Шарипов О.И.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Кутин М.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Баюклин А.В.

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. 4-я Тверская-Ямская 16, Москва, Россия, 125047

Имаев А.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Абдилатипов А.А.

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. 4-я Тверская-Ямская 16, Москва, Россия, 125047

Курносов А.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Фомичев Д.В.

ФГАУ «Нaциональный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Михайлов Н.И.

ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск, Россия

Калинин П.Л.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Применение тромбоцитарного геля для пластики ликворной фистулы основания черепа (случай из практики и обзор литературы)

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(1): 86-92

Просмотров : 133

Загрузок : 4

Как цитировать

Шарипов О. И., Кутин М. А., Баюклин А. В., Имаев А. А., Абдилатипов А. А., Курносов А. Б., Фомичев Д. В., Михайлов Н. И., Калинин П. Л. Применение тромбоцитарного геля для пластики ликворной фистулы основания черепа (случай из практики и обзор литературы). Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(1):86-92.
Sharipov O I, Kutin M A, Bayuklin A V, Imaev A A, Abdilatipov A A, Kurnosov A B, Fomichev D V, Mikhailov N I, Kalinin P L. The use of platelet gel for repair of a cerebrospinal fluid fistula of the skull base (a case report and literature review). Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2018;82(1):86-92.
https://doi.org/10.17116/neiro201882186-92

Авторы:

Шарипов О.И.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Все авторы (9)

Список сокращений:

ТМО — твердая мозговая оболочка

ПЧЯ — передняя черепная ямка

КТ — компьютерная томография

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

PRP (platelet rich plasma) — плазма, обогащенная тромбоцитами

PPP (platelet poor plasma) — плазма, бедная тромбоцитами

Назальная ликворея в хирургии опухолей основания черепа является серьезной проблемой, которая сопряжена с высоким риском развития гнойно-септических осложнений. Пластика ликворной фистулы после эндоскопического и микрохирургического удаления базальных опухолей обычно сводится к закрытию дефекта основания черепа различными аутоматериалами (жир, фасция, надкостнично-апоневротический либо мукопериостальный лоскут на питающей ножке) и герметизации с помощью фибрин-тромбинового клея [1, 2].

Эндоскопические трансназальные доступы к основанию ПЧЯ приобретают все большую популярность, так как являются малоинвазивной методикой, позволяющей избежать тракции мозга и черепно-мозговых нервов [3]. Однако для таких операций подходят только небольшие опухоли, расположенные по средней линии. Недостатком эндоскопических доступов является высокая частота развития назальной ликвореи, которая возникает в 5—31,6% случаев [4, 5].

Интракраниальные микрохирургические доступы (субфронтальный/супраорбитальный) показаны при больших менингиомах основания ПЧЯ, а также у пациентов с сохраненным обонянием с целью пред-отвращения развития после операции аносмии [6].

Назальная ликворея после микрохирургического транскраниального удаления опухолей ПЧЯ с интра- и экстракраниальным распространением встречается в 3,5%. Появление ликвореи обычно об-условлено костным дефектом, образовавшимся после вскрытия лобной пазухи или после удаления опухоли основания черепа [1].

Частота развития ликвореи при вскрытии лобной пазухи (супраорбитальным доступом), по данным разных авторов [7, 8], варьирует от 0 до 9%. В работе F. Thaher и соавт. [9] назальная ликворея после супраорбитального доступа встречалась в 2,3% наблюдений, при этом менингит развился у 1 пациента (12,5% от общего числа больных с назальной ликворей). По данным R. Komotar и соавт.[10], послеоперационная ликворея после удаления менингиом ольфакторной ямки встречалась в 6% наблюдений и в 4% случаев отмечалось развитие остеомиелита и воспаления в области операционной раны.

Пластика дефекта лобной пазухи традиционно осуществляется с помощью надкостнично-апоневротического лоскута на питающей ножке, который перебрасывается через пазуху, подшивается к базальным отделам ТМО в лобной области и герметизируется фибрин-тромбиновым клеем [11, 12]. Нескольким пациентам после удаления аденом гипофиза из субфронтального доступа выполнено успешное закрытие ликворных фистул с помощью чрес-кожного пункционного введения в лобную пазуху фибрин-тромбинового клея, что описано Б.А. Кадашевым в 2007 г. [13].

Тромбоцитарный гель (тромбогель) — это двухкомпонентный клей, где один компонент представляет собой концентрированный раствор фибриногена, содержащий фактор роста тромбоцитов, а второй компонент содержит раствор тромбина. Оба компонента получают из обогащенной тромбоцитами плазмы собственной крови пациента, что делает гель полностью аутологичным и исключает риск заражения пациентов инфекциями, передающимися через кровь [14].

G. Paternoster и соавт. [15] в 2011 г. описали клинический случай с успешным закрытием дефекта ТМО чрескожным введением тромбоцитарного геля у пациента с псевдоменингоцеле, которое сформировалось после декомпрессии краниовертебрального перехода по поводу мальформации Киари I. По их мнению, данная методика является эффективной и малоинвазивной.

J. Thorn и соавт. [14] использовали тромбогель в сочетании с костной крошкой для реконструктивных операций в челюстно-лицевой хирургии.

В представленном клиническом наблюдении нами описывается успешное закрытие ликворной фистулы лобной пазухи после удаления большой менингиомы ПЧЯ из правостороннего субфронтального доступа с помощью транскутанного введения двухкомпонентного тромбоцитарного геля в полость пазухи.

Клинический случай

Пациент Г., 60 лет, с большой менингиомой основания ПЧЯ (рис. 1),

Рис. 1. МРТ головного мозга с контрастным усилением. а — до операции в сагиттальной; б — фронтальной проекциях: визуализируется гигантская менингиома основания передней черепной ямки.
которая проявлялась эмо-ционально-личностными (снижение критики, памяти на текущие события) и зрительными нарушениями (острота зрения: OD=1,0; OS=0,4. Поле зрения: ОD — в норме, ОS — нарушено центральное зрение, сужено в височной половине).

Удаление опухоли, которое протекало без особенностей и технических трудностей, было выполнено из правостороннего субфронтального доступа. Интраоперационно вскрыта лобная пазуха, дефект которой был закрыт надкостнично-апоневротическим лоскутом на питающей ножке, фиксированным швами к краю твердой мозговой оболочки (рис. 2).

Рис. 2. Схема пластики дефекта лобной пазухи надкостнично-апоневротическим лоскутом лобно-теменной области на питающей ножке, который в виде фартука перекинут через вскрытую лобную пазуху и фиксирован швами к твердой мозговой оболочке. Место фиксации к ТМО указано звездочкой; желтая линия — ТМО; красная линия — надкостница; лобная пазуха выделена зеленой линией.
Опухоль была удалена полностью. После операции не было нарастания неврологических нарушений и признаков назальной ликвореи.

На 3-и сутки после операции отмечено снижение уровня бодрствования до глубокого оглушения, появилась икота. На К.Т. головного мозга определялся выраженный диффузный отек лобных долей, который был до операции, а также нарастание отека в диэнцефальной области и сужение охватывающей цистерны (рис. 3).

Рис. 3. КТ головного мозга на 3-и сутки после операции. Выраженный диффузный отек головного мозга, преимущественно в лобных долях, диэнцефальной области, сужение охватывающей цистерны, небольшая внутримозговая гематома в правой лобной доле.

На следующий день больному была проведена декомпрессивная трепанация черепа с двух сторон (справа удален костный лоскут, выполненный при первой операции, и резецированы наружные отделы крыла клиновидной кости; слева выполнена лобно-височная резекционная трепанация). Интраоперационно под кожей в правой лобной области и эпидурально выявлено скопление гноя (результат микробиологического исследования — Enterobacter asburiae). Пластика лобной пазухи апоневрозом внешне выглядела состоятельной — дефект лобной пазухи был прикрыт надкостнично-апоневротическим лоскутом на всем протяжении и подшит к ТМО.

После операции восстановился уровень бодрствования, прошла икота. Выполнена люмбальная пункция — менингит был исключен. В связи с гнойно-воспалительными изменениями в области операционной раны (подкожно и эпидурально) пациенту проводилась антибактериальная терапия.

На 2-е сутки после второй операции развилась назальная ликворея. На К.Т. головного мозга в динамике отмечено нарастание пневмоцефалии (рис. 4).

Рис. 4. В динамике КТ головного мозга показывает нарастание пневмоцефалии. а — на 8-е сутки после 2-й операции; б — на 12-е сутки после 2-й операции.
Появились жалобы на выраженные головные боли, снизился уровень бодрствования до умеренного оглушения.

Учитывая наличие признаков роста Enterobacter asburiae под кожей в правой лобной области, сочли, что проведение ревизии операционной раны и повторной пластики лобной пазухи было сопряжено с высоким риском распространения инфекции интракраниально, а проведение наружного люмбального дренирования ликвора в условиях выраженного отека вещества головного мозга могло привести к развитию дислокационного синдрома.

Поэтому было принято решение провести облитерацию полости пазухи с помощью аутологичного тромбоцитарного геля. Операция проводилась в условиях медикаментозной седации пропофолом со средней скоростью инфузии 4 мг/кг/ч и протекции дыхания посредством ларингеальной маски, ИВЛ в режиме SIMV с поддержанием сатурации на уровне 98—100%. В донорский гемоконтейнер (стабилизатор CPDA1 — 63 мл, «Macopharma», Франция) по стандартной методике произведен забор крови пациента из вены. На аппарате для реинфузии крови Xtra («Sorin group», Германия), по стандартному протоколу для получения плазмы, обогащенной тромбоцитами — PRP (platelet rich plasma), произведено разделение 450 мл аутокрови (+ 63 мл стабилизатора) на 233 мл эритроцитной массы, 240 мл PPP (platelet poor plasma) — плазмы, обедненной тромбоцитами, и 40 мл PRP — плазмы, обогащенной тромбоцитами. Полученную эритроцитную массу и плазму, обедненную тромбоцитами, сразу после завершения сепарации начали последовательно возвращать пациенту внутривенно капельно со скоростью 36 мл/мин. Из полученных 40 мл PRP пациента 6 мл мы использовали для приготовления тромбина. PRP смешали с 8 мл РРР и 1 мл 10% хлорида кальция. После тщательного перемешивания полученную смесь распределили по поверхности 4 чашек Петри и оставили до завершения формирования сгустка на 40 мин. Из этой смеси получено 8 мл жидкости, оставшейся в чашке Петри после ретракции сгустка с высоким содержанием тромбина (рис. 5, а).

Рис. 5. Вид клея. а — смесь PRP с 8 мл РРР и 1 мл 10% хлорида кальция в виде тонкого слоя в чашке Петри; б — внешний вид тромбогеля.
Перед введением тромбогеля в лобную пазуху провели контроль in vitro. В 10 мл шприце соединили и перемешали 1 мл тромбина и 4 мл PRP, после чего отвели поршень шприца в крайнее положение и включили секундомер. За 15 с образовался тромбогель, внешний вид которого представлен на рис. 5, б.

В асептических условиях в области переднего края дефекта произведена чрескожная пункция лобной пазухи иглой с диаметром 14G. Лобная пазуха промыта физиологическим раствором. Поэтапно по 5 мл (4 мл PRP + 1 мл тромбина) смешивали ингредиенты и немедленно вводили в полость пазухи, в которой происходило окончательное образование тромбоцитарного геля. Вся процедура заполнения была выполнена за 15 мин, в полость пазухи введено 30 мл тромбоцитарного геля (рис. 6).

Рис. 6. Транскутанное заполнение правой лобной пазухи тромбогелем.

После операции ликворея прекратилась и более не рецидивировала. На К.Т. головного мозга отмечается значительный регресс пневмоцефалии (рис. 7).

Рис. 7. КТ головного мозга на 9-е сутки после 3-й операции. Значительный регресс пневмоцефалии.

После проведенной антибиотикотерапии гнойно-воспалительный процесс в области послеоперационной раны прекратился. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии без нарастания неврологических нарушений и назальной ликвореи.

Через 2 мес после пластики ликворной фистулы тромбогелем при контрольном осмотре ЛОР-врачом не было выявлено признаков назальной ликвореи и воспалительных изменений в полости околоносовых пазух.

Обсуждение

При закрытии большого дефекта лобной пазухи фрагментом височной мышцы или жиром с передней брюшной стенки существует риск их инфицирования. В данной ситуации наиболее надежным способом пластики пазухи является формирование надкостничного фартука на питающей ножке [16].

При появлении назальной ликвореи в послеоперационном периоде у пациентов, которым была выполнена пластика дефекта основания черепа, обычно устанавливается наружный люмбальный дренаж на 5—7 дней. При неэффективности данной методики проводят ревизию операционной раны и повторную пластику пазухи [13].

От люмбального дренирования ликвора в представленном клиническом случае пришлось воздержаться из-за риска возникновения в условиях выраженного отека лобных долей дислокации и вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие. В свою очередь ревизия операционной раны и повторная пластика лобной пазухи на фоне эпидуральной инфекции (Enterobacter asburiae) в области операционной раны могли привести к распространению инфекции интракраниально с развитием менингита и формированием абсцессов головного мозга, а также эпидуральной эмпиемы.

На наш взгляд, назальная ликворея была связана с истечением ликвора через отверстия между швами, фиксирующими апоневроз к краю ТМО. Использование с целью заполнения лобной пазухи и герметизации ТМО широко применяемых клеевых композиций (фибрин-тромбинового клея) является нерациональным ввиду того, что объем пазухи значительно превышает стандартные объемы фибрин-тромбинового клея, необходимые для пластики дефекта основания черепа. В этой ситуации использование аутодонорской крови позволяет приготовить достаточно большой объем аутологичного тромбоцитарного геля, чтобы заполнить всю полость лобной пазухи, а образующиеся нити фибрина способны прочно фиксировать весь объем тромбогеля к костному дефекту, обеспечивая герметичное закрытие ТМО со стороны полости лобной пазухи.

По своей вязкости компоненты тромбоцитарного геля после смешивания сравнимы с эритроцитной массой, поэтому введение лучше всего производить через иглу диаметром не менее 16—14G. Время формирования геля у каждого конкретного пациента стоит изучать in vitro до начала основного этапа применения, что позволит определить оптимальную скорость доставки к месту применения, где про-изойдет выпадение нитей фибрина и обеспечит надежную фиксацию тромбоцитарного геля в регионе использования. Получаемый на центрифуге Xtra («Sorin group», Германия) PRP, кроме тромбоцитов содержит макрофаги, гранулоциты пациента, наличие которых стимулирует, наряду с процессами пролиферации, активизацию местного иммунитета и снижает риск инфекционных осложнений при использовании данной методики.

Для успешного приготовления тромбоцитарного геля необходимо, чтобы клинический анализ крови с показателями тромбоцитов и эритроцитов был в пределах референсных значений (желательно, чтобы тромбоциты стремились к верхней границе, а не к нижней).

Единственным осложнением, связанным с использованием аутоклея, в виде развития асептического менингита описал M. Patel и соавт. [17]. Мы не отметили каких-либо осложнений в ходе проведения этой процедуры.

Заключение

Транскутанная облитерация лобной пазухи тромбогелем оказалась эффективным и малоинвазивным методом пластики ликворной фистулы. На примере закрытия дефекта ТМО в области лобной пазухи мы показали эффективность и безопасность применения тромбоцитарного геля при закрытии дефектов основания черепа в условиях инфицированной раны. Мы считаем, что тромбогель — это не основной материал для пластики, а лишь эффективный герметик, обладающий локальным деинфицирующим эффектом. Основными трудностями, ограничивающими его использование в транссфеноидальной хирургии, являются плотная консистенция геля, требующая применения иглы большого диаметра, а также неуправляемая скорость его полимеризации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: pkalinin@nsi.ru

Комментарий

Из практики

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail