Усачев Д.Ю.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Лукшин В.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Шмигельский А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Ахмедов А.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Соснин А.Д.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Козлова К.А.

ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" Министерства здравоохранения России, Астрахань

Создание экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза в условиях регионарной анестезии (клиническое наблюдение и обзор литературы)

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(2): 88-95

Просмотров : 433

Загрузок : 20

Как цитировать

Усачев Д. Ю., Лукшин В. А., Шмигельский А. В., Ахмедов А. Д., Соснин А. Д., Козлова К. А. Создание экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза в условиях регионарной анестезии (клиническое наблюдение и обзор литературы). Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(2):88-95.
Usachev D Iu, Lukshin V A, Shmigel'skiĭ A V, Akhmedov A D, Sosnin A D, Kozlova K A. Creation of extracranial-intracranial microvascular anastomosis under regional anesthesia (a case report and a review of the literature). Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2017;81(2):88-95.
https://doi.org/10.17116/neiro201781288-94

Авторы:

Усачев Д.Ю.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (6)

Хирургические вмешательства у пациентов пожилого возраста с отягощенным соматическим анамнезом представляют значительные трудности и требуют щадящей тактики проведения анестезии. С этой целью зачастую применяется регионарная анестезия, позволяющая избежать искусственной вентиляции легких (ИВЛ) во время операции и уменьшить фармакологическую нагрузку. Регионарная анестезия широко используется в нейрохирургической практике у пациентов с высоким анестезиологическим и хирургическим риском при операциях по поводу атеросклеротических стенозов сонных артерий, опухолей головного мозга, затрагивающих функционально значимые зоны, при малоинвазивных нейрохирургических вмешательствах. Однако при анализе отечественной и зарубежной литературы удалось найти лишь одну публикацию японских авторов [1], представивших свой опыт выполнения хирургической реваскуляризации в условиях регионарной анестезии.

В публикуемом клиническом наблюдении приводится первый в истории Национального научно-практического центра нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко клинический случай создания экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА) в условиях регионарной анестезии, спонтанного дыхания и сохраненного сознания у пациента с симптоматической окклюзией внутренней сонной артерии.

Клиническое наблюдение

Больной C., 81 год, находился на лечении в ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко с 27 июня по 5 июля 2016 г. Обратился с жалобами на заторможенность и частые эпизоды утраты сознания при попытках встать с постели, в связи с чем не мог передвигаться и обслуживать себя. Из анамнеза известно, что данные симптомы впервые развились за 2 нед до обращения и в течение этого времени имели тенденцию к прогрессированию.

При обследовании, по данным дуплексного сканирования, выявлена окклюзия правой внутренней сонной артерии (ВСА), которая рассматривалась в качестве основной причины цереброваскулярной недостаточности. Для верификации диагноза и определения степени цереброваскулярной недостаточности выполнено комплексное МРТ-исследование в режимах T1, T2, T2-FLAIR, 3DTOF MRA, ASL. В результате исследования исключена органическая патология головного мозга. В ангиографическом режиме 3DTOF была подтверждена окклюзия правой ВСА, выявлен разомкнутый по передним отделам виллизиев круг — обе передние мозговые артерии отходят от правой ВСА. Крово-снабжение бассейна правой средней мозговой артерии (СМА) осуществляется за счет гипертрофированной правой задней соединительной артерии (ЗСА). При исследовании церебральной перфузии выявлено выраженное снижение регионарного кровотока в правом полушарии до 33,9 мл/100 г/мин, локально в областях смежного кровообращения до 19—20 мл/100 г/мин (рис. 1). Средний полушарный кровоток в левом полушарии составил 60,6 мл/100 г/мин, что соответствует возрастной норме [2]. Таким образом, церебральная перфузия в бассейне окклюзированной правой ВСА была снижена на 50% от нормальной величины, что указывало на срыв механизмов регуляции и признаки декомпенсации мозгового кровотока.

Рис. 1. Предоперационное комплексное МРТ-исследование больного С. а — МР-ангиография: признаки окклюзии правой ВСА и разомкнутый по передним отделам виллизиев круг; б — гипертрофированная ЗСА как основной источник компенсации кровотока в бассейне правой СМА (показано стрелками); в — гипоперфузия в бассейне правой СМА по данным ASL-перфузионного исследования.

Клиническая картина при поступлении: больной в сознании, заторможен, на вопросы отвечает с выраженной задержкой. Не может встать с постели из-за появляющегося головокружения, потемнения в глазах, кратковременной потери сознания, в связи с чем нуждается в постоянном постороннем уходе. На момент осмотра парезов, нарушений чувствительности не отмечалось. Менингеальных знаков нет. По шкале NIHSS — 5 баллов, по модифицированной шкале Рэнкина — 4 балла.

Соматический статус: астеник, подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, опорно-двигательный аппарат без видимой патологии, движения в суставах в полном объеме. В легких жесткое дыхание, проводится во все отделы, хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается. АД на момент осмотра — 175/75 мм рт.ст., ЧСС — 85 уд/мин, тоны сердца ритмичные, глухие. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степени, III стадии, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа в стадии субкомпенсации (HbA 7—9%). Состояние после трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу рака мочевого пузыря в 2015 г. Хроническая почечная недостаточность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) «неуточненная», средней степени тяжести по классификации GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, 2014).

В общем анализе крови 23.06.16: гемоглобин — 113 г/л, гематокрит — 34,8%, СОЭ 45 мм/ч. В биохимическом анализе крови 23.06.16: натрий, общий белок, альбумин, билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП — в пределах нормы; глюкоза утром натощак — 8,2 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 7,9% (декомпенсация сахарного диабета); калий — 5,9 ммоль/л; хлор — 107 ммоль/л; креатинин — 151 мкмоль/л; мочевина — 10,0 ммоль/л; D-димер — 796 нг/мл. В анализе мочи: моча слабомутная; белок — 0,5 г/л; альбумин — 150 мг/л; резко повышено соотношение альбумин/креатинин и белок/креатинин.

Показатели свертывающей системы крови в пределах референсных значений.

Данные ЭКГ 27.07.16: ритм синусовый, возрастные изменения миокарда.

Данные Эхо-КГ 29.06.16: диастолическая дисфункция ЛЖ 1-го типа; пролапс митрального клапана I—II степени; незначительный стеноз и умеренная недостаточность аортального клапана. Полости сердца не расширены. Миокард желудочков не утолщен. Показатели насосной и сократительной функций в пределах нормы. Аорта не расширена, уплотнена, кальцинирована. Признаки повышения легочно-сосудистого сопротивления.

При исследовании функции внешнего дыхания методом бодиплетизмографии выявлены значительное увеличение общего бронхиального сопротивления, выраженные обструктивные изменения на уровне дистальных бронхов.

Таким образом, определялся повышенный риск осложнений, связанных с проведением хирургического лечения в условиях общей анестезии, соответствующий III степени по шкале оценки физикального состояния ASA (American Society of Anesthetists — Aмериканское общество анестезиологов).

По результатам консилиума с участием нейрохирургов и анестезиологов, учитывая крайне высокий риск развития инсульта, были установлены показания к созданию ЭИКМА между теменной ветвью поверхностной височной артерии (ПВА) и корковой ветвью СМА (М4) справа. Учитывая высокий анестезиологический риск проведения эндотрахеального наркоза, было принято решение о выполнении операции в условиях регионарной анестезии на спонтанном дыхании.

Операция выполнена 30.06.16: создание ЭИКМА между теменной ветвью ПВА и ангулярной ветвью СМА справа в условиях регионарной анестезии.

Больной поступил в операционную с АД 165/65 мм рт.ст., ЧСС 95 уд/мин. Для проведения инфузии установлен периферический венозный катетер, для седации внутривенно через инфузомат вводился 0,0004% (4 мкг/мл) раствор дексмедетомидина с нагрузочной дозировкой до 1,2 мкг/кг/ч в течение 15 мин, с последующей поддерживающей инфузией 0,6—0,8 мкг/кг/ч. Установлена назальная канюля для подачи кислорода 5 л/мин.

Мониторинг: ЭКГ в трех отведениях, ЧСС, ЧДД, инвазивное АД (катетеризация левой лучевой артерии под местной анестезией), пульсоксимет-рия, измерение etCO2 через назальную канюлю.

После инфильтрации кожи раствором 0,75% ропивакаина 8,0 в трех точках (проекция шипов), голова больного фиксирована к операционному столу скобой Мейфилда (рис. 2).

Рис. 2. Положение больного на столе до и после антисептической обработки. Стрелками указаны: 1 — лобная ветвь поверхностной височной артерии, 2 — теменная ветвь поверхностной височной артерии, 3 — линия разреза.

Пальпирована теменная ветвь ПВА, вдоль ее хода выполнена инфильтрация кожи и мягких тканей раствором 0,75% ропивакаина 10,0. Дополнительно для обезболивания линии разреза и блокады нервов, иннервирующих скальп и наружную надкостницу костей черепа, применялся 0,75% раствор ропивакаина в дозе 75 мг (10,0) (рис. 3, а). Тот же препарат во время операции был введен при помощи инсулинового шприца между листками твердой мозговой оболочки для ее обезболивания перед разрезом в дозе 2,0 (15 мг). Суммарная доза ропивакаина составила 225 мг (3,37 мг/кг).

Рис. 3. Этапы регионарной анестезии при выполнении операции ЭИКМА. а — зоны блокады ветвей тройничного нерва (красные точки) и линии разреза кожи на схеме иннервации головы; б — этап дополнительной инфильтрационной анестезии при выделении донорской артерии; в — дополнительное обезболивание надкостницы с височной мышцей и ее апоневрозом.

Выполнен линейный разрез кожи в правой височной области. После визуализации хода теменной ветви ПВА c обеих сторон от нее дополнительно выполнена инфильтрационная анестезия кожи и апоневроза (см. рис. 3, б) — под бранши ранорасширителя. Произведено выделение из подкожной клетчатки теменной ветви ПВА диаметром до 1,2 мм. После дополнительной местной анестезии 0,75% раствором ропивакаина 3,0 (см. рис. 3, в) выполнено Т-образное рассечение височной мышцы. Последняя скелетирована и края ее разведены ранорасширителем. Из трефинационного отверстия, наложенного на основании раны в проекции предполагаемого входа ветви артерии в полость черепа, выполнена костно-пластическая трепанация черепа до 3 см в диаметре. Твердая мозговая оболочка не напряжена, пульсирует, после местного обезболивания 0,75% раствором ропивакаина она вскрыта Х-образным разрезом. Корковая ветвь (ангулярная) диаметром до 1 мм выделена из арахноидальных сращений до ее бифуркации. Произведено наложение микроанастомоза между теменной ветвью ПВА и корковой ветвью СМА по типу конец в бок под углом 45° отдельными узловыми швами нитью 10,0 в дистальном направлении. Сняты клипсы с артерий, установлена хорошая пульсация артерий в ране. По данным флуоресцентной ангиографии, в режиме IR800 после медленного внутривенного введения раствора индоцианина зеленого (25 мг в растворе 0,9% NaCl 20,0 мг) — хорошее контрастирование анастомоза в ране. Время пережатия артерии составило 27 мин.

Течение анестезии характеризовалось стабильной гемодинамикой: АД держалось в течение всей операции на уровне 185—175/80—70 мм рт.ст. (среднее АД 105—115 мм рт.ст.); ЧСС медленно снизилась с 95 до 75 уд/мин; SpO2 в ходе всей операции держалось в пределах 98—100%, etCO2 — в пределах 37—43. Больной в течение операции лежал спокойно, дремал и не предъявлял каких-либо жалоб. В последующем оценил свое состояние на операционном столе как хорошее. Оценка боли в послеоперационном периоде по шкале ВАШ — 4 балла (самый болезненный этап — проведение местной анестезии).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Системное А.Д. колебалось на протяжении всей госпитализации в пределах 130—150/70—85 мм рт.ст. В 1-е сутки после операции был отмечен эпизод спутанности сознания (по телефону сообщал родственникам, что операции не было и что их обманули), что было нами расценено как проявление церебральной гиперперфузии. В последующем данные симптомы полностью регрессировали.

В послеоперационном периоде пациент стал заметно активнее, был успешно вертикализирован в 1-е сутки после операции, отметил улучшение общего самочувствия, регресс головокружений, головной боли, синкопальные состояния не повторялись. Стал самостоятельно передвигаться в пределах палаты и самостоятельно себя обслуживать. Неврологический дефицит по шкале NIHSS — 2 балла, по модифицированной шкале Рэнкина — 2 балла.

По данным контрольных исследований, на 5-е сутки после операции (дуплексное сканирование, МР-ангиография и МР-перфузия) отмечено хорошее функционирование анастомоза с объемным кровотоком до 42 мл/мин и увеличение регионарного кровотока в правом полушарии головного мозга с 33,9 до 53,4 мл/мин (на 28% больше по сравнению с исходным уровнем) (рис. 4).

Рис. 4. Результаты МР-перфузионного исследования и бесконтрастной МР-ангиографии, выполненных в послеоперационном периоде.

Отмечается улучшение показателей перфузии в бассейне правой СМА, визуализируется хорошо функционирующий анастомоз, принимающий участие в кровоснабжении височной, лобной и теменных долей.

Пациент в удовлетворительном состоянии выписан домой на 7-е сутки после операции. В ходе катамнестического наблюдения в течение 6 мес у пациента полностью восстановились имевшийся до болезни уровень активности, способность самостоятельно ходить в пределах квартиры, полностью себя обслуживать. Отмечает регресс головной боли и головокружений. Эпизодов нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу не наблюдалось.

Обсуждение

Операция по созданию микрососудистого анастомоза между ветвями наружной сонной и средней мозговой артерий продолжает оставаться порой единственным методом профилактики ишемического инсульта у больных с симптоматической окклюзией ВСА и признаками выраженной цереброваскулярной недостаточности [3—6]. Однако неоднозначные результаты многоцентровых исследований [7] последних лет предъявили высокие требования к определению показаний к хирургическому лечению и допустимой частоте периоперационных осложнений. Это касается в первую очередь пациентов пожилого возраста с соматически отягощенным анамнезом, у которых высокий риск осложнений, связанных с проведением эндотрахеального наркоза, является противопоказанием к проведению оперативного лечения. В то же время отказ от хирургической реваскуляризации у больных с признаками декомпенсации мозгового кровотока чреват развитием ишемического инсульта c неблагоприятным прогнозом клинического течения. Именно такому случаю посвящено представленное клиническое наблюдение.

Ключевое значение в определении тактики лечения в подобных случаях отводится диагностике степени цереброваскулярной недостаточности в бассейне окклюзированной ВСА и дифференциальной диагностике с другими неврологическими и нейрохирургическими заболеваниями, имеющими схожее клиническое течение. В этих целях были использованы неинвазивные методики нейровизуализации: 3DTOF МRА и ASL-перфузионное исследование. От применения более распространенных в подобных случаях методик — контрастной СКТ-ангиографии и СКТ-перфузионного исследования — было решено отказаться в связи с повышенным риском усугубления имеющейся у больного хронической почечной недостаточности. Выявленный в ходе исследования дефицит кровоснабжения правого полушария на фоне подтвержденной окклюзии правой ВСА указывал на преобладание гемодинамических патофизиологических механизмов церебральной ишемии, а наличие рентгенологических признаков обкрадывания вертебробазилярного бассейна через компенсаторно гиперплазированную правую ЗСА объясняло прогрессирующую клиническую картину в виде синкопальных состояний и выраженной атаксии. Подобное состояние было расценено как проявление выраженной церебровас-кулярной недостаточности с высоким риском нарушений мозгового кровообращения, особенно с учетом имеющейся у больного нестабильности артериального давления [7]. Это определяло абсолютные показания для выполнения хирургической реваскуляризации бассейна правой СМА, несмотря на наличие отягощенного соматического анамнеза. Действительно, возраст пациента, наличие у него сахарного диабета 2-го типа в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, а также признаки хронической почечной недостаточности определяли высокий риск анестезиологических осложнений (по классификации ASA — IV степень). Особое внимание при планировании хирургического лечения было уделено исследованию функции внешнего дыхания, по нашему мнению, обязательному методу предоперационной диагностики для данной группы пациентов. Выявленные у больного выраженные признаки ХОБЛ указывали на повышенный риск осложнений эндотрахеального наркоза и перевода пациента на ИВЛ. Все это послужило основанием для применения методики регионарной анестезии и выполнения оперативного вмешательства в условиях самостоятельного дыхания и сохраненного сознания [8].

Опыт использования регионарной анестезии в нейрохирургической практике встречается повсеместно, ее использование не только позволяет осуществлять интраоперационный мониторинг функций головного мозга, но и снижает фармакологическую нагрузку на пациента во время операции за счет уменьшения кумулятивного действия препаратов. Это позволяет быстро пробуждать больного после операции, удлинять безболевой послеоперационный период, что способствует снижению потребности в обезболивающих препаратах. Сохранение самостоятельного дыхания позволяет избежать рес-пираторных осложнений, связанных с применением ИВЛ, особенно у больных, страдающих клинически декомпенсированными формами ХОБЛ.

Регионарная анестезия широко применяется при проведении каротидной эндартерэктомии не только с целью мониторинга непереносимости временной окклюзии ВСА, но и у больных с соматически отягощенным анамнезом [8, 9]. Ее применение позволяет уменьшить проявления нестабильности системной гемодинамики на всем протяжении оперативного вмешательства, что важно для больных с признаками декомпенсации церебрального и коронарного кровообращения и непереносимостью временного пережатия ВСА [8, 9].

Замечено, что большинство пациентов с окклюзией ВСА относятся к общей возрастной группе с различными проявлениями распространенного атеросклероза и сходной структурой другой сопутствующей соматической патологии. Общее состояние таких пациентов зачастую требует выбора щадящей тактики проведения анестезии в тех случаях, когда избежать операции уже невозможно. Поэтому применение методов регионарной анестезии актуально также и при выполнении операции по созданию ЭИКМА, а возможность таких вмешательств и их эффективность у соматически отягощенных больных с симптоматической окклюзией ВСА продемонстрированы в приведенном клиническом наблюдении.

Заключение

У пациентов пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим анамнезом и признаками цереброваскулярной недостаточности в бассейне окклюзированной ВСА операция по созданию ЭИКМА на стороне окклюзии может выполняться в условиях регионарной анестезии с сохранением сознания и самостоятельного дыхания и приводить к существенному регрессу симптомов церебральной ишемии и профилактике ишемического инсульта. Решение о проведении хирургического лечения в подобных случаях целесообразно принимать на основании консилиума с участием невролога, нейрохирурга и анестезиолога после проведенного детального предоперационного обследования с использованием преимущественно неинвазивных методов диагностики.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail