Яковленко Ю.Г.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко», Москва

Черекаев В.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Корниенко В.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Пронин И.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Шишкина Л.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Тоноян А.С.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАН, Москва

Шульц Е.И.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Паршунина А.М.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Кровоснабжение краниофациальных опухолей

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(4): 78-94

Просмотров : 382

Загрузок : 9

Как цитировать

Яковленко Ю. Г., Черекаев В. А., Корниенко В. Н., Пронин И. Н., Шишкина Л. В., Тоноян А. С., Шульц Е. И., Паршунина А. М. Кровоснабжение краниофациальных опухолей. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(4):78-94.
Yakovlenko Yu G, Cherekaev V A, Kornienko V N, Pronin I N, Shishkina L V, Tonoyan A S, Shul'ts E I, Parshunina A M. Craniofacial tumors blood supply. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2017;81(4):78-94.
https://doi.org/10.17116/neiro201781478-94

Авторы:

Яковленко Ю.Г.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко», Москва

Все авторы (8)

a:2:{s:4:"TEXT";s:67004:"

Список сокращений

ВГА — восходящая глоточная артерия

ВСА — внутренняя сонная артерия

ВЧА — верхнечелюстная артерия

ЗГВА — задняя глубокая височная артерия

КФО — краниофациальная опухоль

МРТ — магнитно-резонансная томография

МРА — магнитно-резонансная ангиография

ОСА — общая сонная артерия

СКТ — спиральная компьютерная томография

СКТ-АГ — спиральная компьютерная ангиография

НСА — наружная сонная артерия

ПВА — поверхностная височная артерия

ПГВА — передняя глубокая височная артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

РА — решетчатая артерия

СМА — средняя мозговая артерия

СМенА — средняя менингеальная артерия

CBF — cerebral blood flow, объемный мозговой кровоток

CBV — cerebral blood volume, объем крови в единице массы мозга

TBF — tumor blood flow, объемная скорость кровотока в опухоли

TBV — tumor blood volume, объем крови в единице массы опухоли

Краниофациальные опухоли (КФО) — гетерогенная группа новообразований, объединенных по топографическому принципу, имеющих различную гистологическую структуру и степень васкуляризации. Например, менингиомы, ювенильные краниофациальные ангиофибромы, капиллярные гемангио-мы и некоторые злокачественные опухоли относятся к интенсивно кровоснабжаемым, а хондроидные опухоли и хордомы — к гиповаскулярным новообразованиям [1—4]. Вследствие распространения в различные анатомические регионы краниофациальные опухоли обычно получают кровоснабжение из нескольких артериальных систем, а их удаление зачастую сопровождается обильной кровопотерей. Интраоперационное кровотечение, с одной стороны, ограничивает радикальность операции, а с другой — увеличивает риск развития послеоперационного функционального дефицита вследствие повреждения нормальных тканей в условиях сложного ориентирования.

Одним из основных путей профилактики интраоперационной кровопотери, и следовательно, минимизации послеоперационных функциональных нарушений и повышения радикальности удаления краниофациальных опухолей является планирование тактики хирургического лечения на основании изучения особенностей их кровоснабжения. Знание особенностей ангиоархитектоники этих новообразований в зависимости от гистологической структуры, локализации, распространенности и направления роста позволяет определять оптимальные алгоритмы их пред- и интраоперационной деваскуляризации.

Варианты сосудистой анатомии краниофациальной области в норме изучены достаточно подробно. В условиях развития опухолевого процесса кровоснабжение существенно меняется. Возникают новообразованные сосуды со своими анастомозами, изменяются пути венозного оттока, что наряду с интенсивностью кровоснабжения стромы опухоли необходимо учитывать при подготовке к хирургической операции.

Цель исследования — разработка алгоритма комплексной ангиографической диагностики для планирования тактики хирургического лечения пациентов с краниофациальными опухолями.

Материал и методы

В проспективное исследование выборочным методом включены 72 пациента в возрасте от 10 до 78 лет (средний возраст 45,5 года) с распространенными краниофациальными опухолями различной гистологической структуры. Все больные проходили первичное или повторное хирургическое лечение в отделении краниофациальной хирургии ФГАУ «ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России с 2012 по 2015 г. Распределение пациентов по гистологическим типам опухолей представлено на диаграмме (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по гистологическому типу опухолей.

У всех пациентов диагноз установлен по данным магнитно-резонансной (МРТ) или спиральной компьютерной (СКТ) томографии с контрастным усилением. В предоперационном периоде больным проведено комплексное ангиографическое обследование. Для количественной оценки кровоснабжения опухоли выполнялась СКТ-перфузия на 64-срезовом GE Optima 660 томографе по протоколу Perfusion Long с предварительным проведением низкодозной аксиальной СКТ для определения зоны интереса. При этом использован высококонцентрированный раствор йодсодержащего препарата (350—370 мг/мл), вводимый в кубитальную вену при помощи инъектора. Обработка результатов проводилась на станциях Advantage Windows GE ver. 4.2 и ver. 4.4 с использованием программного обеспечения Perfusion 2.0 и 3.0. Определялись абсолютные значения объемной скорости кровотока (TBF, мл/100 г/мин) и объема крови (TBV, мл/100 г) в опухоли. В связи с тем, что результаты рассчитывались на различных рабочих станциях, при анализе перфузионных данных использовались нормализованные значения скорости кровотока (nTBF) и объема крови (nTBV), т. е. отражающие отношение показателей, полученных от опухоли, к значениям белого вещества непораженного мозга, выраженные в коэффициентах.

При наличии клинико-рентгенологических признаков гиперваскулярных опухолей (ангиофибромы, менингиомы, некоторые злокачественные процессы) для детальной качественной оценки кровоснабжения и оценки возможности предопера-ционной эмболизации пациентам выполнялась прямая раздельная ангиография, в некоторых случаях дополненная магнитно-резонансной ангиографией высокого разрешения (МРА) или мультиспиральной СКТ-ангиографией (СКТ-АГ). В остальных наблюдениях проведены только малоинвазивные ангиографические исследования (МРА и СКТ-АГ). Прямая селективная ангиография выполнена на аппаратах AdwantX DLX GE Healthcare и Allura Xper FD20/10 Philips Healthcare. Магнитно-резонансная ангиография высокого разрешения в режиме 3D TOF HR и TRICKS выполнялась на томографах GE Signa HDxt 3.0 T и 1.5 T с версиями программного обеспечения 16.0 и 15.0 соответственно, а также GE Signa Optima 450 w 1.5 T с версией программного обеспечения 24.0. При слабом контурировании опухоли в нативном режиме МРА 3D TOF выполнялась после введения контрастного вещества, при этом удавалось улучшить визуализацию стромы и собственной сосудистой сети новообразования. СКТ-ангиография по стандартной и динамической методикам выполнена на 16-срезовом GE LightSpeed и 64-срезовом GE Optima 660 томографах. Обработка результатов проводилась на станциях Advantage Windows GE ver. 4.2 и ver. 4.4.

Степень васкуляризации опухолей на гистологическом уровне определялась в лаборатории патоморфологии с применением методики экспрессии эндотелиальных маркеров CD 31 и CD 34.

Эмболизация опухолевых сосудов из системы НСА выполнена 12 пациентам: с ангиофибромами — 7, с менингиомами — 2, со шванномой — 1 и с рабдомиосаркомами — 2. Эмболизация афферентов из ВСА в рутинной практике не выполняется ввиду высокого риска ишемических осложнений. При удалении гиперваскулярных КФО также применялись кровосберегающие методики: изоволемическая гемодилюция, аппаратная реинфузия аутоэритроцитов, плазмаферез с заготовкой аутоплазмы и переливание компонентов донорской крови.

Статистическая обработка данных производилась методами описательной статистики и корреляционного анализа с использованием программного пакета Statistica 8.

Результаты

Ювенильные краниофациальные ангиофибромы — сильно васкуляризированные опухоли, возникающие исключительно у лиц мужского пола. Перед удалением ангиофибром рекомендуется проводить эмболизацию доступных афферентов. В ранее описанных в литературе сериях предоперационная эмболизация проведена в 83—100% случаев [5—7]. Существует несколько топографических классификаций ангиофибром, но задачам нашего исследования в наибольшей степени соответствует классификация по U. Fisch [5, 6]. В наше исследование включены 10 пациентов мужского пола с ангиофибромами: 4 пациента с опухолями в стадии FISCH 2; 5 — с опухолями в стадии FISCH 3 и 1 пациент с опухолью в стадии FISCH 4. Возраст больных составил от 12 до 37 лет, средний возраст — 19,7 года, медиана — 22,5 года.

По данным СКТ-перфузии опухолей отмечались очень высокие нормализованные показатели скорости и объема кровотока. Основными источниками кровоснабжения ангиофибром являлись верхнечелюстная артерия (ВЧА), восходящая глоточная артерия (ВГА), восходящие небные артерии и в большинстве случаев кавернозный и каменистый сегменты внутренней сонной артерии (ВСА), а также ветви глазной артерии (ГА). Учитывая нередкое участие контралатеральной каротидной артериальной системы, даже при латерализованных опухолях, прямая ангиография всегда выполняется с двух сторон. В 5 случаях у пациентов с латерализованными опухолями выполнена эмболизация афферентов из системы наружной сонной артерии (НСА) на ипсилатеральной стороне, причем в одном из них эмболизация ВЧА уже проводилась в ходе предыдущего лечения. В 4 случаях эмболизация афферентов опухоли выполнена с двух сторон. Данные МРА высокого разрешения оказались сопоставимыми с результатами прямой ангиографии.

При эмболизации ВЧА иногда отмечалось усиление кровоснабжения из источников кавернозного сегмента ВСА. В таких случаях основной объем кровотечения отмечается при удалении параселлярной части опухоли. Другими альтернативными источниками могут стать лицевая артерия, поверхностная височная артерия (ПВА) и поперечная артерия лица. При распространенных опухолях в стадии FISCH 3 и FISCH 4 ВСА, как и НСА, принимали участие в кровоснабжении билатерально (рис. 2).

Рис. 2 (а). Пациент С., 18 лет. Диагноз — ювенильная краниофациальная ангиофиброма справа. а — МРТ с контрастным усилением в аксиальной; б — фронтальной проекциях; в — по данным СКТ-перфузии опухоль демонстрирует высокие значения скорости; г — объем кровотока; д — по данным прямой ангиографии правой ОСА; е — правой НСА, в боковой проекции визуализированы афференты из ВЧА (красные стрелки), каменистого сегмента ВСА (синяя стрелка) и ВГА (желтая стрелка)

Рис. 2 (б). Пациент С., 18 лет. Диагноз — ювенильная краниофациальная ангиофиброма справа. ж — на прямой ангиографии правой ОСА; з — правой ВСА в боковой проекции после эмболизации правой ВЧА отмечается усиление интенсивности кровоснабжения из кавернозного ВСА (красные стрелки) и каменистого (синие стрелки) сегментов ВСА; и — по данным ангиографии левой ОСА в боковой проекции до; к — после эмболизации ВЧА, отмечается значительное уменьшение кровоснабжения опухоли (указано стрелками).

Менингиомы. Комплексное ангиографическое исследование выполнено 30 пациентам (20 женщин и 10 мужчин в возрасте 19—78 лет (средний возраст – 52,7 года, медиана — 54,5 года) с краниофациальными менингиомами. Гистологически в большинстве случаев (26) менингиомы были менинготелиоматозными или смешанными, в 3 случаях — атипическими, в одном — анапластической. Для удобства анализа все пациенты разделены на 5 топографических подгрупп. Во всех случаях по данным СКТ-перфузии зарегистрированы высокие значения скорости и объема кровотока в опухоли.

У больных с краниоорбитальными менингиомами (12) в большинстве случаев основным источником кровоснабжения являлись ветви НСА. Афферентами были орбитальные, лобные и теменные ветви средней менингеальной артерии (СМенА), передние и задние глубокие височные артерии (ПГВА и ЗГВА), ветви от крылонебного сегмента ВЧА, часто анастомозирующие с кавернозным сегментом ВСА. В одном наблюдении на стороне опухоли отмечен менинго-лакримальный тип кровоснабжения орбиты, при котором слезная артерия являлась продолжением орбитальной ветви СМенА и не имела анастомозов с ГА. ВСА принимала участие в питании опухоли посредством афферентов из ГА, кавернозного сегмента ВСА (нижнелатеральный ствол) и средней мозговой артерии (СМА). В одном случае, где опухоль получала основное кровоснабжение из СМенА, а дополнительное — из ВСА, выполнена эмболизация первой, после чего отмечено контрастирование глубоких височных артерий и транскраниальных афферентов от крыловидно-небного сегмента ВЧА, а также усиление контрастирования из кавернозного сегмента ВСА (рис. 3). При удалении опухоли отмечалось интенсивное кровотечение, возможно, из-за усиления роли дополнительных источников.

Рис. 3 (а). Пациентка С., 62 года. Диагноз — гиперостотическая краниоорбитальная менингиома слева. МРТ с контрастным усилением в аксиальной (а) и МРА во фронтальной (б) проекциях. По данным МРА визуализирован афферент из СМенА слева (указано стрелкой). При СКТ-перфузии визуализированы высокие показатели скорости (в) и объема (г) кровотока. При сравнении данных прямой ангиографии НСА до (д) и после (е) эмболизации СМенА заметно усиление контрастирования афферентов из крылонебного сегмента ВЧА (красная стрелка) и глубоких височных артерий (синяя стрелка). При сравнении данных ангиографии левой ОСА до (ж) и после (з) эмболизации афферентов опухоли из СМенА в режиме 2D-перфузии видно, что основным источником кровоснабжения опухоли становится ВСА (указано стрелкой).

Рис. 3 (б). Пациентка С., 62 года. Диагноз — гиперостотическая краниоорбитальная менингиома слева. МРТ с контрастным усилением в аксиальной (а) и МРА во фронтальной (б) проекциях. По данным МРА визуализирован афферент из СМенА слева (указано стрелкой). При СКТ-перфузии визуализированы высокие показатели скорости (в) и объема (г) кровотока. При сравнении данных прямой ангиографии НСА до (д) и после (е) эмболизации СМенА заметно усиление контрастирования афферентов из крылонебного сегмента ВЧА (красная стрелка) и глубоких височных артерий (синяя стрелка). При сравнении данных ангиографии левой ОСА до (ж) и после (з) эмболизации афферентов опухоли из СМенА в режиме 2D-перфузии видно, что основным источником кровоснабжения опухоли становится ВСА (указано стрелкой).

В группе с распространенными краниофациальными менингиомами (8 наблюдений) у 5 больных доминантным источником кровоснабжения опухоли также являлась система НСА. В 2 случаях выявлено равнозначное кровоснабжение из систем НСА и ВСА. Из НСА основными афферентами являлись орбитальные, лобные и теменные ветви СМенА, причем в некоторых наблюдениях выявлены гипертрофированные анастомозы между орбитальными ветвями СМенА и системой ГА. В кровоснабжении принимали участие также гипертрофированные ПГВА и ЗГВА, ВГА, а также афференты от крыло-небного сегмента ВЧА посредством транскраниальных анастомотических ветвей к кавернозной части ВСА. Из ВСА источниками являлись ветви ГА (включая возвратные менингеальные), кавернозного сегмента, а также — СМА.

У пациентов с менингиомами крыльев основной кости с распространенным гиперостозом (6 наблюдений) в 2 случаях преимущественное кровоснабжение опухоли осуществлялось из ВСА, в 2 случаях — из НСА и в 2 случаях отмечено равнозначное кровоснабжение из систем ВСА и НСА. Из НСА источниками питания опухоли были гипертрофированные лобные и орбитальные ветви СМенА, активно анастомозирующие с системой ГА, кавернозными ветвями ВСА и крылонебным сегментом ВЧА, а также глубокие височные артерии, добавочная менингеальная артерия и транскраниальные ветви крыловидно-небного сегмента ВЧА, анастомозирующие с кавернозной частью ВСА. ВСА принимала участие в питании опухоли посредством кавернозного сегмента, оболочечных ветвей ГА, a. Bernasconi—Cassinari (ветвь намета), СМА и передней мозговой артерии (ПМА). В одном случае выполнена предоперационная эмболизация афферентов опухоли из СМенА, после чего отмечалось усиление контрастирования транскраниальных анастомозов между ВЧА и ВСА, однако усиления кровоснабжения опухоли из собственно кавернозных ветвей не произошло.

В группе больных с большими менингиомами передней черепной ямки с экстракраниальным распространением (3 наблюдения) доминантным источником кровоснабжения являлась система ВСА, а именно афференты от решетчатых артерий (РА). Дополнительное питание осуществлялось из передних менингеальных и передних мозговых артерий, анастомотических ветвей из системы СМенА, а также — терминального отдела ВЧА через клиновидно-небные артерии ‒ в отличие от транскраниальных анастомозов между ВЧА и ВСА в предыдущих группах. При удалении опухолей первоочередной задачей являлось выключение основных афферентов из РА на гиперостотически измененном матриксе, что позволяло добиться значительного уменьшения кровотечения.

В случае с менингиомой зрительного нерва (1 наблюдение) основным источником питания опухоли являлась ГА, дополнительное кровоснабжение осуществлялось из подглазничной и менингеальных артерий. Удаление новообразования производилось из супраорбитального доступа, что позволило контролировать не только афференты из системы ГА, но и анастомотические ветви от СМенА.

МР-ангиография при менингиомах позволяла выявить афферентные сосуды разного калибра и внутриопухолевые анастомозы. По степени информативности метод в ряде случаев не уступал прямой ангиографии (рис. 4). При СКТ-ангио-графии визуализированы афференты только из системы НСА, в частности СМенА, что, возможно, связано с совпадением фазы контрастирования дистальных питающих артериальных сосудов из ВСА и собственной сети опухоли. Однако метод позволял оценить топографические взаимоотношения менингиом с магистральными интракраниальными сосудами.

Рис. 4 (а). Пациентка А., 50 лет. Диагноз — краниоорбитальная гиперостотическая менингиома справа. МРТ с контрастным усилением в аксиальной проекции (а, б). По данным МР-ангиографии в аксиальной проекции (в) визуализированы афференты к опухоли от СМенА (красная стрелка), передней глубокой височной артерии (синяя стрелка) и гипертрофированной возвратной оболочечной ветви ГА (желтая стрелка). По данным МР-ангиографии во фронтальной проекции (г) визуализированы афференты к опухоли от СМенА (красная стрелка), передней глубокой височной артерии (синяя стрелка) и СМА (зеленая стрелка).

Рис. 4 (б). Пациентка А., 50 лет. Диагноз — краниоорбитальная гиперостотическая менингиома справа. МРТ с контрастным усилением в аксиальной проекции (а, б). По данным МР-ангиографии в аксиальной проекции (в) визуализированы афференты к опухоли от СМенА (красная стрелка), передней глубокой височной артерии (синяя стрелка) и гипертрофированной возвратной оболочечной ветви ГА (желтая стрелка). По данным МР-ангиографии во фронтальной проекции (г) визуализированы афференты к опухоли от СМенА (красная стрелка), передней глубокой височной артерии (синяя стрелка) и СМА (зеленая стрелка).

Проведен анализ перфузионных данных, полученных от интра- и экстракраниальных компонентов опухолей, в зависимости от источников крово-снабжения. При сравнении распределения показателей перфузии опухолей, получающих питание преимущественно из НСА и всех остальных сосудов, статистических различий не выявлено. Однако показатели от экстракраниальных компонентов опухолей, кровоснабжающихся равнозначно из ВСА и НСА или с доминантным участием ВСА, были выше остальных в группах (U-тест).

Первичные краниофациальные раки. В исследование вошли 8 пациентов в возрасте 35—68 лет с раком срединной и латеральной краниофациальной локализации.

По данным СКТ-перфузии в большинстве случаев отмечались высокие показатели скорости и объема кровотока в опухолях. Исключение составили случаи с аденокарциномами слезной железы (2 наблюдения), где значения были низкими. По данным прямой ангиографии выявлены афференты опухолей из систем ГА, СМенА, ВЧА, ВГА, ПВА, реже — ПМА и СМА. По данным МРА в данной группе удалось выявить источники питания опухолей из системы НСА, а при СКТ-ангиографии ‒ оценить топографическое взаимоотношение опухоли с магистральными артериями, а также экстракраниальные пути венозного дренажа. У прежде оперированных больных, которым была выполнена перевязка ВЧА, отмечалась гипертрофия альтернативных источников кровоснабжения, таких как ВГА и кавернозный сегмент ВСА.

При латеральной краниоорбитальной локализации опухолей (аденокарциномы слезной железы) доминантным источником кровоснабжения являлась система НСА, а основные источники крово-снабжения удавалось коагулировать на этапе хирургического доступа. При срединной локализации опухолей в кровоснабжении принимали участие ВСА и НСА с ипсилатеральной или обеих сторон. Удаление опухолей проводилось из открытых или трансназальных эндоскопических доступов, при этом отмечалось значительное кровотечение.

Нейрофибромы и шванномы. Группу составили 6 пациентов в возрасте от 32 до 65 лет. В 4 случаях гистологически опухоли представляли собой шванномы первой и третьей ветвей, в 2 случаях — нейрофибромы первой и второй ветвей тройничного нерва. Все опухоли располагались преимущественно экстракраниально (в орбите, верхнечелюстной пазухе, крыло-небной и подвисочной ямках), распространяясь в среднюю черепную ямку экстрадурально, что соответствует типу D по классификации Samii, типу A по классификации Ramina и МЕ 1—3 по классификации Kawase [8—10].

Во всех случаях кровоснабжение осуществлялось преимущественно из НСА, редко дополнительными источниками были ветви ВСА. Основными афферентами являлись ВЧА, ВГА и, при орбитальной локализации опухоли, Г.А. Редко дополнительным источником являлись ветви кавернозного и каменистого сегментов ВСА. Средние значения скорости и объема кровотока при СКТ-перфузии были низкими (2,88 и 3,79 соответственно), а собственная сосудистая сеть отсутствовала. В одном случае, где уровень скорости и объема кровотока значительно отличался от средних в группе (8,76 и 10,32 соответственно), выявлена собственная сосудистая сеть опухоли, формирующаяся из системы ВЧА, последняя эмболизирована. При удалении опухолей производилось последовательное выключение питающих источников из системы ВЧА и ГА (рис. 5).

Рис. 5. Пациентка В., 65 лет. Диагноз — двусторонние краниофациальные нейрофибромы. МРТ с контрастным усилением в аксиальной проекции (а, б). Интраоперационные фото (в, г). Орбито-зигоматический доступ справа, удаление нейрофибромы подвисочной ямки. Отмечены опухоль (Нф), мягкие ткани орбиты (ОР) и чешуя височной кости (В/К). Производилась последовательная коагуляция афферентов опухоли из системы верхнечелюстной (в) и глазной (г) артерий (указано стрелками).

Гемангиомы. В группу вошли пациенты с кра-ниоорбитальными кавернозными (4 наблюдения) и краниофациальной капиллярной (1) гемангиомами. При СКТ-перфузии кавернозные ангиомы демонстрировали низкие средние показатели скорости и объема кровотока (0,63 и 0,98 соответственно). В ходе их удаления выполнялась последовательная коагуляция мелких опухолевых афферентов из системы ГА с сохранением дистальных неанастомозирующих ветвей. У пациента с распространенной капиллярной гемангиомой по данным прямой ангиографии выявлены множественные источники питания из НСА, после эмболизации которых роль ВСА в кровоснабжении опухоли заметно усилилась.

Саркомы. В исследование включены 6 пациентов в возрасте от 10 до 63 лет с распространенными краниофациальными саркомами.

В саркомах зарегистрированы низкие показатели скорости и объема кровотока, однако в связи с распространенностью опухолей в 5 случаях выполнена прямая ангиография. В 4 из них собственной сосудистой сети не выявлено, а основными источниками питания были множественные мелкие периферические афференты, преимущественно из НСА. Роль ВСА в питании опухоли была более значимой у пациентов, которым выполнена перевязка ВЧА в ходе предыдущих операций — 3 случая. В 2 наблюдениях (рабдомиосаркомы) выявлены значимые афференты опухолей из системы ВЧА и ВГА, последние эмболизированы.

Интраоперационно в большинстве случаев отмечалось умеренное диффузное кровотечение, по-видимому, из-за участия в кровоснабжении множественных мелких периферических афферентов.

Ольфакторные нейробластомы. В исследование вошли 2 пациента с ольфакторными нейробластомами в стадии Kadish С (распространение опухоли за пределы синоназального тракта) [11, 12], один из которых оперирован ранее. При СКТ-перфузии получены высокие значения скорости и объема кровотока. По данным прямой селективной ангиографии, основными источниками питания опухолей являлись РА, дополнительным — анастомотические ветви из дистального сегмента ВЧА. При МРА афференты из НСА были визуализированы лучше, чем из ВСА.

При резекции опухолей через лобную пазуху производилось разделение стромы в горизонтальной плоскости для доступа к гипертрофированным РА, после коагуляции которых интенсивность кровотечения значительно уменьшалась.

Метастазы. Источниками кровоснабжения метастатических опухолей краниофациальной локализации могут являться афференты как из системы ВСА, так и НСА, что чаще всего обусловлено локализацией очага. В исследовании М.А. Степаняна и соавт. [13] из 163 пациентов с метастатическими опухолями основания черепа — 8 пациентам выполнена эмболизация афферентов опухолей из системы НСА.

Группу больных с метастатическими КФО составили 2 пациента с метастазами светлоклеточного рака почки и одна — с метастазом рака молочной железы. По данным СКТ-перфузии у пациентов с метастазами рака почки средние значения скорости и объема кровотока составили соответственно 34,08 и 54,61, являясь одними из самых высоких в нашем исследовании; у пациентки с метастазом рака молочной железы значения были невысокими, 3,44 и 5,61 соответственно.

Одному из больных с метастазом рака почки срединной краниофациальной локализации в ходе предшествующего лечения в другом стационаре произведена перевязка НСА с двух сторон в связи с развитием интенсивного кровотечения при попытке трансназальной биопсии. По данным прямой ангиографии выявлена обильная сосудистая сеть опухоли, кровоснабжающейся из гипертрофированных ветвей ГА с двух сторон. Наполнение НСА происходило за счет коллатералей из позвоночных артерий и ретроградно, однако опухолевых афферентов из нее не выявлено. При удалении опухоли отмечалось интенсивное кровотечение из гипертрофированных РА.

Данные перфузии и экспрессия эндотелиальных маркеров

По средним значениям нормализованных перфузионных данных мы условно разделили опухоли на три типа: с высокой (nTBF >10,0), средней (5,0<nTBF >10,0) и низкой (nTBF <5,0) степенью перфузии (табл. 1).

Таблица 1. Распределение опухолей по данным СКТ-перфузии

Распределение средних нормализованных показателей скорости и объема кровотока в опухолях разных типов представлено на графиках (рис. 6 и 7).

Рис. 6. Распределение нормализованных значений скорости кровотока (nTBF) в опухолях разных типов. Аф — ангиофибромы, Мет — метастазы, О/Н — ольфакторные нейробластомы, Мен — менингиомы, П/Р — первичные раки, Ш и Н/ф — шванномы и нейрофибромы, Сар — саркомы, Гем — гемангиомы.

Рис 7. Распределение нормализованных значений объема кровотока (nTBV) в опухолях разных типов. Аф-ангиофибромы, Мет – метастазы, О/Н – ольфакторные нейробластомы, Мен – менингиомы, П/Р – первичные раки, Ш и Н/ф – шванномы и нейрофибромы, Сар – саркомы, Гем – гемангиомы.

Степень васкуляризации опухолей на гистологическом уровне определялась с применением методики экспрессии эндотелиальных маркеров CD31 и CD34 (рис. 8). Оценка результатов проведена полуколичественным методом. Интенсивность окрашивания (экспрессии) расценивалась как слабая, умеренная или высокая, что количественно выражается как +, ++ и +++ соответственно. Сравнение показателей перфузии (nTBF и nTBV) и степени экспрессии эндотелиальных маркеров приведено в табл. 2.

Таблица 2. Сравнение показателей перфузии и степени экспрессии эндотелиальных маркеров при разных видах опухолей

Рис. 8. Экспрессия эндотелиальных маркеров CD31 и CD34 на гистологическом материале (×100). а — менингиома; б — ювенильная краниофациальная ангиофиброма; в — плоскоклеточный рак; г — шваннома; д — ольфакторная нейробластома; е — кавернозная гемангиома.

При корреляционном анализе между показателями СКТ-перфузии и данными экспрессии эндотелиальных маркеров выявлена лишь слабая обратная зависимость между объемом крови (nTBV) в опухоли и интенсивностью накопления маркера k=–0,43. Становится очевидным отсутствие явной взаимосвязи между функциональными и морфологическими показателями васкуляризации опухолей. На наш взгляд, это может быть связано с гистобиологическими особенностями опухолей, их ангиоархитектоникой. При этом степень кровоснабжения новообразования определяется не количеством сосудистых элементов, а особенностями их морфологии.

Обсуждение

Изучению кровоснабжения распространенных новообразований основания черепа посвящены труды ряда отечественных и зарубежных авторов. В работах A. Valavanis (1993), A. Gruber, P. Lasjaunias, A. Berenstein (1983), J. Pryor, J. Hirsch, R. Hurst (2012) описаны особенности кровоснабжения гиперваскулярных опухолей, таких как менингиомы, ювенильные ангиофибромы, капиллярные гемангиомы и др., а также представлены результаты успешной эмболизации опухолевых афферентов на примере больших серий пациентов. В России данной проблеме посвящены исследования С.Р. Арустамяна (2002), Д.В. Свистова (2008), Е.М. Бурцева, И.Х. Рябкина и др.

В большинстве подобных исследований классификация материала основана на топографии опухолей. При этом доказано, что качественные и количественные показатели васкуляризации опухолей в большей степени зависят не от локализации, а от гистологической природы. Появляются сообщения о применении СКТ-перфузии в дифференциальной диагностике опухолей основания черепа [14]. В данной работе классификация клинического материала проведена по гистологическому принципу.

По нашим данным, высоковаскуляризированными опухолями явились ювенильные краниофациальные ангиофибромы, менингиомы, метастазы почечно-клеточного рака, ольфакторные нейробластомы и некоторые типы карцином. Аденокарциономы слезной железы, метастазы рака молочной железы, некоторые саркомы и шванномы характеризовались умеренной степенью васкуляризации. Опухоли с низкой степенью кровоснабжения представлены кавернозными гемангиомами, большинством сарком, шванном, нейрофибром, гигантоклеточной опухолью и лейомиомой. После эмболизации доступных афферентов из системы НСА происходило усиление роли альтернативных источников как из НСА, так и ВСА. Осложнений прямой ангиографии и эмболизации афферентов опухолей не было.

Во всех случаях отмечена полная корреляция данных перфузии и прямой ангиографии. При анализе взаимосвязи между данными СКТ-перфузии опухолей и результатами экспрессии эндотелиальных маркеров на гистологических препаратах (CD31/D34) значимой зависимости не выявлено.

МР-ангиография при менингиомах и ангиофибромах позволяла выявить афферентные сосуды из систем НСА и ВСА, внутриопухолевые анастомозы, топографическое взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами. При СКТ-ангиографии в некоторых случаях с распространенными менингиомами визуализированы афференты из НСА, в частности СМенА. В остальных случаях методики с большой точностью позволяли оценить топографическое взаимоотношение опухолей с магистральными сосудами. Впервые в работах подобного типа применен метод прямой селективной ангиографии в режиме 2D-перфузии, что позволило получить детальную картину перестройки кровоснабжения опухолей после эмболизации их афферентов.

На основании полученных данных разработан алгоритм предоперационного ангиографического обследования пациентов с КФО. Первым этапом мы рекомендуем проводить СКТ-перфузию. При наличии данных, свидетельствующих о гиперваскулярном характере опухоли, необходимо выполнение прямой селективной ангиографии для оценки ан-гиоархитектоники и возможности эмболизации. При подозрении на менингиому альтернативой может служить МРА, позволяющая выявить основные источники питания опухоли, в том числе доступные для эмболизации. При получении низких показателей перфузии предпочтительным является выполнение МРА для оценки топографического взаимоотношения опухолей с магистральными сосудами краниофациальной области. Альтернативой может служить динамическая СКТ-АГ (рис. 9).

Рис. 9. Алгоритм ангиографической диагностики пациентов с краниофациальными опухолями.

Заключение

Топографическое расположение и особенности развития краниофациальных опухолей зачастую обусловливают их кровоснабжение из разных артериальных систем. Одной из важнейших проблем при удалении новообразований данного типа является интраоперационное кровотечение. Предоперационная комплексная оценка кровоснабжения КФО, по нашему мнению, необходима для планирования хирургического лечения. При этом следует проводить поэтапную диагностику как количественных, так и качественных характеристик васкуляризации. На основании полученных данных принимается решение о способах профилактики интраоперационной кровопотери, возможности предоперационной эмболизации, необходимости применения крово-сберегающих методик (заготовка аутоплазмы, аутореинфузия крови), а также алгоритме интраоперационной деваскуляризации опухолей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Краниофациальные опухоли — распространенные образования основания черепа с различной степенью кровоснабжения, осуществляемого одновременно из разных артериальных систем. При удалении опухолей порой возникает значительное интраоперационное кровотечение, что затрудняет дифференцировку критических структур, удлиняет время и уменьшает радикальность операции. Комплексная ангиографическая оценка в планировании хирургического лечения краниофациальных новообразований является крайне важным этапом, так как позволяет получить информацию о количественных и качественных характеристиках кровоснабжения, основных афферентах и собственной ангиоархитектонике опухоли. На основании полученных данных принимается решение о применении методов профилактики кровопотери, таких как предоперационная эмболизация, аутогемотрансфузия и т.д.

Авторы провели СКТ-перфузию в сочетании с различными методами ангиографии большой серии пациентов с краниофациальными опухолями различных гистологических типов. Разработана классификация опухолей по перфузионным характеристикам, описаны особенности перестройки кровоснабжения после эмболизации или перевязки доступных афферентов опухолей. Некоторые ангиографические методики применены при данных типах опухолей впервые. Разработаны алгоритмы предоперационной оценки кровоснабжения краниофациальных опухолей на основании нативных рентгенологических данны

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail