Односторонняя постеровентральная паллидотомия в лечении лекарственных дискинезий при болезни Паркинсона

Длительная фармакотерапия БП уже через 3—5 лет приема препаратов леводопы приводит к развитию побочных эффектов в виде разнообразных моторных флюктуаций и лекарственных дискинезий (ЛД), которые становятся самостоятельным дез-адаптационным фактором, влияющим на повседневную активность пациента. Осложнения леводопотерапии особенно выражены при раннем дебюте и акинетико-ригидной форме БП [1]. Проблемы, связанные с фармакотерапией, возобновили интерес к хирургическому лечению БП, особенно после первых сообщений L. Laitinen [2], который усовершенствовал паллидотомию, применявшуюся в 50-х годах XX века L. Leksell, перенеся точку цели на задневентральные отделы внутреннего сегмента бледного шара (GPi). Операция получила название постеровентральной паллидотомии (ПВП). ПВП влияет на степень ригидности, брадикинезии и, в меньшей степени, на тремор. Наиболее выраженный, «драматический», эффект наблюдается в отношении ЛД [3—10]. Механизм действия паллидотомии заключается в том, что деструкция постеровентральной сенсомоторной области GPi способствует ликвидации патологической модели нейрональной активности GPi и «освобождает», или «нормализует» таламо-кортикальную активность, вызывая уменьшение симптомов БП [11, 12].

В ФГБНУ НЦН изучены результаты хирургического лечения 14 пациентов (6 мужчин и 8 женщин в возрасте от 56 до 69 лет, средний возраст 65,4 года) с БП, осложненной ЛД, которым в период с 2012 по 2015 г. была проведена односторонняя паллидотомия контралатерально стороне с максимально выраженными дискинезиями. У 9 больных ПВП была проведена слева, у 5 больных — справа. 11 больных имели акинетико-ригидную, 3 — смешанную форму Б.П. Длительность заболевания 5—11 лет, средняя длительность заболевания — 7,2 года; стадия заболевания — от III до IV по функциональной шкале Хен—Яра. Все пациенты принимали препараты леводопы, средняя доза составила 950 мг/сут. Клинический тип ЛД у 12 пациентов был представлен хо-реоатетоидными дискинезиями «пика дозы», у 2 пациентов – двухфазными дискинезиями. ЛД больше проявлялись в дистальных отделах конечностей и преобладали с одной стороны. Выраженность Л.Д., оцененных по UPDRS, часть IV-А (Unified Parkinson Disease Rating Scale, унифицированная шкала оценки болезни Паркинсона Международного общества расстройств движений), составила в среднем 3.7. Выраженных когнитивных и соматических нарушений ни у одного пациента выявлено не было.

Стереотаксические расчеты проводились на станции планирования Radionics с использованием стереотаксического атласа Schaltenbrand и Wahren. Средние параметры координат мишени для ПВП: от середины линии, соединяющей переднюю и зад-нюю комиссуры, кпереди — 2 мм, латерально — 21—23 мм, ниже — 4—5 мм.

Перед проведением деструкции всем пациентам с целью нейрофизиологического картирования границ и оценки индивидуальной протяженности GPi интраоперационно проводилась микроэлектродная регистрация нейрональной активности (microelectrode recording, MER) при помощи системы интраоперационного нейромониторинга ISIS («Inomed», Германия). Использовался макромикроэлектрод («Inomed», Германия), совмещающий в себе регистрирующий микроэлектродный и стимулирующий макроэлектродный контакты. Активность нейронов внешнего сегмента бледного шара (GPe) была представлена как тонической, так и пачечной активностью со средней частотой разрядов 54 имп/c и коэффициентом вариации 1,2. В отличие от этого, активность нейронов внутреннего сегмента (GPi) характеризовалась только тонической активностью со средней частотой разрядов 95 имп/c и коэффициентом вариации 0,8. В ряде случаев в GPi были обнаружены ритмические нейроны, коррелирующие по частоте разрядов с ритмом тремора (см. рисунок).

Для MER обычно использовали от 2 до 3 параллельных регистрирующих электродов. Также посредством макромикроэлектрода проводилась тестовая стимуляция через макроэлектродный контакт с параметрами тока 0,5—2,0 мА, 160—190 Гц, 90 мс, с оценкой лечебного и побочных эффектов стимуляции. Появление моторных, зрительных, психических или речевых нарушений при стимуляции с силой тока не менее 2 мА расценивалось как неадекватное положение кончика электрода в функционально значимых структурах головного мозга, граничащих с GPi (внутренняя капсула, зрительный тракт). В таких случаях проводился поиск альтернативной точки-цели. В случае отсутствия неврологических нарушений во время тестовой стимуляции с помощью специального макроэлектрода для деструкции в этой же точке проводилась радиочастотная термодеструкция (температура 70—80 °С, длительность 60—90 с). Операция выполнялась под местной анестезией в OFF-периоде при отсутствии Л.Д. Как правило, улучшение двигательных функций (нормализация мышечного тонуса, торможение тремора) наблюдалось уже на этапе установки кончика электрода в точку цели (эффект на введение), что являлось предиктором стойкого послеоперационного эффекта после завершения деструкции.

Всем больным проводилось комплексное неврологическое исследование, включавшее оценку по шкале UPDRS (часть IV-А), опроснику качества жизни PDQ-39, шкале Шваба—Ингланда до операции, через 1 нед и через 6 мес после операции.

Через 1 нед после паллидотомии у всех 14 пациентов наблюдался регресс контралатеральных дискинезий на 68,3±9,7% (p=0,01), у 50% пациентов отмечен регресс ипсилатеральных дискинезий в среднем на 43%. У всех 14 пациентов достигнут положительный эффект в виде уменьшения ригидности, брадикинезии и тремора. В 50% случаев удалось снизить дозу леводопы в среднем на 15%. При оценке через 6 мес после операции регресс контралатеральных ЛД составил 55,7±8,8% (p=0,01), ипсилатерально выраженность ЛД вернулась к предоперационному уровню (см. таблицу). Значимой разницы по влиянию ПВП на различные клинические типы ЛД не выявлено. Применение паллидотомии позволило достоверно улучшить показатели повседневной активности и качества жизни: по шкале Шваба‒Ингланда в ON-периоде на 20%, в OFF-периоде — на 30%, по опроснику PDQ-39 — на 31%.

Наибольшее положительное влияние на моторные функции наблюдалось на контралатеральной по отношению к операции стороне, улучшения на ипсилатеральной стороне были выражены менее значимо и уменьшились в ближайшие 6 мес. Дозу леводопы через 6 мес после операции вернули к прежним значениям у всех пациентов.

Существенных послеоперационных осложнений не наблюдалось: у 3 больных возникли легкие нарушения речи по типу дизартрии, регрессировавшие через 2—3 нед после операции.

Несмотря на значительное увеличение числа операций по глубокой стимуляции мозга (ГСМ) в мировой практике, многие авторы считают, что деструктивные операции при экстрапирамидной патологии являются конкурентоспособными, особенно если речь идет об односторонних операциях. Это утверждение применимо как для инвазивных, так и для неинвазивных деструктивных операций [5, 7, 10, 12—21].

Среди деструктивных методов в функциональной нейрохирургии рассматриваются стереотаксическая радиочастотная деструкция, радиохирургия (Гамма-нож) и метод высокочастотной фокусированной ультразвуковой деструкции (high intensity focused ultrasound — HIFU).

Радиочастотный метод деструкции остается наиболее популярным, однако продолжается использование радиохирургии с помощью аппарата Гамма-нож (GK) [15, 19]. Несмотря на неинвазивность процедуры, радиохирургический метод небезопасен и влечет осложнения [22].

В последние годы в функциональной нейрохирургии все шире используется метод HIFU [13]. Согласно данным литературы [23], HIFU по многим параметрам эффективней и безопасней GK, эффект операции проявляется сразу после ультразвукового воздействия. Однако использование HIFU в функциональной нейрохирургии в настоящее время имеет ряд ограничений, в частности, в некоторых случаях невозможно достижение температуры, необходимой для деструкции. По данным W. Chang и соавт. [13], при проведении таламотомии по этой причине не удалось завершить операцию у 28% пациентов.

Эффективность и безопасность односторонней ПВП с использованием МЕR в лечении двигательных нарушений при БП признается многими авторами [7, 24]. В 1999 г. A. Lang и соавт. [6] проанализировали результаты 11 исследований по оценке эффективности ПВП. Применение односторонней паллидотомии привело к улучшению моторных функций в OFF-периоде на 28% (UPDRS, часть III), улучшению повседневной активности на 28% (UPDRS, часть II), уменьшению ЛД контралатерально на 77%, ипсилатерально — на 43%. Односторонняя ПВП не позволила уменьшить ежедневную дозу леводопы [16]. В нашем исследовании лекарственные дискинезии после односторонней ПВП регрессировали в среднем на 68,3±9,7% контралатерально и на 50% ипсилатерально. У половины пациентов в раннем послеоперационном периоде достигнуто снижение суточной дозы леводопы на 15%, однако через 6 мес после операции дозу леводопы вернули к предоперационным значениям.

В то время как регресс контралатеральных ЛД сохраняется длительное время, ипсилатеральные ЛД рецидивируют уже через год после операции [3, 9, 11]. В нашей серии у всех пациентов отмечалось возобновление ипсилатеральных ЛД через 6 мес после операции.

Выраженность эффекта операции при длительном наблюдении различна. Так, в одной из работ [4] показано, что устойчивое улучшение после лечения ЛД сохранялось до 12 лет. Другое исследование [25] демонстрирует снижение эффективности ПВП: регресс ЛД в течение 1-го года наблюдения составил 27%, а через 4 года — 7%. Два других исследования [6, 26] подтверждают сохранение достигнутого эффекта в отношении дискинезии и тремора на стороне контралатеральной паллидотомии после 2 лет наблюдения. Причиной довольно противоречивых результатов могут быть неточность попадания в точку цели, разный объем деструкции, различная интерпретация субъективных симптомов и оценочных шкал [27].

Вероятность побочных эффектов при паллидотомии меньше, чем при таламотомии. Пожилые больные лучше переносят паллидотомию. Риски побочных эффектов паллидотомии, таких как нарушение речи, глотания и когнитивных функций, возрастают при проведении двусторонних операций [4]. Тщательный отбор пациентов с проведением нейропсихологического обследования позволяет минимизировать риски когнитивных и поведенческих осложнений.

Эффективность хирургического лечения напрямую зависит не только от правильности отбора пациентов, но и от выбора оптимальной зоны деструкции. Наибольшее значение имеет не столько размер очага деструкции, сколько правильная его локализация [26, 27]. L. Laitinen [2], возродивший в 80-е годы интерес к паллидотомии, считал, что точка цели в постеровентральной части бледного шара должна располагаться более латерально, включая GPe (ventroposterolateral pallidotomy). В настоящее время большинство исследователей придерживаются мнения, что паллидотомия должна занимать постеровентральную часть бледного шара. Другие авторы считают, что дополнительно к сенсомоторной области GPi необходимо проводить деструкцию субпаллидарного белого вещества, представляющего собой плотный пучок отводящих паллидарных волокон (ansotomy). Однако экспериментальные данные, полученные группой ученых на обезьянах, позволили сделать вывод, что подобная методика нецелесообразна [25]. В нашей группе точка цели соответствовала постеровентральной локализации GPi во всех случаях.

Эффективность односторонней паллидотомии и односторонней ГСМ GPi сопоставима [9]. По данным R. Gross [3], эффективность односторонней паллидотомии приравнивается к эффективности односторонней ГСМ GPi или STN (субталамического ядра, subthalamic nucleus), но уступает эффективности двусторонней ГСМ STN. Однако при сравнении деструкции и стимуляции необходимо учитывать фактор стоимости системы для ГСМ, которая в десятки раз превышает стоимость операции ПВП. Помимо этого, важно учитывать необходимость периодической коррекции программы нейростимуляции, что ограничивает применение метода у пациентов, проживающих на значительном удалении от клиники.

Наш опыт хирургического лечения БП поддерживает сформировавшуюся в последние годы тенденцию более взвешенного выбора метода функциональной нейрохирургии — применения не только стимуляционного, но и, при наличии показаний и с учетом возможного риска, деструктивного метода. В настоящей работе нами показано, что односторонняя постеровентральная паллидотомия является эффективным и безопасным методом хирургического лечения лекарственных дискинезий при болезни Паркинсона.

Проведение микроэлектродной регистрации нейрональной активности и тестовой стимуляции обеспечивает точное позиционирование электрода, что улучшает результаты лечения. Рациональный выбор технологии хирургического лечения болезни Паркинсона, в том числе возможность комбинации стимуляционного и деструктивного методов функциональной нейрохирургии, расширяют возможности эффективной помощи этой тяжелой категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторы представили собственный опыт применения радиочастотной постеровентральной паллидотомии для лечения медикаментозных дискинезий у 14 пациентов с болезнью Паркинсона.

Наиболее распространенным и эффективным методом лечения осложнений фармакотерапии при болезни Паркинсона на сегодняшний день является стимуляция глубоких структур головного мозга. Нейростимуляция, в отличие от деструктивных операций, позволяет проводить одномоментное двустороннее воздействие на глубокие структуры мозга. В последнее время в мире отмечается возобновление интереса к деструктивным операциям у пациентов с болезнью Паркинсона. Этому способствовало как развитие современных методов нейровизуализации, так и появление неинвазивных методов деструкции глубоких структур головного мозга.

Односторонние деструктивные операции при болезни Паркинсона менее эффективны, чем двусторонняя нейростимуляция. Однако существует ограниченная категория пациентов с односторонними дискинезиями, у которых может быть эффективно использована односторонняя паллидотомия, что и обусловливает значимость работы.

Основное замечание по поводу работы заключается в том, что авторы не уточнили, каких критериев отбора они придерживались при выборе односторонней паллидотомии. Был ли это отказ пациентов, либо противопоказания для нейростимуляции, либо все пациенты имели преимущественно односторонние дискинезии?

Авторы изучают результаты лечения пациентов через 1 нед и через 6 мес после операции. Результат паллидотомии через 1 нед обусловлен как самим очагом деструкции, так и перифокальным отеком вокруг очага, который регрессирует обычно в течение нескольких месяцев после операции. Именно результат через 6 мес после операции является истинным результатом паллидотомии. Таким образом, авторы получили после применения односторонней паллидотомии снижение тяжести дискинезий в контралатеральных конечностях в среднем на 56% и отсутствие влияния на дискинезии в гомолатеральных конечностях без снижения дозы препаратов леводопы, что соответствует данным литературы.

Надеюсь, что авторы продолжат работу в этом направлении и опубликуют результаты влияния односторонней паллидотомии на тяжесть паркинсонического синдрома, когнитивные функции, в том числе и в катамнезе.

А.А. Томский (Москва)