Хабарова Е.А.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Денисова Н.П.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Рогов Д.Ю.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Дмитриев А.Б.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Предварительные результаты стимуляции субталамического ядра после деструктивных операций при болезни Паркинсона

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(6): 36-41

Просмотров : 217

Загрузок : 3

Как цитировать

Хабарова Е. А., Денисова Н. П., Рогов Д. Ю., Дмитриев А. Б. Предварительные результаты стимуляции субталамического ядра после деструктивных операций при болезни Паркинсона. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2016;80(6):36-41.
Khabarova E A, Denisova N P, Rogov D Yu, Dmitriev A B. The preliminary results of subthalamic nucleus stimulation after destructive surgery in Parkinson’s disease. Zhurnal Voprosy Neirokhirurgii Imeni N.N. Burdenko. 2016;80(6):36-41.
https://doi.org/10.17116/neiro201680636-41

Авторы:

Хабарова Е.А.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Все авторы (4)

Болезнь Паркинсона (БП) или идиопатический паркинсонизм — второе по частоте (после болезни Альцгеймера) нейродегенеративное заболевание [1]. Выявляемость Б.П. среди лиц старше 65 лет составляет около 1%. Большинство случаев заболевания возникает в возрасте 60—70 лет, однако в 15% случаев БП дебютирует в возрасте до 45 лет [1] — работоспособная и социально активная категория населения.

Несмотря на то что замещающая дофаминергическая терапия эффективна, в течение 2—5 лет терапии препаратами леводопы более чем у 50% пациентов развиваются моторные флюктуации, а риск появления дискинезий увеличивается с каждым годом на 10% [2].

В связи с этим после появления осложнений дофаминергической терапии или резистентности к ней встает вопрос о применении более эффективных немедикаментозных методов коррекции симптомов паркинсонизма. Наиболее часто для этого используется нейростимуляция субталамического ядра, а также вентролатеральная таламотомия и паллидотомия.

Хирургическое лечение БП эффективно на всех стадиях болезни, однако современные тенденции заключаются в более раннем направлении пациентов на операцию, что позволяет не потерять социальную активность и возможность возвращения к трудовой деятельности [3, 4]. Основным спорным вопросом до настоящего времени остается момент, когда от медикаментозного лечения целесообразно перейти к хирургическому [4]. Обсуждается также, какой из методов предложить пациенту: стимуляционные или деструктивные вмешательства на подкорковых структурах головного мозга. Односторонняя паллидотомия и таламотомия позволяют эффективно уменьшить тяжесть тремора и ригидности на контралатеральной стороне, однако данный вид лечения имеет свои недостатки. Осложнения VL-таламотомии в виде гемипареза, латеропульсии при ходьбе, дизартрии и дисфагии (в случае операции на доминантном полушарии) возникают в первые дни после операции почти у 1% прооперированных пациентов и, как правило, в значительной степени регрессируют в течение первых недель после операции [5, 6]. Частота и тяжесть интраоперационных и послеоперационных осложнений значительно увеличиваются после второй операции на противоположной стороне. По данным D. Louw [7], дизартрия и грубые психические нарушения после двусторонних VL-таламотомий развивались в 30—60% случаев. При паллидотомии в 5—14% случаев могут возникать интраоперационные и послеоперационные осложнения в виде частичной или полной гемианопсии, преходящей афазии и пареза лицевого нерва по центральному типу [7—10]. Паллидотомия на противоположной стороне, при наличии двусторонней симптоматики, имеет достаточно высокий (до 17%) риск психических и речевых расстройств, не улучшая в значительной степени результатов первой паллидотомии [7, 11].

Двусторонняя хроническая электростимуляция (ЭС) субталамического ядра (STN) уменьшает тяжесть тремора и ригидности с обеих сторон, а также степень гипокинезии, снижает общую тяжесть двигательных расстройств, увеличивает повседневную активность у пациентов с БП, что улучшает качество жизни этих пациентов [6, 12, 13].

Таким образом, медикаментозная коррекция часто не позволяет решить проблему многих составляющих симптомокомплекса БП, а использование методов функциональной нейрохирургии, основанных на модуляции гиперактивности субталамического ядра и медиального сегмента бледного шара, является общепризнанным эффективным видом помощи пациентам с БП [12, 13].

В то же время недостаточно изучено, насколько эффективна двусторонняя ЭС STN после деструктивных вмешательств. Кроме того, нет достоверной информации о том, сопоставим ли результат этой процедуры у пациентов после деструктивных операций в сравнении с результатом у пациентов, которым не производились деструктивные вмешательства на подкорковых структурах, и дает ли деструктивная операция какие-либо преимущества пациенту в отдаленной перспективе.

Цель исследования — демонстрация собственного опыта применения билатеральной нейростимуляции субталамического ядра у пациентов с БП после предшествующей паллидотомии и VL-таламотомии, а также оценка эффективности данного метода в раннем периоде наблюдения.

Материал и методы

Объектом исследования явились больные c БП с двусторонней ЭС STN после предшествующего деструктивного вмешательства. Пациенты были прооперированы в отделении функциональной нейрохирургии ФЦН Новосибирска с 2013 по 2014 г.

В исследование включены 9 пациентов (5 мужчин, 4 женщины) с ЭС STN, которым ранее были проведены односторонние деструктивные операции на подкорковых структурах (основная группа). Из них паллидотомия выполнена у 5 пациентов, VL-таламотомия — у 4. Средний возраст больных на момент деструкции составил 54,9 года (47—64 лет), на момент ЭС STN — 55,9 года (47—65 лет). Длительность заболевания колебалась от 5 до 20 лет (средняя длительность — 12 лет). Средний срок между операциями составил 14 мес (5—26 мес).

При прогрессировании двигательных нарушений проводилась двусторонняя нейростимуляция.

В контрольную группу вошли 9 пациентов (5 мужчин, 4 женщины) с ЭС STN, которым не проводилось деструктивное вмешательство. Средний возраст в группе составил 54,9 года (48 лет — 61 год). Длительность заболевания составила 7—16 лет (средняя длительность — 12 лет).

Показания к операции и критерии отбора для ЭС STN в обеих группах не отличались. Минимальный срок наблюдения за пациентами с двусторонней нейростимуляцией составил 12 мес, максимальный — 30 мес (в среднем — 21 мес).

Клинико-неврологическое исследование с количественной оценкой двигательных нарушений проводилось до и после оперативных вмешательств по следующим шкалам:

Шкала Хен—Яра (M. Hoehn, M. Yahr, 1967) в модификации Линдвалла, Тетруда и Лангстона (O. Lindvall и соавт., 1987; J. Tetrud, J. Langston, 1987), которая включает, помимо традиционной 5-балльной классификации степени тяжести паркинсонизма, градации степени тяжести в 1,5 и 2,5 балла.

Третья версия унифицированной шкалы оценки БП (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale — UPDRS), (S. Fahn, R. Elton, 1987) содержит 42 признака. При этом оценивались двигательная активность (III часть) и выраженность лекарственных дискинезий и моторных флюктуаций (IV часть). Каждый признак может иметь степень выраженности от 0 до 4 баллов. Уменьшение общего балла в результате лечения расценивалось как положительная динамика.

У пациентов основной и контрольной групп не было значительных различий по возрасту и длительности анамнеза.

В обеих группах проведена двусторонняя ЭС STN. Программирование нейростимулятора проводилось через 1 мес после оперативного вмешательства. Параметры нейростимуляции выбраны на основе лучшего клинического ответа по двигательным проявлениям и отсутствию побочных эффектов (диз-артрия, леводопазависимые дискинезии). В раннем послеоперационном периоде осложнения хирургического лечения у больных не отмечались.

С целью оценки суточной дозы дофаминергических препаратов были определены эквивалентные дозы леводопы, которые высчитывались по формуле: 100 мг леводопы = 130 мг препарата леводопы с контролируемым высвобождением = 70 мг леводопы + ингибитор катехол-О-метилтрансферазы = 1 мг прамипексола = 5 мг ропинирола = 50 мг пирибедила [14]. Расчет производился в основной и контрольной группах до проведения нейростимуляции STN и через 12 мес после нее.

Результаты

В основной группе улучшение двигательных функций через 12 мес составило в среднем 45% (22—50 баллов по UPDRS) (табл. 1). При этом 66,6% больных этой группы имели правостороннее расположение очага деструкции (табл. 2).

Таблица 1. Характеристика пациентов группы ЭС STN с предшествующей деструкцией и группы ЭС STN без предшествующей деструкции
Таблица 2. Характеристика больных с ЭС с предшествующей стереотаксической деструкцией (основная группа)

Количество баллов по UPDRS (III часть) через 6 мес после деструктивного вмешательства в этой группе уменьшилось в среднем на 17% (33−65 баллов) (см. табл. 2). Данный временной промежуток оценки связан с тем, что после 6 мес часть пациентов подверглась ЭС STN.

В контрольной группе улучшение двигательных нарушений через 12 мес составило в среднем 61% (20—42 баллов по UPDRS) (см. табл. 1).

Степень тяжести осложнений лечения (лекарственных дискинезий и моторных флюктуаций) через 12 мес уменьшилась в среднем на 75% в основной группе и на 77% — в контрольной (см. табл. 1).

Больные основной группы с двусторонней ЭС STN имели разную степень улучшения в зависимости от локализации деструкции. У пациентов с односторонней паллидотомией улучшение двигательных нарушений составило 51,9%, в группе с предшествующей VL-таламотомией — 37,5% (табл. 3).

Таблица 3. Основная группа с предшествующей стереотаксической деструкцией

По данным UPDRS (III часть), клиническая картина у пациентов контрольной группы до проведения ЭС отличалась большей тяжестью по сравнению с основной группой. Это связано с сохранением клинического эффекта односторонней стереотаксической деструкции в основной группе, который проявлялся в виде меньшей степени ригидности, тремора и дискинезий на контралатеральной стороне.

Через 12 мес после подключения нейростимулятора и тестирования результаты оказались сходными в обеих группах (см. табл. 1). До проведения ЭС STN основная группа имела 51 балл (35—65) по шкале UPDRS, контрольная — 74 балла (63—82). На фоне ЭС STN основная и контрольная группы имели 28 (22—50) и 29 баллов (20—42) соответственно (см. табл. 1). Эквивалентная доза леводопы после билатеральной нейростимуляции уменьшилась в основной группе на 51,39% — с 1008±346 до 490±194, в контрольной группе на 55,04% — с 963±96 до 433±160.

Обсуждение

Стереотаксическая термодеструкция глубинных структур головного мозга является технологией, которая позволяет безопасно и эффективно подавлять симптомы БП на определенной стадии заболевания [6].

Односторонняя паллидотомия (деструкция внутреннего сегмента бледного шара, GPI) эффективно воздействует на медикаментозные дискинезии в контралатеральных конечностях, в меньшей степени — ипсилатеральных, а также уменьшает колебания суточной двигательной активности [9].

Для лечения фармакорезистентного тремора при БП многие годы используется вентро-латеральная таламотомия [9, 15, 16]. При этом частота и тяжесть интраоперационных и послеоперационных осложнений значительно увеличиваются после второй операции на противоположной стороне [7].

Несмотря на отличный начальный клинический эффект при оптимальном расположении очага деструкции, у 10—15% пациентов в течение 1—2 лет после операции отмечается восстановление дооперационной симптоматики, чаще в ипсилатеральных конечностях и аксиальной мускулатуре, что связано с прогрессированием заболевания [15]. Поэтому в дальнейшем встает вопрос о необходимости повторного хирургического вмешательства. Двусторонние деструктивные вмешательства имеют высокий риск осложнений. По мнению J. Siegfried и B. Lippitz [17], хроническая ЭС подкорковых структур является методом выбора у больных с БП, подвергнутых ранее стереотаксической деструкции. При этом используются автономные имплантируемые системы, позволяющие осуществлять хроническую нейростимуляцию [18].

Среди основных преимуществ ЭС необходимо отметить минимальное повреждение мозговой ткани, происходящее в момент имплантации электрода, и обратимость эффектов нейростимуляции. Современные нейростимуляторы позволяют производить неинвазивную коррекцию программы стимуляции по многим параметрам (использовать моно- или биполярный способ стимуляции, изменять интенсивность электрического воздействия) [19]. Минимальная травматичность метода позволяет избежать стойких неврологических осложнений, свойственных деструктивным методикам [12, 20].

Малая инвазивность метода позволяет проводить одномоментные двусторонние оперативные вмешательства, в том числе у пациентов старших возрастных групп [4, 20, 21]. Результаты патолого-анатомических исследований оперированных больных, умерших от интеркуррентных заболеваний, показали, что длительное электрическое воздействие не вызывает повреждения структур вокруг активного электрода [22]. Возможность неинвазивной коррекции параметров нейростимуляции позволяет подобрать индивидуальную эффективную и комфортную программу лечения, а также устранить побочные эффекты нейростимуляции [4].

Данных по изучению эффективности применения ЭС STN у больных с предшествующими деструктивными вмешательствами в литературе мало. В проведенном исследовании G. Kleiner-Fisman и соавт. [23] показали, что предшествующая односторонняя паллидотомия не ухудшает эффективность последующей билатеральной ЭС STN. Электрофизиологические показатели в этом исследовании также не имели значимых изменений в основной и контрольной группах.

Результаты нашего исследования показали, что в группе двусторонней ЭС STN у больных с предшествующей односторонней паллидотомией и VL-таламотомией степень снижения тяжести двигательных нарушений, оцененная по шкале UPDRS, оказалась ниже, чем в контрольной группе. Это связано с сохранением клинического эффекта проведенной ранее односторонней стереотаксической деструкции, который проявлялся меньшей степенью ригидности, тремора и/или медикаментозных дискинезий на стороне, контралатеральной очагу деструкции. Подобные результаты получили в своей работе W. Ondo и соавт. [14]. В нашем исследовании двигательные нарушения на фоне ЭС STN в группе с предшествующей VL-таламотомией имели меньшую степень улучшения, чем в группе с предшествующей деструкцией GPi.

При оценке динамики осложнений медикаментозного лечения степень улучшения была сходной в основной и контрольной группах, что согласуется с ранее упомянутыми работами [14, 23]. Снижение эквивалентной дозы леводопы в основной и контрольной группах до ЭС STN и через 12 мес на фоне ЭС также значительно не различалось.

W. Ondo и соавт. [14] считают, что односторонняя VL-таламотомия может быть причиной недостаточно точного расположения электрода для ЭС STN на стороне предварительно выполненной деструкции. A. Zaidel и соавт. [24] сообщают об изменении и уменьшении нейрональной активности субталамического ядра после предшествующей паллидотомии. В связи с этим при сохранении хорошего клинического эффекта от деструктивной операции или при обширных очагах деструкции, в случае дальнейшей прогрессии заболевания и появления показаний для ЭС STN, возможно, следует рассматривать вариант односторонней ЭС STN на контралатеральной очагу деструкции стороне.

Противоречивые результаты проанализированных работ можно связать с небольшим количеством пациентов с предшествующей деструкцией подкорковых структур во всех исследованиях.

Методы функциональной нейрохирургии в настоящее время являются неотъемлемой частью лечения пациентов с БП [25, 26]. Современные тенденции заключаются в более раннем направлении пациентов на хирургическое лечение [3, 4]. У части пациентов удается значительно уменьшить двигательные расстройства односторонними стереотаксическими вмешательствами [14, 23]. Однако по мере прогрессирования заболевания и истощения резервов фармакотерапии, некоторым пациентам с ранее проведенной деструктивной операцией может потребоваться повторное оперативное вмешательство [27, 28].

Заключение

Данные литературы и результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что двусторонняя электростимуляция STN эффективна и может быть использована у пациентов с болезнью Паркинсона, которые ранее перенесли односторонние стереотаксические деструктивные операции на подкорковых структурах.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Статья посвящена электростимуляции (ЭС) субталамического ядра (STN) у пациентов с болезнью Паркинсона, которым ранее была проведена деструктивная операция на глубоких структурах мозга. В настоящее время в современной литературе имеется большое количество публикаций, посвященных ЭС STN и внутреннего сегмента бледного шара. Эффективность данного метода лечения в краткосрочном периоде наблюдений доказана рядом рандомизированных исследований, существует ряд публикаций, посвященных отдаленным результатам. Большое количество работ освещают вопросы влияния нейростимуляции на различные проявления болезни Паркинсона: моторные симптомы, когнитивные нарушения, расстройства равновесия и ходьбы, импульсивно-компульсивные расстройства.

В последние годы во всем мире произошел переход от деструктивных операций к нейростимуляции, которая имеет большие перспективы благодаря регулируемости своего эффекта. Тем не менее деструктивные операции в случаях преобладания односторонних проявлений болезни Паркинсона имеют право на существование в ограниченном числе случаев. В то же время пациенты, которым были проведены деструктивные операции, по мере прогрессирования заболевания могут быть направлены на нейростимуляцию.

В современных исследованиях, посвященных нейростимуляции, предварительная деструктивная операция считается критерием исключения. Однако единичные работы содержат сведения о выполнении у небольших групп пациентов с предварительно проведенной деструкцией методики НС STN и о степени ее эффективности.

В целом работа актуальна, результаты интересны и представляют важное значение для функциональной нейрохирургии болезни Паркинсона. Дальнейшие исследования позволят получить ценные данные для выработки оптимальной стратегии нейрохирургического лечения болезни Паркинсона.

А.А. Томский (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail