Известно, что при лечении детей с различными формами нарушения мозгового кровообращения используют методы непрямой реваскуляризации головного мозга (НРГМ), что связано с манипуляциями на корковых и скальповых артериях, артериях с малым диаметром [1—3]. Об эффективности оперативного лечения судят по стабилизации общего состояния больных, отсутствию повторных транзиторных ишемических атак (ТИА) и ишемических инсультов, контролю эпилептических припадков, улучшению двигательных и когнитивных функций. Для объективной оценки состоятельности непрямых анастомозов применяют катетеризационную церебральную ангиографию (КЦА) с разработанными специальными шкалами для оценки коллатерального кровотока через анастомоз [4, 5]. Однако КЦА травматична для детей, предполагает высокую дозу облучения и в большинстве случаев требует анестезиологического пособия. В литературе [6—8] уделяется большое внимание способам оценки сос-тоятельности энцефаломиосинангиоза (ЭМС) при помощи энергетического допплера; энцефалодуроартериосинангиоза (ЭДАС) и ЭМС при помощи цветово-го допплеровского картирования. Достаточно хорошо известны изменения параметров мозгового кровотока после НРГМ. По данным некоторых авторов [9—12], применение МР- или КТ-ангиографии в качестве послеоперационного контроля позволяет оценить функционирование анастомозов.

Цель настоящей работы — сравнение возможностей триплексного ультразвукового сканирования (ТУЗС) сосудов головы, МР- и КТ-ангиографии, КЦА при оценке состоятельности реваскуляризации у детей.

Исследование основано на ретроспективном и проспективном анализе данных КЦА, ТУЗС поверхностной височной артерии (ПВА), времяпролетной МР-ангиографии в режиме 3D, КТ-ангиографии, полученных до и после проведения НРГМ у детей.

Отбор пациентов. В основную группу включены 18 детей (6 мальчиков и 12 девочек), проходивших лечение в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в 2012—2017 гг., которым выполнялись ТУЗС ПВА, КЦА и 3D-времяпролетная МРТ до НРГМ и через 6 мес после НРГМ. Детей в возрасте от 0 до 3 лет было 5 (27,8%), от 4 до 7 лет — 6 (33,3%), от 8 до 12 лет — 5 (27,8%) и в возрасте 13 лет — 2 (11,1%). Патогенетическим фактором в 13 (72,2%) наблюдениях являлась болезнь/синдром моя-моя, в 3 (16,7%) — гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы в перинатальном периоде, у 2 (11,1%) детей причина заболевания осталась неясной. У 5 (27,8%) детей без болезни моя-моя находили стенозы/гипоплазии СМА в пораженном полушарии головного мозга. Начальным проявлением заболевания у 8 (44,4%) детей являлся ишемический инсульт, ТИА — у 5 (27,8%), у 3 (16,7%) — инсульт в перинатальном периоде, у 1 (5,6%) — кровоизлияние (5,6%) и у 1 (5,6%) ребенка головная боль. Общемозговой синдромом отмечался у 17 (94,4%) детей, отставание в психомоторном развитии — у 10 (55,6%), когнитивные нарушения — у 15 (83,3%), врожденная спастическая гемиплегия — у 3 (16,7%), приобретенная спастическая гемиплегия — у 8 (44,4%), приобретенная спастическая тетраплегия — у 4 (22,2%), ТИА — у 9 (50%), эпилептические припадки — у 7 (38,9%). При КЦА у 2 (11,1%) пациентов выявлены стенозы СМА, у 3 (16,7%) — гипоплазия СМА, у 5 (27,8%) — ангиографические стадии болезни моя-моя по Suzuki 2 и 3, у 2 (11,1%) — Suzuki 1 и 2, у 2 (11,1%) — одностороннее поражение (Suzuki 3), у 1 (5,6%) — Suzuki 2 и 4, у 1 (5,6%) — Suzuki 3 и 4, у 1 (5,6%) — Suzuki 2 с одной стороны. По данным МРТ головного мозга, у 12 (66,7%) детей определялись комплексные изменения в головном мозге в виде кист, глиоза и атрофии, у 6 (33,3%) — сочетание вышеперечисленных изменений.

Показания к операции НРГМ установлены у 13 детей с болезнью моя-моя с последствиями ишемических инсультов, ТИА и эпилептическими припадками, у 1 мальчика со стенозом СМА и ПМА справа, перенесшего ишемический инсульт и имеющего снижение цереброваскулярного резерва по данным МРТ/КТ-перфузии, и у 1 девочки с гипоплазией левой СМА, выявленной после перинатального ишемическо-геморрагического инсульта. Иссечение кист, удаление эпилептического очага в комплексе с НРГМ выполняли пациентам с последствиями перинатальных или детских инсультов в виде внутримозговых кист (3 ребенка), вызывающих деформацию соседних долей мозга, ирритацию окружающей коры. НРГМ выполняли в качестве дополнительной опции, полагаясь на данные МРТ-перфузии (асимметрия параметров 50% и более) и КТ-перфузии с ацетазоламидом (снижение цереброваскулярного резерва в непораженных участках головного мозга). Пиальный синангиоз был выполнен в 7 (29,2%) полушариях головного мозга, пиальный синангиоз и дуральная инверсия — в 9 (37,5%), энцефалодуроартериомиосинангиоз — в 3 (12,5%), энцефалоарте-риосинангиоз и дуральная инверсия — в 1 (4,2%), пиальный синангиоз в комплексе с иссечением кист и резекцией эпилептического очага — в 2 (8,3%), пиальный синангиоз в комплексе с иссечением кист — в 1 (4,2%). Всего выполнено 24 операции на 24 полушариях головного мозга.

Контрольную группу составили 25 детей в возрасте от 2 до 12 лет без патологии сосудов головного мозга, которым выполняли локацию ПВА с интервалом 3 мес.

Протокол КЦА. КЦА проводилась на двухпланарной ангиографической системе Allura Xper FD 10 фирмы «Philips». Доступ выполняли по Сельдингеру, для местной анестезии использовали 2—5 мл 0,5% раствора новокаина. Общая анестезия включала ингаляцию севорана, в/в введение пропофола, фентанила, интубацию трахеи. Использовали одноразовый ангиографический набор, пункционные иглы (16G, 18G), шприцы для промывания, введения контраста и местной анестезии, инъекционные иглы, раствор анестетика, гепарин, интродьюсеры (Avanti + 4 и 5F) и дилататор, J-образный проводник (40 см) с выпрямителем кончика и ангиографические катетеры (VER 4, 5 или 6 °F («Cordis Corp.»), H1 («Boston Scientific»). Основная цель КЦА — уточнение диагноза, характера и выраженности поражения церебральных сосудов. Повторную КЦА проводили через 3 мес после НРГМ с целью выявления образования анастомозов и оценки их состоятельности по шкале Matsushima, разработанной для оценки ЭДАС при лечении болезни моя-моя [4].

Протокол триплексного сканирования поверхностной височной артерии (ПВА). С помощью аппарата MyLab^tm30 Gold фирмы «Esaote» и датчика 7,5—12,5 Мг лоцировали ПВА в точке на 1 см выше скуловой дуги, в режиме импульсно-волнового сканирования. Оценивали пиковую скорость кровотока (Спик), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (КДС), усредненную по времени скорость кровотока (Сс), индекс периферического сопротивления (ИР), пульсационный индекс (ПИ).

Исследование с анестезиологическим пособием проводилось 3 детям (в/в введение пропофола из расчета 1—1,5 мг на 1 кг массы тела пациента).

Через 3 мес после операции исследование повторяли. Следует учесть, что локацию выполняли в проекции фрезевых отверстий — в зоне погружения ПВА под костный лоскут. Методом цветового допплеровского картирования оценивали наличие/отсутствие сигнала от ПВА, наличие/отсутствие визуальных связей между корковыми артериями, показатели кровотока на участке артерии, расположенной на 1—2 см проксимальнее фрезевого отверстия.

Протокол МРТ. Исследование проводили до операции и через 6 мес после операции на МР-томографе Magnetom VERIO фирмы «Siemens» с индукцией магнитного поля 3 Тл. Получены взвешенные изображения в режимах Т1, Т2 и FLAIR, с толщиной среза 2,0 мм в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях. Для исследования церебральных артерий применялась МР-ангиография в режиме TOF без контрастирования.

Протокол КТ-ангиографии. Все обследования проводились на мультиспиральном компьютерном томографе Ingenuity Core (128 срезов) фирмы «Philips». Исследование начинали с в/в болюсного введения (при помощи инъектора) контрастного вещества Ультравист со скоростью 5 мл/с из расчета 1,5 мл на 1 кг массы тела пациента. Через 5 с после начала введения начинали ангиосканирование. Параметры изображения задавали в зависимости от возраста пациента: 0—6 лет — толщина среза 0,9 мм, расстояние между срезами 0,45 мм, kV 100, мАс 100, число срезов 266, время 3,722 с; 6—14 лет — толщина среза 1 мм, расстояние между срезами 0,5 мм, kV 100, мАс 150, число срезов 302, время 3,429 с. Детям младшего возраста или с выраженными когнитивными нарушениями исследование выполняли с анестезиологическим пособием (в/в введение пропофола из расчета 1—1,5 мг на 1 кг массы тела).

Статистический анализ. После создания таблицы

В послеоперационном периоде частичный регресс общемозгового синдрома выявлен у 7 (39%) детей, полный регресс — у 9 (50%), нарастание симптомов — у 2 (11%). Положительная динамика в нейропсихологическом статусе выявлена у 11 (61%), отсутствие динамики — у 7 (39%). Выявлено увеличение средних значений суммы мышечной силы с 51 до 54 баллов (критерий Вилкоксона, р=0,0076), а также средних значений по шкале Ланского с 66 до 80 баллов (критерий Вилкоксона, р=0,001) (рис. 1).

Проведено исследование 24 ПВА, использованных для формирования анастомозов. Ангиографический класс A установлен в 12 (50%) анастомозах, класс B — в 3 (13%), класс С — в 7 (29%), класс D — в 1 (4%) и в 1 (4%) случае ПВА не контрастировалась (рис. 2).

При МР-ангиографии визуализировано 18 (75%) непрямых анастомозов одним нейрорадиологом и 18 (75%) — другим (рис. 3),

КТ-ангиография выполнена 5 детям (оценены 5 анастомозов). При этом визуализировано 4 анастомоза: 2 из них класса А, 1 — класса В и 1 — класса С (рис. 4, в).

При ТУЗС ПВА, проведенном до и после операции, отмечены достоверные изменения кровотока в виде увеличения скоростных показателей и уменьшения индекса сопротивления в основной группе (см. рис. 4 и рис. 5).

В группе контроля достоверных различий в показателях кровотока при повторном исследовании через 3 мес после лечения не выявлено.

Результаты КЦА и ТУЗС по классам Matsushima приведены в таблице: различия средних значений показателя для каждого ангиографического класса реваскуляризации, значимые отличия в дооперационных и послеоперационных наблюдениях. Следует учесть, что пациенты с ангиографическим классом В обследованы трижды, поэтому результаты вычислений не могут показать истинную картину.

Визуализировать связи между ПВА и корковыми артериями удалось в 14 случаях. Следует отметить, что ТУЗС является оператор-зависимой методикой, поэтому мы не представляем здесь статичные изображения. Предлагаем ссылку на видеозапись, которая послужит более наглядным примером для понимания возможностей ультразвуковой диагностики: https://cloud.mail.ru/public/N1xL/9NRPrpe3q.

Наш анализ показал, что КЦА, «золотой стандарт» исследования церебральных сосудов, может быть заменена на менее инвазивные методы, в том числе прикроватные методики, оценки состоятельности НРГМ.

Нами проведено комплексное дооперационное и послеоперационное обследование детей для из-учения особенностей гемодинамики головного мозга. Применение МРТ преследовало цель получить подробные данные о структурных изменениях мозга: перфузионные и диффузионные карты, анатомию церебральных сосудов. После НРГМ повторное сканирование позволяет установить наличие функционирующего анастомоза, увеличение размеров ПВА, увеличение сосудистого русла в пораженных областях мозга [10—12]. Нам не удалось установить какую-либо связь между данными МРТ и КЦА. В 2 случаях получены отрицательные результаты при наличии анастомоза класса С, связанные с артефактами в зоне операции, генез которых нам не совсем ясен. Рентгенологи считают, что они вызваны применением металлических инструментов или образованием стружки во время операции.

КТ-ангиография имеет высокую диагностическую ценность, позволяет получить достоверную информацию о состоянии виллизиева многоугольника и непрямых анастомозов [9, 10]. Мы не отдавали предпочтения этому методу, поскольку он подразумевает высокую дозу облучения и внутривенное введение йодсодержащих контрастных веществ и не позволяет получить подробные данные о нейроанатомии.

Ультразвуковое диагностическое исследование (УЗИ) после НРГМ применяется с 2005 г., когда была показана возможность визуализировать ЭМС при помощи энергетического допплера [13]. После ЭДАС или пиального синангиоза УЗИ ПВА позволяет регистрировать увеличение скорости кровотока, снижение периферического сопротивления в условиях функциональной состоятельности непрямого анастомоза [6—8]. В некоторых наблюдениях возможно визуализировать анастомоз посредством ТУЗС в зоне погружения ПВА под кость и выхода на череп через фрезевые отверстия. При сопоставлении с ангиографическими классами отмечено преобладание связей между ПВА и корковыми артериями при коллатерализации классов, А и В, при этом класс С можно визуализировать при попадании анастомоза в диагностически доступную для УЗИ зону. Выявленные различия между показателями кровотока и классами послеоперационной коллатерализации в практическом отношении могут помочь при выборе тактики дополнительного обследования и лечения, если у пациента сохраняются клинические признаки хронической недостаточности мозгового кровообращения.

В данной работе НРГМ выполнялась не только детям с болезнью моя-моя, но и перенесшим перинатальный или детский инсульт. Мы считаем, что достигнутая положительная динамика по клиническим признакам объясняется не только основным оперативным приемом (иссечение кисты, топэктомия), но и дополнительной НРГМ. Участие дисгемического механизма у данной категории больных осложняет течение заболевания. Худшие результаты реваскуляризации (классы В и С), вероятно, связаны со значительными кистозно-атрофическими изменениями мозговой ткани и с менее выраженной хронической недостаточностью мозгового крово-обращения, хотя связь между тканевой перфузией и клиническим исходом остается неизвестной после ЭДАС при структурных изменениях мозга [14].

Исследование имеет ряд ограничений, основным из которых является малая выборка, что не позволяет формализовать значения показателей ТУЗС в оценке эффективности НРГМ, специфичности и чувствительности в сравнении с КЦА. Выполнено 10 реваскуляризирующих операций с использованием средней менингеальной артерии, при этом показатели кровотока в верхнечелюстной артерии не изучались. Поскольку объектом исследования являлись непрямые анастомозы, в выборку включены пациенты, которым НРГМ выполнялась в качестве дополнительного оперативного приема, поэ-тому оценка клинической эффективности искусственной коллатерализации невозможна.

Прибегать к КЦА в качестве диагностики состоятельности НРГМ необходимо при сохранении клинических признаков хронической недостаточности мозгового кровообращения, отсутствии увеличения кровотока и снижении периферического сопротивления в ПВА, отсутствии анастомоза по данным МР-ангиографии. Наиболее оптимальными мето-дами послеоперационного обследования являются МРТ (с ангиографией, перфузионными и диффузионными картами) и ТУЗС ПВА. Желательно, чтобы ТУЗС до и после операции, в целях последовательности интерпретации, проводил один и тот же специалист. У детей с последствиями перинатальных травм НРГМ оказывает благоприятное влияние на течение заболевания и может применяться в качестве дополнительного оперативного приема, незначительно увеличивая длительность операции, но улучшая неврологический статус и качество жизни пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: glikodinnow@mail.ru

Статья В.А. Хачатряна и соавт. посвящена актуальной проблеме профилактики и лечения детского ишемического инсульта. Особенности течения церебральной ишемии у детей требуют индивидуального подхода к определению тактики лечения, при которой хирургическим методам уделяется повышенное внимание. Одним из таких методов является непрямая реваскуляризация головного мозга, признанная эффективным методом лечения детей с болезнью моя-моя. Оценка эффективности выполненного оперативного вмешательства имеет большое значение при планировании дальнейшего лечения и прогнозировании исхода заболевания. Основным методом оценки качества выполненной реваскуляризации головного мозга является раздельная селективная церебральная ангиография, позволяющая не только визуализировать образовавшиеся экстра-интракраниальные анастомозы, но и оценить прогрессию стеноокклюзирующего процесса. Однако высокая лучевая нагрузка и инвазивность данной процедуры ограничивают ее использование у детей, особенно в ходе катамнестического наблюдения. Современной тенденцией является использование малоинвазивных методик, к которым относятся МР- и КТ-ангиографические и ультразвуковые методы. В статье авторами убедительно доказывается возможность их альтернативного использования, что позволяет снизить риски и инвазивность контрольных обследований. Обращает внимание методически грамотно выбранный дизайн исследования с использованием группы сравнения, позволивший даже на относительно небольшом материале (24 реваскуляризации) получить достоверные выводы относительно роли триплексного сканирования в диагностике состоятельности непрямой реваскуляризации. Сопоставление данных УЗИ и церебральной ангиографии позволили обосновать ультразвуковые критерии эффективности непрямой реваскуляризации, что имеет высокое научно-практическое значение. В то же время вызывает вопрос целесообразность выполнения контрольных исследований (особенно ангиографии) в столь короткие сроки после операции — 3 мес (указано в протоколе церебральной ангиографии). Этого времени может быть недостаточно для развития полноценной сети коллатералей. В практике Центра нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, а также в серии исследований, представленных в международной литературе, контрольные обследования проводят через 6 мес (до 1 года). Другим важным аспектом является сложность дифференциальной диагностики развившихся коллатералей и простого акустического наложения сигнала от корковых артерий на уложенную ветвь ПВА в области эхо-локации. Для этого, по-нашему мнению, помимо визуа-лизации, необходимо проводить анализ скоростных и спектральных характеристик кровотока в исследуемых артериях. Кроме того, важной задачей контрольного обследования является диагностика прогрессирования стеноокклюзирующего процесса в артериях виллизиева круга, что невозможно качественно выполнить с помощью ультразвуковых методов. Поэтому их во всех случаях целесообразно дополнять малоинвазивной ангиографией церебральных артерий. Следует отметить, что сам факт развития коллатеральной сети не свидетельствует о компенсации мозгового кровотока. Поэтому большее значение в оценке результатов хирургического лечения, по-нашему мнению, имеют контрольные исследования церебральной перфузии (в первую очередь, МР-перфузионная методика в режиме ASL). Спорным также является утверждение об эффективности реваскуляризации у детей с последствиями перинатальных травм. В настоящее время нет единого мнения среди специалистов о целесообразности реваскуляризирующих операций в данной группе больных, а представленный в работе анализ основан на нерепрезентативной выборке и лишен группы сравнения. cтатья представляет интерес для специалистов, занимающихся лечением церебральной ишемии у детей.

В.А. Лукшин (Москва)