Каспарова Евг.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Собкова О.И.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Каспарова Е.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Каспаров А.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Хирургическое лечение гнойных язв роговицы, развившихся на фоне нейропаралитического кератита

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(1): 72-77

Просмотров : 283

Загрузок : 3

Как цитировать

Каспарова Евг. А., Собкова О. И., Каспарова Е. А., Каспаров А. А. Хирургическое лечение гнойных язв роговицы, развившихся на фоне нейропаралитического кератита. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(1):72-77.
Kasparova Evg A, Sobkova O I, Kasparova E A, Kasparov A A. Surgery treatment of purulent corneal ulcers associated with neuroparalytic keratitis. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2018;82(1):72-77.
https://doi.org/10.17116/neiro201882172-77

Авторы:

Каспарова Евг.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11А, Москва, Россия, 119021

Все авторы (4)

Нейропаралитический кератит (НПК) — состояние, возникающее вследствие нарушения функции тройничного и лицевого нервов, включает два клинических компонента: поражение роговицы — нейротрофический кератит и паралитический лаго-фтальм.

В нашей практике чаще всего встречался НПК, развившийся после операции удаления шванномы слухового нерва, и в единичных случаях после удаления опухоли мозжечка и инсульта.

Нарушение функции тройничного нерва приводит к нарушению чувствительности роговицы и ее тканевого метаболизма. Уровень трофических факторов и нейромедиаторов (инсулиноподобного фактора роста-1, вещества Р, фактора роста нервов и др.), играющих ключевую роль в поддержании анатомической целостности и функции глазной поверхности, резко снижается [1]. Эти факторы приводят к развитию нейротрофического кератита – рецидивирующим воспалениям, рецидивирующим или персистирующим эрозиям роговицы и резкому замедлению регенеративных процессов роговой оболочки [2—4]. Нарушение функции лицевого нерва в свою очередь приводит к развитию лагофтальма, усугубляющего течение нейротрофического кератита.

НПК плохо поддается консервативной терапии, поскольку характеризуется комбинацией выраженного дефицита слезы, снижением или отсутствием чувствительности роговицы, что снижает способность заживления эпителиальных дефектов роговицы и приводит к формированию «чистых» язв роговицы и расплавлению роговичной стромы, особенно на фоне лагофтальма.

Ситуация осложняется тем, что больным с НПК, развившимся после удаления новообразований головного мозга, противопоказаны препараты, стимулирующие эпителизацию роговицы (солкосерил, актовегин и др.), витамины и физиотерапевтические процедуры.

Все вышеуказанные факторы приводят к высокому риску присоединения вторичной инфекции, развитию прогрессирующих гнойных язв роговицы (ГЯР), ее перфорации, нередко — к развитию эндофтальмита и гибели глаза [5—7].

Отсутствие эффекта от консервативной терапии и тяжесть прогноза ГЯР в подобных случаях побуждают офтальмологов применять радикальный метод лечения — лечебную кератопластику [8].

Известны способы выполнения изолированного сужения глазной щели [9—11]. Однако хирургическая коррекция лагофтальма сама по себе не способна обеспечить излечение имеющегося нейропаралитического кератита. В свою очередь лечебное воздействие лишь на пораженную роговицу без коррекции лагофтальма также неэффективно.

В доступной литературе нам не удалось найти описания оптимального алгоритма хирургического лечения ГЯР на фоне НПК.

Цель нашего исследования — разработать метод хирургического лечения ГЯР на фоне НПК, развившегося как осложнение внутричерепных патологических процессов.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 12 пациентов (8 женщин и 4 мужчины в возрасте от 28 до 65 лет, средний возраст 43±5 года, 13 глаз) с ГЯР, развившимися на фоне НПК. До обращения в ФГБНУ НИИ глазных болезней средний срок ГЯР составлял от 2 нед до 1,5 мес. Все пациенты амбулаторно получали активную антибактериальную терапию у офтальмолога по месту жительства — без положительного эффекта.

Острота зрения у пациентов на момент обращения составляла в среднем 0,09±0,05. При проведении теста Ширмера на пораженном глазу у всех пациентов отмечалось снижение слезопродукции средней и тяжелой степени (1—10 мм), на парном глазу — легкой и средней степени (5—15 мм), при норме 15—20 мм. Чувствительность роговицы определяли при помощи альгезиметра Радзиховского с грузом 10 г — она отсутствовала во всех квадрантах у всех пациентов. Ширина глазной щели составляла 8,6±0,16 мм, лагофтальм — 5,86±1,35 мм (см. таблицу).

Результаты анализа клинических данных до и после хирургического лечения (n=13) (M±m)

В посеве из конъюнктивальной полости был выделен золотистый стафилококк у 8 пациентов, эпидермальный стафилококк — у 4, в 1 случае выделена синегнойная палочка.

Клиническая картина, помимо лагофтальма, включала умеренную гиперемию конъюнктивы, обильное слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости. В большинстве случаев ГЯР локализовались центрально, с прогрессирующим гнойным расплавлением роговичной ткани. По степени тяжести заболевания пациенты были разделены на две группы: 1-я группа со средней степенью ГЯР и 2-я группа — с тяжелой степенью. В 1-й группе (4 пациента, 4 глаза) ГЯР захватывали строму до ½ глубины роговицы, диаметр язвы составлял от 5 до 7 мм. Этим пациентам была выполнена лечебная послойная кератопластика (ПКП). Во 2-й группе (8 пациентов, 9 глаз) ГЯР были развитыми: на 5 глазах глубокие гнойные язвы диаметром от 5 до 8 мм захватывали 2/3 глубины роговицы и более; на 4 глазах ГЯР диаметром от 7 до 10 мм распространялись на все слои роговицы: у 2 из этих больных было десцеметоцеле и у 2 — перфорация роговицы. В данной группе проводили лечебную сквозную кератопластику (СКП).

У всех больных показатели критической частоты слияния мельканий были не ниже 25 Гц, лабильность — 20 uA. При проведении бета-сканирования признаков эндофтальмита не было.

Показаниями к операции были два обстоятельства: 1) отсутствие положительной динамики, либо прогрессирование гнойного процесса, несмотря на максимально активное медикаментозное лечение; 2) угроза перфорации или перфорация роговицы.

Учитывая тяжесть состояния пациентов с ГЯР на фоне НПК, хирургическое лечение направляли на удаление очага инфекции и коррекцию нейротрофических нарушений.

Всем пациентам мы одномоментно выполняли лечебную кератопластику в комбинации с тотальным покрытием кератотрансплантата аутоконъюнктивой (с фиксацией ее узловыми швами к лимбу) и частичной перманентной тарзорафией (патент РФ «Способ лечения нейротрофического кератита с поражением центральной оптической зоны роговицы при лагофтальме» № 2299048 от 20.05.07).

В 1-й группе была произведена лечебная ПКП, во 2-й группе — ургентная лечебная СКП. В 5 случаях при отсутствии компенсации внутриглазного давления (ВГД) одномоментно с кератопластикой выполняли синустрабекулоэктомию. Двум пациентам с обильной гнойной экссудацией и гипертензией имплантировали трубчатый силиконовый дренаж в нижненаружный квадрант («Способ лечения осложненной гнойной язвы роговицы» № 2309710 от 21.02.06). Силиконовый трубчатый дренаж выполнял функцию постоянного пути оттока обильного фибринозного экссудата, образующегося при ГЯР в передней камере глаза уже в первые часы после кератопластики, а также способствовал нормализации ВГД. У 2 пациентов с набухающей катарактой и отсутствием обильной гнойной экссудации, одномоментно с СКП проводили экстракапсулярную экстракцию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.

В послеоперационном периоде все пациенты получали активное медикаментозное лечение: частые или форсированные инстилляции антибиотиков и антисептиков; при подозрении на грибковую инфекцию — частые или форсированные инстилляции флуконазола и хлоргексидина; нестероидные противовоспалительные препараты, препараты искусственной слезы без консервантов, парабульбарные инъекции растворов антибиотиков, курсы перорального приема антибиотиков и противогрибковых средств. Инстилляции антисептиков все пациенты получали длительно (12—15 мес), а препараты искусственной слезы без консервантов — постоянно.

Период наблюдения составил от 1 года до 8 лет. Медиана катамнеза — 39,4 мес.

Результаты

На одном глазу лоскут конъюнктивы прирос к нижней трети роговицы. В других случаях — частично дислоцировался книзу спустя 2,7±0,4 нед, обнажив полностью эпителизированную центральную зону роговичного трансплантата.

В 1-й группе после лечебной ПКП во всех 4 случаях приживление трансплантата было прозрачным, рецидивов гнойного кератита за весь срок наблюдения (5 лет) не отмечено. Во 2-й группе после лечебной СКП на 5 глазах отмечали прозрачное и на 4 глазах полупрозрачное приживление трансплантата, средняя острота зрения повысилась с 0,09±0,05 до 0,21±0,13 (у 29% — на 0,55), лаго-фтальм уменьшился с 5,86±1,35 до 3,01±0,75 мм (см. таблицу, рис. 1, 2).

Рис. 2. Правый глаз пациентки Р., 35 лет. Состояние после удаления шванномы слухового нерва. а — лагофтальм, развитая гнойная язва роговицы с участком истончения; б — 2 нед после операци СКП, тотальное покрытие аутоконъюнктивой, частичная наружная тарзорафия; в — через 10 мес после операции СКП, полная эпителизация, прозрачное приживление трансплантата.
Рис. 1. Правый глаз пациента П., 69 лет. Состояние после инсульта. а — лагофтальм, гнойная язва роговицы; б — через 1 мес после операции СКП, тотальное покрытие аутоконъюнктивой, частичная наружная тарзорафия; в — 12 мес после операции, полная эпителизация, прозрачное приживление трансплантата.

Рецидивы ГЯР на трансплантате (в 2 случаях ‒ синегнойный кератит, в 1 — стафилококковая инфекция, в 2 случаях возбудитель выделить не удалось) произошли у 5 пациентов (5 глаз) 2-й группы в средние сроки — 1,5±0,5 года, по поводу чего была выполнена рекератопластика. После рекератопластики у всех больных отмечали мутное приживление трансплантата. С учетом крайне тяжелой сочетанной патологии этот исход мы оценивали как положительный, поскольку удалось сохранить глаз как орган и достичь остроты зрения в пределах от правильной светопроекции до 0,02.

У 1 пациентки (1 глаз) 2-й группы на сквозном трансплантате образовался участок «чистого» расплавления стромы роговицы размером 4×5 мм. Была проведена амниопластика в сочетании с биопокрытием склеро-роговичным лоскутом, что позволило добиться стойкой эпителизации трансплантата в течение всего последующего периода наблюдения (6 лет).

При гистологическом исследовании дисков удаленных роговиц в тканях роговицы было обнаружено сочетание некроза и незавершенной репарации, характерное для нейродистрофического кератита и свидетельствующее о крайней тяжести состояния роговицы.

Спустя 5 лет у 2 пациенток было зафиксировано повышение слезопродукции на пораженном глазу (показатели теста Ширмера возросли с 0 до 5 мм у одной пациентки и с 0 до 20 мм — у второй). Мы связываем это с тем, что через 3 года после операции кератопластики им была проведена нейрохирургическая операция реиннервации лицевого нерва. У прочих пациентов слезопродукция была перманентно снижена, даже при длительных сроках наблюдения.

Обсуждение

При развитии резистентных к медикаментозной терапии ГЯР на фоне НПК радикальным и, на наш взгляд, оптимальным методом лечения является одномоментное проведение кератопластики, аутоконъюнктивопластики и частичной перманентной тарзорафии.

Сужение глазной щели и тотальное покрытие трансплантата аутоконъюнктивой позволяют достичь более стойкой эпителизации кератотранс-плантата. Улучшение трофики последнего достигается за счет контакта «денервированной» роговицы с кровеносным руслом конъюнктивы, механической защиты трансплантата от повреждений и высыхания, а также миграции эпителиальных клеток с конъюнктивального лоскута на поверхность роговицы. Наличие такого механизма в эксперименте впервые описала В.А. Васильева и подтверждают ряд зарубежных авторов [11—13]. Наличие аутоконъюнктивального лоскута как постоянного источника эпителиальных клеток уменьшает риск развития персистирующих эрозий трансплантата. Врастание сосудов конъюнктивы и прирастание аутоконъюнктивального лоскута к поверхности роговицы расцениваются нами как благоприятный фактор, так как роговица получает постоянную защиту и источник питания.

В связи с тем что на глазу с нарушенной нервной трофикой сохраняется высокий риск рецидива гнойной инфекции, необходимо тщательное наблюдение за больными с НПК: раннее выявление и лечение начинающихся эрозий и язв роговицы и профилактика вторичной инфекции. Пациенты с НПК должны быть проинформированы офтальмологами о высоком риске осложнений, необходимости регулярного наблюдения у офтальмолога, регулярного применения глазных капель-антисептиков и постоянного применения не содержащих консервантов слезозаместительных препаратов.

Лечебная кератопластика в сочетании с аутоконъюнктивопластикой и тарзорафией позволяет спасти глаз как орган и добиться благоприятного исхода на глазах с нарушенной трофикой в большинстве случаев. Хорошие результаты после ПКП, вероятно, связаны с меньшим объемом поражения роговицы в предоперационном периоде. Во всех 13 случаях нам удалось сохранить глаз как орган, сохранить зрение у 6 пациентов и повысить его у 4 пациентов.

Выводы

1. Оптимальным способом лечения развитой гнойной язвы роговицы на глазах с нейропаралитическим кератитом является пересадка роговицы, производимая одновременно с покрытием кератотрансплантата аутоконъюнктивой и частичной перманентной тарзорафией.

2. У больных с нейропаралитическим кератитом и гнойной язвой роговицы определено перманентное снижение слезопродукции, что вкупе с нарушенной иннервацией обусловливает высокий риск рецидивов эрозии роговицы. Всем пациентам с нейропаралитическим кератитом показана постоянная слезозаместительная терапия препаратами слезы без консервантов.

3. После операций кератопластики и аутоконъюнктивопластики, проведенных по поводу гнойной язвы роговицы на фоне нейротрофического язвенного кератита и паралитического лагофтальма, требуется регулярное пожизненное наблюдение за состоянием роговицы в связи с высоким риском рецидива инфекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: eovinn@mail.ru

Комментарий

Несмотря на тo что проблема, которая поднимается в статье, в большей степени офтальмологическая, тем не менее она представляет определенный интерес для нейрохирургов и неврологов, поскольку речь идет о методе лечения довольно грозного осложнения нейротрофической кератопатии — гнойной язвы роговицы.

Как известно, в нейрохирургической практике нейротрофическая кератопатия развивается в результате нарушения трофики роговицы, что усугубляется развитием лагофтальма, при объемных образованиях задней черепной ямки, чаще опухолях (шванномах VIII нерва, V нерва, менингиомах), а также черепно-мозговой травме, стволовых инсультах и т.д.

Современные подходы к лечению этих заболеваний, применение интраоперационного мониторинга, а также наличие в арсенале офтальмологов большого количества офтальмопротекторных препаратов, разработка иных методов профилактики и лечения кератопатии в значительной степени снизили частоту развития выраженной нейротрофической кератопатии, а тем более язв роговицы. И тем не менее это грозное для глаза состояние при ряде обстоятельств (медицинских, социальных) имеет место. Это и делает целесообразным представление подобного материала в нейрохирургической литературе.

В статье приведены результаты хирургического лечения 12 пациентов с гнойной язвой роговицы, которое было направлено на ликвидацию очага воспаления, резистентного к медикаментозной терапии. Авторами предложена комбинация пластики роговицы (послойная или сквозная в зависимости от степени поражения роговицы), покрытия трансплантата аутоконъюнктивой (аутоконъюнктивопластика), частичной блефарорафии. Результаты оказались хорошими или вполне удовлетворительными, поскольку во всех случаях очень тяжелого состояния глаза удалось купировать процесс, в некоторых случаях повысить остроту зрения и во всех случаях сохранить глаз как орган. Важно то, что это было сделано у пациентов с отсутствием репаративной способности роговицы, с высоким риском отторжения трансплантата, что подтверждается выполнением рекератопластики почти в половине наблюдений у пациентов, которым была проведена сквозная кератопластика.

Н.К. Серова (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail