Несмотря на развитие новых технологий и достигнутые успехи в оперативном лечении грыж межпозвонковых дисков, количество неудовлетворительных послеоперационных результатов в виде сохраняющегося болевого корешкового синдрома не сокращается и достигает, по данным разных авторов [1—4], 5—20%.
Наиболее частой причиной сохраняющегося болевого корешкового синдрома является развитие рубцово-спаечного процесса, получившего название рубцово-спаечного эпидурита или эпидурального фиброза. Частота встречаемости рубцово-спаечного эпидурита в структуре прочих причин так называемого «синдрома неудачно проведенной операции» (failedbacksurgerysyndrome) достигает 8—70% [3, 5—9].
Причины чрезмерного образования соединительной ткани в эпидуральном пространстве после оперативного вмешательства до конца еще не изучены. По-прежнему не ясно, почему при идентичных условиях в послеоперационном периоде в ряде случаев развивается выраженный эпидуральный фиброз, в других же он менее выражен либо вообще отсутствует.
Остается дискуссионным вопрос о связи между выраженностью эпидурального фиброза и методом дискэктомии. Ряд авторов указывают на снижение частоты этого послеоперационного осложнения при малоинвазивных вмешательствах, применении гелевых материалов и изолирующих мембран, различных методиках операции с сохранением желтой связки, интраоперационном орошении нервных образований стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами. В последние несколько лет появились публикации о профилактике рубцово-спаечного процесса следующим образом: пораженный корешок и дуральный мешок в зоне хирургической травмы окутывают жиром, инъецированным раствором метилпреднизолона. Путем экспериментальных работ установлено, что этот метод снижает активность простагландинов E1 и E2 и лейкотриена В, которые являются пусковыми факторами в процессе развития перидурального фиброза. Мнения об эффективности этого метода существенно различаются. Некоторые авторы [3, 5, 10—15] признают его полезным, другие считают, что он, на-оборот, приводит к усилению рубцевания.
Многие авторы [16—21] полагают, что в основе развития дискогенного рубцово-спаечного эпидурита лежит иммуноинфильтративный асептический воспалительный процесс, иные отмечают значимость дооперационных показателей фибринолитической активности крови в развитии эпидурального фиброза, так как снижение фибринолиза и противосвертывающих механизмов и повышение свертываемости крови в дооперационном периоде увеличивают риск рубцово-спаечного эпидурита [6, 22, 23].
Для раннего послеоперационного периода не характерно наличие болевого синдрома, обусловленного развитием эпидурального фиброза, и лишь через 2—18 мес после проведенной дискэктомии отмечается ухудшение качества жизни пациентов вследствие стойкого болевого синдрома, обусловленного фиброзными изменениями в эпидуральном пространстве [6, 24, 25].
Для верификации послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита основными диагностическими методами являются клинико-неврологическое обследование, включающие анамнестические данные и местный статус, и нейровизуализационные методы. Наиболее востребованным и информативным методом визуализации служит магнитно-резонансная томография (МРТ), результативность которой увеличивается при использовании контраста (препараты Магневист, Gd-DTPA) [26—32]. Не менее информативны электрофизиологические методы исследования (соматосенсорные вызванные потенциалы, электронейромиография) [33].
Несмотря на довольно большое количество методов лечения эпидурального фиброза после микродискэктомий, большинство авторов [34—37] отмечают присущую им всем недостаточную клиническую эффективность. В общей схеме лечения в качестве базиса необходимо использовать общие принципы терапии вертеброгенной патологии, включающие комплексность и этапность лечебных воздействий, их патогенетическую направленность, щадящий характер, учет индивидуальных особенностей пациента [28].
Для ограничения процесса развития фиброзной ткани в послеоперационном периоде предлагается использовать в консервативной терапии нестероидные противовоспалительные средства [38—40]. По мнению ряда исследователей [41], использование глюкокортикостероидов с целью противовоспалительной терапии в схеме лечения эпидурального фиброза вполне оправданно. При сохраняющемся длительном некупируемом болевом синдроме вследствие развившегося эпидурального фиброза эффективна эпидуральная блокада [42, 43]. В качестве немедикаментозных методов лечения болевого синдрома широко используется физиотерапевтическое лечение (амплипульс, магнитотерапия, электрофорез с карипазимом) [44]. Отсутствие эффекта консервативной терапии заставляет прибегать к повторным оперативным вмешательствам, результат которых также не всегда удовлетворяет пациента и хирурга [45, 46].
Рубцово-спаечный эпидурит в нейрохирургической практике на сегодняшний день остается широко распространенным явлением. Медико-социальная значимость проблемы велика: возвращение радикулярных болей в послеоперационном периоде вызывает у больных чувство безысходности, разрушая их социальную адаптацию. Необходимость своевременного лечения и профилактики рубцово-спаечного эпидурита не вызывает сомнений, а неудовлетворенность клиническими результатами делает данную проблему остроактуальной.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
Обзор литературы «Профилактика и лечение после-операционного рубцово-спаечного эпидурита» посвящен актуальной проблеме — рубцовым процессам, развивающимся после нейрохирургических вмешательств по поводу спинальной патологии, в частности после микрохирургической дискэктомии. Общеизвестно, что данные процессы в той или иной степени развиваются у всех оперированных пациентов и способны значительно снизить качество жизни больных, в том числе нивелировать результат от формально успешного хирургического лечения. Авторы приводят данные о значении рубцово-спаечных эпидуритов в неврологической симптоматике, обобщают сведения отечественной и зарубежной литературы о диагностике и возможных методах профилактики данных процессов.
Принимая во внимание сложность и многоаспектность проблемы, интересно было бы выделить факторы риска рубцово-спаечных процессов при декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах, в том числе в зависимости от типа и протяженности стабилизирующей конструкции. Авторы справедливо уделяют внимание МРТ и контрастной МРТ в диагностике; было бы полезно отметить значение и других методов, как, например, малоинвазивная перкутанная диагностика, в частности гибкая эндоскопия (эпидуроскопия и текалоскопия). Среди возможных методов профилактики следует отметить применение коллагена 3-го типа, и, что еще важнее, ограничения агрессивности дискэктомии, в частности путем применения эндоскопических портальных методов.
А.О. Гуща (Москва)