Львов И.С.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Б. Сухаревская пл. 3, Москва, Россия, 129090

Гринь А.А.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Некрасов М.А.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы, Ленинский проспект, 8, Москва, Россия, 117049

Кордонский А.Ю.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Минздрава России, Москва, Россия

Сытник А.В.

ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва; ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Методы вентральной декомпрессии у пациентов с атланто-аксиальными дислокациями травматического и нетравматического генеза

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(1): 33-40

Просмотров : 249

Загрузок : 2

Как цитировать

Львов И. С., Гринь А. А., Некрасов М. А., Кордонский А. Ю., Сытник А. В. Методы вентральной декомпрессии у пациентов с атланто-аксиальными дислокациями травматического и нетравматического генеза. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(1):33-40.
Lvov I S, Grin' A A, Nekrasov M A, Kordonskii A Yu, Sytnik A V. Ventral decompression techniques in patients with traumatic and non-traumatic atlanto-axial dislocations. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2018;82(1):33-40.
https://doi.org/10.17116/neiro201882133-40

Авторы:

Львов И.С.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Б. Сухаревская пл. 3, Москва, Россия, 129090

Все авторы (5)

Зубовидный отросток, крестообразная связка и вторичный связочный аппарат (крыловидные связки, суставная капсула) являются основными элементами, обеспечивающими стабильность сегмента С1—С2 позвонков [1, 2]. Их повреждение на фоне травмы (переломы зубовидного отростка, разрывы поперечной связки атланта) или заболевания (ревматоидный артрит, спондилит, опухоль) может вызвать нестабильность сегмента С1—С2. Дальнейшее смещение атланта на этом фоне называется атланто-аксиальной дислокацией (ААД). Она бывает 5 видов в зависимости от вектора смещения: передняя, задняя, латеральная, ротационная и вертикальная [3—5]. Возможна комбинация этих вариантов, например латеральная и ротационная или передняя и вертикальная [6, 7].

Развитие компрессии вентральных отделов спинного мозга и/или каудальных отделов продолговатого мозга является наиболее опасным осложнением таких дислокаций. Прогрессирующий неврологический дефицит наряду с высокой угрозой развития витальных нарушений требует скорейшего устранения вертебро-медуллярного конфликта с последующей надежной стабилизацией позвоночника.

Цель работы — усовершенствовать тактику хирургического лечения пациентов с вентральной компрессией спинного мозга на фоне ААД различного генеза.

Материал и методы

Проведен анализ результатов хирургического лечения 250 пациентов (165 мужчин и 85 женщин. Возраст больных составлял от 15 до 92 лет, средний возраст 40,2 года) с травмами и заболеваниями С1—С2 позвонков за период с 2002 по 2016 г. Все больные были оперированы на базе НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Переломы зубовидного отростка были диагностированы у 108 пациентов, переломы Джефферсона — у 34, травматические спондилолистезы — у 61, множественные переломы С1—С2 — у 34 человек. Изолированное повреждение поперечной связки атланта наблюдалось у 1 больного, ревматоидный полиартрит — у 8, гранулемы после перенесенного неспецифического спондилита — у 2, аномалия краниовертебрального перехода — у 2.

Устойчивая вентральная компрессия спинного мозга и/или продолговатого мозга на фоне ААД при поступлении была выявлена у 34 (13,6%) пациентов. Из них дислокация на фоне трансдентального вывиха была у 21 больного (рис. 1, а),

Рис. 1. Примеры ААД при травмах и заболеваниях С1—С2 позвонков. а — трансдентальный переломовывих атланта в позднем периоде травмы, спинной мозг компримирован вентрально телом С2 позвонка и фиброзным конгломератом в области перелома, дорсально — дужкой атланта (указано стрелкой). МРТ в режиме Т1 ВИ; б — вертикальная ААД на фоне ревматоидного полиартрита, место компрессии продолговатого мозга указано стрелкой. МРТ в режиме Т2 ВИ; в — передняя ААД после перенесенного неспецифического спондилита. Видна вентральная компрессия спинного мозга гранулемой, а также дорсальное сдавление задней дужкой дислоцированного С1 позвонка (указано стрелками). МРТ в режиме Т1 ВИ.
при переломах С1 позвонка — у 6. В 1 наблюдении был диагностирован застарелый транслигаментозный вывих атланта. Среди пациентов с травматическими повреждениями 20 поступили в остром и подостром периодах травмы, 8 — в промежуточном и позднем.

Дислокация на фоне ревматоидного артрита была верифицирована у 4 больных (см. рис. 1, б), вентральная компрессия гранулемой на фоне перенесенного неспецифического спондилита с ААД — у 2 (см. рис. 1, в).

Передняя или задняя дислокация была диагностирована у 21 пациента, вертикальная — у 7, смешанная (передняя и вертикальная) — у 6.

В клинической картине отмечались болевой синдром и неврологический дефицит. По шкале Downie болевой синдром соответствовал 3 баллам у 14 больных, 2 баллам — у 19, 1 баллу — у 1. Среди пациентов с травматическими повреждениями по шкале ASIA неврологическая симптоматика соответствовала степени В у 3 пострадавших, С — у 6, D — у 4. Несмотря на компрессию мозга, по данным МРТ, неврологического дефицита не было. У 6 пациентов с вентральной компрессией нетравматического генеза неврологический дефицит проявлялся в виде прогрессирующего спастического тетрапареза и нарушений чувствительности с уровня С2 сегмента, в связи с чем в экстренном порядке они были доставлены в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Результаты

Первым этапом мы выявляли возможность устранения дислокации закрытым путем при помощи Halo-аппарата. В связи с этим все дислокации были разделены на Halo-корригируемые и Halo-некорригируемые [8]. После введения пациента в наркоз выполняли наложение Halo-системы. Далее под двухплоскостным рентген-контролем с помощью тракции выполняли попытки частичной или полной репозиции дислоцированных позвонков. В случае полного восстановления анатомических взаимоотношений краниовертебрального перехода (Halo-корригируемая дислокация) выполняли один из методов переднего или заднего спондилодеза. Если эффект репозиции достигался неполностью (Halo-некорригируемая дислокация) или компрессия была вызвана объемным образованием, то дополнительно проводили переднюю декомпрессию спинного мозга трансоральным, трансназальным или подчелюстным доступом.

Полной коррекции дислокации с помощью Halo-системы без применения передней декомпрессии спинного мозга удалось достичь у 24 пациентов с травматическими повреждениями и у 1 с базилярной инвагинацией зубовидного отростка на фоне ревматоидного артрита.

Подчелюстной доступ был применен у 4 пациентов: у 3 с застарелыми переломами зубовидного отростка была выполнена мобилизация дислоцированных позвонков с последующей Halo-коррек-цией, у 1 с ревматоидным полиартритом подчелюст-ной коридор применили для вентральной декомпрессии.

Трансоральный доступ был применен у 5 больных: у 2 больных с импрессией зубовидного отростка на фоне ревматоидного полиартрита, у 2 с вентральной компрессией гранулемами после неспеци-фического спондилита и у 1 с застарелым переломом зубовидного отростка.

Трансназальный доступ был использован у 1 больного с застарелым транслигаментозным вывихом атланта.

Интраоперационные осложнения в виде ликвореи в области апикальной связки при удалении верхушки зубовидного отростка были у 2 пациентов, что потребовало проведения пластики ТМО и ее герметизации биологическим клеем. В послеоперационном периоде осложнений, связанных с наложением Halo-аппарата, не было. У 1 пациентки развился отек верхних дыхательных путей, потребовавший трахеостомии. Умер 1 пожилой пациент вследствие полиорганной недостаточности на фоне декомпенсации хронических заболеваний. В остальных наблюдениях был достигнут регресс неврологического дефицита с последующей полной или частичной социально-трудовой адаптацией пациентов.

Обсуждение

Предпочтительным методом устранения травматического сдавления невральных структур на верхнешейном уровне является декомпрессия и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений краниовертебрального перехода. Этого достигают методами Halo-коррекции, скелетного вытяжения, мануального или инструментального интраоперационного вправления дислоцированных позвонков и т. д. Как правило, репозиция возможна при острых травматических дислокациях и в некоторых случаях ревматоидного полиартрита. В нашей работе мы предпочитали первым этапом проводить Halo-коррекцию, и, если дислокация была корригируемая, после ее устранения выполняли один из методов вентрального или дорсального спондилодеза (рис. 2).

Рис. 2. Примеры устранения ААД при помощи метода Halo-коррекции. а — больной П., 53 года. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции диагностирован перелом шейки зубовидного отростка с развитием передней ААД до 2 см (указано стрелками); б — послеоперационные рентгенограммы: дислокация полностью устранена, выполнен дорсальный комбинированный спондилодез канюлированными винтами по методу F. Magerl и крючковой системой; в — больная Я., 55 лет, ревматоидный полиартрит. На предоперационной КТ в сагиттальной плоскости верхушка зубовидного отростка находится в большом затылочном отверстии, задний атланто-дентальный интервал (PADI) — менее 14 мм, что свидетельствует о компрессии спинного мозга; г — послеоперационные КТ в сагиттальной плоскости: С2 позвонок полностью репонирован, вентральная компрессия устранена, дополнительно выполнена дорсальная декомпрессия в виде ламинэктомии С1 позвонка и задний окципитоспондилодез.

Halo-коррекция, как правило, неэффективна при застарелых повреждениях или ревматоидном паннусе, когда устранить ригидное смещение не представляется возможным из-за сформированного мягкотканного или костного блока между дислоцированными позвонками. Также нецелесообразно применение закрытой коррекции в случае вентрального воздействия объемного образования. В этих ситуациях эффекта декомпрессии достигают за счет резекции компримирующего субстрата из вентрального хирургического доступа.

Основным критерием, определяющим способ декомпрессии, является расположение С2 позвонка относительно носонебной линии (линия Кассама) [9, 10]. Если аксис располагается выше этой линии (тип А), то методом выбора является трансназальная одонтоидэктомия. При прохождении линии в проекции основания зубовидного отростка (тип В) возможно проведение декомпрессии как из трансназального, так и трансорального доступов. Если линия Кассама проецируется на верхушку зубовидного отростка (тип С), то оптимальной является трансоральная декомпрессия.

В нашем исследовании трансоральный доступ был применен у 5 больных. У 2 пациентов была вертикальная ААД (тип В и тип С) на фоне разрушения атланто-дентальных суставов неспецифическим воспалительным процессом с образованием гранулемы (рис. 3).

Рис. 3. Пример трансоральной декомпрессии у пациента с ААД после перенесенного неспецифического спондилита. а — КТ-томограмма в сагиттальной плоскости до операции: зубовидный отросток склерозирован, контуры неровные, базион-дентальный интервал (БДИ) уменьшен до 4 мм; б — МРТ в режиме Т2 ВИ, до операции: гранулема в области С2 позвонка вызывает компрессию спинного мозга (указано стрелкой); в — КТ-томограмма в сагиттальной плоскости, после операции: зубовидный отросток, передняя дужка С1 и 1/2 тела С2 удалены, краниовертебральный переход фиксирован методом окципитоспондилодеза; г — МРТ в режиме Т1 ВИ, после операции: спинной мозг без признаков компрессии.
В 1 наблюдении ревматоидного артрита импрессия была Halo-некорригируемая, а линия Кассама соответствовала верхушке зубовидного отростка (тип С). В другом импрессия соответствовала типу В, однако на фоне щадящей Halo-тракции удалось частично редуцировать аксиальное смещение, что сделало зубовидный отросток более доступным для трансоральной резекции. Также этот коридор был применен у 1 пациента с застарелым переломом зубовидного отростка и расположением компримирующего субстрата ниже носонебной линии.

Основными недостатками трансоральной хирургии считаются послеоперационный отек верхних дыхательных путей и небно-глоточная недостаточность вследствие рассечения или тракционной травмы мягкого неба [9]. В нашей работе отек развился у одной пациентки после резекции гранулемы (линия Кассама у нее соответствовала типу В), что потребовало проведения трахеостомии.

В сравнении с трансоральным доступом, эндоназальный подход обладает следующими преимуществами [10, 11]: отсутствие повреждения мягкого неба, послеоперационного отека языка и мягких тканей глотки, меньшая вероятность инфекционных осложнений за счет контаминации раны менее агрессивной флорой полости носа. В нашей работе эндоназальный доступ был использован у 1 больного с застарелым транслигаментозным вывихом атланта. Дислокация была ригидной (Halo-некор-ригируемая), а линия Кассама соответствовала шейке зубовидного отростка (тип В). Из-за индивидуальных особенностей пациента (выраженная рубцово-ожоговая деформация передней поверхности шеи и лица с нарушением открывания рта) методом выбора стала трансназальная декомпрессия. Первым этапом больному была выполнена задняя декомпрессия путем ламинэктомии С1 позвонка и резекции края большого затылочного отверстия с последующим окципитоспондилодезом. После этого вторым этапом выполнили эндоназальную резекцию зубовидного отростка. Следует отметить, что одонтоидэктомию удалось выполнить без передней ламинэктомии С1 позвонка за счет достаточного для размещения эндоскопа и инструментов расстояния между скатом и дужкой атланта (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационные фотографии с камеры эндоскопа (б, в) и снимки МРТ в режиме Т2 ВИ (а, г) при застарелой транслигаментозной ААД. а — МР-томограмма до операции: спинной мозг компримирован инвагинированным зубовидным отростком (указано стрелкой); б — осуществлен эндоназальный доступ к зубовидному отростку, дужка С1 частично резецирована; в — зубовидный отросток удален, в области крепления апикальной связки разрыв ТМО с ликвореей (указано стрелкой); г — МР-томограмма после операции: компрессия спинного мозга устранена. D — зубовидный отросток, Ax — тело С2 позвонка.

Подчелюстной доступ при проведении вентральной декомпрессии не получил широкого распространения. Этот доступ при условии применения эндоскопии позволяет визуализировать тело С2 позвонка и переднюю дужку С1 под острым углом [11]. В нашей работе такую декомпрессию выполнили 1 пациенту с ревматоидным артритом. Линия Кассама соответствовала типу В, однако с помощью Halo-аппарата удалось редуцировать импрессию до типа С. Длинная тонкая шея и высоко расположенная нижняя челюсть позволили с помощью микроскопа визуализировать С1—С2 позвонки из трансцервикального доступа.

Подчелюстной доступ может также использоваться для мобилизации костных отломков при застарелых трансдентальных дислокациях атланта с последующей Halo-репозицией [8]. В нашей работе это удалось выполнить у 3 пациентов.

Заключение

Halo-репозиция позволяет полностью или частично устранить вентральную компрессию при определенных дислокациях травматического и нетравматического генеза. Выбор хирургического доступа целесообразно проводить после предварительной попытки Halo-репозиции. При прохождении линии Кассама в проекции шейки зубовидного отростка (тип В) в случае Halo-корригируемой дислокации может быть применен подчелюстной доступ, а если смещение не поддается Halo-коррекции, то предпочтителен эндоназальный доступ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kordonskii.anton@rambler.ru

Комментарий

Данная статья посвящена одной из важнейших и актуальных проблем современной нейрохирургии и ортопедии — лечению пациентов с компрессией спинного мозга на фоне атланто-аксиальной дислокации. Несмотря на достижения технического прогресса, для лечения данной патологии не существует абсолютно универсального алгоритма, поэтому вопрос применения предоперационной тракционной коррекции для восстановления нормального анатомического взаимоотношения невральных и костных структур чрезвычайно актуален.

Авторы представляют колоссальный по объему материал, включающий в основном личный опыт лечения пациентов с атланто-аксиальной дислокацией. Применение Halo-коррекции в качестве этапа хирургического лечения определенно вошло в рутинную практику хирургов. К анализу в статье представлены 34 пациента с продолжающейся компрессией спинного мозга. В результате исследования оказалось, что 24 (70%) из 34 пациентов имели Halo-корригируемую дислокацию. Этим пациентам удалось полностью восстановить анатомические взаимоотношения на уровне краниовертебрального перехода и С1—С2 сегмента. Авторы подчеркивают, что осложнений, связанных с Halo-репозицией, не наблюдалось.

Отмечено, что полной коррекции поддавались только пациенты с травматической ААД. К сожалению, авторы не указывают сроки получения травмы в группе корригируемой ААД, степень коррекции и вид фиксации, время наступления спондилодеза в отдаленном периоде. Была ли травма изолированной? Все эти факты, безусловно, обогатили бы данное исследование.

Внедрение Halo-тракции может усовершенствовать лечение пациентов с ААД, и было бы интересно в будущем выполнить сравнение методов Tong-тракции за теменные бугры во время операции с Halo-коррекцией и показать преимущество последней.

Вызывает восхищение отсутствие общих хирургических осложнений в описанных наблюдениях. Тогда как, по данным метаанализа Elliott и соавт., включившего 69 статей за 2002—2011 гг. (3146 пациентов), в которых описывались результаты стабилизации С1—С2 по Harms/Magerl, имеется описание травм позвоночной артерии — около 6%, мальпозиции винтов — около 9,5%.

С научной точки зрения, учитывая объем материала и новизну воззрения на рассматриваемую проблему, статья, безусловно, является законченным исследованием и может представлять чрезвычайную ценность для читателей нашего журнала.

Н.А. Коновалов, В.А. Королишин (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail