Хачатрян В.А.

ФГБУ "Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова" Минздрава России, Санкт-Петербург

Самочерных К.А.

ФГБУ «Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Маматханов М.Р.

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2, 197341

Потемкина Е.Г.

«РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» — филиал ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Горощенко С.А.

«РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» — филиал ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Тадевосян А.Р.

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиал ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Литвиненко П.В.

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2, 197341

Методы оценки состоятельности непрямой реваскуляризации головного мозга у детей

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(2): 30‑38

Просмотров : 646

Загрузок : 8

Как цитировать

Хачатрян В.А., Самочерных К.А., Маматханов М.Р., Потемкина Е.Г., Горощенко С.А., Тадевосян А.Р., Литвиненко П.В. Методы оценки состоятельности непрямой реваскуляризации головного мозга у детей. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(2):30‑38.
Khachatrian VA, Samochernykh KA, Mamatkhanov MR, Potemkina EG, Goroshchenko SA, Tadevosyan AR, Litvinenko PV. Methods to assess competence of indirect cerebral revascularization in children. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2018;82(2):30‑38. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/oftalma201882230-38

Авторы:

Хачатрян В.А.

ФГБУ "Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова" Минздрава России, Санкт-Петербург

Все авторы (7)

Известно, что при лечении детей с различными формами нарушения мозгового кровообращения используют методы непрямой реваскуляризации головного мозга (НРГМ), что связано с манипуляциями на корковых и скальповых артериях, артериях с малым диаметром [1—3]. Об эффективности оперативного лечения судят по стабилизации общего состояния больных, отсутствию повторных транзиторных ишемических атак (ТИА) и ишемических инсультов, контролю эпилептических припадков, улучшению двигательных и когнитивных функций. Для объективной оценки состоятельности непрямых анастомозов применяют катетеризационную церебральную ангиографию (КЦА) с разработанными специальными шкалами для оценки коллатерального кровотока через анастомоз [4, 5]. Однако КЦА травматична для детей, предполагает высокую дозу облучения и в большинстве случаев требует анестезиологического пособия. В литературе [6—8] уделяется большое внимание способам оценки сос-тоятельности энцефаломиосинангиоза (ЭМС) при помощи энергетического допплера; энцефалодуроартериосинангиоза (ЭДАС) и ЭМС при помощи цветово-го допплеровского картирования. Достаточно хорошо известны изменения параметров мозгового кровотока после НРГМ. По данным некоторых авторов [9—12], применение МР- или КТ-ангиографии в качестве послеоперационного контроля позволяет оценить функционирование анастомозов.

Цель настоящей работы — сравнение возможностей триплексного ультразвукового сканирования (ТУЗС) сосудов головы, МР- и КТ-ангиографии, КЦА при оценке состоятельности реваскуляризации у детей.

Материал и методы

Исследование основано на ретроспективном и проспективном анализе данных КЦА, ТУЗС поверхностной височной артерии (ПВА), времяпролетной МР-ангиографии в режиме 3D, КТ-ангиографии, полученных до и после проведения НРГМ у детей.

Отбор пациентов. В основную группу включены 18 детей (6 мальчиков и 12 девочек), проходивших лечение в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в 2012—2017 гг., которым выполнялись ТУЗС ПВА, КЦА и 3D-времяпролетная МРТ до НРГМ и через 6 мес после НРГМ. Детей в возрасте от 0 до 3 лет было 5 (27,8%), от 4 до 7 лет — 6 (33,3%), от 8 до 12 лет — 5 (27,8%) и в возрасте 13 лет — 2 (11,1%). Патогенетическим фактором в 13 (72,2%) наблюдениях являлась болезнь/синдром моя-моя, в 3 (16,7%) — гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы в перинатальном периоде, у 2 (11,1%) детей причина заболевания осталась неясной. У 5 (27,8%) детей без болезни моя-моя находили стенозы/гипоплазии СМА в пораженном полушарии головного мозга. Начальным проявлением заболевания у 8 (44,4%) детей являлся ишемический инсульт, ТИА — у 5 (27,8%), у 3 (16,7%) — инсульт в перинатальном периоде, у 1 (5,6%) — кровоизлияние (5,6%) и у 1 (5,6%) ребенка головная боль. Общемозговой синдромом отмечался у 17 (94,4%) детей, отставание в психомоторном развитии — у 10 (55,6%), когнитивные нарушения — у 15 (83,3%), врожденная спастическая гемиплегия — у 3 (16,7%), приобретенная спастическая гемиплегия — у 8 (44,4%), приобретенная спастическая тетраплегия — у 4 (22,2%), ТИА — у 9 (50%), эпилептические припадки — у 7 (38,9%). При КЦА у 2 (11,1%) пациентов выявлены стенозы СМА, у 3 (16,7%) — гипоплазия СМА, у 5 (27,8%) — ангиографические стадии болезни моя-моя по Suzuki 2 и 3, у 2 (11,1%) — Suzuki 1 и 2, у 2 (11,1%) — одностороннее поражение (Suzuki 3), у 1 (5,6%) — Suzuki 2 и 4, у 1 (5,6%) — Suzuki 3 и 4, у 1 (5,6%) — Suzuki 2 с одной стороны. По данным МРТ головного мозга, у 12 (66,7%) детей определялись комплексные изменения в головном мозге в виде кист, глиоза и атрофии, у 6 (33,3%) — сочетание вышеперечисленных изменений.

Показания к операции НРГМ установлены у 13 детей с болезнью моя-моя с последствиями ишемических инсультов, ТИА и эпилептическими припадками, у 1 мальчика со стенозом СМА и ПМА справа, перенесшего ишемический инсульт и имеющего снижение цереброваскулярного резерва по данным МРТ/КТ-перфузии, и у 1 девочки с гипоплазией левой СМА, выявленной после перинатального ишемическо-геморрагического инсульта. Иссечение кист, удаление эпилептического очага в комплексе с НРГМ выполняли пациентам с последствиями перинатальных или детских инсультов в виде внутримозговых кист (3 ребенка), вызывающих деформацию соседних долей мозга, ирритацию окружающей коры. НРГМ выполняли в качестве дополнительной опции, полагаясь на данные МРТ-перфузии (асимметрия параметров 50% и более) и КТ-перфузии с ацетазоламидом (снижение цереброваскулярного резерва в непораженных участках головного мозга). Пиальный синангиоз был выполнен в 7 (29,2%) полушариях головного мозга, пиальный синангиоз и дуральная инверсия — в 9 (37,5%), энцефалодуроартериомиосинангиоз — в 3 (12,5%), энцефалоарте-риосинангиоз и дуральная инверсия — в 1 (4,2%), пиальный синангиоз в комплексе с иссечением кист и резекцией эпилептического очага — в 2 (8,3%), пиальный синангиоз в комплексе с иссечением кист — в 1 (4,2%). Всего выполнено 24 операции на 24 полушариях головного мозга.

Контрольную группу составили 25 детей в возрасте от 2 до 12 лет без патологии сосудов головного мозга, которым выполняли локацию ПВА с интервалом 3 мес.

Протокол КЦА. КЦА проводилась на двухпланарной ангиографической системе Allura Xper FD 10 фирмы «Philips». Доступ выполняли по Сельдингеру, для местной анестезии использовали 2—5 мл 0,5% раствора новокаина. Общая анестезия включала ингаляцию севорана, в/в введение пропофола, фентанила, интубацию трахеи. Использовали одноразовый ангиографический набор, пункционные иглы (16G, 18G), шприцы для промывания, введения контраста и местной анестезии, инъекционные иглы, раствор анестетика, гепарин, интродьюсеры (Avanti + 4 и 5F) и дилататор, J-образный проводник (40 см) с выпрямителем кончика и ангиографические катетеры (VER 4, 5 или 6 °F («Cordis Corp.»), H1 («Boston Scientific»). Основная цель КЦА — уточнение диагноза, характера и выраженности поражения церебральных сосудов. Повторную КЦА проводили через 3 мес после НРГМ с целью выявления образования анастомозов и оценки их состоятельности по шкале Matsushima, разработанной для оценки ЭДАС при лечении болезни моя-моя [4].

Протокол триплексного сканирования поверхностной височной артерии (ПВА). С помощью аппарата MyLabtm30 Gold фирмы «Esaote» и датчика 7,5—12,5 Мг лоцировали ПВА в точке на 1 см выше скуловой дуги, в режиме импульсно-волнового сканирования. Оценивали пиковую скорость кровотока (Спик), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (КДС), усредненную по времени скорость кровотока (Сс), индекс периферического сопротивления (ИР), пульсационный индекс (ПИ).

Исследование с анестезиологическим пособием проводилось 3 детям (в/в введение пропофола из расчета 1—1,5 мг на 1 кг массы тела пациента).

Через 3 мес после операции исследование повторяли. Следует учесть, что локацию выполняли в проекции фрезевых отверстий — в зоне погружения ПВА под костный лоскут. Методом цветового допплеровского картирования оценивали наличие/отсутствие сигнала от ПВА, наличие/отсутствие визуальных связей между корковыми артериями, показатели кровотока на участке артерии, расположенной на 1—2 см проксимальнее фрезевого отверстия.

Протокол МРТ. Исследование проводили до операции и через 6 мес после операции на МР-томографе Magnetom VERIO фирмы «Siemens» с индукцией магнитного поля 3 Тл. Получены взвешенные изображения в режимах Т1, Т2 и FLAIR, с толщиной среза 2,0 мм в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях. Для исследования церебральных артерий применялась МР-ангиография в режиме TOF без контрастирования.

Протокол КТ-ангиографии. Все обследования проводились на мультиспиральном компьютерном томографе Ingenuity Core (128 срезов) фирмы «Philips». Исследование начинали с в/в болюсного введения (при помощи инъектора) контрастного вещества Ультравист со скоростью 5 мл/с из расчета 1,5 мл на 1 кг массы тела пациента. Через 5 с после начала введения начинали ангиосканирование. Параметры изображения задавали в зависимости от возраста пациента: 0—6 лет — толщина среза 0,9 мм, расстояние между срезами 0,45 мм, kV 100, мАс 100, число срезов 266, время 3,722 с; 6—14 лет — толщина среза 1 мм, расстояние между срезами 0,5 мм, kV 100, мАс 150, число срезов 302, время 3,429 с. Детям младшего возраста или с выраженными когнитивными нарушениями исследование выполняли с анестезиологическим пособием (в/в введение пропофола из расчета 1—1,5 мг на 1 кг массы тела).

Статистический анализ. После создания таблицы

Сравнительный анализ до- и послеоперационных изменений показателей триплексной сонографии поверхностной височной артерии
с базой данных в программе Microsoft Office Excel 2007 для Windows проводили статистический анализ в программе Statistica 10 и IBM SPSS 22 для Windows. Проводили описательный анализ для всех переменных: для описания количественных признаков и интервальных показателей считали среднее арифметическое, стандартную ошибку, минимальное и максимальное значения с 95% доверительным интервалом; для описания качественных признаков — абсолютные и относительные частоты. Для сравнения количественных признаков нормального распределения применяли параметрические тесты (парный и непарный t-тесты Стьюдента, ANOVA). Для множественных сравнений количественных признаков применен post hoc тест Сидака. При сравнении количественных признаков ненормального распределения, а также при повторных интервальных измерениях переменных применяли знаково-ранговые критерии Манна—Уитни, Краскела—Уоллиса и Вилкоксона. Для выявления степени совпадения между мнениями двух экспертов рассчитывали меру согласия (Cohen’s, к). Результаты анализов считались статистически значимыми при р <0,05 и двустороннем варианте тестов (р-2 Tailed).

Результаты

В послеоперационном периоде частичный регресс общемозгового синдрома выявлен у 7 (39%) детей, полный регресс — у 9 (50%), нарастание симптомов — у 2 (11%). Положительная динамика в нейропсихологическом статусе выявлена у 11 (61%), отсутствие динамики — у 7 (39%). Выявлено увеличение средних значений суммы мышечной силы с 51 до 54 баллов (критерий Вилкоксона, р=0,0076), а также средних значений по шкале Ланского с 66 до 80 баллов (критерий Вилкоксона, р=0,001) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика мышечной силы и общей активности детей после операции непрямой реваскуляризации. а — динамика значений мышечной силы; б — динамика значений активности по шкале Ланского.

Проведено исследование 24 ПВА, использованных для формирования анастомозов. Ангиографический класс A установлен в 12 (50%) анастомозах, класс B — в 3 (13%), класс С — в 7 (29%), класс D — в 1 (4%) и в 1 (4%) случае ПВА не контрастировалась (рис. 2).

Рис. 2. Пример послеоперационной реваскуляризации класса В по Matsushima. Больная Х., 1 года 9 мес. Диагноз: последствия перинатального ишемически-геморрагического поражения ЦНС. Кистозно-атрофические изменения височной и затылочной долей слева. Гипоплазия СМА и ЗМА слева. а — DSA наружной сонной артерии — заполнение корковых сосудов через ПВА (по Matsushima — B); б — МРТ-ангиография и МРТ головного мозга. Пояснения в тексте.

При МР-ангиографии визуализировано 18 (75%) непрямых анастомозов одним нейрорадиологом и 18 (75%) — другим (рис. 3),

Рис. 3. Пример визуализации сосудистых анастомозов после непрямой реваскуляризации методом МР-ангиографии. Больная Э., 4 лет. Диагноз: болезнь моя-моя. МР ангиография: а — до операции, б — после пиального синангиоза и дуральной инверсии с двух сторон, овалом отмечены анастомозы.
при этом мнения совпадали в 92% случаев, мера согласия хорошая (Cohen’s к=0,778), стандартная ошибка ±0,149, (р=0,0001). В 2 случаях анастомозы класса С из-за артефактов в зоне операции не выявлены.

КТ-ангиография выполнена 5 детям (оценены 5 анастомозов). При этом визуализировано 4 анастомоза: 2 из них класса А, 1 — класса В и 1 — класса С (рис. 4, в).

Рис. 4. Пример положительной динамики показателей триплексного сканирования ПВА после непрямой реваскуляризации. Больной Х., 3 лет 7 мес. Последствия ишемического инсульта в бассейне правой СМА. Субкортикальная киста правой височной доли. Субокклюзия правой СМА (тромбоз, гипоплазия?). Гипоплазия интракраниальных отделов ВСА, ПМА справа. Симптоматическая вторично-генерализованная фармакорезистентная эпилепсия. а — ТС ПВА до (слева) и после операции (справа): увеличение значений скоростных показателей и уменьшение ПИ и ИР (ПИ — PI, ИР — RI, Спик — Vps, КДС — Ved, Cc — Tav). Пояснения в тексте; б — этап операции: ЭкоГ, топэктомия, опорожнение субкортикальной кисты. Пиальный синангиоз. После вмешательства сохранились прежние эпилептические приступы, поэтому был взят на повторную операцию — удаление передней 2/3 части височной доли. На интраоперационной фотографии пунктирной линией выделена зона ПВА, стрелками обозначен анастомоз, отмечается увеличение сосудистой сети мозговой ткани; в — КТ-ангиография, овалом отмечена зона анастомоза, стрелкой — зона поражения СМА.
В одном случае анастомоз не был выявлен (класс D).

При ТУЗС ПВА, проведенном до и после операции, отмечены достоверные изменения кровотока в виде увеличения скоростных показателей и уменьшения индекса сопротивления в основной группе (см. рис. 4 и рис. 5).

Рис. 5. Степень изменения КДС (Ved) после операции непрямой реваскуляризации в зависимости от классов по Matsushima [4]. Пояснения в тексте.
Наиболее значимые изменения произошли у пациентов с ангиографическим классом, А в сравнении с классом С, для КДС p=0,007, Сс p=0,01, ИР p=0,02; ПИ между классами В и С — p=0,007, между классами С и В — р=0,007.

В группе контроля достоверных различий в показателях кровотока при повторном исследовании через 3 мес после лечения не выявлено.

Результаты КЦА и ТУЗС по классам Matsushima приведены в таблице: различия средних значений показателя для каждого ангиографического класса реваскуляризации, значимые отличия в дооперационных и послеоперационных наблюдениях. Следует учесть, что пациенты с ангиографическим классом В обследованы трижды, поэтому результаты вычислений не могут показать истинную картину.

Визуализировать связи между ПВА и корковыми артериями удалось в 14 случаях. Следует отметить, что ТУЗС является оператор-зависимой методикой, поэтому мы не представляем здесь статичные изображения. Предлагаем ссылку на видеозапись, которая послужит более наглядным примером для понимания возможностей ультразвуковой диагностики: https://cloud.mail.ru/public/N1xL/9NRPrpe3q.

Обсуждение

Наш анализ показал, что КЦА, «золотой стандарт» исследования церебральных сосудов, может быть заменена на менее инвазивные методы, в том числе прикроватные методики, оценки состоятельности НРГМ.

Нами проведено комплексное дооперационное и послеоперационное обследование детей для из-учения особенностей гемодинамики головного мозга. Применение МРТ преследовало цель получить подробные данные о структурных изменениях мозга: перфузионные и диффузионные карты, анатомию церебральных сосудов. После НРГМ повторное сканирование позволяет установить наличие функционирующего анастомоза, увеличение размеров ПВА, увеличение сосудистого русла в пораженных областях мозга [10—12]. Нам не удалось установить какую-либо связь между данными МРТ и КЦА. В 2 случаях получены отрицательные результаты при наличии анастомоза класса С, связанные с артефактами в зоне операции, генез которых нам не совсем ясен. Рентгенологи считают, что они вызваны применением металлических инструментов или образованием стружки во время операции.

КТ-ангиография имеет высокую диагностическую ценность, позволяет получить достоверную информацию о состоянии виллизиева многоугольника и непрямых анастомозов [9, 10]. Мы не отдавали предпочтения этому методу, поскольку он подразумевает высокую дозу облучения и внутривенное введение йодсодержащих контрастных веществ и не позволяет получить подробные данные о нейроанатомии.

Ультразвуковое диагностическое исследование (УЗИ) после НРГМ применяется с 2005 г., когда была показана возможность визуализировать ЭМС при помощи энергетического допплера [13]. После ЭДАС или пиального синангиоза УЗИ ПВА позволяет регистрировать увеличение скорости кровотока, снижение периферического сопротивления в условиях функциональной состоятельности непрямого анастомоза [6—8]. В некоторых наблюдениях возможно визуализировать анастомоз посредством ТУЗС в зоне погружения ПВА под кость и выхода на череп через фрезевые отверстия. При сопоставлении с ангиографическими классами отмечено преобладание связей между ПВА и корковыми артериями при коллатерализации классов, А и В, при этом класс С можно визуализировать при попадании анастомоза в диагностически доступную для УЗИ зону. Выявленные различия между показателями кровотока и классами послеоперационной коллатерализации в практическом отношении могут помочь при выборе тактики дополнительного обследования и лечения, если у пациента сохраняются клинические признаки хронической недостаточности мозгового кровообращения.

В данной работе НРГМ выполнялась не только детям с болезнью моя-моя, но и перенесшим перинатальный или детский инсульт. Мы считаем, что достигнутая положительная динамика по клиническим признакам объясняется не только основным оперативным приемом (иссечение кисты, топэктомия), но и дополнительной НРГМ. Участие дисгемического механизма у данной категории больных осложняет течение заболевания. Худшие результаты реваскуляризации (классы В и С), вероятно, связаны со значительными кистозно-атрофическими изменениями мозговой ткани и с менее выраженной хронической недостаточностью мозгового крово-обращения, хотя связь между тканевой перфузией и клиническим исходом остается неизвестной после ЭДАС при структурных изменениях мозга [14].

Исследование имеет ряд ограничений, основным из которых является малая выборка, что не позволяет формализовать значения показателей ТУЗС в оценке эффективности НРГМ, специфичности и чувствительности в сравнении с КЦА. Выполнено 10 реваскуляризирующих операций с использованием средней менингеальной артерии, при этом показатели кровотока в верхнечелюстной артерии не изучались. Поскольку объектом исследования являлись непрямые анастомозы, в выборку включены пациенты, которым НРГМ выполнялась в качестве дополнительного оперативного приема, поэ-тому оценка клинической эффективности искусственной коллатерализации невозможна.

Заключение

Прибегать к КЦА в качестве диагностики состоятельности НРГМ необходимо при сохранении клинических признаков хронической недостаточности мозгового кровообращения, отсутствии увеличения кровотока и снижении периферического сопротивления в ПВА, отсутствии анастомоза по данным МР-ангиографии. Наиболее оптимальными мето-дами послеоперационного обследования являются МРТ (с ангиографией, перфузионными и диффузионными картами) и ТУЗС ПВА. Желательно, чтобы ТУЗС до и после операции, в целях последовательности интерпретации, проводил один и тот же специалист. У детей с последствиями перинатальных травм НРГМ оказывает благоприятное влияние на течение заболевания и может применяться в качестве дополнительного оперативного приема, незначительно увеличивая длительность операции, но улучшая неврологический статус и качество жизни пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: glikodinnow@mail.ru

Комментарий

Статья В.А. Хачатряна и соавт. посвящена актуальной проблеме профилактики и лечения детского ишемического инсульта. Особенности течения церебральной ишемии у детей требуют индивидуального подхода к определению тактики лечения, при которой хирургическим методам уделяется повышенное внимание. Одним из таких методов является непрямая реваскуляризация головного мозга, признанная эффективным методом лечения детей с болезнью моя-моя. Оценка эффективности выполненного оперативного вмешательства имеет большое значение при планировании дальнейшего лечения и прогнозировании исхода заболевания. Основным методом оценки качества выполненной реваскуляризации головного мозга является раздельная селективная церебральная ангиография, позволяющая не только визуализировать образовавшиеся экстра-интракраниальные анастомозы, но и оценить прогрессию стеноокклюзирующего процесса. Однако высокая лучевая нагрузка и инвазивность данной процедуры ограничивают ее использование у детей, особенно в ходе катамнестического наблюдения. Современной тенденцией является использование малоинвазивных методик, к которым относятся МР- и КТ-ангиографические и ультразвуковые методы. В статье авторами убедительно доказывается возможность их альтернативного использования, что позволяет снизить риски и инвазивность контрольных обследований. Обращает внимание методически грамотно выбранный дизайн исследования с использованием группы сравнения, позволивший даже на относительно небольшом материале (24 реваскуляризации) получить достоверные выводы относительно роли триплексного сканирования в диагностике состоятельности непрямой реваскуляризации. Сопоставление данных УЗИ и церебральной ангиографии позволили обосновать ультразвуковые критерии эффективности непрямой реваскуляризации, что имеет высокое научно-практическое значение. В то же время вызывает вопрос целесообразность выполнения контрольных исследований (особенно ангиографии) в столь короткие сроки после операции — 3 мес (указано в протоколе церебральной ангиографии). Этого времени может быть недостаточно для развития полноценной сети коллатералей. В практике Центра нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, а также в серии исследований, представленных в международной литературе, контрольные обследования проводят через 6 мес (до 1 года). Другим важным аспектом является сложность дифференциальной диагностики развившихся коллатералей и простого акустического наложения сигнала от корковых артерий на уложенную ветвь ПВА в области эхо-локации. Для этого, по-нашему мнению, помимо визуа-лизации, необходимо проводить анализ скоростных и спектральных характеристик кровотока в исследуемых артериях. Кроме того, важной задачей контрольного обследования является диагностика прогрессирования стеноокклюзирующего процесса в артериях виллизиева круга, что невозможно качественно выполнить с помощью ультразвуковых методов. Поэтому их во всех случаях целесообразно дополнять малоинвазивной ангиографией церебральных артерий. Следует отметить, что сам факт развития коллатеральной сети не свидетельствует о компенсации мозгового кровотока. Поэтому большее значение в оценке результатов хирургического лечения, по-нашему мнению, имеют контрольные исследования церебральной перфузии (в первую очередь, МР-перфузионная методика в режиме ASL). Спорным также является утверждение об эффективности реваскуляризации у детей с последствиями перинатальных травм. В настоящее время нет единого мнения среди специалистов о целесообразности реваскуляризирующих операций в данной группе больных, а представленный в работе анализ основан на нерепрезентативной выборке и лишен группы сравнения. cтатья представляет интерес для специалистов, занимающихся лечением церебральной ишемии у детей.

В.А. Лукшин (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail