеоперационной болью имели статистически значимые различия по 8 переменным: полу, интенсивности статической и динамической боли до операции, показателям ожидания послеоперационной боли, СТ и ЛТ, величине БП и ТБ (табл. 1).

Далее строили математическую модель для прогнозирования динамической боли в 1-е сутки после операции (значительная — >4 см по ВАШ, либо незначительная — ≤4 см по ВАШ). В качестве первоначального набора прогностических параметров использовали признаки, по которым было обнаружено статистически значимое различие групп. Перед построением регрессионной модели вышеуказанные прогностические переменные прошли проверку на коллинеарность. Прогностическими параметрами с умеренной и сильной корреляцией были: боль в покое и при движении до операции (R=0,607; p<0,001), показатели СТ и ЛТ (R=0,825; p<0,001), БП и ТБ (R=0,615; p<0,001). Из каждой пары скоррелированных переменных была выбрана одна: боль при движении до операции, показатели СТ и Б.П. Параметрам интенсивности боли при движении и СТ было отдано предпочтение как имеющим более сильную взаимосвязь с переменной отклика, методу исследования БП — как более простому в применении и комфортному для пациента (по сравнению с оценкой ТБ). Таким образом, изучались 5 потенциальных прогностических параметров. В результате использования прямой пошаговой процедуры из регрессионной модели был исключен параметр С.Т. Итоговая многофакторная логит-регрессионная модель вероятности незначительной динамической послеоперационной боли, включающая 4 прогностических параметра, представлена в табл. 2.

Вероятность незначительной динамической послеоперационной боли в 1-е сутки после хирургических вмешательств по поводу дегенеративных заболеваний и травм позвоночника может быть рассчитана по формуле:

P=1/(1+e^–Y),

где: Y=1,556–0,174 · БД–0,142 ·ОБ+0,016 ·БП–0,273 · П, БД — боль при движении, ОБ — ожидаемая интенсивность боли, БП — болевой порог, П — пол.

Соответственно вероятность значительной боли равна 1–Р. Данная модель реализована как калькулятор в MS Excel. Качество модели оказалось хорошим (критерий Хосмера—Лемешова 4,322; p=0,827). Матрица классификации приведена в табл. 3.

Точечные и интервальные оценки показателей эффективности модели, рассчитанные по матрице классификации, составили:

ДЧ (диагностическая чувствительность) = 51/(51+63)=45%; 95% ДИ (35—54); ДС (диагностическая специфичность) = 145/(145+32)=82%, 95% ДИ (75—87).

ПЦПР (прогностическая ценность положительного результата) = 51/(51+32)=61%; 95% ДИ (50—72).

ПЦОР (прогностическая ценность отрицательного результата) = 145/(145+63)=70%; 95% ДИ (63—76).

Модель демонстрирует статистически значимые диагностическую специфичность (модель хорошо определяет пациентов, у которых будет наблюдаться незначительная динамическая боль в 1-е сутки, среди всех пациентов с такой болью) и ПЦОР (при предикции незначительной боли она с большой вероятностью будет именно незначительной). Для практического применения модели более важны показатели прогностической ценности, поэтому основным результатом следует считать ПЦОР.

При телефонном опросе через 5—7 мес после операции на позвоночнике хронический болевой синдром (ХБС) в спине и/или ногах отмечали 173 (59%) из 272 пациентов (95% ДИ 53—64), с которыми удалось связаться. Из 19 неопрошенных больных 9 были исключены из исследования на этапе сбора катамнеза по причине повторных операций на позвоночнике, с 10 пациентами не удалось связаться. Пациенты с ХБС и без ХБС имели статистически значимые различия по 8 переменным: полу, возрасту, интенсивности динамической боли до операции и в 1-е сутки после операции, показателям ожидания послеоперационной боли, СТ и ЛТ, уровню депрессии (табл. 4).

Далее строили математическую модель для прогнозирования ХБС через 5—7 мес после операции (наличие или отсутствие ХБС). В качестве первоначального набора прогностических факторов использовали признаки, по которым было обнаружено статистически значимое различие между группами. Перед построением регрессионной модели вышеуказанные прогностические переменные прошли проверку на коллинеарность. Прогностическими признаками с умеренной и сильной корреляцией были показатели СТ и ЛТ (R=0,827; p<0,001). Показателю С.Т. было отдано предпочтение как имеющему более сильную взаимосвязь с переменной отклика (по сравнению с оценкой ЛТ). Таким образом, изучались 7 потенциальных прогностических переменных. В результате использования прямой пошаговой процедуры из регрессионной модели были исключены все параметры, за исключением возраста и интенсивности динамической боли в 1-е сутки после операции. Итоговая многофакторная логит-регрессионная модель вероятности ХБС представлена в табл. 5.

Вероятность ХБС через 5—7 мес после проведения хирургических вмешательств по поводу дегенеративных заболеваний и травм позвоночника может быть рассчитана по формуле:

P=1/(1+e–Y),

где: Y=–1,129+0,026 · В+0,124 · БД,

В — возраст, БД — боль при движении в 1-е сутки после операции.

Соответственно вероятность отсутствия ХБС равна 1–Р. Данная модель реализована как калькулятор в MS Excel. Качество модели оказалось хорошим (критерий Хосмера—Лемешова 3,1; p=0,928). Матрица классификации приведена в табл. 6.

Точечные и интервальные оценки показателей эффективности модели, рассчитанные по матрице классификации, составили:

ДЧ=157/(157+16)=91%; 95% ДИ (85—95);

ДС=14/(14+85)=14%; 95% ДИ (8—23);

ПЦПР=157/(157+85)=65%; 95% ДИ (59—71);

ПЦОР=14/(14+16)=47%; 95% ДИ (28—66).

Модель демонстрирует статистически значимые ДЧ (модель хорошо определяет пациентов, у которых будет наблюдаться ХБС через 5—7 мес после операции, среди всех пациентов с ХБС) и ПЦПР (при предикции ХБС, он с большой вероятностью будет наблюдаться). Для практического применения модели более важны показатели прогностической ценности, поэтому основным результатом следует считать ПЦПР.

Пол, болевой порог (оцененный посредством прессорной алгометрии), интенсивность динамической боли перед операцией и ожидание послеоперационной боли являются факторами риска выраженности острой послеоперационной боли в хирургии позвоночника. Статистически значимая многофакторная логит-регрессионная модель, включающая данные прогностические параметры, позволяет прогнозировать незначительную динамическую боль в 1-е сутки после операции с точностью 70%; 95% ДИ (63—76). Возраст и интенсивность динамической боли в 1-е сутки после операции являются факторами риска хронической послеоперационной боли в хирургии позвоночника. Статистически значимая многофакторная логит-регрессионная модель, включающая данные прогностические параметры, позволяет прогнозировать ХБС через 5—7 мес после операции с точностью 65%; 95% ДИ (59—71). Разработанные программные средства, реализованные как калькуляторы в MS Excel, позволяют вычислить для конкретного пациента перед операцией вероятность незначительной острой динамической боли в 1-е сутки после операции и вероятность хронического болевого синдрома через 5—7 мес после операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.Г., В.Т.

Сбор и обработка материала — П.Г., Н.Д., А.Е.

Статистическая обработка — П.Г., О.Р.

Написание текста — П.Г.

Редактирование — В.Т., А.Г., О.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: genov78@yandex.ru

Статья посвящена актуальной теме — изучению болевых синдромов у пациентов, которым было проведено хирургическое лечение по поводу дегенеративных заболеваний. Авторы сфокусировали внимание на прогнозировании возникновения послеоперационного болевого синдрома. Задача прогнозирования возникновения боли является актуальной. Предвидение развития болевого синдрома может оказать влияние на тактику лечения. Авторы статьи решают задачу прогнозирования возникновения боли после хирургического вмешательства на позвоночнике. Модель прогноза строится с помощью логистической регрессии на массиве данных 291 пациента. Результаты исследования свидетельствуют о том, что качество модели может быть ограничено малым набором данных (ограниченная выборка) и применением стандартного статистического пакета. Для того чтобы говорить о широком практическом применении полученных авторами результатов, следует продолжить эту работу, осуществлять набор данных, использовать другие модели для прогнозирования, оценивать их точность и сравнивать их между собой. Очевидно, что данная работа может рассматриваться как один из этапов большого исследования, направленного на поиск оптимальных моделей прогнозирования.

А.Г. Назаренко (Москва)

Настоящее исследование посвящено актуальной теме — прогнозированию острой и хронической боли после спинальных нейрохирургических вмешательств. Не секрет, что боль вообще признается основной жалобой, с которой пациенты со спинальной патологией приходят к нейрохирургу. Тем досаднее, когда произведенное нейрохирургическое вмешательство этой проблемы не решает или даже приводит к хронизации боли. Этой проблеме посвящена объемная литература, рассматривающая самые разные аспекты боли. Авторы выбрали направление прогнозирования выраженности острой послеоперационной боли и ее хронизации. У 291 пациента с различной спинальной патологией и самыми разными методами анестезиологического обеспечения путем использования непростого математического аппарата и трудоемких исследовательских методик авторы исследования реализовали свою задачу — выделили наиболее достоверные предикторы интенсивности острой послеоперационной боли и ее хронизации. Бесспорным достижением авторов является разработка на этой основе специальных калькуляторов. Тут у меня, правда, возникают определенные сомнения. Во-первых, калькулятор, работающий с точностью 70%, наверное, вряд ли сильно кого-то заинтересует. Во-вторых, феномен острой послеоперационной боли и ее последующей хронизации — слишком сложный и многокомпонентный процесс, глубоко индивидуальный и с практических позиций, наверное, более безошибочным будет исходить из самого феномена боли.

Таким образом, оцениваемая работа является результатом солидного труда авторов и содержит интересный фактический материал, который может быть важен для спинальных нейрохирургов, алгологов и радиологов.

А.Ю. Лубнин (Москва)